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Cargos Involucrados:

Medico General Auxiliar de enfermería Enfermera jefe

Dueño del Procedimiento:

Medico General

CODIGO: CE GU 03 Página 1 de 13

GUIA CLINICA AMIGDALITIS

FECHA DE EMISIÓN: 09/07/14

AMIGDALITIS

VERSIÓN 2

NOMBRE CARGO FIRMA

ELABORÓ

Yenny Sánchez Enfermera

REVISÓ

Deyci Bulla Enfermera Auditora

APROBÓ

Oscar Alberto Sánchez Muñoz

Gerente

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Medico General




CONTROL DE CAMBIOS

VERSION FECHA NATURALEZA DEL CAMBIO

1 11/08/10 Creación del documento

2 09/07/14 Actualización, cambio de nombre de

Faringoamigdalitis a Amigdalitis y Cambio del

membrete institucional

TABLA DE CONTENIDO

1. OBJETIVO .................................................................................................. 4

2. ALCANCE .................................................................................................... 4

3. POBLACION OBJETO ..................................................................................... 4

4. DEFINICIONES .......................................................................................... 4

5. DESARROLLO ............................................................................................. 4

5.1. DESCRIPCION CLINICA ............................................................................. 4

5.1.1. ETIOLOGIA ................................................................................................ 4

5.1.2. CUADRO CLINICO ...................................................................................... 5

5.1.3. DIAGNOSTICO ........................................................................................... 5

5.2. TRATAMIENTO ........................................................................................... 7

5.2.1. Los esquemas recomendados son: ......................................................... 8

5.2.2. Prueba de sensibilidad a la penicilina (pst) ............................................ 9

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5.3. COMPLICACIONES ................................................................................... 10

5.4. EDUCACION A LOS PACIENTES ................................................................ 11

5.5. RECOMEDCIONES .................................................................................... 11

FLUJOGRAMA .................................................................................................... 12

BIBLIOGRAFIA .................................................................................................. 13

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1. OBJETIVO

Estandarizar el procedimiento de atención a pacientes con amigdalitis en la E.S.E Hospital Nuestra Señora del Pilar. 2. ALCANCE Este procedimiento sirve de guía para las áreas asistenciales

3. POBLACION OBJETO

Todos los usuarios que asistan a los servicios de atención de la E.S.E Hospital Nuestra Señora del Pilar del municipio de Medina

4. DEFINICIONES

FARINGO-AMIGDALITIS AGUDA: se define como un proceso agudo afebril, de origen generalmente infeccioso, que cursa con inflamación de la mucosa de la faringe y/o las amígdalas faríngeas, en las que se puede objetivar la presencia de eritema, edema, exudado, ulceras o vesículas.

Es una de las enfermedades las frecuentes de consulta de cuidado primario. En la epidemiologia de la enfermedad, se ha observado que se presenta con mayor incidencia en los meses fríos del año. En la población pediátrica la mayor prevalencia se encuentra entre los 5 y 15 años.

5. DESARROLLO

5.1. DESCRIPCION CLINICA

5.1.1. ETIOLOGIA La faringitis agudas son en le mayoría causadas por agentes virales (80 a 90%). Dentro de este grupo podemos encontrar: Rinovirus, Coronavirus, Adenovirus, Parainfluenza, Influenza, Herpes simple, Cocksackie, Epstein-Barr, Citomegalovirus y VIH.

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Las faringitis bacterianas agudas son menos frecuentes, pero tienen mucha importancia en cuanto a su manejo, ya que su identificación y tratamiento temprano pueden prevenir la aparición de complicaciones generales, como fiebre reumática y glomerulonefritis postestreptococcica, y locales como adenitis supurativa y absceso cervicales, periamigdalinos y parafaringeos. Los agentes bacterianos más frecuentes son Streptococcus B-hemolitico del grupo A, B Y G, Mycoplasma sp, Arcanobacterium haemolyticus, chlamydia pneumoniae, Neisseria sp, Cornebacterium sp, Anaerobios, y otros.

