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CIRUJANO GENERALÓrgano Oficial Científico de la Asociación Mexicana de Cirugía General, A.C.

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Miembros internacionalesJoaquín Aldrete (EUA, Birmingham, AL)Hans Beger (Alemania)Attila Csendes (Chile, Chile)Jaime Escallón (Colombia, Bogotá)Carlos Fernández del Castillo (EUA, Boston, Ma)Julio García Aguilar (EUA, Minneapolis, MN)José Félix Patiño Restrepo (Colombia, Bogotá)Carlos A. Pellegrini (EUA, Seattle, WA)Hugo Villar (EUA, Arizona)Aurelio Rodríguez Vitela (EUA, Baltimore, MD)Luis Horacio Toledo-Pereyra (USA: Kalamazoo, MI)Manuel Trías I Folch (Barcelona, España)

Consejo editorialLorenzo de la Garza Villaseñor, Luis Ize Lamache, Gilberto López Betancourt, Erich Basurto Kuba, Guillermo León López

editorLuis Mauricio Hurtado López

Comité editorial

Miembros NacionalesRafael Álvarez Cordero (México, D.F.)Roberto Anaya Prado (Guadalajara, Jal.)Víctor Manuel Arrubarrena Aragón (México, D.F.)Ernesto A. Ayala López. (México, D.F.)Francisco Campos Campos (México, D.F.)Luis Eduardo Cárdenas Lailson (México, D.F.)Guillermo Careaga Reyna (México, D.F.)José J. Christen y Florencia (México, D.F.)Jorge Cueto García (México, D.F.)Alejandro González Ojeda (Guadalajara, Jal.)José Fenig Rodríguez (México, D.F.)Gustavo Fink Josephi (México, D.F.)Francisco Gallegos Hernández (México, D.F.)César Gutiérrez Samperio (Querétaro, Qro.)Leopoldo Guzmán Navarro (México, D.F.)Juan C. Hernández Aranda (León, Gto.)Miguel F. Herrera (México, D.F.)Kuahuyama Luna Ortiz (México, D.F.)Abel Jalife Montaño (México, D.F.)José G. Montes-Castañeda (Cd. Juárez, Chihuahua)Juan Carlos Mayagoitia González (León, Gto.)Carlos Melgoza Ortiz (México, D.F.)Guillermo Padrón Arredondo (P. del Carmen, Q. Roo)Juan Pablo Pantoja Millán (México, D.F.)Alejandro A. Perea Sánchez (San Luis Potosí, S.L.P.)Jorge A. Pérez Castro y Vázquez (México, D.F.)Emilio Prieto-Díaz-Chávez (Colima, Colima)Abraham Pulido Cejudo (México, D.F.)Éctor J. Ramírez Barba (León, Gto.)Fernando Rodríguez- Ortega (México, D.F.)Eric Romero Arredondo (México, D.F.)Patricio Santillán Doherty (México, D.F.)Fermín Martínez de Jesús (Veracruz, Ver.)Luis Sigler Morales (México, D.F.)Francisco Terrazas Espitia (México, D.F.)Juan Carlos Ugalde Loredo (México, D.F.)Jorge Alejandro Vázquez Carpizo (Querétaro, Qro.)J. Dolores Velázquez Mendoza (Salamanca, Gto.)Javier Yañez Cortés (México, D.F.)Felipe Rafael Zaldívar Ramírez (México, D.F.)Eduardo Zazueta Quirarte (San Luis Potosí, S.L.P.)

Corrección de estilo, traducción y revisión de referencias bibliográficasIngrid Mascher Gramlich

CIRUJANOGENERAL

Volumen 35, Número 1, Enero-Marzo 2013

CONtENIdO

EDITORIAL

7 Cómo analizar un artículo de cirugía Luis Mauricio Hurtado López

ARTÍCULOS DE INVESTIgACIóN

9 Elestadonutricionoinfluyeeneldesarrollodedehiscenciadeanastomosisenuna población mexicana Juan Carlos Silva godínez, Sergio Vásquez Ciriaco, Arturo Jarquín Arremilla, Paola Vela Maqueda

16 Papeldelalopurinolenlasadherenciasperitonealesalcolocarunamalladepolipropileno.Estudio experimental en ratas

Marco Antonio Ayala-garcía, Éctor Jaime Ramírez-Barba, Javier de Jesús Quiroz-guerrero, José de Jesús

Ortiz-Martínez, Beatriz gonzález-Yebra

20 Correlacióndeloshallazgosendoscópicospreypostoperatoriosenpacientessometidosacirugía bariátrica

Carlos Bravo-Torreblanca, Luis Eduardo Cárdenas-Lailson, Sujey Romero-Lorea, Alberto gonzález-Angulo,

Enrique Fernández-Castro, Martín E. Rojano-Rodríguez

25 Factores de riesgo asociados al desarrollo de fístula anal Sergio Ulises Pérez Escobedo, Billy Jiménez Bobadilla, Juan Antonio Villanueva Herrero

32 Evaluacióndelamorbilidadymortalidaddelacolecistectomíalaparoscópicacontécnicadetres puertos en el Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca

Arturo Jarquín Arremilla, Sergio Vásquez Ciriaco, Pastor Díaz Hernández, Oscar Muñoz Hernández,

Rolando Sánchez guerrero, Eloy geminiano Martínez, Juan Carlos Silva godínez, Víctor Manuel Terrazas

Luna, Marco Diego Sandoval Martínez

36 Hallazgosdeanatomíapatológicaenunaserieclínicadecolecistectomíaelectiva.¿Esfre-cuente el cáncer in situ?

Eduardo E. Montalvo-Javé, Sergio Kurt Rojas, Abraham Pulido Cejudo, Ramón Vázquez Ortega,

Erick Basurto Kuba

41 Evaluacióndeaptitudesporsexoparaelaprendizajedelastécnicasquirúrgicas.¿Hombreso mujeres?

Fernando Azcoitia Moraila, Ana gabriela Caballero garcía, Ana Carmen guerrero Díaz, Claudia Azcoitia

Rodríguez

ARTÍCULO DE REVISIóN

49 Procalcitoninacomomarcadordeprocesosinfecciososencirugía.Conceptosactuales Raúl Carrillo Esper, Ángel Augusto Pérez Calatayud

CASO CLÍNICO

56 Cuerpoextraño(cuchillo),asintomáticoporochoaños Armando Vargas-Domínguez, Alejandro Rodríguez-Báez, Luis Humberto Ortega-León, Alberto Romero

CIRUJANOGENERAL

Volume 35, Number 1, January-March 2013

CONtENtS

EDITORIAL

7 Analyzingasurgicalpaper Luis Mauricio Hurtado López

RESEARCH ARTICLES

9 ThenutritionalstatedoesnotinfluencedevelopmentofanastomoticdehiscenceinaMexi-can population

Juan Carlos Silva godínez, Sergio Vásquez Ciriaco, Arturo Jarquín Arremilla, Paola Vela Maqueda

16 Roleofalopurinolinperitonealadherenceswhenplacingapolypropylenemesh. Experimentalstudyinrats Marco Antonio Ayala-garcía, Éctor Jaime Ramírez-Barba, Javier de Jesús Quiroz-guerrero, José de Jesús

Ortiz-Martínez, Beatriz gonzález-Yebra

20 Correlationofpreandpostoperativeendoscopicfindingsinpatientssubjectedtobariatricsurgery

Carlos Bravo-Torreblanca, Luis Eduardo Cárdenas-Lailson, Sujey Romero-Lorea, Alberto gonzález-Angulo,

Enrique Fernández-Castro, Martín E. Rojano-Rodríguez

25 Riskfactorassociatedtothedevelopmentofanalfistula Sergio Ulises Pérez Escobedo, Billy Jiménez Bobadilla, Juan Antonio Villanueva Herrero

32 AssessmentofmorbidityandmortalityduetolaparoscopiccholecystectomywiththreeportstechniqueattheRegionalHighSpecialtyHospitalofOaxaca


Rolando Sánchez guerrero, Eloy geminiano Martínez, Juan Carlos Silva godínez, Víctor Manuel Terrazas

Luna, Marco Diego Sandoval Martínez

36 Pathologicanatomyfindingsinaclinicalseriesofelectivecholecystectomy. Is in situcancerfrequent? Eduardo E. Montalvo-Javé, Sergio Kurt Rojas, Abraham Pulido Cejudo, Ramón Vázquez Ortega,

Erick Basurto Kuba

41 Assessmentofaptitudesaccordingtogenderforthelearningofsurgicaltechniques. Menorwomen? Fernando Azcoitia Moraila, Ana gabriela Caballero garcía, Ana Carmen guerrero Díaz, Claudia Azcoitia

Rodríguez

REVIEw ARTICLE

49 Procalcitoninasmarkerofinfectiousprocessesinsurgery.Currentconcepts Raúl Carrillo Esper, Ángel Augusto Pérez Calatayud

CASE REPORT

56 Foreignbody(knife),asymptomaticforeightyears Armando Vargas-Domínguez, Alejandro Rodríguez-Báez, Luis Humberto Ortega-León, Alberto Romero

CirUJaNoGeNeraL

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Mesa directiva 2013

Presidente Dr. Enrique Luque de LeónVicepresidente Dr. Juan Carlos Mayagoitia GonzálezSecretario General Dr. Eduardo F. Moreno PaquentínTesorero Dr. Juan Bernardo Medina PortilloSegundo Secretario Dr. Abraham Pulido Cejudodirector administrativo Lic. Alejandro Cuellar Ramírez

Coordinador de Comités Dr. Amado de Jesús Athié Athié Comité de educación Médica Continua Dr. Ernesto A. Ayala López Comité Científico del XXXVII Congreso internacional de Cirugía Coordinador: Dr. José Luis Martínez Ordaz Integrantes: Dr. Vicente González Ruiz Dr. Abraham Pulido Cejudo Dr. Héctor Leonardo Pimentel Mestre Dr. Héctor F. Noyola Villalobos Dr. Ricardo Blas Azotla Comité Científico ECOS de Cirugía Dr. Héctor F. Noyola Villalobos Comité Científico del X Encuentro de Cirujanos Dr. José Antonio Carrasco Rojas Comité Científico Reuniones regionales Noroeste: Dr. Miguel Gaytán Casas Centro: Dr. Marco Antonio Vázquez Rosales Norte: Dr. Ernesto Tarango González Comité de Cursos de actualización en Cirugía Dra. Angélica H. González Muñoz Comité de atención al Socio y admisión Dr. Héctor Leonardo Pimentel Mestre Comité de asuntos Médico-Legales Coordinador: Dr. G. Ricardo Zurita Navarrete Integrantes: Dr. Juan Francisco Aguirre Córdova Dr. Francisco Rafael Edgar Cuevas García Dr. Jacobo Choy Gómez Dr. Carlos Díaz Salazar Dr. José Ignacio Guzmán Mejía Dra. Elena López Gavito Dr. Francisco Javier Mancilla Ulloa Dr. Jorge Luis Mariñelarena Mariñelarena Dr. Guillermo Mijares y Cruz Dr. Raúl Sergio Ramírez Rodríguez Comité de enlace con asociaciones y Sociedades Dr. Luis Alfonso Hernández Higareda Comité de Colegios y Sociedades incorporadas Dr. Gustavo Linden Bracho Comité editorial Dr. Guillermo León López revista Cirujano General Dr. Luis Mauricio Hurtado López Dr. Roberto Anaya Prado Comité e-Boletín Editor: Dr. Javier Niño Solís Co-editor: Dr. Víctor Pérez Navarro Comité de Ética Coordinador: Dr. Federico Sandoval Olvera Integrantes: Dr. César Gutiérrez Samperio Dr. Víctor Manuel Arrubarrena Aragón

Comité de Gestión de Calidad Dra. Abilene C. Escamilla Ortiz Comité de informática Coordinador: Dr. Juan Carlos Hernández Marroquín aula Virtual Dra. Rosa María Guzmán Aguilar CeCMi Dr. Mauro Eduardo Ramírez Solís Dr. José Luis Lara Olmedo representante ante la FeLaC Dr. Alfonso G. Pérez Morales

Comité de revisión de estatutos Coordinadores: A. Jesús Vega Malagón Dr. Roberto Anaya Prado Dr. Ignacio J. Magaña Sánchez Lic. Abraham Dávila Rodríguez Integrantes: Dr. Francisco Cervantes Ramírez - Tamaulipas Dra. Patricia Ochoa Herrera - Nuevo León† Dr. José Tulio Puente de la Garza - Nuevo León Dr. Sergio Uhthoff Brito - Tamaulipas Dra. Elena López Gavito - Sinaloa Dr. Jordán Zamora Godínez - Hidalgo Dr. José Dolores Velázquez Mendoza - Guanajuato Dr. José Marín Méndez - Distrito Federal Dr. Ángel Ernesto Chandomid Salud - Tabasco Dr. Martín Rafael Aragón - Oaxaca Dr. Francisco Ramos Narváez - Chiapas Dr. Alfonso Pérez Morales - Veracruz Dr. Delfino Martínez Carabarín - Veracruz Dr. James Murray Nungaray - Sonora Dr. Sergio Gaona Valencia - Sonora Dr. Luis Sigler Morales - BCN Dr. Fernando López Cruz - Querétaro Dr. Enrique Luque de León Dr. Eduardo F. Moreno Paquentín Dr. Abraham Pulido Cejudo Dr. Amado de Jesús Athié Athié Dr. S. Francisco Campos Campos Dr. José Antonio Carrasco Rojas Dr. Jesús Tapia Jurado Dr. G. Ricardo Zurita Navarrete Dr. Erich Otto Paul Basurto Kuba

Comité Local Coordinador: Dr. Rafael Aguirre Rivero Integrantes: Dr. Javit Kuri Guinto Dr. Rafael Martínez Abarca Dr. Pedro Castañeda Cortes Dr. Rubén Escarcega Valencia Dr. Jorge Domingo Cadena Díaz

Personal administrativo Paula Castañeda Antonino Ma. Eugenia Hernández Díaz Edith Hernández Ramos Victoria Huitrón Hernández Mónica Gpe. Montes de Oca Romero Martha Patricia Pelayo Acosta Moisés Moreno Sánchez

Comités

7Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013

www.medigraphic.org.mx

EDITORIAL

Cirujano General Vol. 35 Núm. 1 - 2013

Cómo analizar un artículo de cirugíaAnalyzing a surgical paper

Luis Mauricio Hurtado López

El cirujano interesado en la actualización siempre estará en busca de información; el saber leer, analizar e integrar la información a su práctica profesional diaria será de mucha utilidad; sin embargo, un problema que se debe sortear es ¿cómo saber si esta información es adecuada?

Para poder contestar esta interrogante, lo primero que se debe evaluar es el resumen, en éste se encuen-tra la estructura fundamental del trabajo, de tal forma que podemos rápidamente saber si la investigación es seria o adolece de fallas estructurales que invaliden sus resultados y, en consecuencia, el leer esta información más bien será pérdida de tiempo.

De esta forma deberemos analizar el resumen paso a paso, por esta razón un número importante de revistas científi cas presentan dicho resumen en forma estructu-rada, esto es, dividido en partes específi cas que ayuden de una manera rápida a identifi car la parte medular del trabajo, y con esto no me refi ero a sus resultados o conclusiones, sino a toda la estructura del trabajo.

De esta forma nuestra lectura deberá analizar el resumen de la siguiente forma:

Título: El título del trabajo deberá representar el tema central de la investigación, generalmente mencionará las dudas que existen sobre un tema específi co, ya sea en forma afi rmativa o en forma de pregunta.

Objetivo: Deberá plantear claramente qué es lo que la investigación desea probar o demostrar.

Sede: Con este apartado se desea saber el lugar donde se realizó la investigación.

Diseño: Es imperativo conocer adecuadamente los tipos de diseño, ya que están en relación directa con la confi abilidad de los resultados.1

Por diseño debemos comprender al plan o estrategia concebida para responder a las preguntas de investiga-ción, por tanto incluye la especifi cación de métodos y procedimientos para adquirir información.

Asociación Mexicana de Cirugía GeneralRecibido para publicación: 12 marzo 2013Aceptado para publicación: 13 marzo 2013

Correspondencia: Dr. Luis Mauricio Hurtado LópezVialidad de la Barranca Núm. 22-105, Colonia Valle de las Palmas, 52763,

Huixquilucan, Edo. de MéxicoE-mail: [email protected]

Este artículo puede ser consultado en versión completa en: http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral

En general existen diversos diseños como:

a) Estudio transversal, éste consiste en una obser-vación a personas con presencia o no de un evento de interés a conocer en un mismo momento. Es una “fotografía instantánea” de un evento en una población y, por tanto, sirve para conocer frecuencia o prevalencia de algún evento.

b) Estudio longitudinal, en general, se utiliza para saber el “proceso de inferencia causal” (saber si la exposición a un evento precede o es el resultado de una enfermedad), existen tres tipos que frecuente-mente se utilizan en cirugía: 1. Ensayo clínico. Este tipo de estudio se caracteriza por que el investiga-dor interviene, asignando una medida que desea estudiar (tratamiento médico, estrategia quirúrgica, etc.) en forma aleatoria a un grupo de pacientes que, generalmente, no saben si fueron o no expuestos a dicha medida (ciego) e incluso el mismo médico también puede desconocer esta información (doble ciego), este tipo de estudio será el más confi able para demostrar una inferencia causal.2 Los sujetos de estudio son seguidos por un tiempo específi co para determinar la presencia o ausencia del re-sultado fi nal de interés a estudiar; es un estudio prospectivo (de la exposición a la enfermedad). 2. Estudio de cohortes. Es parecido al anterior pero, en éste, el investigador no interviene en la asignación de la medida a estudiar; sólo identifi ca dos grupos de pacientes, uno expuesto y otro no, los sigue por un periodo de tiempo y evalúa si existió o no el re-sultado de interés a estudiar, este tipo de estudios no puede controlar algunas variables que pudieran contribuir al resultado fi nal sin estar contempladas como tal. Este estudio es confi able pero menos que el anterior. 3. Estudio de casos y controles. Este estudio es retrospectivo (de la enfermedad a

Dr. Hurtado

8 Cirujano General


la exposición) y consiste en identifi car un grupo de sujetos con el resultado fi nal de interés a estudiar (casos) y otro grupo de personas que no tengan este resultado en el mismo tiempo (controles), pero que todos provienen de una cohorte y, que por tiempo o recursos, sólo son una muestra representativa de toda la cohorte. Esto permite comparar la extensión en la que cada sujeto fue expuesto a la variable de interés (algún tipo de intervención). Este estudio es confi able pero menos que el anterior.

c) Serie de casos. Es un estudio retrospectivo y bá-sico, recolecta casos con una misma enfermedad, describe sus características, pero no permite hacer ningún tipo de análisis; generalmente, se utiliza para proponer o sugerir causales que deberán ser analiza-das en estudios futuros con diseño de intervención.

Análisis estadístico: Si un estudio está destinado a observar un grupo de estudio, sólo podrá describir los sucesos por medio de medidas de tendencia central (promedios, medias, modas, etcétera).

Si se desea evaluar métodos diagnósticos3 deberá ser analizado por medio de sensibilidad, especifi cidad, valores predictivos positivos y negativos, así como razón de probabilidad positiva o negativa, a fi n de saber si su valor diagnóstico impacta o no en la toma de decisión.4

Si se desea comparar dos o más grupos deberá incluir pruebas como la χ2, prueba exacta de Fisher o de Yates, dependiendo del número de diferencias en los grupos; si se quiere comparar muchos factores entre uno, dos o tres grupos deberá usarse el análisis de variables múltiples,5 y la evaluación de la exposición a una enfermedad o tratamiento y su resultado deberá ser analizado por riesgos relativos.