5.1.2. CUADRO CLINICO En la mayoría de los casos, es difícil diferenciar, basándose en la clínica, entre etiológica vírica y estreptocócica de Faringoamigdalitis Aguda; no obstante son orientadoras algunas características. A cualquier edad, la presencia de conjuntivitis, rinorrea, afonía, tos y/o diarrea es un hallazgo sugestivo de un origen vírico de la infección. También se pueden evidenciar, además de eritema e inflamación faringoamigdalitos, aftas, vesículas o ulceraciones, o exudado de cuantía variable según el tipo de virus responsable. Las manifestaciones clínicas de la faringitos producida por Streptococcus del grupo A son, por lo general, de presentación súbita, el cuadro clínico se acompaña de odinofagia, fiebre, malestar general y síntomas inespecíficos, como cefalea, nauseas, vomito y dolor abdominal entre otros. E el examen físico se encuentra eritema faríngeo con eudado y sensibilidad, edema uvular y ganglios linfáticos cervicales anteriores. Otros hallazgos son eritema uvular, petequias en el paladar y erupción cutánea escarlatiniforme.

5.1.3. DIAGNOSTICO La elaboración de una historia y un examen físico completo son esenciales para el diagnóstico. Las amígdalas y la faringe deben ser evaluadas cuidadosamente para evidenciar la presencia de eritema, exudado, tamaño y simetría. EL valor predictivo más importante para el diagnóstico reside en los criterios clínicos de CENTOR que son: 1. Exudados amigdalinos. 2. Adenopatías cervicales dolorosas o linfadenitis.

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3. Ausencia de tos. 4. Fiebre > 38.5º La probabilidad de tener Estreptococo Beta hemolítico del Grupo A aumenta con el número de criterios de CENTOR. Pacientes con menos de 3 (0 a 2) criterios es poco probable que tengan Estreptococo Beta hemolítico del Grupo A, y en general, no debería recibir terapia antibiótica o realizar pruebas diagnósticas. Excepto aquellos pacientes con historia de fiebre reumática o con alto riesgo de infecciones severas (diabetes mellitus no controlada, inmunosuprimidos o uso crónico de corticoesteroides). Infección Viral El eritema no exudativo de la faringe con lesiones vesiculares o ulcerativas, sugiere causa viral. Sin embargo, la mononucleosis infecciosa se presenta con exudados en las amígdalas, linfadenopatías generalizadas, malestar y esplenomegalia. Esta enfermedad debe sospecharse en adultos jóvenes que están siendo tratados por una faringoamigdalitis aguda que es resistente a los antibióticos. Los pacientes inmunocomprometidos con agranulocitosis tienen una morbilidad aumentada. El virus herpes tipo I, provoca faringoamigdalitis indistinguible de la estreptocócica. El diagnóstico clínico de la amigdalofaringitis aguda por estreptococo beta hemolítico del grupo A es difícil de hacer porque comparte el mismo cuadro clínico con las de origen viral o de causa desconocida. No hay ningún signo o síntoma que sea patognomónico de faringoamigdalitis aguda por estreptococo beta hemolítico del grupo A. La regla de oro, consiste en la identificación del estreptococo (beta hemolítico del grupo A en el exudado de garganta), y adicionalmente un aumento en los títulos de anticuerpos antiexoenzimas estreptocócicas. Esto incluye antiestreptolisina O (ASO), antiDNasa, antihialuronidasa y otras. La prueba rápida detecta el antígeno A y el cultivo de agar en sangre aísla la bacteria. La prueba rápida tiene una especificidad mayor de 95% y una sensibilidad mayor de 90%. Por esta razón, si el método rápido es negativo, debe hacerse un cultivo para descartar un resultado falso negativo. Los cultivos falsos negativos son estimados en cerca de 10%. La infección por C. difteriae, puede detectarse con pruebas de anticuerpos fluorescentes. El laboratorio debe ser notificado acerca de la probabilidad de difteria para que sea aislado en los medios adecuados.