Toda investigación de pronósticos deberá incluir curvas de sobrevida y su comparación con intervalos de confi anza.

Es interesante recalcar que hasta un 27% de artículos publicados en revistas quirúrgicas de alto impacto no tienen un análisis estadístico adecuado, razón por la cual es imperativo que todo cirujano tenga conocimien-tos básicos de estadística,6 para no aceptar cualquier información como válida.

Conclusión: Ésta deberá responder, ya sea en forma positiva o negativa (dependiendo de los resultados) al planteamiento del objetivo.

De esta forma, al revisar el resumen, podremos saber si vale o no la pena tomar el tiempo de leer todo un artí-culo, por medio de la detección de incongruencias como: no podrá ser adecuado un artículo de diagnóstico sin un diseño adecuado o sin un análisis estadístico que analice el valor diagnóstico; de la misma forma, no podremos comparar la efi cacia de dos tratamientos por medio de porcentajes, o el pronóstico de una enfermedad en un trabajo que sea transversal.

Si el resumen es congruente, seguramente la lectu-ra del artículo será de gran utilidad, de hecho existen dos secciones más en un artículo completo, que son la Introducción, misma que generalmente da un breve estado actual del concepto que estudiará el trabajo,

mencionando dudas o controversias y, fi nalmente, plan-teando el objetivo del trabajo con base en las dudas o situaciones no conocidas al momento.

Por otra parte, está la Discusión, que deberá ser una retroalimentación de los resultados, o sea, el explicar el porqué de los resultados y dar una clara conclusión que deberá responder al objetivo del trabajo.

De esta forma si un artículo se ajusta a un diseño y análisis estadístico apropiado a su objetivo, sin lugar a dudas será de gran utilidad en nuestra práctica quirúr-gica diaria, es de hacer recalcar que esto no siempre será encontrado en revistas de gran jerarquía, de hecho llama la atención encontrar, muchas veces, textos que no se ajustan a ninguna de las características menciona-das y son publicados en revistas prestigiadas. Por otra parte, el saber cómo leer, analizar e integrar un artículo permite a todo cirujano analizar trabajos de revistas no tan prestigiadas y darles el valor real, siendo también sorprendente la cantidad de material valioso que se encuentra en dichas revistas y, generalmente, no es aprovechado al máximo. Siempre deberemos tener una mente abierta y evitar caer en el menosprecio de publicaciones que no sean de habla inglesa.7,8

Otra característica muy importante es que el lenguaje sea claro, sencillo y directo; esto generalmente creará una comprensión rápida del texto9 que, si tiene un ade-cuado diseño, sin lugar a dudas puede ser literatura que por su popularidad se posicione como un clásico.10

Finalmente, estas mismas características son las que debemos imprimir en nuestros trabajos al ser autores, esto seguramente brindara herramientas que faciliten la aceptación de nuestra producción científi ca en revistas como es Cirujano General.

Referencias

1. Sackett DL. Evidence-based medicine and treatment choices. Lancet. 1997; 349: 570.

2. Siderowf AD. Evidence from clinical trials: can we do better? NeuroRx. 2004; 1: 363-71.

3. Thakur A, Wang EC, Chiu TT, Chen W, Ko CY, Chang JT, et al Methodology standards associated with quality reporting in clinical studies in pediatric surgery journals. J Pediatr Surg. 2001; 36: 1160-1164.

4. Jaeschke R, Guyatt G, Sackett DL. Users’ guides to the medi-cal literature. III. How to use an article about a diagnostic test. A. Are the results of the study valid? Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA. 1994; 271: 389-391.

5. Gail MH. Statistics in Action. Journal of the American Statistical Association. 1996; 91: 1-13.

6. Kurichi JE, Sonnad SS. Statistical methods in the surgical literature. J Am Coll Surg. 2006; 202: 476-484.

7. Schein M, Paladugu R, Sutija VG, Wise L. What American surgeons read: a survey of a thousand Fellows of the American College of Surgeons. Curr Surg. 2000; 57: 252-258.

8. Jones TH, Hanney S, Buxton MJ. The journals of importance to UK clinicians: a questionnaire survey of surgeons. BMC Med Inform Decis Mak. 2006; 6: 24

9. Hall JC. The readability of original articles in surgical journals. ANZ J Surg. 2006; 76: 68-70

10. Paladugu R, Schein M, Gardezi S, Wise L. One hundred cita-tion classics in general surgical journals. World J Surg. 2002; 26: 1099-1105.



ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN


Hospital Regional de Alta Especialidad de OaxacaRecibido para publicación: 14 febrero 2013Aceptado para publicación: 22 marzo 2013

Correspondencia: Dr. Juan Carlos Silva GodínezServicio de Cirugía General, Hospital General de MéxicoDr. Balmis Núm. 148, Col: Doctores, 06726, México, D.F

Tel: 55 45 03 06 12, E-mail: [email protected]


El estado nutricio no infl uye en el desarrollo de dehiscencia de anastomosis en una población mexicanaThe nutritional state does not infl uence development of anastomotic dehiscence in a Mexican population

Juan Carlos Silva Godínez, Sergio Vásquez Ciriaco, Arturo Jarquín Arremilla, Paola Vela Maqueda

AbstractObjective: To describe the risk factors associated to the development of an anastomotic dehiscence in patients subjected to intestinal surgery in a Mexican population, emphasizing the nutritional state of the patient.Setting: Surgery Service, Regional High Specialty Hospital of Oaxaca, Mexico. Ministry of Health (Third Level Health Care Center).Design: Clinical, ambispective, ambilective study of cases and controls.Statistical analysis: Univariate analysis with χ2, simple binomial logistic regression, and multivariate logis-tic regression.Patients and methods: We analyzed 144 patients sub-jected to 214 resections and/or intestinal shunts with anastomoses. We considered different clinical, demographic, and laboratory factors associated to dehiscence of anastomoses. The main risk factors considered were: number of anastomoses, type of anastomoses, IMC, antecedents of cancer, creatinine, smoking, type of surgery, hemoglobin level, leuko-cytes and lymphocyte counts, clotting time, blood bio-metrics, gender, intraoperative hypotension, diabetes mellitus, cardiovascular disease, ASA score, hyper-bilirubinemia, BUN, surgical bleeding. We assessed the association of these variables with anastomotic dehiscence and mortality in the studied population.Results: We analyzed 144 patients subjected to 214 anastomoses. The univariate analysis revealed that the variables with statistical signifi cance for dehis-

ResumenObjetivo: Describir los factores de riesgo asociados al desarrollo de dehiscencia anastomótica en pa-cientes sometidos a cirugía intestinal en una pobla-ción mexicana, con énfasis en el estado nutricional del paciente.Sede: Servicio de Cirugía, Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca, Secretaría de Salud.Diseño: Estudio clínico, ambispectivo, ambilectivo de casos y controles.Análisis estadístico: Análisis univariado con χ2, regre-sión logística binomial simple y regresión logística multivariada.Pacientes y métodos: Se analizaron 144 pacientes sometidos a 214 resecciones y/o derivaciones intes-tinales con anastomosis. Se consideraron distintos factores clínicos, demográfi cos y de laboratorio aso-ciados a dehiscencia de anastomosis. Los principales factores de riesgo considerados fueron: número de anastomosis, tipo de anastomosis, IMC, antecedente de cáncer, creatinina, tabaquismo, tipo de cirugía, nivel de hemoglobina, cuenta de leucocitos y linfo-citos, tiempos de coagulación, biometría hemática, género, hipotensión intraoperatoria, diabetes melli-tus, enfermedad cardiovascular, puntuación de ASA, hiperbilirrubinemia, BUN y sangrado quirúrgico. Se valoró la asociación de estas variables a la dehiscen-cia anastomótica y a la mortalidad de la población.Resultados: Se analizaron 144 pacientes sometidos a 214 anastomosis. En el análisis univariado, las variables que mostraron signifi cancia estadística

Dr. Silva

10 Cirujano General


IntroducciónLa fuga de una anastomosis con derrame del contenido intestinal hacia la cavidad abdominal es una de las com-plicaciones quirúrgicas más importantes en la actuali-dad.1 Las tasas de fuga reportadas varían del 1 al 24%, dependiendo en qué tipo de anastomosis fue realizada y si la operación se efectuó de manera electiva o de urgen-cia.2-5 Diversos estudios han establecido que existe una correlación entre los niveles bajos de albúmina así como del estado nutricio y un incremento en la incidencia de dehiscencia de anastomosis.5,6 Se ha reportado que los pacientes clasifi cados con desnutrición proteico-calórica tienen una respuesta subóptima para la cicatrización, medida por la concentración de hidroxiprolina en la herida. La albúmina, proteína principal sintetizada por el hígado, así como el índice de masa corporal constituyen las mejores y más sencillas pruebas nutricionales para evaluar la evolución de un paciente.7,8

Sin embargo, existen estudios clínicos en donde la presencia de hipoalbuminemia y un pobre estado nutricio preoperatorio incrementa la frecuencia de com-plicaciones, como las infecciosas; sin embargo, no la frecuencia de dehiscencia.4,9,10 En este sentido, estudios experimentales han mostrado que es la alimentación perioperatoria, y no el estado nutricional el factor deter-minante de la dehiscencia anastomótica.11 A pesar de que se han descrito una serie de factores relacionados con las dehiscencias de las anastomosis y uno de ellos es el estado nutricio, en los principales centros asis-tenciales quirúrgicos de nuestro país mensualmente se realizan un porcentaje importante de anastomosis intestinales, y algunas veces ocurren dehiscencia de las mismas, muchas realizadas en pacientes con un estado nutricio no idóneo; sin embargo, no existen registros que comprueben la relación entre estas dos variables en nuestro medio. De igual manera, la observación empírica en nuestra población de una alta incidencia de desnu-trición, sin observar un incremento en la incidencia de

anastomosis, motiva a volver a examinar la incidencia y las consecuencias de la dehiscencia anastomótica. Específi camente, buscamos identifi car los factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de dehiscencia en una población mexicana con un énfasis especial en el estado nutricional del paciente.

Pacientes y métodosSe identifi caron a todos los pacientes que fueron so-metidos a cirugía intestinal que involucrara resección y anastomosis intestinal, utilizando el archivo electrónico del Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca (CIED®) durante el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2009 al 1 de junio de 2013 y se realizó una revisión de expedientes clínicos de manera ambispec-tiva. Se descartaron aquellos pacientes que fueron so-metidos a reparación primaria de perforación intestinal, anastomosis ureteroentéricas y coloanales. Aquellos pacientes que murieron dentro de los primeros siete días posteriores a la cirugía sin recibir alimentación por vía oral fueron excluidos del análisis. Para fi nes del análisis, se consideró a las anastomosis al recto como por debajo de la refl exión peritoneal. Las cirugías fueron realiza-das por siete cirujanos de base y aproximadamente 15 residentes durante el periodo de estudio. En los casos electivos que involucraron cirugía colónica, se realizó preparación mecánica mediante enemas con fosfato de sodio o con polietilenglicol. En todos los casos se brindó antibiótico profi láctico. La técnica de dos capas abierta fue la predominante; sin embargo, también se utilizaron otras técnicas. La fuga anastomótica fue diagnosticada mediante el uso de estudios radiográfi cos contrastados, confi rmada durante un tiempo quirúrgico subsecuente o por la presencia de fístulas fecales o intestinales. Además, si no existía sitio de infección alternativo evi-dente, se consideró la presencia de signos de sepsis, incluyendo fi ebre, leucocitosis, dolor abdominal y la visualización de un absceso adyacente a la anasto-

para dehiscencia fueron edad (p < 0.001), sangrado (p = 0.01) y la necesidad de transfusiones (p = 0.03). La presencia de hipoalbuminemia o un IMC < 15 no fueron signifi cativos tanto en el análisis univariado como en el multivariado. El sangrado quirúrgico y la necesidad de transfusiones mostraron ser los predic-tores más signifi cativos de desarrollo de dehiscencia anastomótica en el análisis multivariado (p < 0.01).Conclusiones: La presencia de hipoalbuminemia y un bajo índice de masa corporal no aumenta el riesgo de dehiscencia anastomótica en la población de es-tudio. Los principales factores de riesgo asociados a la fuga anastomótica son el sangrado transope-ratorio y la administración de hemoderivados en el perioperatorio.

Palabras clave: Desnutrición, dehiscencia de anastomosis.Cir Gen 2013;35:9-15

cence were age (p < 0.001), bleeding (p = 0.01), and need of transfusions (p = 0.03). The presence of hypoalbuminemia or a BMI < 15 was not signifi cant in either the univariate and multivariate analyses. Surgical bleeding and the need of transfusions were the most signifi cant predictors for the development of anastomotic dehiscence in the multivariate analy-sis (p < 0.01).Conclusions: The presence of hypoalbuminemia and a low BMI does not increase the risk of anas-tomotic dehiscence in the studied population. The main risk factors associated to anastomotic leakage are transoperative bleeding and admin-istration of hemoderivates during the periopera-tive time.

Key words: Malnutrition, dehiscence of anastomosis.Cir Gen 2013;35:9-15


Desnutrición dehiscencia de anastomosis


mosis, en una tomografía computada, como evidencia de fuga. Se consideraron las variables demográfi cas así como los siguientes factores de riesgo asociados a dehiscencia de anastomosis: número de anastomosis, tipo de anastomosis, técnica con que se construyó la anastomosis, IMC, antecedente de cáncer, creatinina, tabaquismo, cirugía de urgencia o programada, nivel de hemoglobina, cuenta de leucocitos y linfocitos, tiempos de coagulación, biometría hemática, química sanguínea género, hipotensión intraoperatoria, diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular, puntuación de ASA, hiper-bilirrubinemia, BUN y sangrado quirúrgico. Se consi-deraron además los ingresos y egresos operatorios, la necesidad de transfusión, así como la cantidad y tipo de hemoderivados administrados. Además, se contrastó cada uno de las variables de laboratorio obtenidas de manera rutinaria en la atención de estos pacientes. Se analizó la relación existente entre estas variables y el desarrollo de dehiscencia de anastomosis y la mortali-dad en la población de estudio.

Los datos se analizaron con medidas de tendencia central y de dispersión para cada variable, por cada uno de los grupos analizados. Para las variables categóricas utilizadas se construyeron tablas de contingencia y se realizó, en donde fuera aplicable, la prueba de χ2 con el objeto de identifi car dependencia entre variables. La signifi cancia estadística se determinó como un valor de p menor a 0.05. Cuando se contrastaron variables cuan-titativas con variables categóricas se utilizó regresión logística binaria simple para determinar si existe una asociación estadística. Todas las variables que mostraron una tendencia a la signifi cancia estadística (p ≤ 0.20) en el análisis univariado fueron incluidas en el análisis multivariado. Con el objetivo de discernir la relación entre las variables signifi cativas en el análisis univariado, las variables escogidas se incluyeron en un análisis multi-variado realizado mediante regresión logística binaria multivariada con el método condicional. Las variables que resultaron signifi cativas en el análisis multivariado fueron expresadas como razón de riesgos con intervalos de confi anza. La captura de los datos fue realizada en el programa informático Microsoft Excel® versión 2011 (Microsoft Corporation, Redmond, WA, EUA). El análisis de los datos se realizó con el programa informático SPSS versión 20 (IBM Corporation, Nueva York, NY, EUA).

ResultadosSe analizaron 144 pacientes que fueron sometidos a 214 resecciones o derivaciones intestinales con anastomo-sis. La información demográfi ca se muestra en el cuadro I. La edad promedio de los pacientes fue de 51 años, con un rango de 15 a 88 años. El 7.3% de las cirugías fue realizada de manera urgente. El tiempo promedio de cirugía fue de 174 minutos (rango 35-360 minutos). El diagnóstico más común fue carcinoma (Cuadro II).

Las anastomosis más comunes fueron la yeyuno-yeyunal (25.7%), mientras que 7% fueron de intestino delgado a colon y 5.6% fueron colorrectales (Cuadro III). Se utilizaron diversas técnicas anastomóticas, aunque predominó la técnica manual en doble capa.

Existió dehiscencia de la anastomosis en 19 pa-cientes, para una tasa global de fuga anastomótica del 8.8%. La dehiscencia fue clínicamente evidente en un promedio de 7.1 días (rango 1 a 24 días) posteriores a la cirugía. La dehiscencia fue detectada en un segundo tiempo quirúrgico en 12 pacientes y por estudios radio-gráfi cos en siete pacientes. No existió diferencia entre la presencia de dehiscencia y el tipo de anastomosis (p = 0.51) o entre los niveles de anastomosis (por ejemplo, por arriba o debajo de la refl exión peritoneal) (p = 0.20). Con el tamaño de muestra estudiado, es posible detectar una diferencia en la tasa de dehiscencia del 4.5% con un poder de 0.86 entre intestino delgado y colon. No existió diferencia entre la fuga anastomótica entre las técnicas manuales y con engrapadora. Se construyeron anastomosis sincrónicas en 55 pacientes para un total de 123 anastomosis. Ocurrieron siete dehiscencias en 43 pacientes en los cuales se realizaron dos anastomosis y una dehiscencia en 12 pacientes con tres anastomosis. Cuando se analizó si el número de anastomosis aumen-taba el riesgo de dehiscencia, no hubo un resultado signifi cativo por medio de la prueba de χ2 (p = 0.719).

Los resultados del análisis univariado se muestran en el cuadro IV. Las variables que alcanzaron signi-fi cancia estadística para el desarrollo de dehiscencia fueron la edad, la puntuación de ASA, el sangrado, y la administración de transfusiones. Cabe destacar que no se analizaron puntos de corte para la cantidad de sangrado que aumentaran el riesgo de dehiscencia. En cuanto a los factores considerados, existió dehiscencia anastomótica en dos pacientes que se considera se encontraban en un estado nutricional pobre, en com-paración con 17 pacientes considerados con un estado nutricional adecuado, considerado como aquéllos que tuvieron niveles de albúmina mayores o iguales a 30 g/l. Esta diferencia no alcanzó signifi cancia estadística (p > 0.06). La contrastación del índice de masa corporal como indicador de desnutrición mostró un resultado similar.

La anemia por sí misma no mostró un efecto deleté-reo; sin embargo, la transfusión intraoperatoria mostró una fuerte infl uencia hacia mayores tasas de dehiscencia anastomótica, tanto en pacientes con anemia como en pacientes con hematocritos preoperatorios normales.

Cabe destacar la interacción entre la duración de la cirugía y el número de transfusiones. Si sólo se transfundía un paquete globular, la prolongación de la cirugía no infl uenciaba de manera adversa la tasa de dehiscencia; sin embargo, si se transfundían dos o más paquetes, la dehiscencia era más frecuente por cada periodo de tiempo que se incrementara la duración de la cirugía (p < 0.01).

Las anastomosis colocolónicas o colorrectales realiza-das en cirugía de urgencia tuvieron resultados más pobres que aquéllas realizadas de manera electiva; sin embargo, la tasa de dehiscencia entre éstas no fue signifi cativamen-te diferente (Cuadro IV). La alta tasa de dehiscencia en cirugía de emergencia en el colon, sin duda, refl eja varios factores, incluyendo un colon no preparado, la presencia de infecciones y sepsis y la naturaleza del padecimiento que requiere la intervención de urgencia.