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Un cuadro hemático completo puede ser útil para el diagnóstico diferencial. Por ejemplo, un recuento de leucocitos de menos de 12.500/mm3, es raro con infección por estreptococo (beta hemolítico del grupo A). La presencia de más de 10% de linfocitos atípicos, puede ser signo de mononucleosis infecciosa, junto con una prueba de monotest y de anticuerpos heterofilos. La verdadera infección por Streptococcus (beta hemolítico del grupo A) se define como el aislamiento del microorganismo más un aumento en los títulos de anticuerpos antiexoenzimas estreptocócicas. Los estudios clínicos demuestran que cerca de la mitad de los cultivos de secreción faríngea no están asociados con un aumento en anticuerpos antiexoenzimas estreptocócicas, por lo tanto, representan aislamiento de organismos de portadores. La tasa de portadores varía de un lugar a otro y de un tiempo a otro. En general, aproximadamente 10% de los niños presentan estreptococos beta hemolíticos del grupo A en sus gargantas en un momento dado. El estado de portador puede persistir por meses, particularmente después de una infección activa, de esta manera simula una infección crónica». Estos portadores representan un pequeño riesgo tanto para ellos mismos como para otros.

5.2. TRATAMIENTO El manejo de la faringoamigdalitis Aguda, se basa en su etiología: viral o bacteriana. Aunque su manejo es parecido, la única diferencia es el manejo antibiótico, ya que este último es el que incidirá en las complicaciones, para ello se deben seguir los siguientes principios:

Evaluar clínicamente a todos los pacientes con los criterios de Centor. Administrar analgésicos, anti-inflamatorios, como acetaminofen o ibuprofeno,

medidas de soporte en todos los pacientes con faringitis aguda. En pacientes con tres o más criterios clínicos, utilizar antibiótico. Practicar pruebas

de diagnostico rápido: si son positivas, se confirma el diagnostico clínico y si, son negativas, se recomienda utilizar antibiótico y realizar un cultivo faríngeo (No disponible en nuestro nivel)

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La terapia con antibióticos está indicada en pacientes con faringitis aguda sintomática y confirmación de infección bacteriana. En situaciones en las que haya sospecha clínica y epidemiológica de infección bacteriana, el tratamiento se debe iniciar de forma empírica. El tratamiento debe tener una duración mínima de 7 a 9 días para prevenir la fiebre reumática. Numerosos antibióticos han mostrado efectividad; entre ellos se encuentra ampicilina, amoxicilina, cefalosporina, macrolidos y clindamicina. En cuanto a la elección del antibiótico, debe hacerse con base en su espectro, efectos adversos, costos y seguridad. Por lo anterior, la penicilina en el tratamiento antibiótico de elección, considerando que no hay evidencia que demuestre resistencia a esta. Los macrolidos y cefalosporinas están indicados en caso de alergia a la penicilina; en estudios recientes se ha observado que se necesitan menos dosis para la erradicación de Streptococcus B-hemolitico del grupo A. en niños para evitar el dolor producido por la penicilina benzantinica intramuscular, la amoxicilina sigue siendo una excelente opción. La evidencia científica de estudios realizados con la administración de penicilina intramuscular demuestra que el tratamiento apropiado con antibióticos previene la aparición de fiebre reumática y complicaciones supurativas y disminuye el tiempo y el riesgo de trasmisión de la enfermedad. No hay evidencia definitiva de que el antibiótico prevenga la glomerulonefritis aguda, sin embargo, otros antibióticos y otras vías de administración son igualmente efectivas.