Dr. Silva

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La tasa de mortalidad global fue del 13.8% y, en 35% de los decesos, la causa directa fue sepsis abdominal ocasionada por la dehiscencia de la anastomosis. La mortalidad en pacientes con dehiscencia anastomótica fue del 36.8% en comparación con 9.6% de los pacientes con anastomosis intactas (p = 0.005). Un análisis de re-gresión logística que considera la mortalidad como varia-ble dependiente, muestra que la dehiscencia constituye un predictor independiente de la muerte intrahospitalaria (razón de momios = 4.508, p = 0.02). Otros factores que también fueron predictores independientes de muerte fueron la cirugía de urgencia y el sangrado. Cuando se realizó el análisis multivariado con dehiscencia como variable dependiente, sólo el sangrado y el nivel de la anastomosis resultan determinantes para el desarrollo de dehiscencia (p < 0.01), aún cuando se controla para los niveles de albúmina.

DiscusiónLa dehiscencia anastomótica es una de las complicacio-nes más temidas en la cirugía gastrointestinal, ya que se ha documentado en múltiples ocasiones que aumenta la morbilidad y la mortalidad de manera signifi cativa.6,15,17,18 Aun cuando se considera que la ocurrencia de dehis-cencia es inevitable, muchos investigadores han tratado

de identifi car varios factores de riesgo perioperatorios para ésta.6,13,19,20

Existen diversos estudios que han analizado distintos tipos de anastomosis y han reportado diferentes factores de riesgo que contribuyen a la dehiscencia anastomóti-ca21. Sin embargo, existen estudios que han provisto de evidencia de la relevancia o falta de ésta para la mayoría de los factores de riesgo que se han reportado.9,16 Entre las variables clínicas que se han analizado, se encuen-tran aquellas específi cas del paciente, intraoperatorias, y específi cas del tipo de anastomosis. Los factores específi cos del paciente incluyen el estado nutricional, la administración de esteroides, el antecedente de ta-baquismo, la presencia de leucocitosis, comorbilidades cardiovasculares, el uso de alcohol, el riesgo operato-rio y la presencia de sepsis abdominal. Los factores intraoperatorios incluyen el estado hemodinámico, el tiempo quirúrgico mayor a dos horas, la necesidad de transfusión y la presencia de sepsis abdominal. Se han descrito incluso factores de riesgo específi cos para el tipo de anastomosis, por ejemplo, la colorrectal.9,22,23

Aun cuando, de manera general, se reconoce que el estado nutricio infl uye de manera negativa la cicatriza-ción, los mecanismos no se encuentran completamente dilucidados. No se requiere argumentar que todas las sustancias necesarias para una reparación tisular normal deben encontrarse en cantidades sufi cientes, ya que la cicatrización es un proceso complejo y altamente anabólico. Dado que no existe una defi nición clara y mesurable para la desnutrición, la comparación de los diversos estudios resulta complicada. La albúmina, que se utiliza como un marcador subrogado de síntesis proteica, en general, es utilizada frecuentemente como

Cuadro I. Características demográfi cas.

n

Masculino 58.0

Femenino 86.0

Edad promedio (años) 51.6

Peso promedio (kg) 58.5

Talla promedio (cm) 152.0

Cirugía de urgencia 11.0

Cuadro II. Diagnósticos.

Diagnóstico n

Cáncer 74

Enfermedad diverticular 3

Prolapso rectal 2

Enfermedad de Hirschsprung 1

Perforación intestinal 3

Cierre de estoma 28

Fístula enterocutánea 3

Oclusión intestinal 1

Quiste de colédoco 3

Lesión de la vía biliar 19

Obesidad mórbida 6

Herida penetrante de abdomen 1

Cuadro III. Nivel anastomótico y tipo de anastomosis.

nDehiscencia

(%)

Nivel anastomóticoIntestino delgado a intestino delgado 70 5.7Intestino delgado a colon derecho 6 0.0Intestino delgado a colon izquierdo o recto

8 12.5

Colocolónica 14 14.2Colorrectal 12 23.0Intestino delgado a otro segmento intestinal

104 12.0

Total 214 8.87

Técnica anastomóticaEngrapadora 56 36.8Manual 158 63.1

Método de anastomosis

Término-terminal 109 2.9Latero-lateral 90 3.3Término-lateral 15 2.6




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una medida de desnutrición. Se ha reportado una re-lación inversa entre la tasa de complicaciones posto-peratorias y la concentración de albúmina, en especial cuando ésta se encuentra por debajo de 30 g/l.24 Este hallazgo ha sido confi rmado de manera experimental en ratas.25,26 Müllen reportó que la administración de nutrición parenteral preoperatoria durante 10 días, en pacientes bien nutridos, mejoraba los resultados de la cirugía intestinal al disminuir todas las complicaciones infecciosas y la dehiscencia anastomótica de un 32 a un 17% y la mortalidad de un 19 a 5%.24 Sin embargo, aun cuando de manera experimental la nutrición preopera-toria mejora el contenido de colágena y la fuerza tensil

anastomótica cuando se compara con el ayuno y una dieta baja en residuos, de manera respectiva,27,28 los mayores efectos se obtienen cuando se brinda una dieta posoperatoria temprana, defi nida como aquélla brindada 12 horas posteriores a la cirugía, con una dieta enriquecida en fi bra.29 Estos hallazgos sugieren que es la alimentación perioperatoria, y no el estado nutricional, el factor determinante de la dehiscencia anastomótica, situación que ha sido documentada en diversos estudios clínicos.30-32

En nuestro estudio, ni la presencia de hipoalbumi-nemia ni un IMC bajo se asociaron de manera estadís-ticamente signifi cativa al desarrollo de dehiscencia en el análisis univariado ni en el multivariado. De acuerdo con cifras proporcionadas por la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura, entre el 10 al 12% de la población en nuestro país sufre desnutrición.12 Estas cifras volverían esperable una incidencia mayor de complicaciones postoperatorias. Sin embargo, la tasa de dehiscencia en nuestro estu-dio fue del 8.8%, cifra que se encuentra dentro de lo reportado en la literatura internacional.14,15 Esta tasa de dehiscencia puede explicarse porque se incluyeron diversas patologías intestinales, en contra de la mayoría de los reportes, los cuales se enfocan en un segmento intestinal o patología. En concordancia con nuestras observaciones, la maximización de la nutrición preope-ratoria es una medida importante para reducir el riesgo de dehiscencia; sin embargo, múltiples estudios han mostrado que para la mayoría de los pacientes no existe benefi cio en brindar nutrición parenteral preoperatoria en la cirugía intestinal.10,33

Otras variables que se intentaron analizar refl ejan situaciones complejas, las cuales se encuentran rela-cionadas con el estado hemodinámico del paciente. La presencia de hipotensión intraoperatoria y de transfu-siones fueron signifi cativas de manera individual o en combinación, las anastomosis presentaron dehiscencia en 23% de los pacientes que recibieron transfusiones. Aun cuando las transfusiones perioperatorias son rela-tivamente comunes en cirugía intestinal, deben tratar de ser evitadas tanto como sea posible. Se ha documen-tado que además del detrimento en la supervivencia, después de la cirugía colorrectal,34 la administración de transfusiones afecta la cicatrización de anastomosis intestinales, demostrado de manera tanto clínica35 como experimental.36 La transfusión sanguínea infl uye en las funciones de los linfocitos T y los macrófagos.37-39 Esto podría afectar la respuesta a la cicatrización de las anastomosis en los pacientes.

Existen modelos experimentales clásicos en los que la cicatrización cutánea se retrasa por la presencia de hipoxia e hipovolemia u otras consecuencias de la hemorragia masiva, como son las transfusiones múlti-ples35 y los resultados del presente estudio sugieren una afección similar en la cicatrización intestinal.34

La validez de los hallazgos en el presente estudio se encuentra basada en el supuesto de que los cirujanos mantienen estándares de excelencia y que una larga se-rie de casos se encuentra controlada de manera interna,

Cuadro IV. Análisis univariado.

Variable Valor de p

Variables con valores de p > 0.20

Número de anastomosis 0.71Tipo de anastomosis§ 0.57IMC < 15 0.62Cáncer 0.61Creatinina sérica 0.99Diabetes mellitus 0.63Tabaquismo 0.25Cirugía realizada 0.27Tiempo quirúrgico > 2 horas 0.26Nivel de hemoglobina 0.52Cuenta de linfocitos 0.57Hematócrito 0.82Tiempos de coagulación 0.68Género 0.52Cirujano 0.22Albúmina < 3 g/dl 0.87

Variables con valores de p < 0.20

Edad < 0.001 Nivel de la anastomosis* 0.19Hipertensión preoperatoria 0.12Hipotensión intraoperatoria 0.12Cuenta de leucocitos 0.08Puntuación de ASA < 0.001 Hiperbilirrubinemia > 1.5 0.17Nitrógeno ureico en sangre > 25 0.20Cirugía de urgencias 0.16Sangrado 0.01Transfusiones 0.03

§Intestino delgado a intestino delgado, intestino delgado a colon derecho, intestino delgado a colon izquierdo o recto, colon a co-lon, colon a recto, intestino delgado a otro segmento intestinal.*Por debajo de la refl exión peritoneal en comparación con una localización superior.

Dr. Silva

14 Cirujano General


cuando todas las cirugías son realizadas por pocos ciru-janos y por residentes supervisados por los mismos. Las variables que muestran correlación estadística con una mayor tasa de dehiscencia anastomótica se encuentran relacionadas con una inadecuada cicatrización intestinal. Las limitaciones del presente estudio se encuentran enmarcadas en cuatro aspectos. En primer lugar, la naturaleza observacional del estudio no permite valorar los factores de riesgo que no son considerados de ma-nera rutinaria en la atención médica de los pacientes. En relación a la muestra, el incluir todas las patologías atendidas durante el periodo de estudio podría oscurecer factores de riesgo específi cos para poblaciones determi-nadas. Metodológicamente, se ha realizado un estudio de correlaciones entre variables y con los resultados obtenidos no se puede brindar una explicación sobre el porqué de las complicaciones presentadas. Así mismo, la limitación muestra, como ya se ha señalado, impide la comparación entre subgrupos específi cos de pacientes y la realización de análisis factoriales, que podría constituir el paso siguiente para delimitar con mayor corrección las variables clínicas y los factores de riesgo que faciliten identifi car qué pacientes se encuentran bajo un mayor riesgo de dehiscencia anastomótica.

La cicatrización de las anastomosis intestinales se encuentra determinada por la suma de diversos factores. En un estudio clásico, Morgenstern40 propuso una tabla en la cual se ponderan diversos factores y si el paciente excede una puntuación, se recomienda no realizar una anastomosis. Aun cuando, frecuentemente, la situación en el quirófano es extremadamente compleja como para ser reducida a una simple ecuación, el principio es ciertamente válido.

Las consecuencias de una dehiscencia anastomótica son graves. Aun cuando resulta imposible evitar todas las dehiscencias de las anastomosis, su incidencia pue-de reducirse ejerciendo especial cuidado, se delinean y prevén los factores de riesgo. Las anastomosis deben realizarse con una técnica quirúrgica adecuada y cui-dadosa y deben extremarse las precauciones cuando se trata a un paciente de alto riesgo.

Por tanto, podemos concluir que un pobre estado nutricio, valorado mediante la presencia de hipoalbu-minemia o un índice de masa corporal menor a 15, no constituye un factor de riesgo para el desarrollo de dehiscencia de anastomosis en pacientes sometidos a cirugía intestinal. En la población de estudio, los factores de riesgo que fueron más signifi cativos para el desarro-llo de dehiscencia de anastomosis fueron el sangrado transoperatorio y la administración de transfusiones.

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Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío, Hospital “Ángeles de León” y Cirugía Experimental de la Universidad de Guanajuato

Recibido para publicación: 9 mayo 2013Aceptado para publicación: 25 mayo 2013

Correspondencia: Dr. Marco Antonio Ayala GarcíaHospital Regional de Alta Especialidad del Bajío.

Boulevard Milenio Núm. 130, Col. San Carlos La Roncha, 37660,León, Guanajuato. México.

Tel: (477) 267-2000 Ext. 1707 E-mail: [email protected]


Papel del alopurinol en las adherencias peritoneales al colocar una malla de polipropileno. Estudio experimental en ratasRole of alopurinol in peritoneal adherences when placing a polypropylene mesh. Experimental study in rats

Marco Antonio Ayala-García, Éctor Jaime Ramírez-Barba, Javier de Jesús Quiroz-Guerrero,

José de Jesús Ortiz-Martínez, Beatriz González-Yebra

AbstractObjective: To determine the effect of allopurinol on peritoneal adhesions when placing a polypropylene mesh.Setting: Experimental Surgery Unit of the University of Guanajuato, México.Design: Experimental, prospective, comparative, con-trolled, double-blinded, randomized assignment study.Statistical analysis: χ2.Material and Methods: We compared two groups of 30 Wistar rats each, in which we placed a polypropylene mesh: Group A, without treatment, versus group B with allopurinol at mg/kg per day administered through an orogastric catheter.Results: This study determined that the prevalence of visceral peritoneal-prosthetic adhesions in Wistar rats when placing a polypropylene mesh is of 100% with and without allopurinol treatment.Conclusions: We did not obtain statistical differ-ences of the beneficial effect of allopurinol in preventing adhesions, this can indicate that allo-purinol’s effect is only exerted in preventing adhe-sions when they are due to ischemia but not when they are caused by a granulomatous-type foreign body reaction.

ResumenObjetivo: Determinar el efecto del alopurinol en las adherencias peritoneales al colocar una malla de polipropileno.Sede: Cirugía Experimental de la Universidad de Guanajuato.Diseño: Estudio experimental, prospectivo, compara-tivo, controlado, doble ciego, con asignación al azar.Análisis estadístico: χ2.Material y métodos: Se compararon dos grupos de 30 ratas Wistar cada uno, a quienes se les colocó una malla de polipropileno: el grupo A, sin tratamiento versus el grupo B, alopurinol a 25 mg/kg/día por sonda orogástrica.Resultados: Este estudio determinó que la prevalencia de adherencias protésicas-peritoneales viscerales en ratas Wistar, al colocar una malla de polipropileno, es del 100% sin tratamiento y con alopurinol.Conclusiones: No obtuvimos diferencia estadística del efecto benefi cioso del alopurinol en la preven-ción de adherencias, esto puede hablarnos de que la acción del alopurinol sólo se ejerce en la prevención de adherencias cuando su etiología es la isquemia y no debido a la presencia de reacción a cuerpo extraño de tipo granulomatoso.


Adherencias peritoneales


IntroducciónLas prótesis sintéticas (mallas) han adquirido en los últimos años un papel preponderante en la reparación de las hernias, y son usadas como un gran parche para reforzar la pared abdominal, sin aplicar tensión en dichos tejidos.1

Estas técnicas tienen como característica en común el uso de material protésico y tienen como resultante un signifi cativo decremento del dolor postoperatorio, del pe-riodo de convalescencia y de la frecuencia de recidiva.1

Los materiales protésicos actuales empleados para la reparación de defectos en la pared abdominal, en algunas ocasiones tienen que ser implantados en con-tacto con el peritoneo visceral. Esta interfase prótesis/peritoneo visceral plantea en ocasiones problemas de-bido a la formación de adherencias y a la presencia en algunos casos de erosión en las asas intestinales, con posibilidad de formación de fístulas2,3 e incluso casos de emigración del material protésico a órganos cavitarios.3

La formación de adherencias es un proceso dinámico, se trata de una respuesta infl amatoria fi broproliferativa. Inicialmente existen los mismos datos que en cualquier respuesta infl amatoria, los cuales son: edema, hipere-mia, liberación de histamina, cininas y otras sustancias vasoactivas. Se deposita la fi brina en la superfi cie sero-sa, formando un intersticio reticulado que contiene poli-morfonucleares y otras células infl amatorias. Estas redes de fi brina llevan a la aposición o unión de superfi cies serosas adyacentes. En los días siguientes aparecen fi broblastos dentro de este estroma de fi brina, en esta fase la evolución depende de la actividad fi brinolítica, si ésta es efectiva se reabsorberá y desaparecerá esta matriz, dejando los tejidos sin adherencias; en cambio si la actividad fi brinolítica local no es efectiva se forma una adherencia madura y fi brosa.4

Las áreas despulidas o denudadas de peritoneo no son por sí mismas causa de formación de adherencias, se ha demostrado que debe de existir algún grado de isquemia relativa, lo cual impide que exista acción fi brinolítica, y por lo tanto, se llevé a cabo la maduración del proceso adherencial. Otro factor demostrado es la presencia de reacción a un cuerpo extraño de tipo granulomatoso, se ha demostrado que sustancias como el talco y almidón que contienen los guantes quirúrgicos, las pelusas de algodón y gasa, el exceso de sutura y el contenido intes-tinal derramado durante una cirugía pueden ser causa de formación de granulomas y adherencias.4

La formación de adherencias se ha tratado de modu-lar empleando diferentes y variados sistemas, que van desde la adición de sustancias químicas en la cavidad peritoneal,5 hasta el implante de células mesoteliales pluripotenciales previamente cultivadas in vitro.6

Otra posibilidad es el empleo de biomateriales que lleven algún pretratamiento, o bien, que estén formados

por dos componentes, siendo uno de los mismos el que se interpone en la interfase prótesis/peritoneo visceral con la fi nalidad de modularla.7

A pesar de los múltiples intentos por evitar las adhe-rencias peritoneales, no existe un tratamiento defi nido, y causan el 60 al 70% de las obstrucciones de intestino delgado en pacientes postoperados.8

Estudios experimentales en ratas han demostrado que el uso del alopurinol tiene un efecto benefi cioso en la prevención de adherencias peritoneales, cuando se utiliza como modelo de formación de las adhe-rencias de la isquemia.9-11 Cassone, en 199611 utilizó adherencias provocadas por el método de Hemadeh y colaboradores12 (fricción en la serosa y aplicación de alcohol), comparó un grupo de 20 ratas (control, donde se realizó la técnica operatoria sin tratamiento) versus 23 ratas (al cual se le administró por medio de intubación orogástrica, alopurinol 25 mg/kg/día, 5 días antes del acto operatorio y hasta 14 días después de la operación), presentando adherencias en el 80% de los casos sin aplicar alopurinol y sólo en el 34.8% cuando se administró; resultando una diferencia estadística-mente signifi cativa (p < 0.025) entre ambos grupos.11 Se argumenta en dicho trabajo la acción del alopurinol basada en la teoría expuesta por Granger y su grupo13 y por Cassone y asociados,14 la acción del alopurinol como antioxidante sería a través de la cadena ATP xantina hipoxantina impidiendo o disminuyendo la pro-ducción de oxirradicales, que por su efecto deletéreo sobre las membranas basales y organelos celulares (efecto citotóxico) posiblemente ejerzan su acción generando adherencias.13,14

El alopurinol es un análogo de la hipoxantina, y junto con su metabolito primario, la aloxantina (oxipurinol) son inhibidores de la xantinoxidasa. La inhibición de esta enzima explica los principales efectos farmacológicos del alopurinol.15,16

No existen estudios en seres humanos ni en modelos animales, donde se utilice el alopurinol para evitar adhe-rencias después de la colocación de material protésico, por lo que se diseñó este estudio para determinar el efecto del alopurinol en las adherencias peritoneales al colocar una malla de polipropileno.