5.2.1. Los esquemas recomendados son:

Primera elección

- Penicilina Benzantinica: 1.200.000 U, IM, para adultos y personas con peso superior a 30 Kg: 600.000 U, IM, para niños y personas con peso menor de 30 Kg.

- Penicilina V-K: 500 mg cada 12 horas por 10 días para adultos y personas con peso superior a 30 Kg: 250 MG para niños y personas con peso menor de 30 Kg.

- Amoxicilina 40-50 mg/Kg/dia cada 12 0 24 h durante 10 dias, máximo 500 mg cada 12h o 1g cada 24h (en consulta externa y pacientes con buen cumplimiento)

Alergia a penicilina (reacción retardada)

- Cefalexina durante 10 días: 25 mg/días cada 6 h Alergia a penicilina (reacción inmediata o acelerada)

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- Azitromicina durante 3 dias: 20 mg/kg/dia cada 24h. máximo 500mg/dosis - Claritromicina durante 3 dias: 15 mg/Kg/dia cada 12h. máximo 500 mg/dosis - Eritromicina durante 3 dias: 50 mg/Kg/dia cada 12h. máximo 500 mg/dosis.

En el caso de la penicilina la única discusión actual es sobre la conveniencia o no de la realización de la prueba de alergia a la penicilina. En este sentido los estudios continúan apoyando el uso de la prueba en adultos, sobre todo si son jóvenes. Además recomiendan el uso de la prueba aun con historia de alergia a la penicilina. Ya que esta es hipersensibilidad tipo I, y se pierde con el tiempo. Así si un paciente con historia de alergia a la penicilina tiene prueba negativa, puede usar la dosis de penicilina vía IM o VO de forma segura, reduciendo la posibilidad de cepas de Streptococcis B- hemoloticos resistente. Se recomienda el método Prick, el cual es el más ampliamente usado en nuestra medio, no sin antes recordar que tanto el uso de la penicilina benzantinica vía IM, así como de la prueba de sensibilidad están restringidos únicamente a los servicios de urgencias en caso de que ocurra reacciones anafilácticas inmediatas.

5.2.2. Prueba de sensibilidad a la penicilina (pst)

- Realizar prueba de sensibilidad a la penicilina previo a la administración - Nunca utilizar la vía intravascular para la penicilinas de depósito (soluciones de

aspecto lechoso), pueden causar trombosis, daño neuromuscular, para cardiaco y muerte.

- Paciente sometidos a diálisis disminuyen los niveles séricos de penicilinas - Informar al paciente que la inyección intramuscular puede ser muy dolorosa: el

dolor mejora con compresas frías. PREPARACION DE LA DILUCION PARA PRUEBA DE SENSIBILIDAD A LA PENICILINA: se utiliza penicilina G sódica por 1.000.000 UI, jeringa de 10cc y 1cc, agua destilada y solución antiséptica.

- PRIMERA DILUCION: 1 ampolla de penicilina G sódica x 1.000.000 UI+10cc de agua destilada

- SEGUNDA DILUCION: tomar 0,1cc de la primera dilución (1.0.000UI) +0,9cc de agua destilada

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- TERCERA DILUCION: tomar 0,1cc de la segunda dilución (1.000UI) +0,9cc de

agua destilada Concentración al final de la tercera dilución 100UI/0,1cc.

- APLICACIÓN DE LA PRUEBA: en una excoriación hecha en la cara anterior del

antebrazo se instila una gota de penicilina G cristalina a una concentración de 5UI/cc. Si a los 20 minutos es negativa, de una solución de penicilina G de 100 UI/0,1cc se inyectan 0,02cc (20UI) ID en la cara interna del antebrazo y en el antebrazo contrario se hace una prueba testigo con 0,02cc ID de solución salina. Se evalúa al cabo de 20 minutos; se considera negativa ante ausencia de eritema, la pápula se desvanece y el paciente no presenta signos o síntomas de respuesta alérgica.

5.3. COMPLICACIONES Las complicaciones de las fringoamigdalitis aguda las podemos clasificar de forma muy general en supurativas y no supurativas. Dentro de las complicaciones supurativas regionales, tendremos el flemón periamigdalino, el absceso periamigdalino, y el absceso faríngeo. Deberemos sospechar la aparición de cualquier de estas complicaciones ante un paciente con antecedentes de faringamigdalitis no tratada o bien con pobre respuesta al tratamiento instaurado, que presenta empeoramiento de su esta do general, y que de forma característica inicia la dificultad moderada o absoluta para la apertura de la boca. Además el paciente manifiesta disfagia e incluso según la aparición y necesidad remisión urgente. En el cuello, según el grado de extensión, podemos encontrar desde una zona de piel normal dolorosa a la palpación e indura, hasta celulitis cervical más o menos extensa con tumoración variable cervical, lo que nos hará sospechar la presencia de un absceso parafaringeo más o menos extenso. Ante la aparición de cualquiera de estos síntomas, se debe realizar el ingreso hospitalario urgente para antibioterapia sistémica de amplio espectro y cortico terapia, así como para iniciar remisión.

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Podemos considerar también como complicación regional supurativa la trombosis séptica de la vena yugular interna o síndrome de lemierre, la cual también requiere manejo por especialista. Las complicaciones no supurativas sistémicas son las clásicas tras la faringoamigdalitis por estreptococo del grupo A: fiebre, reumática, y glomerulonefritis aguda, las cuales requieren manejo hospitalario por medicina interna.

5.4. EDUCACION A LOS PACIENTES

La faringitis aguda y sus complicaciones son más frecuentes en grupos socioeconómicos en desventaja. El grado de contagio alcanza su máximo durante la infección aguda y disminuye en forma gradual en semanas: además, por su incidencia en meses fríos y lluviosos, es necesaria la educación del paciente para adquirir hábitos saludables en esos días, como buscar abrigo y evitar cambios bruscos de temperatura. Además es necesario evitar los sitios húmedos y hacinamiento, como guarderías y hogares geriátricos entre otros.

5.5. RECOMEDCIONES

Indicar a los paciente las siguientes recomendaciones:

- Tomar abundante liquido - Consuma alimentos blandos - Consuma líquidos ricos en vitamina C - No fume mientras cursa con amigdalitis - Terminar su tratamiento antibiótico completo evite resistencia bacteriana - Tome su antipirético en los horarios establecido

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FLUJOGRAMA

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BIBLIOGRAFIA

F. Álvez González, J.M. Sánchez Lastres. Servicio de Pediatría. Hospital Clínico Universitario Santiago de Compostela. Pediatra. Servicio de Atención Primaria. Chapela. Vigo. Faringoamigdalitis aguda, Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica. Rodríguez D., Herrera, Ariza. Evaluación de guías encontradas por el método AGREE. Guía para el diagnóstico y tratamiento de Faringoamigdalitis Aguda. Asociación Colombiana de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello, Maxilofacial y Estética Facial, ACORL. 2009. Dra. Garcia D., Dra. Medina I., Dra. Millan G., Dr. Paredes B., Dr. Zarate G. Guía de práctica clínica: Diagnostico y tratamiento de Faringoamigdalitis Aguda. México, secretaria de salud. 2009. GUIA DE MANEJO DE FARINGOAMIGDALITIS. FUERZAS MILITARES DE COLOMBIA. 2010. file:///C:/Documents%20and%20Settings/Administrador/Mis%20documentos/Downloads/GUIAS%20DE%20MANEJO%202010%20FARINGOAMIGDALITIS.pdf Guía de atención en prioritaria: faringoamigdalitis Aguda. Colombiana de salud. 2012. http://www.colombianadesalud.org.co/GUIAS_ATENCION_MEDICINA/PRIORITARIA/GUIA%20FARINGOAMIGDALITIS%20PRIORITARIA.pdf