Material y métodosSe realizó un estudio experimental, prospectivo, com-parativo, controlado y doble ciego con asignación al azar. Se utilizaron ratas macho de la raza Wistar, de cuatro meses de edad y con un peso de 350 a 500 gr, del bioterio del Departamento de Medicina y Nutrición, de la Universidad de Guanajuato. El tamaño de la muestra fue de 52 ratas (26 para cada grupo) por el cálculo de tamaño de muestra para diferencia de proporciones con el programa Primer of biostatistics V.04 de Stanton

Palabras clave: Alopurinol, adherencias peritoneales, malla de polipropileno.Cir Gen 2013;35:16-19

Key words: Allopurinol, peritoneal adhesions, polypro-pylene mesh.Cir Gen 2013;35:16-19

Dr. Ayala-García

18 Cirujano General



A. Con P1= 20 %, porcentaje de éxito sin alopurinol, y con P2 = 65.2%, porcentaje de éxito esperado con alopurinol. Con una potencia del 80% y un nivel de confi anza del 95%.

Se incluyeron 30 ratas macho para cada grupo, con-siderando las ratas que pudieran excluirse o eliminarse.

Procedimiento: en Cirugía Experimental del Depar-tamento de Medicina y Nutrición de la Universidad de Guanajuato, se realizó la administración de alopurinol a través de una sonda orogástrica, cinco días previos a la intervención quirúrgica para la colocación de malla de polipropileno de 5 × 5 mm en el peritoneo parietal del lado derecho, fi jado con nylon 4/0, y después de 15 días se reintervinieron quirúrgicamente a las ratas para determinar macroscópicamente por un cirujano ajeno al proyecto de investigación (que no intervino en la colocación de la malla), la formación de adherencias peritoneales.

Técnica quirúrgica: cada rata, bajo anestesia general con droperidol a dosis de 1.5 mg/kg y ketamina a 15 mg/kg de peso, intramuscular dosis única, se fi jó a la tabla de disección y se le realizó un rasurado de la pared abdominal; posteriormente se les realizó asepsia con merthiolate. Se incidió en la línea media, disecando por planos hasta abordar la cavidad peritoneal, se vertió la pared del lado derecho y se fi jó la malla de polipropileno en el peritoneo parietal con nylon 4/0. Se suturó la pared abdominal en un solo plano.

Tratamiento: las ratas se distribuyeron en dos grupos de 30 ratas en forma aleatoria: grupo A, al que se le administró placebo a través de intubación orogástrica y al grupo B, al que se le administró alopurinol de acuerdo al estudio realizado por Cassone y Arzuza (25 mg/kg/día)11 a través de intubación orogástrica, durante 5 días previos a la intervención quirúrgica para la colocación de la malla y 14 días posterior a la colocación de la malla. No hubo distinción entre el alopurinol y el placebo durante el tiempo que duró el estudio, ya que la presentación fue similar. El placebo y el alopurinol fueron defi nidos y conocidos sólo por una tercera persona ajena a la investigación.

Antibióticos: al momento de la cirugía se administró en forma intramuscular ceftriaxona disódica a 20 mg/kg de peso, intramuscular dosis única y posteriormente a la cirugía se mantuvo con amikacina, 4 mg IM c/24 horas por 2 dosis.

Alimentación: posterior a la cirugía, los dos grupos se alimentaron con la misma dieta (alimento para rata de laboratorio), e ingesta de agua a libre demanda.

Análisis estadístico: se aplicó la prueba χ2 para dife-rencia de proporciones.

Ética: se realizó la investigación bajo el reglamento de la Ley General de Salud en materia de investigación para la salud (Diario Ofi cial de Federación, 6 de enero de 1987), que establece las medidas de seguridad para el cuidado, manejo y sacrifi cio de animales de laboratorio.

ResultadosNo hubo mortalidad, infección o rechazo del material protésico; en ninguna de las 60 ratas que se sometieron

a la intervención quirúrgica para la colocación de malla de polipropileno y no se excluyó ni eliminó rata alguna del estudio.

En el grupo A (control) con 30 ratas, en el cual se utilizó placebo, se encontró una prevalencia de adheren-cias del 100%. El grupo B (experimental) con 30 ratas, en el cual se utilizó alopurinol a dosis de 25 mg/kg/día por sonda orogástrica, 5 días previos a la colocación de la malla y durante 14 días posterior a la colocación de la malla de polipropileno, también tuvo una prevalencia de adherencias del 100%. Por lo tanto, no se encontró diferencia estadísticamente signifi cativa.

DiscusiónEn este estudio se determinó que la prevalencia de adherencias protésicas-peritoneales viscerales en ratas Wistar al colocar una malla de polipropileno es del 100%, administrando alopurinol a 25 mg/kg/día por sonda orogástrica 5 días previos a la colocación de la malla y 14 días posteriores a su colocación, cifra que difi ere a lo comunicado por Cassone12 (34.8%) para la formación de adherencias con la administración de alopurinol a las mismas dosis. Esto puede deberse a que en el estudio de Cassone, las adherencias fueron provocadas lesio-nando directamente la serosa del intestino, a diferencia de este estudio en el cual para provocar las adheren-cias se colocó únicamente material protésico (la malla de polipropileno). Se ha descrito que hay diferencias en la variedad de características tanto macroscópicas como microscópicas en la formación de adherencias, las cuales dependen del tipo de intervención quirúrgica experimental en el modelo. 17 Por lo anterior, podemos señalar que el mecanismo por el cual el alopurinol actúa previniendo la formación de adherencias tiene relación con la etiología de las mismas.

No obtuvimos el efecto benefi cioso del alopurinol en la prevención de adherencias que otros autores reportan en modelos de isquemia, como Di Vita (1990), Rijhwani (1995) o Cassone (1996), esto puede hablarnos que la acción del alopurinol sólo actúa en la prevención de adherencias cuando su etiología es la isquemia (fricción en la serosa y aplicación de alcohol) y no cuando las adherencias se producen por la presencia de reacción a cuerpo extraño de tipo granulomatoso (colocación de la malla de polipropileno).

AgradecimientosAgradecemos al Departamento de Medicina y Nutrición de la División de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guanajuato, Campus León, por las facilidades y apo-yo para llevar a cabo el presente trabajo de investigación.

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Adherencias peritoneales


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20 Cirujano General




Cirugía General, Cirugía Endoscópica y Endoscopia Gastrointestinal, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”Recibido para publicación: 4 mayo 2013Aceptado para publicación: 19 junio 2013

Correspondencia: Dr. Carlos Bravo TorreblancaCalzada de Tlalpan Núm. 4800

Col: Sección XVI, México DF, 14080, Tel: (55) 4000-3000E-mail: [email protected]


Correlación de los hallazgos endoscópicos pre y postoperatorios en pacientes sometidos a cirugía bariátricaCorrelation of pre and postoperative endoscopic fi ndings in patients subjected to bariatric surgery

Carlos Bravo-Torreblanca, Luis Eduardo Cárdenas-Lailson, Sujey Romero-Lorea,

Alberto González-Angulo, Enrique Fernández-Castro, Martín E. Rojano-Rodríguez

AbstractObjective: To establish a correlation between the pre-operative endoscopic fi ndings with the gastro-intestinal syndrome and endoscopic fi ndings during follow-up of patients subjected to bariatric surgery.Setting: General Hospital “Dr. Manuel Gea González” (third level health care center).Design: A retrospective, descriptive, cross-sectional, comparative study.Statistical analysis: Percentages as summary mea-sures for qualitative variables and χ2.Patients and method: Patients operated in the obe-sity clinic from June 2006 to June 2010, in whom a preoperative endoscopy was performed with a follow-up of at least 1 years. We identifi ed the gas-trointestinal pathologies with the highest incidence, histopathological fi ndings, and the correlation with the postoperative endoscopy during the follow-up of patients, who, due to their symptoms, required endoscopic control.Results: In a total of 137 patients that complied with the inclusion criteria (111 women and 26 men), aver-age age of 36.41 years, average BMI of 42.04, the pa-thology with the highest incidence was non-specifi c non-erosive gastritis (45.25%), the most frequent histopathological result was gastritis associated to Helicobacter pylori (HP) (38.6%). At an average follow-up of three years (SD ± 1.31), 35 patients (25.5%) were subjected to follow-up endoscopy due

ResumenObjetivo: Establecer una correlación de los hallazgos endoscópicos preoperatorios con los síntomas gastrointestinales y hallazgos endoscópicos en el seguimiento de los pacientes sometidos a algún tipo de cirugía bariátrica.Sede: Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. Tercer Nivel de Atención Médica.Diseño: Estudio retrospectivo, descriptivo, transver-sal y comparativo.Análisis estadístico: Porcentajes como medida de resumen para variables cualitativas y χ2.Pacientes y método: Pacientes que se operaron en la clínica de obesidad, de junio 2006 a junio 2010, a los cuales se les realizó endoscopia preopera-toria con un seguimiento mínimo de un año. Se identifi caron las patologías gastrointestinales con mayor incidencia, hallazgos histopatológicos y la correlación de la endoscopia postoperatoria en el seguimiento de pacientes que por sus síntomas requirieron control endoscópico.Resultados: De un total de 137 pacientes que cum-plieron con los criterios de inclusión (111 mujeres, 26 hombres), con edad promedio de 36.41, IMC pro-medio de 42.04, la patología con mayor incidencia fue gastritis inespecífi ca no erosiva (45.25%), el resultado histopatológico más frecuente fue gas-tritis asociada a Helicobacter pylori (HP) (38.6%). A un seguimiento promedio de tres años (DE ± 1.31)


Endoscopia en cirugía bariátrica


IntroducciónEn nuestro país la obesidad ocupa el segundo lugar en pacientes adultos y causa 200,000 muertes anuales atribuibles a las comorbilidades de la propia obesidad.1 La cirugía bariátrica para pacientes con obesidad mórbida ha demostrado buenos resultados debido a la pérdida sostenida de peso, con consiguiente mejora o resolución de sus comorbilidades.2 Algunas de estas comorbilidades incluyen patologías del tracto digestivo superior siendo más frecuente la enfermedad por refl ujo gastroesofágico (ERGE), la cual está asociada en un 55% en este grupo de pacientes y se ha planteado como un factor de la mayor incidencia de cáncer de esófago en pacientes obesos.3

Autores como Loewen4 y Muñoz5 recomiendan el uso de endoscopia preoperatoria de forma rutinaria en el estudio del paciente con obesidad; sin embargo, algunas revisiones concluyen que no existe sufi ciente información en la literatura que sustente este punto.6

En la Clínica de Obesidad del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, la mayoría de nuestros pacientes cuentan con endoscopia preoperatoria como parte de su estudio previo a su cirugía ya que nos permite detectar patologías del tubo digestivo que pudieren signifi car un riesgo a largo plazo o bien, para proponer el mejor abordaje quirúrgico en cada paciente.

El objetivo del presente trabajo fue establecer una correlación de los hallazgos endoscópicos preopera-torios con los síntomas gastrointestinales y hallazgos endoscópicos en el seguimiento de los pacientes que se les realizó algún tipo de cirugía bariátrica, en una clínica de obesidad de hospital de alta especialidad, con manejo multidisciplinario integral.

Pacientes y métodosComo parte del protocolo preoperatorio de la clínica de cirugía bariátrica del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, a todos los pacientes se les realiza endos-copia digestiva alta, con protocolo de biopsia para des-cartar patología gastrointestinal previa y/o presencia de Helicobacter pylori (HP), tomando biopsias de lesiones observadas y/o de antro y cisura gástrica.

Estudio retrospectivo, descriptivo y transversal de pacientes que se operaron en la clínica de obesidad del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, de junio 2006 a junio 2010, a los cuales se les realizó endoscopia preoperatoria con un seguimiento mínimo de un año.

Los criterios de inclusión fueron: edad mayor a 18 años, pacientes que cumplieron satisfactoriamente con la valoración y preparación preoperatoria del gru-po multidisciplinario de la clínica, que cuenten con el reporte endoscópico preoperatorio en su expediente y seguimiento mínimo de un año posterior a su cirugía.

Los criterios de exclusión fueron: pacientes que no contaban con el reporte de endoscopia preoperatoria en sus expedientes y pacientes con seguimiento menor a un año.

Se identifi có la patología gastrointestinal por vía en-doscópica y los hallazgos histopatológicos con mayor incidencia en nuestra clínica, realizando endoscopia digestiva alta con videopanendoscopio olympus GIF-N180 (Olympus Medical System Corp, Shinjuku, Tokyo, Japan), previo protocolo de desinfección con sedación por parte del Servicio de Anestesiología, utilizando las clasifi caciones propuestas por la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal7 para homologar todos los diagnósticos; todos los procedimientos endoscópicos fueron realizados por un mismo médico y asistido por los residentes del servicio de endoscopia gastrointes-tinal del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. Finalmente, se correlacionaron los hallazgos endoscó-picos preoperatorios con los hallazgos endoscópicos en el seguimiento de los pacientes que por aparición de síntomas gastrointestinales requirieron endoscopia postoperatoria.

Todas las cirugías fueron realizadas por los dos médicos adscritos al Servicio de la Clínica de Cirugía Bariátrica, con la misma técnica quirúrgica en los dos tipos de procedimientos realizados (bypass gástrico y manga gástrica) en todos los pacientes.

Se defi nió como estenosis de la anastomosis al hallazgo endoscópico de estrechez del orifi cio de la anastomosis gastroyeyunal, la cual no es franqueable

a 35 pacientes (25.5%) se les realizó endoscopia de seguimiento por síntomas gastrointestinales; los hallazgos endoscópicos fueron: gastritis inespecí-fi ca no erosiva (54.28%), sin alteraciones (31.42%) y estenosis de anastomosis (14.7%).Conclusión: La endoscopia preoperatoria es de gran utilidad, ya que permite identifi car patologías que se pueden asociar a otras complicaciones y tomar todas las medidas para prevenirlas.

Palabras clave: Obesidad, endoscopia preoperatoria, cirugía bariátrica, bypass gástrico, infección por Helicobacter pylori.Cir Gen 2013;35:20-24

to gastrointestinal symptoms. Endoscopic fi ndings were: non-specifi c, non-erosive gastritis (54.28%), without alterations (31.42%), and stenosis of the anastomoses (14.7%).Conclusion: Preoperative endoscopy is very useful as it allows identifying pathologies that can be associ-ated to other complications and taking the necessary measures to prevent them.

Key words: Obesity, preoperative endoscopy, bariatric surgery, gastric bypass, Helicobacter pylori infection.Cir Gen 2013;35:20-24

Dr. Bravo-Torreblanca

22 Cirujano General


por el endoscopio (menor a 1 cm). El tratamiento exitoso de dichas estenosis se defi nió como ampliación de dicha estrechez después de sesiones de dilatación hasta llegar a un diámetro mayor de 15 mm y que sea franqueable por el endoscopio.

El análisis estadístico se realizó con la prueba de χ2, (EpiInfo versión 7; CDC), considerando un valor de p < 0.05, como estadísticamente signifi cativo.

ResultadosDel universo de pacientes de la Clínica de Obesidad del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, 137 pa-cientes cumplieron con los criterios de inclusión, fueron 111 mujeres y 26 hombres, la edad promedio fue de 36.41 (DE ± 10.68), el IMC promedio fue de 42.04 (DE ± 5.41), se realizaron un total de 114 bypass gástricos (BPG) y 23 mangas gástricas. Los hallazgos endoscópicos preoperatorios se muestran en el cuadro I.

Se reportaron 98 biopsias endoscópicas (71.5%), de las cuales los hallazgos del estudio histopatológico se muestran en el cuadro II.

A un seguimiento promedio de tres años (DE ± 1.31), a 35 pacientes (25.5%) se les realizó endoscopia de

revisión secundaria a sintomatología gastrointestinal, los síntomas más comunes fueron: dolor abdominal en 25 pacientes (71.4%), náusea en 16 pacientes (45.7%), vómito en 12 pacientes (34.28%), disfagia en cinco pacientes (14.28%), sangrado de tubo digestivo en un paciente (2.8%). Los hallazgos endoscópicos se mues-tran en el cuadro III.

Al correlacionar al grupo de pacientes que requirió endoscopia postoperatoria con su endoscopia preope-ratoria, se observa que los pacientes con diagnóstico endoscópico en el postoperatorio de gastritis inespe-cífi ca no erosiva tienen una alta relación con el mismo diagnóstico de forma preoperatoria; en cinco pacientes (14.28%) con este diagnóstico endoscópico en su se-guimiento se asoció a HP, corroborando el resultado con el estudio histopatológico. En los casos de este-nosis de la anastomosis, se asoció a pacientes que en su endoscopia preoperatoria tenían diagnóstico de gastritis inespecífi ca no erosiva,7 hernia hiatal grado 17

y esofagitis grado A de LA,7 estos cinco pacientes con estenosis fueron tratados con sesiones de dilataciones neumáticas (promedio de tres sesiones) con balón radial de expansión guiado controlado de 8, 9 y 10 mm a 3, 5.5 y 9 ATM (Boston Scientifi c, Natick, MA, USA), con un índice de éxito de 100% posterior a sesiones con intervalos de siete días hasta lograr la dilatación requerida. Los pacientes que presentaron úlceras marginales en el postoperatorio se asociaron a gastritis erosiva y otras patologías no comunes. De los pacientes que tenían endoscopias preoperatorias sin alteraciones, ninguno tuvo sintomatología postoperatoria sin requerir estudio endoscópico de seguimiento. Se demostró una asociación signifi cativa (p = 0.000) entre pacientes con endoscopia preoperatoria anormal y síntomas postoperatorios en su seguimiento. Los hallazgos se muestran en el cuadro IV.

DiscusiónEn esta serie se observó que el 83.2% (114) de los pacientes tenía alguna patología gastrointestinal aso-ciada a su obesidad, siendo la más común la gastritis inespecífi ca no erosiva asociada a HP por los hallazgos en las endoscopias y biopsias.

Cuadro I. Incidencia de patología gastrointestinal.

Diagnóstico endoscópico n %

Gastritis inespecífi ca no erosiva 62 45.2Hernia hiatal grado I 43 31.38Estudio sin alteraciones 39 28.46Esofagitis A de Los Ángeles 10 7.2Gastritis erosiva 7 5.1Esofagitis B de Los Ángeles 6 4.37Pólipos gástricos 4 2.9Duodenitis (grado III) 3 2.1Úlceras gástricas (Sakita S2) 3 2.1Esofagitis C de Los Ángeles 2 1.45Esofagitis D de Los Ángeles 1 0.7

El número total de pacientes con diagnóstico endoscópico su-pera el total de pacientes ya que algunos pacientes tenían más de un diagnóstico endoscópico. Clasifi caciones endoscópicas propuestas por la Asociación Mexicana de Endoscopia Gas-trointestinal.7

Cuadro II. Resultados histopatológicos.

Resultado histopatológico n %

Gastritis asociada a HP 53 38.6Gastritis crónica inactiva 32 23.35Esofagitis aguda 23 16.7Pólipos hiperplásicos 4 2.9Esófago con metaplasia escamosa 2 1.45Sin alteraciones histopatológicas 15 10.9

El número total de pacientes con resultado histopatológico supera el total de pacientes, ya que algunos pacientes tenían más de un diagnóstico histopatológico.

Cuadro III. Incidencia de patología gastrointestinal en endoscopia de seguimiento.

Diagnóstico endoscópico n %

Gastritis inespecífi ca no erosiva 19 54.28Endoscopia con cambios postquirúrgicos sin alteraciones

11 31.42

Estenosis de la anastomosis 5 14.7Esofagitis A de Los Ángeles 3 8.57Esofagitis B de Los Ángeles 2 5.7Úlcera marginal 2 5.7

El número total de pacientes con diagnóstico endoscópico supera el total de pacientes, ya que algunos pacientes tenían más de un diagnóstico endoscópico.


Endoscopia en cirugía bariátrica



Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica, dis-tintas técnicas quirúrgicas han aumentado su número exponencialmente como es el caso de la cirugía bariá-trica;8 esta cirugía se ha vuelto cada vez más común en nuestro medio, creando centros de excelencia con grupos multidisciplinarios y protocolos muy rigurosos que garantizan una baja morbimortalidad en este grupo de pacientes. Entre los protocolos de los grupos mul-tidisciplinarios, el estudio del tracto digestivo de forma preoperatoria ha sido un importante y controvertido punto.9 Algunas series mencionan que el uso de la endoscopia preoperatoria de rutina no tiene utilidad, ya que la mayoría de los pacientes obesos no manifi estan síntomas y optan por otros estudios menos invasivos como la serie esófago gastroduodenal.10 Algunos otros autores proponen a la endoscopia como estudio rutina-rio de forma preoperatoria en estos pacientes ya que los hallazgos preoperatorios son signifi cativos, requiriendo tratamiento médico previo a su cirugía, concluyendo que más estudios son necesarios.4,5

Sbaraf y colaboradores11 en su reporte encontraron lesiones clínicamente signifi cativas en el 61.5% de 195 pacientes programados para BPG a los cuales se les realizó endoscopia preoperatoria siendo los hallazgos más comunes: hernias hiatales en un 40%, gastritis 28.7%, esofagitis en 9.2%, úlceras gástricas en 3.6%, esófago de Barret en 3.6% y úlceras esofágicas en 3.1%. Madan y su grupo12 reportan en su serie una incidencia de 90.3% de hernias hiatales, lo cual confi rma la relación que existe entre obesidad y hernia hiatal, que en nuestra serie fue de 31.8% y durante la intervención se realizó

reducción de la misma, disminuyendo los síntomas de refl ujo en el postoperatorio.

Uno de los procedimientos mayormente utilizados en esta serie y en la literatura mundial es el BPG, el cual excluye por completo el estómago remanente, siendo muy difícil acceder a él por vía endoscópica de forma rutinaria en pacientes ya intervenidos.13 La neoplasia gástrica en el estómago remanente después de un BPG es rara, pero se ha reportado en un rango de 5 a 22 años posteriores a la cirugía, como casos en la literatura.14 En nuestra serie, no hubo ningún pa-ciente con diagnóstico de patología maligna previa a su cirugía; sin embargo, ante la posibilidad consideramos importante descartar estas patologías previa exclusión del estómago.

Algunos estudios han demostrado que no hay rela-ción en cuanto al HP y las úlceras de anastomosis,15,16 concluyendo que dichas úlceras se relacionan al pro-cedimiento quirúrgico y no a la exposición por HP.17 La recomendación en cuanto a la presencia de HP en pacientes programados para cirugía bariátrica es la erradicación preoperatoria con terapia triple de 14 días.18 Schirmer y asociados19 evaluaron 560 pacientes, reportando una incidencia de HP en 30.1%, concluyen-do que disminuyó un 2.4 versus 6.8% la incidencia de úlcera marginal con respecto al grupo de pacientes que no fueron erradicados para infección de HP. En nuestra serie, ninguno de los pacientes con úlceras de la anastomosis en el postoperatorio tenía relación con infección HP en el preoperatorio, la relación fue con gastritis erosiva.

Cuadro IV. Correlación de hallazgos endoscópicos preoperatorios versus postoperatorios.H

alla

zgos

end

oscó

pico

s po

stop

erat

orio

s

Hallazgos endoscópicos preoperatorios

Gastritis inespecífi ca no erosiva

(n)Hernia hiatal grado I (n) Normal (n)

Esofagitis A de

Los Ángeles (n)

Gastritis erosiva (n)

Esofagitis B de

Los Ángeles (n) Otros (n)

Gastritis inespe-cífi ca no erosiva (n 19).

14 8 - - - - -

Endoscopia con cambios postqui-rúrgicos sin altera-ciones (n 11).

6 5 - - - - 1

Estenosis de la anastomosis (n 5).

4 2 - 2 - - -

Esofagitis A de Los Ángeles (n 3).

2 - - - - 1 2

Esofagitis B de Los Ángeles (n 2).

1 - - - - - 2

Úlcera marginal (n 2).

- - - - 1 - 2

El número total de pacientes con diagnóstico endoscópico supera el total de pacientes, ya que algunos pacientes tenían más de un diagnóstico endoscópico. Clasificaciones endoscópicas propuestas por la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastroin-testinal7

Dr. Bravo-Torreblanca

24 Cirujano General


Otro punto que se discute en los escasos trabajos que conciernen a la endoscopia preoperatoria en pacientes que serán sometidos a cirugía bariátrica, es el hecho de que la endoscopia puede advertir distintas patologías que pueden cambiar el abordaje quirúrgico propuesto. Schirmer y asociados19 concluyeron que en el 4.9% de los casos, la endoscopia preoperatoria modifi có la con-ducta quirúrgica; en nuestra serie no cambió la conducta quirúrgica en ningún paciente; sin embargo, advirtió alteraciones anatómicas como las hernias hiatales, las cuales se redujeron durante la cirugía.

Como arma diagnóstica y terapéutica en el segui-miento de pacientes postoperados de cirugía bariátrica, la endoscopia ha sido el estudio de elección en pato-logías como estenosis de la anastomosis, sangrados y evaluación de síntomas gastrointestinales.6,20 La inci-dencia de estenosis de la anastomosis reportada en la literatura mundial varía de 3.1 a 17%.21 Go y colegas22 en su estudio reporta 6.8% de estenosis, realizando dilataciones neumáticas con un porcentaje de éxito del 95%. En nuestro estudio, el 14.7% de pacientes tuvieron estenosis de la anastomosis con un porcentaje de éxito del 100%.

La endoscopia en cirugía bariátrica representa un reto diferente, ya que se modifi ca la anatomía del tracto gastrointestinal y requiere de endoscopistas habituados con este tipo de cambios para poder establecer diag-nósticos y terapéuticas apropiadas.23

Finalmente, podemos concluir que en este estudio resultó relevante la realización de endoscopia preope-ratoria en este grupo de pacientes, demostrando una asociación signifi cativa (p = 0.000) entre pacientes con endoscopia preoperatoria anormal y síntomas gastrointestinales postoperatorios. La endoscopia preoperatoria es de gran utilidad para el seguimiento de los pacientes que serán sometidos a algún proce-dimiento bariátrico.

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Unidad de Coloproctología, Servicio de Cirugía General, Hospital General de México.Recibido para publicación: 13 julio 2013

Aceptado para publicación: 20 agosto 2013Correspondencia: Dr. Juan Antonio Villanueva Herrero

Servicio de Coloproctología. Hospital General de México. Dr. Balmis Núm. 148, Col: Doctores, Cuauhtémoc, 06726 Ciudad de México, Distrito Federal, Tel: 55-27296726, E-mail: [email protected]


Factores de riesgo asociados al desarrollo de fístula analRisk factor associated to the development of anal fi stula

Sergio Ulises Pérez Escobedo, Billy Jiménez Bobadilla, Juan Antonio Villanueva Herrero

AbstractObjective: To determine the risk factors associated to the development of anal after an anal abscess.Setting: General Hospital of Mexico (third level health care center).Design: Case-controls study.Statistical analysis: Univariate analysis.Patients and methods: The study comprised 250 pa-tients observed in the period of May 2009 to January 2012 assessed in the outpatient clinic of the Colo-proctology Unit, with a diagnosis of anal abscess and three months or more of follow-up. Analyzed varaibles were: age, ocupation, diabetes mellitus, smoking, alcohol consumption, previous antibiotics and after the drainage, type of evacuation according to the Bristol scale, anal reception, time of abscess evolution, and site where drainage of the abscess was performed (outpatient clinic, surgery room, or spontaneously).Results: Of the 250 patients with an anal abscess treated with a simple drainage, 103 (41.2%) develo-ped an anal. Results of the univariate analysis did not reveal any statistical signifi cance for any of the studied variables.Conclusion: We did not identify any risk factor in this paper to be able to determine which patients can develop an anal after an anal abscess event.

Key words: Anal fi stula, anal abscess, risk factors, rectal abscess.Cir Gen 2013;35:25-31

ResumenObjetivo: Determinar los factores de riesgo asocia-dos para el desarrollo de fístula anal posterior a absceso anal.Sede: Hospital General de México.Diseño: Estudio de casos y controles.Análisis estadístico: Análisis univariado.Pacientes y métodos: Se incluyeron 250 pacientes observados en el periodo de mayo de 2009 a enero de 2012, evaluados en consulta externa de la Unidad de Coloproctología con el diagnóstico de absceso anal y con tres meses o más de seguimiento. Las variables analizadas fueron: edad, ocupación, dia-betes mellitus, tabaquismo, consumo de alcohol, antibióticos previos y posteriores al drenaje, tipo de evacuación de acuerdo a la escala de Bristol, anorrecepción, tiempo de evolución del absceso y lugar de drenaje del absceso (consultorio, quirófano o espontáneamente).Resultados: De los 250 pacientes con absceso anal tratados con un drenaje simple, 103 (41.2%) desa-rrollaron fístula anal. Los resultados del análisis univariado no mostraron signifi cancia estadística para ninguna de estas variables.Conclusión: No identifi camos factor de riesgo, estu-diados en este trabajo, para poder determinar qué pacientes pueden desarrollar fístula anal posterior a un evento de absceso anal.

Palabras clave: Fístula anal, absceso anal, factores de riesgo, absceso rectal.Cir Gen 2013;35:25-31

Dr. Pérez

26 Cirujano General


IntroducciónEl absceso anal y la fístula son etapas de una misma enfermedad.1-9 El absceso es una colección purulenta localizada en la región perianal y perirrectal que puede drenar su contenido a través de un orifi cio situado en la piel perineal, en el conducto anal o en el recto.10-13 La fístula es un conducto de paredes fi brosas infectadas que comunica una cripta anal (el origen del absceso) con la piel o con la luz del recto; el orifi cio localizado en la cripta se denomina primario o interno y el cutáneo o mucoso, secundario; en el orifi cio primario se origina el problema.10-13

La prevalencia de formación de fístula posterior a un evento de absceso anal agudo es muy variable depen-diendo de la serie y se encuentra reportada desde 30 al 90%11-24 y generalmente está relacionado con factores propios del paciente.

Se han estudiado factores como el sexo, edad, taba-quismo, uso de antibióticos peri-operatorios, diabetes, VIH, tipo de drenaje, anestésicos utilizados, tipo de absceso, obesidad, tiempo de evolución, alcoholismo, hipertensión e incluso la experiencia del cirujano que realiza el drenaje.14-16,19-22,24

De todos los factores analizados, los únicos que han sido estadísticamente signifi cativos para el desarrollo de fístula anal y, principalmente, durante los dos primeros años al seguimiento son: edad menor a 40 años y no ser portador de diabetes mellitus,11 tiempo transcurrido entre la aparición de síntomas, drenaje del absceso mayor a siete días16 y tabaquismo de reciente inicio.20

El objetivo del presente estudio es determinar los factores de riesgo asociados al desarrollo de fístula anal posterior a un absceso anal agudo.

Material y métodosEstudio de casos y controles: descriptivo, comparativo, retrospectivo, no aleatorizado y transversal. Se revisaron las historias clínicas de consulta externa de la Unidad de Coloproctología del Servicio de Cirugía General del Hospital General de México en el periodo de mayo de 2009 a enero de 2012, con el diagnóstico inicial de abs-ceso anal, con seguimiento mínimo de tres meses. Se clasifi caron en dos grupos, los que desarrollan fístula y los que no desarrollan fístula, analizando los posibles factores de riesgo y se compararon los dos grupos.

Las variables analizadas fueron: presencia de fístula, sexo, edad, estado civil, ocupación, diabetes mellitus, tabaquismo, anorrecepción, tipo de drenaje, consumo de alcohol, tipo de evacuación por la escala de Bristol, utilización de antibióticos previo al drenaje y posterior al drenaje y tiempo de evolución del absceso anal.

La formación de fístula anal se defi nió como la salida de material purulento en el sitio del drenaje del absce-so anal con presencia de orifi cio primario posterior a un periodo de tres meses de seguimiento. Se registró como presente o ausente, según el caso. El resto de las variables cualitativas también se califi caron por su presencia o ausencia.

La ocupación se agrupó por actividades básicas (ho-gar, campesino, obrero, comerciante, empleado), chofer

y actividades secundarias (profesionales y estudiantes de licenciatura).

Los tipos de drenaje de absceso anal registrados fueron espontáneo, en consultorio y en quirófano. El uso de antibióticos posterior al drenaje fue considerado como monoterapia cuando sólo se utilizó metronidazol y terapia doble cuando se añadió otro antibiótico al metronidazol.

El tipo de evacuación con la escala de Bristol se em-plea para clasifi car la forma de las heces, de acuerdo al tipo de tránsito colónico. Incluye siete grupos que son: tipo 1: trozos duros separados, como nueces, que pasan con difi cultad; tipo 2, como una salchicha compuesta de fragmentos; tipo 3, con forma de salchicha con grietas en la superfi cie; tipo 4, como una salchicha o serpiente, lisa y blanda; tipo 5, trozos de masa pastosa con bordes defi nidos, que son defecados fácilmente; tipo 6, frag-mentos blandos y esponjosos con bordes irregulares y consistencia pastosa, tipo 7, acuosa, sin pedazos sólidos, totalmente líquida.

Los datos obtenidos fueron capturados en una base de datos, se calcularon medidas de tendencia central y dispersión para las variables cualitativas y razón de momios con intervalos de confi anza, utilizando χ2. Las variables se sometieron a un análisis univariado y las va-riables cuantitativas se analizaron mediante t de Student. Se consideró p signifi cativa cuando fue igual o menor a 0.05. Se utilizó el programa SPSS ver. 20 para Windows.

ResultadosSe incluyeron un total de 250 pacientes con diagnóstico inicial de absceso anal, de los cuales, con un segui-miento mínimo de tres meses, desarrollaron fístula 103 individuos, considerados como casos (41.2%). Las variables demográfi cas y de antecedentes personales se muestran en el cuadro I.

La edad promedio de los casos incluidos en total es de 41.9 años con un rango entre 18 y 79 años (DE = 12.2). El tiempo de evolución promedio entre la aparición de los síntomas y la consulta de primera vez fue de 9.4 días, con un rango entre 1 y 40 días (DE = 6.6).

La edad promedio de los pacientes que desarrollaron fístula fue de 41.9 años, mientras que la edad promedio de los pacientes que no desarrollaron fístula fue de 42 años, sin diferencia signifi cativa para ambos grupos (p = 0.949). El tiempo de evolución promedio de los pacientes que desarrollaron fístula fue de 9.9 días y para los casos que no desarrollaron fístula de 9.1 días (p = 0.85).

En la escala de Bristol, el promedio para ambos grupos fue de 3 (p = 0.41). En el análisis univariado de los factores de riesgo estudiados no se encontró signi-fi cancia estadística para ninguno de ellos. Por sexo, se encontraron 132 hombres con fístula y 89 sin fístula; 14 mujeres desarrollaron fístula y 15 no desarrollaron fístula (p = 0.41) (Figura 1).De los pacientes que desarrollaron fístula anal, el 40.8% eran solteros, 41.4% casados; portadores de diabetes melli-tus el 29.4%, 43% sin diabetes mellitus; con tabaquismo el 39.1%, no consumo de tabaco el 43.7%; con anorrecepción positiva el 40%, sin anorrecepción 41.2%; alcohólicos el


Frecuencia de fístula anal


Cuadro I. Variables demográfi cas y antecedentes personales.

Variable Casos Porcentaje

Sexo Hombre 221 88.4 Mujer 29 11.6Estado civil Soltero 115 46 Casado 135 54Diabetes mellitus Sí 34 13.6 No 216 86.4Tabaquismo Sí 138 55.2 No 112 44.8Anorrecepción Sí 10 4 No 240 96Tipo de drenaje Espontáneo 90 36 Consultorio 116 46.4 Quirófano 44 17.6Alcoholismo Sí 138 55.2 No 112 44.8Escala de Bristol 1 2 0.8 2 22 8.8 3 99 39.6 4 127 50.8Ocupación Básicas 203 81.2 Chofer 32 12.8 Secundarias 15 6Antibiótico posterior al drenaje Ninguno 19 7.6 Metronidazol 129 51.6 Metronidazol + otro 102 40.8Antibiótico antes del drenaje Sí 70 28 No 180 72

42%, sin consumo de alcohol 41.9%; de ocupación bási-ca el 41.4%, chofer el 43.7%, actividades secundarias el 26.6%; de los cuales ninguno tuvo signifi cancia estadística. En el cuadro II y fi gura 2, se muestra el análisis univariado de las variables demográfi cas y antecedentes personales.

En 70 pacientes se utilizó antibiótico previo al drenaje, de los cuales 30 pacientes desarrollaron fístula, com-parado con el grupo de 180 pacientes en los cuales no se empleó antibiótico previo al drenaje y de los cuales 73 desarrollaron fístula anal, sin diferencia estadística (p = 0.740) (Figura 3).

Por tipo de drenaje que se analizó para el desarrollo de fístula anal, se obtuvieron 37 casos para el drenaje espontáneo, 45 casos para el drenaje en consultorio y 21 casos para el drenaje en quirófano (p = 0.591) (Figura 4).

140

120

100

80

60

40

20

0 Hombres Mujeres

Sin fístula Con fístula

Fig. 1. Fístula por sexo.

160

140

120

100

80

60

40

20

0


Solte

ro

Cas

ado

Dia

bétic

o

Sin

diab

etes

Taba

quis

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No

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quis

mo

Anor

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No

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rece

pció

n

Alco

holis

mo

No

alco

holis

mo

Bási

cas

Cho

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Secu

ndar

ias

Fig. 2. Características demográfi cas y antecedentes personales.

Cuadro II. Análisis univariado de las variables demográfi cas y antecedentes personales.

Variable χ2 OR p

Estado civil 0.10 1.026 0.922Diabetes mellitus 2.257 0.551 0.133Tabaquismo 0.545 0.827 0.461Anorrecepción 0.006 0.949 0.937Alcoholismo 0.087 1.079 0.768Ocupación 0.76 0.489

Dr. Pérez

28 Cirujano General


Para los pacientes en los que se utilizó antibiótico posterior al drenaje, se observaron 56 casos que de-sarrollaron fístula anal en el grupo de monoterapia con metronidazol y 41 casos desarrollaron fístula anal en el grupo de terapia combinada; sólo seis casos en los que no se empleó antibiótico posterior al drenaje desarrolla-ron fístula anal (p = 0.598) (Figura 5).

Se realizó un análisis univariado para determinar la relación entre el desarrollo de fístula y grupos de edades divididos entre menores y mayores de 40 años en los que se encontraron 57 y 46 pacientes, respectivamente, que desarrollaron fístula (p = 0.886) (Figura 6).

Como parte del análisis univariado, se hizo una comparación entre el grupo de antibióticos posterior

al drenaje en su modalidad de monoterapia sumado al grupo de terapia doble contra aquellos pacien-tes que no recibieron ningún antibiótico, buscando una relación entre el desarrollo de fístula y el uso de antibióticos, observándose formación de fístula anal sólo en 6 casos de 29 del grupo sin antibióticos y 97 de 231 del grupo de antibióticos (p = 0.375) (Figura 7).

Por último, se formaron dos grupos para comparar los casos por tiempo de inicio de los síntomas, siendo el primero con una evolución menor a siete días y el segundo con una evolución de más de siete días, formando fístula 52 pacientes de 137 casos que inte-graban el primer grupo y, del segundo grupo, 51 casos desarrollaron fístula anal de un total de 113 pacientes (p = 0.231) (Figura 8).

120

100

80

60

40

20

0 Con antibiótico Sin antibiótico


Fig. 3. Desarrollo de fístula con uso de antibióticos previos al drenaje.

80

70

60

50

40

30

20

10

0 Espontáneo Consultorio Quirófano


Fig. 4. Desarrollo de fístula por tipo de drenaje.

80

70

60

50

40

30

20

10

0 Sin antibiótico Metronidazol Metro + otro


Fig. 5. Desarrollo de fístula con uso de antibiótico posterior al drenaje.

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0 Menores de 40 años Mayores de 40 años


Fig. 6. Desarrollo de fístula por grupos de edad.





DiscusiónLa prevalencia de fístula anal en nuestra serie fue del 41.2%, con un periodo de seguimiento mayor a tres me-ses de los pacientes llevados a drenaje de absceso; a nivel mundial la incidencia aceptada para la formación de fístula anal posterior a un evento de absceso anal agudo es de 30 a 70%.10 Acosta y colaboradores11 reportan una incidencia mayor de hasta el 90% de los casos en el seguimiento menor a dos años. Charúa y su grupo12 reportan una frecuencia de fístula anal del 60% de los

casos de absceso anal en su serie a un seguimiento de dos años, en nuestra institución.

La media de edad de pacientes que desarrollaron fístula como los que no la formaron fue de 41 años, no encontrando diferencia estadística ni incremento en el riesgo para la formación de fístula anal. Hamadani y asociados14 reportan que la edad menor de 40 años es un factor de riesgo para el desarrollo de fístula anal. En su estudio comentan que a nivel mundial el pico de incidencia para presentar absceso anal es alrededor de la cuarta década de la vida; sin embargo, los pacientes menores de 40 años tienen dos veces más riesgo de presentar recurrencia del absceso y fístula anal posterior a un evento de absceso anal agudo, encontrando ellos signifi cancia estadística.

La incidencia de abscesos anales es más frecuente en hombres en nuestro estudio, encontrando 221 (88.4%) ca-sos de absceso, lo que concuerda con diversos estudios a nivel mundial en los cuales la frecuencia es de 2-7:1-4 en relación hombre:mujer. Sin embargo, para el desarrollo de fístula anal no se considera factor de riesgo ser hombre, ya que ninguno de los estudios ha encontrado diferencia estadística, incluyendo nuestra serie.

Para las variables de estado civil, escala para el tipo de evacuación de Bristol, la anorrecepción y la ocu-pación no se encontró asociación con la formación de fístula anal. No se cuenta con estudios previos donde se hayan valorado los factores anteriormente mencionados como de riesgo para el desarrollo de fístula anal posterior a un absceso anal.

Los pacientes diabéticos, a diferencia de lo que se podría pensar, tuvieron una menor incidencia de fístula anal; de un total de 34 casos portadores de diabetes sólo 10 pacientes formaron fístula anal, sin tener signifi cancia estadística. Este hallazgo se corrobora en el estudio de Hamadani y cols.14 en el que se encontró que no ser diabético incrementa el riesgo dos veces más que en los pacientes diabéticos. La signifi cancia estadística se obtuvo en el análisis univariado, por lo cual valdría la pena estudiarse como única variable en un estudio comparativo y prospectivo para ver la consistencia ex-terna de su resultado.

Respecto al tiempo de evolución, no encontramos diferencia estadística en el punto de corte de un lapso menor a siete días entre el inicio de los síntomas y el drenaje del absceso, así como tampoco hay diferencia para los casos con más de siete días de evolución. Yano y colegas16 reportan en su estudio que todos aquellos pacientes en los que se drenó el absceso antes de los siete días, tenían menor recurrencia y formación de fístula que aquéllos en los que pasaban más de ocho días en realizarse el drenaje; sin embargo, dentro de su diseño metodológico consideraron fístula anal la persis-tencia de drenaje de material purulento después de los dos meses de seguimiento a la realización del drenaje, por lo que tuvieron que excluir 30 casos que pudieran haber desarrollado fístula si el tiempo de corte hubiera sido más largo.

El tabaquismo se ha estudiado como factor de riesgo para el desarrollo de múltiples enfermedades

160

140

120

100

80

60

40

20

0 Sin antibiótico Con antibiótico


Fig. 7. Desarrollo de fístula anal asociada al uso de antibióti-cos posterior al drenaje.

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0 Menos de 7 días Más de 7 días


Fig. 8. Desarrollo de fístula asociada a tiempo de evolución.

Dr. Pérez

30 Cirujano General


anorrectales, entre ellas las fístulas anales; sin embar-go, en nuestro estudio no encontramos relación entre el uso de tabaco y la formación de fístulas posterior a la aparición y drenaje de un absceso anal. De 138 pacientes con tabaquismo sólo 54 casos desarrollaron fístula sin diferencia estadística con respecto al grupo control. Devaraj y su equipo de trabajo20 encontraron en su estudio que sólo el tabaquismo de reciente inicio, considerado dentro del primer año y hasta el quinto año de uso de tabaco, tienen dos veces más riesgo de desarrollar absceso y fístula anal en este periodo de tiempo que los controles no fumadores o aquéllos que abandonaron el consumo de tabaco hace más de 10 años, con signifi cancia estadística.

Se han realizado estudios para determinar si el uso de antibióticos posterior al drenaje de forma rutinaria puede ser factor protector para el desarrollo de fístula anal. Sözener y colaboradores22 encontraron que los antibióticos posterior al drenaje de abscesos anales no son factor protector y sólo debieran estar indicados para casos específi cos como portadores de infección por el VIH, diabéticos, prótesis valvulares y estados de inmunosupresión. En nuestro estudio, se utilizó antibiótico en monoterapia (metronidazol) y terapia combinada (metronidazol y ciprofl oxacino o cefalospo-rinas de tercera generación) en 231 casos y formaron fístula sólo 97 casos sin diferencia estadística, por lo que se corrobora lo referido en estudios previos. López y su grupo25 realizaron un estudio prospectivo en el que no es posible determinar si el ciprofl oxacino como tratamiento seguido al drenaje de absceso anal es un factor protector para el desarrollo de fístula. Guerrero y asociados26 de igual forma en un estudio retrospectivo en el que se empleó combinación de ciprofl oxacino y metronidazol o cefalosporina de tercera generación y metronidazol, trataron de demostrar el efecto protector de los antibióticos seguidos al drenaje quirúrgico de los abscesos anales, sin embargo, no encontraron diferencia estadística signifi cativa.

Finalmente, por el lugar de drenaje del absceso (es-pontáneo, en consultorio o quirófano) se intentó buscar una correlación para el desarrollo de fístula anal, no encontrando diferencias signifi cativas para los tres tipos de drenaje considerados. No se ha estudiado el tipo de drenaje como variable única para la formación de fístulas y los que se encuentran como parte de un grupo de variables estudiadas no son signifi cativas, por lo que consideramos el tipo de drenaje no es un factor de riesgo para el desarrollo de anal posterior a un evento de absceso anal.

Con base en los resultados de nuestro estudio pode-mos concluir que no hay factores de riesgo identifi cados hasta el momento para poder determinar qué pacientes pueden desarrollar fístula anal posterior a un evento de absceso anal. En este estudio, no encontramos corre-lación con lo referido en la literatura mundial respecto a la edad, el tiempo de evolución y el tabaquismo como factores de riesgo para el desarrollo de fístula anal. El uso de antibióticos posteriores al drenaje del absceso no es un factor protector para el desarrollo de anal.

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32 Cirujano General


ARTÍCULO INVESTIGACIÓN


Hospital Regional de Alta Especialidad de OaxacaRecibido para publicación: 5 marzo 2013

Aceptado para publicación: 25 marzo 2013Correspondencia: Dr. Arturo Jarquin Arremilla

Hospital Regional de Alta Especialidad de OaxacaParaje el Tule, Aldama s/n

San Bartolo Coyotepec, Oaxaca, 72150, Tel: (01 951) 5018080, E-mail: [email protected]


Evaluación de la morbilidad y mortalidad de la colecistectomía laparoscópica con técnica de tres puertos en el Hospital Regional de Alta Especialidad de OaxacaAssessment of morbidity and mortality due to laparoscopic cholecystectomy with three ports technique at the Regional High Specialty Hospital of Oaxaca


Rolando Sánchez Guerrero, Eloy Geminiano Martínez, Juan Carlos Silva Godínez, Víctor Manuel Terrazas Luna,

Marco Diego Sandoval Martínez

AbstractObjective: To assess morbidity and mortality of laparoscopic cholecystectomy (LC) at the Regional Hospital of High Specialty (HRAEO, for its initials in Spanish).Setting: Regional Hospital of High Specialty of Oaxaca (third level health care center).Design: Retrospective, cross-sectional, descriptive, comparative study.Statistical analysis: Bivariate statistical analysis with central tendency measures and chi square.Patients and methods: Patients subjected to LC from January 2010 to December 2011. We assessed sur-gical time, transoperative bleeding, percentage of conversion, days of in-hospital stay, transoperative and postoperative complications.Results: A total of 386 patients were included, 68 (17.6%) were men of 43.51 ± 16.8 years of age. We identifi ed: one patient with biliary tract lesion (0.3%), one patient with biliary leakage (0.3%), two patients with residual bilomas (0.5%), and a conversion percentage of 2.8% (11 cases). One patient died in the group of three ports due to acute cholangitis (global mortality = 0.3%). Percentage of complica-tions was 4.9%; three ports were used in 355 (92%) patients and four ports in 31 (8%). When comparing

ResumenObjetivo: Evaluar la morbilidad y mortalidad de la colecistectomía laparoscópica (CL) en el Hospital regional de Alta Especialidad de Oaxaca (HRAEO), y compararlo con lo reportado en la literatura.Sede: Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca.Diseño: Estudio retrospectivo, transversal, descrip-tivo y comparativo.Análisis estadístico: Análisis estadístico bivariado con medidas de tendencia central y χ2.Pacientes y métodos: Pacientes sometidos a CL de enero del 2010 a diciembre del 2011. Se evaluó el tiempo quirúrgico, sangrado transoperatorio, porcentaje de conversión, días de estancia intra-hospitalaria, complicaciones transoperatorias y postoperatorias.Resultados: Se incluyeron 386 pacientes, 68 (17.6%) hombres, edad de 43.51 ± 16.8 años. Se identifi có un paciente con lesión de vía biliar (0.3%), un paciente con fuga biliar (0.3%), dos pacientes con bilomas residuales (0.5%) y un porcentaje de conversión del 2.8% (11 casos). Un paciente falleció en el gru-po de tres puertos (mortalidad global = 0.3%) por colangitis aguda. El porcentaje de complicaciones fue del 4.9%; en 355 (92%) pacientes se usaron tres


Colecistectomía laparoscópica


puertos y cuatro puertos en 31 (8%). Al comparar ambas técnicas, la estancia intrahospitalaria fue menor en el grupo de tres puertos, 1.92 ± 1.22 días versus 2.87 ± 2.84 días (p = 0.0001), el sangrado fue menor 55.23 ± 123.48 ml versus 114.52 ± 193.04 ml (p = 0.0001), así como el tiempo operatorio 71.05 ± 41.87 min versus 110.26 ± 61.25 min (p = 0.0001). Sin diferencia en la morbilidad (frecuencia de fístulas y lesiones de vía biliar).Conclusiones: La morbilidad y mortalidad de la CL en el HRAEO es similar a la reportada en la literatura mundial. El uso de tres puertos sobre cuatro puer-tos demostró un menor tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria y sangrado.

Palabras clave: Colecistectomía, laparoscopia, com-plicaciones.Cir Gen 2013;35:32-35

both techniques, in-hospital stay was lower in the three ports group, 1.92 ± 1.22 days versus 2.87 ± 2.84 days (p = 0.0001); bleeding was lower, 55.23 + 123.48 ml versus 114.52 ± 193.04 ml (p = 0.0001); as well as surgical time, 71.05 ± 41.87 min versus 110.26 ± 61.25 min (p = 0.0001). There were no differences in morbidity (frequency of fi stulae and injuries to the biliary tract).Conclusions: Morbidity and mortality of LC at the HRAEO is similar to that reported in the world literature. The use of three ports, as compared to four ports, demonstrated a lower surgical time, in-hospital stay, and bleeding.

Key words: Cholecystectomy, laparoscopy, complica-tions.Cir Gen 2013;35:32-35

IntroducciónDesde que, en 1987, Phillip Mouret realizó en Lyon la primera colecistectomía laparoscópica (CL), ésta se ha convertido en el procedimiento quirúrgico de elección para el tratamiento de la litiasis vesicular.1-4 La colecis-tectomía laparoscópica es uno de los procedimientos más frecuentemente realizados por esta vía,5 tan sólo en Estados Unidos de América, se estima que se realizan más de 700,000 procedimientos al año.6,7 Aun cuando existen técnicas descritas con el uso de uno o dos puertos, o la disponibilidad de material de 2 y 3 mm, la realidad es que la mayoría de los cirujanos del país cuentan con instrumental de 10 y 5 mm,8,9 utilizando la técnica de 3 o 4 puertos para el manejo adecuado de la cirugía, con múltiples variantes en cuanto al sitio adecuado de inserción de los trócares.

Se han descrito muchos cambios y modifi caciones a la técnica. La técnica tradicional de la CL fue desarrolla-da con cuatro puertos.7,9 Diversos autores han reportado que la reducción del número de puertos no afecta la seguridad del procedimiento y conserva las ventajas de la cirugía laparoscópica sobre la colecistectomía abierta.8 El valor del puerto lateral (cuarto puerto) de la técnica americana, usado para detener el fondo vesicular ha sido modifi cado y desafi ada su utilidad en distintas series.8,10,11 Datos publicados recientemente12,13 han mos-trado que la CL en cirugía electiva con tres puertos no compromete la seguridad del procedimiento, además de brindar una disminución importante del dolor, incidencia de hernias y un mejor resultado estético, en especial con la colocación de los trocares en la línea alba, reportada en una serie del Hospital General de México por el Dr. Díaz Contreras.14

En el Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca (HRAEO), la técnica con tres puertos se rea-liza tanto para procedimientos electivos (colelitiasis, colecistitis crónica litiásica) como en procedimientos

de urgencia (colecistitis aguda, hidrocolecisto y pio-colecisto). El propósito de este estudio es evaluar la morbilidad-mortalidad (seguridad) de la colecistectomía laparoscópica con técnica de tres puertos en un hospital de alta especialidad y realizar un comparativo histórico de lo reportado a nivel internacional.

Pacientes y métodosSe incluyeron 386 pacientes sometidos a colecistec-tomía laparoscópica entre enero del 2010 a diciembre del 2011. Los pacientes fueron identifi cados utilizando el sistema de archivo electrónico del HRAEO (CIED®), considerando los diagnósticos de colelitiasis, colecistitis aguda, colecistitis crónica, piocolecisto, hidrocolecisto y pancreatitis. Se analizaron 355 pacientes con técnica de tres puertos y 31 pacientes con técnica de cuatro puer-tos. Los procedimientos quirúrgicos fueron realizados indistintamente por 11 cirujanos con diferente experien-cia en cirugía laparoscópica, todos habían realizado al menos 20 procedimientos con la técnica de tres puertos.

La valoración preoperatoria incluyó citología hemática, química sanguínea y pruebas de función hepática, así como ultrasonido abdominal que confi rmara el diagnós-tico de litiasis en todos los pacientes. Todos los pacientes fueron tipifi cados, cruzados y valorados en la consulta preanestesia, excepto los casos de urgencia, los cuales fueron valorados durante el mismo acto operatorio.

En todos los casos se brindó antibiótico profi láctico y manejo terapéutico en los casos de piocolescito.

Técnica quirúrgicaLa técnica de tres puertos consistió en la inserción de un trocar de 10 mm a nivel umbilical bajo, técnica abierta para neumoperitoneo, a través del cual se introduce el laparoscopio de 0 grados. Se colocan dos puertos más bajo visión directa, uno de 10 mm a nivel subxifoideo y otro de 5 mm a nivel subcostal derecho en la línea axi-

Dr. Jarquin

34 Cirujano General



lar anterior, aproximadamente a 3 cm del borde costal. El cirujano se coloca del lado izquierdo del paciente sujetando los instrumentos de disección con la mano derecha a través del trocar de 10 mm mientras sujeta el infundíbulo de la vesícula con una pinza de agarre laparoscópica de 5 mm y moviendo el infundíbulo a la derecha e izquierda, así como hacia adelante y hacia atrás para exponer de una manera adecuada el triángulo de Calot. Se utiliza disección roma hasta visualizar el conducto y la arteria cística, éstos se pinzan y se sec-cionan. En vesículas distendidas, se aspira el contenido para facilitar la disección del triangulo de Calot. Poste-riormente, la vesícula se diseca de su lecho y se extrae por el puerto umbilical o epigástrico. La deambulación y la vía oral se inician a las 12 horas y en caso de tener una evolución favorable se indica alta a las 24 a 36 ho-ras. La técnica de cuatro puertos se realizó utilizando la técnica norteamericana tradicional.

El análisis estadístico se realizó por medio de análisis estadístico bivariado con medidas de tendencia central y χ2 con un valor de p < 0.05. Se realizó un análisis de subgrupo comparando la morbilidad de los tres puertos contra cuatro puertos. Los procedimientos estadísticos fueron realizados mediante el programa SPSS V20.

ResultadosSe incluyeron 386 pacientes sometidos a colecistecto-mía laparoscópica; 318 mujeres (82.4%) y 68 hombres (17.6%). El promedio de edad fue de 43.51 ± 16.81 años (con un rango de 16 a 87 años). Treinta y un pacientes fueron diagnosticados con colecistitis aguda, 321 con colecistitis crónica, 10 con piocolecisto y 24 con pan-creatitis leve de origen biliar.

Se utilizó la técnica de tres puertos en 355 pacientes (91.9%) y la de cuatro puertos en 31 pacientes (8.1%). Ninguno de los pacientes intervenidos con técnica de tres puertos requirió de un cuarto puerto para completar el procedimiento. En 38 pacientes la cirugía fue conside-rada de urgencia con diagnóstico de colecistitis aguda, de éstos, 25 fueron operados con técnica de tres puertos y 13 con técnica de cuatro puertos.

El tiempo operatorio promedio fue de 74.20 ± 44.92 minutos, siendo menor en el grupo de tres puertos, 71.05 ± 41.87 versus 110.26 ± 61 (p < 0.0001). La estancia in-trahospitalaria promedio fue 2 ± 1.44 días (con un rango de 1 a 14 días). Cuando se comparó la técnica de tres contra cuatro puertos se encontró un menor tiempo de estancia en la primera 1.92 ± 1.22 versus 2.87 ± 2.84

días (p < 0.0001). Se demostró que la técnica de tres puertos brinda un menor tiempo operatorio y una menor estancia hospitalaria.

El sangrado promedio fue de 60 ± 131 ml siendo me-nor en el grupo de tres puertos, 55.23 ± 123.48 versus 114.52 ± 193.04 ml (p < 0.0001). Cuando se comparó si el procedimiento fue realizado de manera electiva o de urgencia, el sangrado fue mayor en este último grupo (60 versus 200 ml).

Se identifi có un paciente con lesión de la vía biliar en procedimiento electivo, con técnica de tres puertos identifi cado y reparado en el mismo acto operatorio. Un paciente (0.3%) operado con técnica de cuatro puertos de forma electiva cursó con fuga de bilis posterior a la cirugía, la cual fue manejada de forma ambulatoria; se resolvió en forma espontánea y sin diagnóstico confi r-mado de fi stula biliar. Considerando ambos grupos, 11 pacientes se convirtieron a cirugía abierta (2.8%).

Dentro de las complicaciones menores, 11 pacien-tes (2.8%) desarrollaron infección superfi cial del sitio quirúrgico, dos pacientes (0.5%) presentaron biliomas residuales manejados por radiología intervencionista y dos pacientes (0.5%) presentaron hernia post-incisional.

Un paciente falleció debido a complicaciones de co-langitis aguda y sospecha de tromboembolia pulmonar, lo que traduce una mortalidad global de 0.3 y morbilidad global del 4.9%.

Los resultados generales comparados contra lo reportado a nivel mundial se muestran en el cuadro I.

DiscusiónLa literatura internacional informa que el porcentaje de lesiones del conducto biliar secundario a CL es del 0.1 al 0.7%, un porcentaje de mortalidad que va del 0.04 al 0.5%, un porcentaje de complicaciones de 1.5 a 8.6% y un porcentaje de conversión del 2.1 al 17%. Estas frecuencias son señaladas como parámetros de calidad a seguir en los distintos centros donde se realice este procedimiento. El HRAEO presenta un porcentaje de lesión de vía biliar del 0.3%, un porcentaje de morbilidad de 4.9%, un porcentaje de conversión del 2.8% y una mortalidad del 0.3%, resul-tados equiparables a aquéllos reportados en la literatura internacional obtenidos en los distintos centros. Cuando se comparó la frecuencia de complicaciones mayores, tales como lesión de la vía biliar o fuga biliar y reoperación, no hubo diferencia en el presente estudio entre padecimien-tos agudos o electivos, siendo que a los primeros se les atribuyen una mayor morbilidad y mortalidad.

Cuadro I. Resultados generales comparados contra lo reportado a nivel mundial.

Origen PacientesConversión

%Mortalidad

%Complicaciones

%Lesiones de vía

biliar

Mundial 1,165-77,604 2.1 - 17 .04 - .5 1.5 - 8.6 .1 - .7%

HRAEO(2010-2011)

386 2.8 .3 4.9 .3


Colecistectomía laparoscópica


Destacamos que a pesar del amplio margen de diferen-cia existente entre los grupos de tres versus cuatro puertos (355 contra 31 pacientes), se aprecia diferencia estadísti-camente signifi cativa en el tiempo operatorio, sangrado y estancia intrahospitalaria, demostrando que la técnica de tres puertos en este estudio fue más viable que la técnica de cuatro puertos, siendo incluso inferior a la media gene-ral. La razón de este benefi cio se podría explicar debido a que el cirujano que aborda la CL por técnica de tres puertos tiende a ser más diestro y experimentado; sin embargo, se requiere de un análisis ulterior que distinga de forma objetiva el nivel de complejidad de la colecistectomía y la pericia del cirujano para aclarar esta interrogante.

Por tanto, podemos concluir que, en el HRAEO, la CL es el procedimiento quirúrgico más frecuentemente realizado, los parámetros de calidad revisados en el pre-sente artículo (morbilidad-mortalidad) son equiparables a las distintas series reportadas a nivel internacional.

La técnica de tres puertos es el abordaje de preferencia en nuestra institución con un porcentaje de complicacio-nes, tiempo quirúrgico, sangrado, así como de estancia intrahospitalaria menores en comparación con la técnica de cuatro puertos y sin diferencia con la literatura mundial.

Está demostrada la seguridad de la técnica de tres puertos tanto en padecimientos electivos como agudos.

Finalmente, son necesarios más estudios en nuestro hospital que clasifi quen de forma efectiva el grado de difi cultad de la colecistectomía, para comparar si las ventajas comprobadas en este estudio de la CL de tres puertos sobre la CL de cuatro puertos son atribuibles a las ventajas técnicas del abordaje con tres puertos o bien, a la destreza del cirujano.

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36 Cirujano General




Servicio de Cirugía General. Hospital General de México y Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina. UNAMRecibido para publicación: 5 julio 2011

Aceptado para publicación: 20 diciembre 2012Correspondencia: Dr. Eduardo E. Montalvo Javé. Ph.D., FACS

Servicio de Cirugía General. Unidad 304. Hospital General de MéxicoAv. Dr. Balmis Núm. 148. Col: Doctores. Delegación Cuauhtémoc. México D.F., México

E-mail: [email protected]


Hallazgos de anatomía patológica en una serie clínica de colecistectomía electiva. ¿Es frecuente el cáncer in situ?Pathologic anatomy fi ndings in a clinical series of elective cholecystectomy. Is in situ cancer frequent?

Eduardo E. Montalvo-Javé, Sergio Kurt Rojas, Abraham Pulido Cejudo, Ramón Vázquez Ortega, Erick Basurto Kuba

AbstractObjective: To know the frequency of gallbladder injuries, including in situ cancer, by means of a defi nitive pathological anatomy study, in a clinical series of patients with a benign chronic preopera-tive diagnosis.Setting: General Hospital of Mexico (Third Level Health Care Center).Design: Retrospective, descriptive, observational and cross-sectional study.Statistical analysis: Percentages as summary measure for qualitative variables.Patients and methods: A retrospective and observa-tional study was perfomed that included 200 patients subjected to cholecystectomy, through open surgery or laparoscopically, at the General Surgery Unit of the General Hospital of Mexico from June 1991 to June 1995. All patients were operated by the same surgical team. We analyzed the distribution accord-ing to gender, age, familial antecedents, personal antecedents, evolution of symptomatology, clini-cal data, ultrasound studies, type of surgery, and pathological anatomy fi ndings.Results: In our clinical series of 200 patients, ac-cording to the histopathological results there were two patients with diagnosis of in situ gallbladder carcinoma plus cholelithiasis; both were women.Conclusion: Frequency of in situ gallbladder carci-noma in this series was of 1%.

ResumenObjetivo: Conocer la frecuencia de las lesiones de la vesícula biliar, incluyendo al cáncer in situ, me-diante el estudio defi nitivo de anatomía patológica en una serie clínica de pacientes con diagnóstico preoperatorio benigno crónico.Sede: Hospital General de México.Diseño: Estudio retrospectivo, descriptivo, observa-cional y transversal.Análisis estadístico: Porcentajes como medida de resumen para variables cualitativas.Pacientes y métodos: Se realizó un estudio re-trospectivo y observacional que incluyó a 200 pacientes sometidos a colecistectomía, tanto por vía abierta como laparoscópica, en el Servi-cio de Cirugía General del Hospital General de México, en el periodo de junio de 1991 a junio de 1995. Todos los pacientes fueron intervenidos por el mismo grupo de cirujanos. Se analizó la distribución por sexo, edad, antecedentes here-dofamiliares, antecedentes personales, evolución de la sintomatología, datos clínicos, estudios ultrasonográficos, tipo de cirugía, y hallazgos de anatomía patológica.Resultados: En nuestra serie clínica de 200 pacientes, de acuerdo a los resultados del estudio histopatoló-gico, se encontró a dos pacientes con diagnóstico de carcinoma de vesícula in situ más colelitiasis, ambas fueron mujeres.


Cáncer in sítu


IntroducciónLa litiasis vesicular es una de las entidades patológicas con gran impacto alrededor del mundo. Se calcula que 20 millones de personas en los Estados Unidos padecen de litiasis, que aproximadamente el 30% de éstas serán sintomáticas alguna vez durante su vida y, cada año, el 2% de los casos presentarán síntomas relacionados a patología vesicular.1,2 En general, se llevan a cirugía sólo a los pacientes sintomáticos, aunque existen criterios que pueden justifi car la realización del tratamiento aun en pacientes asintomáticos como son: cálculos mayo-res de 2 cm y la vesícula en porcelana, por el riesgo de colecistitis aguda y carcinoma, respectivamente.3-5

La enfermedad neoplásica maligna de la vesícula bi-liar es una entidad poco frecuente, ocupa el quinto lugar entre las neoplasias del tracto gastrointestinal, además de ser el más frecuente de los conductos biliares.6 Su frecuencia varia geográfi camente, encontrándose in-crementada en México, Bolivia, Chile y algunos países orientales; estas variaciones incluyen, según algunos datos epidemiológicos, a los diferentes grupos étnicos, encontrándose que los mexicanos-americanos son el grupo más afectado en los Estados Unidos, así como los indígenas norteamericanos.7 Su frecuencia varía del 2 al 4% de las tumoraciones malignas del sistema gastrointestinal; es más frecuente en mujeres, en una relación de 2 a 2.7:1, con respecto a los hombres. Se encuentra asociado a litiasis vesicular hasta en un 90% según algunas series, relacionándose con el tiempo de exposición y el tamaño de los litos (mayor de 2.5 cm).8

Otras enfermedades benignas de la vesícula biliar han sido relacionadas con el desarrollo de malignidad, como son: adenoma (forma epitelial), tumores mesenquima-tosos (fi broma, lipoma y hemangioma), pseudotumores (por colesterol, pólipos infl amatorios y adenomiosis).3 El más estudiado es el pólipo vesicular benigno, que en ge-neral se encuentra como adenoma en aproximadamente 1% de las colecistectomías.9 Se propone que en caso de encontrarse ultrasonográfi camente con una dimensión mayor a 10 mm, los pólipos deben ser tratados por medio de una colecistectomía, pues existe una posibilidad de encontrar focos displásicos.11

En diversas series publicadas, la frecuencia de lesio-nes neoplásicas de la vesícula biliar y cáncer in situ es variable entre 0.4 y 1.6%, respectivamente, y en oca-siones se pueden observar casos aislados de tumores en fases más avanzadas.11-14

El objetivo del presente trabajo fue conocer la frecuen-cia de neoplasias y patología de la vesícula biliar en una serie clínica, en pacientes sometidos a colecistectomía, sin sospecha preoperatoria de cáncer.

Pacientes y métodosSe realizó el presente estudio clínico de manera re-trospectiva, de tipo observacional y descriptivo. El pe-ríodo de estudio fue de junio de 1991 a junio de 1995, intervenidos quirúrgicamente en el Servicio de Cirugía General en el Hospital General de México. Fueron incluidos todos los pacientes con expediente clínico completo, incluyendo reporte de anatomía patológica defi nitivo. Fueron incluidos un total de 200 pacientes en el periodo anteriormente mencionado, intervenidos quirúrgicamente en la unidad 307 de cirugía general. Se registró y analizó la información obtenida en hojas de cálculo tipo Excel® con los datos de los pacientes sometidos a colecistectomía simple, programados de manera electiva. Se evaluaron las siguientes variables: edad, sexo, antecedentes hereditarios familiares, ante-cedentes personales patológicos, así como estudio de gabinete (ultrasonido de hígado, vesícula y vías biliares).

Se revisó el tipo de cirugía realizada, tanto abordaje abierto o laparoscópico, además de las características morfológicas de la vesícula y los cálculos. A las varia-bles evaluadas se les aplicó estadística descriptiva con medida de tendencia central y dispersión.

ResultadosSe encontró que los pacientes sometidos a colecis-tectomía fueron intervenidos con técnica abierta o laparoscópica y se identifi caron dos casos con reporte histopatológico de adenocarcinoma de vesícula biliar, en su presentación de cáncer in situ, que representó el 1% del total de la población revisada de 200 pacientes. Ambos casos correspondieron a mujeres.

Del total de pacientes estudiados, 167 fueron mujeres (83.5%) y 33 hombres (16.5%). En relación al diagnóstico de anatomía patológica, en 158 pacientes se reportó colecistitis crónica y litiasis vesicular (79% del total), siendo 148 mujeres y 9 hombres; con colelitiasis se encontraron nueve casos, siete correspondieron a mu-jeres y dos a hombres. Respecto a colecistitis crónica sin litiasis, se encontraron nueve casos, siendo ocho mujeres y un hombre. El carcinoma in situ asociado a litiasis se encontró en dos casos, como se comentó en el párrafo anterior, ambos casos se presentaron en mujeres. La colecistitis aguda más litiasis se presentó en un solo caso en paciente masculino, e igualmente un caso en paciente masculino con colecistitis aguda sin evidenciarse litiasis.

Se observaron seis casos de piocolecisto que se distribuyeron en tres mujeres y tres hombres, el hi-drocolecisto se presentó en cuatro casos, siendo dos en mujeres y dos hombres y, fi nalmente, 10 casos de

Conclusión: La frecuencia del carcinoma in situ de vesícula biliar en esta serie fue del 1%.

Palabras clave: Colecistectomía, cirugía, cáncer de vesícula, cáncer in situ, epidemiología.Cir Gen 2013;35:36-40

Key words: Cholecystectomy, surgery, gallbladder cancer, in situ cancer, epidemiology.Cir Gen 2013;35:36-40

Dr. Montalvo-Javé

38 Cirujano General


colecistitis crónica sin litiasis asociada a colesterolosis, siendo ocho mujeres y dos hombres.

Dentro de los antecedentes heredofamiliares se en-contró a 67 pacientes con diabetes mellitus, 64 mujeres y 3 hombres. En los casos de carcinoma in situ de vesícula no se encontraron antecedentes heredofamiliares directos a cáncer de hígado, vesícula, vías biliares o páncreas.

En los casos de cáncer positivos en los otros ex-pedientes que revisamos no se encontró caso alguno asociado a cáncer de vesícula.

En relación a los antecedentes personales pato-lógicos, se identifi caron a 12 pacientes con diabetes mellitus, siendo nueve mujeres y tres hombres, uno de estos casos se asoció con carcinoma in situ de vesícula biliar (CISVB). Cuando se revisó el peso y el IMC > 35 se encontraron 32 pacientes, con 29 mujeres y 3 hombres. Y en la ingesta de anticonceptivos orales por más de un año, fueron 48 pacientes mujeres, en una de ellas se asoció con CISVB.

Por el tiempo en que se realizó el presente estudio, el tipo de cirugía abierta se llevó a cabo en 171 pacientes (86.5%), siendo 147 mujeres y 24 hombres; y cirugía laparoscópica en 29 pacientes (14.5%), en 20 mujeres y 9 hombres (Figura 1).

Los hallazgos operatorios del tamaño de la vesícula biliar variaron desde dos hasta 20 cm, aunque el 75% de los reportes se encontraban entre los 8 y 12 cm.

En relación al número de pacientes con litiasis vesi-cular fueron 184 casos, 150 mujeres y 34 hombres, y cuando revisamos el tamaño de los cálculos, se reportan de 0.1 a 0.5 cm en 82 pacientes (46%), de 0.6 a 1.0 cm en 46 pacientes (25%) y de 1.0 a 2.0 cm en 27 pacientes (15%); cálculos mayores de 2 cm en 23 pacientes (14%), en este último subgrupo se encontraron los dos casos de carcinoma in situ de vesícula biliar.

DiscusiónEn el presente trabajo encontramos la presencia de cáncer in situ en dos pacientes que corresponde al 1%

de nuestra serie clínica; por las características histo-patológicas no es posible hasta el momento detectar lesiones en esa estadio o fase de carcinoma de vesícula biliar; en los exámenes preoperatorios incluyendo el ultrasonido, no se evidenciaron lesiones sugestivas de cáncer. En los estudios de laboratorio no se reportaron patrones obstructivos o colestásicos, de acuerdo al hallazgo postoperatorio y el estadio de la neoplasia, hasta el momento, no se puede precisar esta patología en el preoperatorio.

En nuestra serie clínica de pacientes sometidos a colecistectomía electiva encontramos una inciden-cia por sexo en una relación 4:1 aproximadamente (mujeres:hombres), favorable al sexo femenino.

La indicación para el tratamiento quirúrgico fue pre-dominantemente la litiasis vesicular sintomática, en 158 pacientes correspondiendo a un 79.6% del total de nues-tra muestra poblacional. Como hallazgos postoperatorios y con los reportes anatomopatológicos de las piezas quirúrgicas, encontramos a dos pacientes con carcinoma de vesícula biliar (1%). Reportes de otras series indican una incidencia de neoplasias vesiculares del 1 al 2%,5 así como otras series reportadas con cifras similares que coinciden con los hallazgos del presente trabajo.4,15

El grupo de edad más afectado fue el comprendido entre los 21 a los 30 años con 57 pacientes (28.5%), continuando los enfermos entre 31 y 40 años con 46 pacientes (23%); 39 pacientes corresponden al grupo de 41 y 50 años con un porcentaje de 19.5%, el resto de los pacientes se ubicó entre los 16 y 20 años, 18 pacientes (9%), de 50 años y más fueron 40 pacientes (20%).

Los casos de carcinoma de vesícula biliar correspon-dieron a edades de 64 y 66 años.

El ultrasonido biliar es reconocido como el estudio que se debe de utilizar en la patología vesicular como parte inicial del protocolo de estudio, además de radiografías y exámenes de laboratorio; se puede complementar el estudio, dependiendo del caso, con gammagráfi cos, tomografía axial computada y estudios colangiográfi cos, etcétera.16 En nuestro trabajo se realizó ultrasonografía en el 100% de la población estudiada, se encontró litia-sis vesicular en 186 pacientes, hallazgos similares a la cifras reportadas internacionalmente, que es del 95%.

El 100% de nuestra muestra fue sometida a cirugía electiva, con técnica abierta en 171 pacientes, que co-rresponde al 86.5%, 147 mujeres (85%) y 24 hombres (15%). Al restante 14.5% se les realizó colecistectomía laparoscópica. De acuerdo a los avances, experiencia y resultados satisfactorios, esta relación de 6:1, a favor de la cirugía biliar abierta, se ha invertido prácticamente en nuestros días, siendo el abordaje laparoscópico el más ampliamente empleado en estos casos. La relación encontrada en relación al tipo de cirugía realizada, se entiende por el período de estudio de la presente serie clínica, será motivo de estudios posteriores el analizar la frecuencia en series con mayor número de pacientes y períodos más recientes.17,18

La estirpe histopatológica de cáncer de vesícula más frecuente es el adenocarcinoma que, en diversas series, se ha reportado con una frecuencia del 75 al 96% de los

180160140

120

1008060

4020

100

Abierta Laparoscópica

Cirugía

Fig. 1. Número de casos de acuerdo con el procedimiento quirúrgico realizado por técnica abierta o convencional (171 casos) que corresponde al 86.5% y por vía laparoscópica (29 casos) con un 13.5%.

Núm

ero

de c

asos


Cáncer in sítu



casos presentados.19,20 Se han propuesto diversos me-canismos de invasión: linfático, vascular, intraperitoneal, neural, intraductal, directo y hasta perineural.2,21,22 El tipo histológico con mejor sobrevida es el papilar, llegando hasta 47% a dos años cuando se encuentra localizado en la vesícula biliar; este tipo por desgracia es raro y se encuentra poco relacionado con litiasis, por lo que su diagnóstico temprano generalmente no se logra con frecuencia.23,24

Macroscópicamente se pueden visualizar con las siguientes características: lobulado, polipoideo, papilar, con engrosamiento difuso de la pared y zonas de con-tractura. El método más utilizado de estadifi cación es la clasifi cación de Nevin, que lo divide de la siguiente forma: I: con la lesión confi nada sólo a la mucosa, II: involucra la capa muscular, III: todas las capas de la vesícula biliar, IV: invasión a los conductos císticos y/o hepático y V: invasión al hígado y/o metástasis.6,24

El ultrasonido tiene un valor limitado en fases inicia-les (tipo I, II y III), aun en estadios avanzados pues sólo reporta ecos hiperecogénicos, igual que las enfermeda-des benignas como pólipos. En la TAC sólo se detectan lesiones mayores de 3.5 cm, es útil sólo para valorar la extensión del tumor: 90% masa intraluminal, 50% dilatación de los conductos biliares, 52% litiasis, 85% infi ltración del hígado. La resonancia magnética tiene el mismo valor; sin embargo, no proporciona ventaja. Actualmente, la colangiorresonancia proporciona una calidad adecuada en las lesiones, que en combinación con los estudios previamente descritos, proporciona un apoyo en el diagnóstico preoperatorio cuando no hay manifestaciones de un estadio avanzado.16,23

La mortalidad en el cáncer de vesícula es muy alta pues su diagnóstico temprano es muy difícil, compa-rable al del carcinoma del pulmón, aunque la mayoría coincide en que la supervivencia a cinco años es menor de 5%.25

En ocasiones se diagnostica la enfermedad en forma postoperatoria cuando se ha realizado una colecistec-tomía simple, generalmente por litiasis vesicular; en el estudio histopatológico se reporta un cáncer de vesí-cula, llamándose carcinoma no aparente de vesícula.26 El pronóstico mejora en pacientes con enfermedad resecada, con bordes libres de tumor; algunos autores recomiendan la reexploración quirúrgica, con resección en cuña del hígado; algunos sugieren, para la curación, extenderse hasta los ganglios de la porta hepática y con-ductos biliares supra y retroduodenales. En pacientes con estadios II y III, algunos recomiendan además la lin-fadenectomía supraduodenal de los conductos biliares. En pacientes tratados con radioterapia coadyuvante se encontró una recurrencia local de hasta 86%. La utilidad real de la radioterapia es pobre en estos pacientes con fase avanzada de la enfermedad.

El único tratamiento útil hasta el momento es la ciru-gía, la cual varía desde colecistectomía simple en casos de carcinoma in situ, hasta colecistectomía extendida con resección de los conductos biliares, ligamento hepatoduodenal, pancreatoduodenectomía, lobecto-mía hepática extendida, linfadenectomía hasta tronco

celiaco, para estadio III y IV. En la literatura japonesa se reportan procedimientos radicales con sobrevida de hasta 45% a cinco años, en estadio IV, y mortalidad operatoria del 0%.27

La radioterapia en general se ha usado como co-adyuvante para la cirugía, sin lograrse un aumento en la sobrevida de los pacientes. Algunas series reportan una duplicación en la sobrevida, pero son aislados. La quimioterapia es poco útil, los fármacos más usados son el 5-fl uoracilo, etopósido, cisplatino y doxirrubicina.25,27

En nuestra serie de 200 casos no se reportó mortali-dad relacionada al evento quirúrgico, consideramos que la cirugía tanto abierta como laparoscópica en paciente electivo es un procedimiento seguro y efi caz. En la actua-lidad, sin duda el abordaje laparoscópico o endoscópico es la cirugía predominante en varias instituciones pú-blicas o privadas en México, observándose en estudios publicados un ajuste en la modalidad laparoscópica en comparación con la cirugía convencional o abierta.28

Consideramos pertinente continuar con la revisión de todas y cada una de las piezas quirúrgicas para recon-fi rmar nuestros diagnósticos preoperatorios y, en caso de que se encuentre un reporte de patología asociado a una neoplasia ya sea benigna o maligna, informar al paciente en la consulta posoperatoria, para seguir con la conducta más adecuada de manejo multidisciplinario.

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40 Cirujano General


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Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Anáhuac México Norte. Estado de MéxicoRecibido para publicación: 4 febrero 2013

Aceptado para publicación: 27 febrero 2013Correspondencia: Dr. Fernando Azcoitia Moraila

Av. Universidad Anáhuac Núm. 46,Col: Lomas Anáhuac, Municipio de Huixquilucan, 52786, Estado de México

Tel: (55) 55-98-01-83, cel: 044-55-27-13-20-82E-mail: [email protected]


Evaluación de aptitudes por sexo para el aprendizaje de las técnicas quirúrgicas. ¿Hombres o mujeres?Assessment of aptitudes according to gender for the learning of surgical techniques. Men or women?

Fernando Azcoitia Moraila, Ana Gabriela Caballero García, Ana Carmen Guerrero Díaz,

Claudia Azcoitia Rodríguez

AbstractObjective: To assess the aptitudes of male and female students of Medicine to establish if there is a lim-ited capacity per gender in the learning of surgical techniques.Setting: School of Health Sciences, Anahuac Univer-sity North, Mexico City. Design: Retrospective, comparative, observational analysis of educational research. Statistical analysis: Student’s t test.Material and Methods: We reviewed the results ob-tained according to gender in 261 students regard-ing eight surgical techniques courses taught from July 2006 to June 2010. Aptitude was defi ned as a general feature pertaining to each individual that eases learning of specifi c tasks and differs him/her from other individuals. We evaluated nine edu-cational experiences, integrated in six categories: 1) written examinations, 2) practices in the operat-ing room, execution, 3) execution of homeworks and projects, 4) participation in classes, 5) use of informatics and communication tools, and 6) fi nal integrating score. Results: In fi ve of the nine analyzed experiences, wom-en attained statistically signifi cant higher scores.Conclusion: In an undergraduate surgical tech-niques course, women had no limits in their apti-

ResumenObjetivo: Evaluar las aptitudes de los hombres y las mujeres estudiantes de medicina para establecer si hay alguna limitante de capacidad por el tipo de sexo en el aprendizaje de las técnicas quirúrgicas.Sede: Facultad de Ciencias de la Salud de la Univer-sidad Anáhuac México Norte.Diseño: Análisis retrospectivo, comparativo, obser-vacional, de investigación educativa.Análisis estadístico: Prueba t.Material y métodos: Se revisaron los resultados obte-nidos por el tipo de sexo en 261 estudiantes en ocho cursos de técnicas quirúrgicas impartidos desde julio de 2006 a junio de 2010. Se defi nió la aptitud como el rasgo general y propio de cada individuo, que le facilita el aprendizaje de tareas específi cas y le distingue de los demás. Fueron nueve las expe-riencias educativas evaluadas, integradas en seis categorías: 1) evaluaciones escritas, 2) ejecución de prácticas en quirófano, 3) ejecución de tareas y trabajos, 4) participaciones en clase, 5) empleo de tecnologías de información y comunicación y 6) califi cación fi nal integradora.Resultados: En cinco de las nueve experiencias educativas analizadas, las mujeres obtuvieron una califi cación mayor y estadísticamente signi-fi cativa.

Dr. Azcoitia

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IntroducciónLa participación de la mujer en el campo de la cirugía data de más de 3,500 años antes de la era cristiana, especialmente en la antigua Mesopotamia, Egipto y Grecia.1

Actualmente ocurre un incremento notable de la presencia de la mujer en las escuelas y facultades de medicina en todo el mundo. Entre el 45 y 50% de la matrícula de todas las escuelas de medicina está con-formada por personas del sexo femenino; sin embargo, en el terreno de la cirugía o de otras especialidades quirúrgicas, la mujer no ha manifestado el mismo entu-siasmo y continúa teniendo una baja representación.2 El 9.5% de los residentes de cirugía general en los Estados Unidos de Norteamérica son mujeres, y sólo el 2.9% de los residentes de urología pertenecen al sexo femenino. Un estudio realizado por Davis encontró que en el año 2000, el 11% de las mujeres graduadas en las escuelas de medicina de los Estados Unidos de Norteamérica escogieron un programa de residencia en cirugía, pero el porcentaje disminuyó al 7% en el año 2005.3 Sin em-bargo, como se ha incrementado el número de mujeres que egresan de las escuelas de medicina, el número total de solicitantes se incrementó en un 23%, algo que puede resultar alentador.

El 46.7% de mujeres médicas, residentes y estu-diantes de medicina encuestadas por Gargiulo, de la Universidad de Vermont, perciben a la discriminación sexual como una de las razones para mantenerse lejos de los quirófanos. El complicado estilo de vida durante la residencia, la excesiva carga de trabajo, el estrés, la falta de aquella fuerte personalidad que ha sido tradicionalmente atribuida al cirujano, la ausencia de otras mujeres cirujanas en puestos de liderazgo y hasta la percepción de que la cirugía está compuesta por un club de varones, son también otras razones argumentadas.4

Finalmente, existen también las barreras psicológi-cas, basadas en roles y estereotipos de género, que argumentan una falta de capacidad o de temperamento en las mujeres para afrontar la responsabilidad dentro de un quirófano.

Se ha observado en general que el interés por hacer una especialidad quirúrgica no es el mismo al entrar a estudiar medicina que al momento de solicitar una residencia quirúrgica. Novielli y colaboradores hicieron un estudio de cohorte entre los graduados del Jefferson Medical College entre 1970 y 2000, y obser-varon que, entre los hombres que habían manifestado

Conclusión: En un curso de técnicas quirúrgicas de pregrado, las mujeres no tuvieron ninguna limitante de aptitud, capacidad o comportamiento, compara-das con los varones.

Palabras clave: Educación médica, sexo femenino, cirugía, enseñanza, aprendizaje.Cir Gen 2013;35:41-48

tude, capacity, or behavior as compared to male students.

Key words: Medical education, female, surgery, tea-ching, learning.Cir Gen 2013;35:41-48

su deseo al inicio de la licenciatura por realizar una especialidad quirúrgica, fi nalmente el 50% de ellos lo consiguió. En contraparte, de las mujeres que habían expresado al inicio de la carrera su intención por hacer una residencia en cirugía, sólo 24% mantuvieron su intención y lograron entrar a la especialidad original-mente proyectada.5

El objetivo del presente trabajo es revelar si la mujer está en condiciones de competir con el hombre, incluso desde la propia escuela de medicina, analizando los patrones de rendimiento académico que tienen las mujeres y los hombres para aprender en un curso de técnicas quirúrgicas de pregrado, que consta de com-ponentes tanto teóricos como prácticos, para estable-cer si hay alguna limitante en términos de capacidad o aptitud.

Material y métodosEl estudio se llevó a cabo en la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Anáhuac México Norte, en Huixquilucan, Estado de México, y participaron un investigador responsable y tres investigadoras asociadas, dos de ellas estudiantes de medicina y una licenciada en psicología, egresada de la misma institución.

Se revisaron los resultados obtenidos en las ex-periencias de aprendizaje en ocho cursos impartidos por el autor durante los últimos cuatro años, en el periodo comprendido desde julio de 2006 hasta junio de 2010. Cada curso tuvo una duración de 18 sema-nas. Se analizaron los expedientes académicos de los 261 estudiantes inscritos en la materia de técnicas quirúrgicas, del cuarto semestre de la licenciatura en Médico Cirujano. La población analizada se dividió en dos grupos. El grupo I estuvo conformado por las estudiantes del sexo femenino, y el grupo II por los alumnos del sexo masculino.

Criterios de inclusión: todos aquellos alumnos for-malmente inscritos en el curso de técnicas quirúrgicas a cargo del responsable del estudio, en el periodo enunciado.

Criterios de exclusión: alumnos que no concluyeron formalmente su trámite de inscripción.

Criterios de eliminación: alumnos que habiendo estado inscritos al curso desde el inicio, no lo hubieran concluido por enfermedad, problemas administrativos, académicos o de otra índole.

Se defi nió como alumno o estudiante a toda perso-na, hombre o mujer, admitida e inscrita ofi cialmente en


Rendimiento académico


la asignatura de técnicas quirúrgicas, al ciclo escolar correspondiente.

Se defi nió como patrón de rendimiento académico al conjunto de elementos de aprendizaje que conforman una unidad diferenciada y que se repiten a lo largo del tiempo, por lo que pueden tomarse como modelo o punto de referencia, es decir, como un patrón de com-portamiento.6

Se defi nió como aprendizaje al proceso mediante el cual los estudiantes sufren una transformación en su conducta, donde refl ejan la construcción de conoci-mientos, la adquisición de habilidades y destrezas, y el desarrollo de actitudes y valores en correspondencia al programa académico o de asignatura.

Se defi nió como evaluación al producto objetivo y numérico del desempeño del alumno a través de las diversas experiencias del aprendizaje.

Se defi nió como conocimiento a la adquisición de hechos, datos, información, ideas o principios a través del estudio formal o individual, la investigación, la ob-servación, la experiencia o la intuición, en diferentes niveles que son, la información, comprensión, aplicación, análisis, síntesis o evaluación.

Se defi nió como habilidad a la capacidad para realizar una tarea correctamente, que se adquiere generalmente tras el aprendizaje o la experiencia; patrón sistemático y coordinado de actividades mentales, físicas o ambas.

Se defi nió como actitud a la experiencia cognitivo-afectiva que se expresa en el comportamiento de la persona como respuesta ante determinados objetos, situaciones, conocimientos u otros sujetos, en forma verbal o no verbal.

El resultado fi nal sumado de todas las categorías medidas nos integra un perfi l general de cada alumno al que hemos llamado aptitud. Se defi nió aptitud como el rasgo general y propio de cada individuo que le facilita el aprendizaje de tareas específi cas y le distingue de los demás; es la disposición natural para realizar algo en forma efi ciente.

Para analizar el rendimiento académico de manera integral, se conformó un conjunto de actividades o experiencias educativas en diferentes esferas: conoci-mientos (saber), habilidades y destrezas (saber hacer), y actitudes (saber ser), que fueron evaluadas en el cur-so y distribuidas en seis diversas categorías, a saber: 1) evaluaciones escritas, 2) ejecución de prácticas en quirófano, 3) ejecución y entrega de tareas y trabajos, 4) participaciones en clase, 5) empleo de tecnologías de información y comunicación y 6) califi cación fi nal integradora (CFI).

Las calificaciones correspondientes a las eva-luaciones escritas, prácticas en quirófano, tareas y trabajos, participación y califi cación fi nal integradora fueron registradas en una escala numérica del 0 al 10, donde la califi cación de seis otorga los atributos para considerarse acreditada. El manejo de tecnologías de información y comunicación aplicadas al curso, evaluado mediante los accesos del usuario en el sistema “@prende Anáhuac” fueron cuantifi cados en una escala numérica.

Evaluaciones escritas: se evaluaron los conocimien-tos y habilidades del pensamiento básicas, críticas y analíticas, mediante instrumentos impresos compuestos por 40 reactivos cada vez. La primera evaluación parcial tuvo lugar en la semana 7 y la segunda evaluación ocu-rrió en la semana 14. Cada una de estas evaluaciones formativas tuvo un valor del 15% de la califi cación total. Al fi nal del curso se realizó una evaluación sumativa, a través de un examen escrito, con un valor del 40% de la califi cación total.

Ejecución y entrega de tareas y trabajos: en esta ca-tegoría se evaluaron habilidades psicomotoras, habilida-des para la comunicación, habilidades del pensamiento y habilidades para el manejo de las tecnologías de la información y comunicación mediante la entrega de un portafolio de actividades, que tuvo un valor del 5% de la califi cación total.

Evaluación final de las participaciones: se evalua-ron las actitudes mostradas en la esfera cognitiva, emocional y conductual desarrolladas bajo la con-ducción del docente en el ambiente interno como en el aula o el quirófano, así como las desarrolladas de manera autónoma en el ambiente externo y la telepresencia o el estudio autodirigido. Nos valimos de una lista de cotejo como instrumento evaluador y esta categoría tuvo un valor del 10% de la califi-cación total.

Prácticas en quirófano: se evaluó la competencia, entendida ésta como la interacción armoniosa de las habilidades, conocimientos, valores, motivaciones, rasgos de personalidad y aptitudes que determinan el logro de los objetivos, a través de rúbricas que tuvieron un valor asignado del 15% de la califi cación defi nitiva. Fueron cinco las prácticas realizadas en el quirófano en un modelo docente vivo: 1) venodisección, 2) traqueos-tomía y sello de agua, 3) laparotomía y laparoscopia, 4) esplenectomía y 5) estomas.

Empleo de tecnologías de información y comuni-cación: esta categoría fue evaluada en dos diferentes momentos, parcial y fi nal, a través de las estadísticas de empleo de la plataforma educativa “@prende Aná-huac”, utilizando como indicador el número de accesos al sistema o peticiones de usuario durante el ciclo es-colar. A esta categoría no se le asignó valor alguno de la califi cación fi nal.

Califi cación fi nal integradora (CFI): esta califi cación fue el resultado de la suma de todas las modalidades de califi cación con un valor asignado previamente, como lo fueron las evaluaciones escritas, la ejecución de tareas y trabajos, las participaciones y la ejecución de prácticas en quirófano. Por reglamento, los criterios de evaluación y sus valores fueron asignados al inicio del curso y dados a conocer a todos los alumnos a través de un registro electrónico de califi caciones, de uso institucional.

Acreditación del curso: valiéndonos de la califi cación fi nal integradora, un registro adicional evaluado fue que, a quienes obtuvieron una califi cación fi nal integradora (CFI) con valor de 6.0 o mayor se les otorgó la denomi-nación de acreditado, mientras que quienes obtuvieron

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una califi cación fi nal integradora (CFI) menor fueron considerados como suspendidos.

Los resultados fueron registrados en una cédula electrónica de recolección de datos, y posteriormente, analizados mediante el software estadístico EPIInfo ver-sión 3.3. Se analizaron 12 variables, que son: 1) edad, 2) sexo, 3) ciclo escolar, 4) primer examen escrito, 5) segundo examen escrito, 6) examen escrito fi nal, 7) cali-fi cación fi nal integradora (CFI), 8) prácticas en quirófano, 9) tareas y trabajos, 10) participación, 11) criterio fi nal de acreditación al curso y 12) número de accesos en la plataforma educativa “@prende Anáhuac”. Se realizó un análisis estadístico de tipo descriptivo e inferencial. Para la estadística descriptiva se analizaron porcentajes, media, moda, mediana, desviación estándar y valores máximos y mínimos. Se efectuó un estudio comparativo entre hombres y mujeres correlacionando las diferentes variables, dependientes e independientes. Se utilizaron las pruebas de t para comparar las medias de dos gru-pos; ANOVA para más de dos grupos, regresión simple y correlación.

El estudio fue de tipo observacional, por lo que las implicaciones éticas consisten únicamente en la revisión retrospectiva de los resultados obtenidos en las expe-riencias educativas. El protocolo fue registrado ante el Comité de Investigación de la Facultad y aprobado por éste antes de ser igualmente registrado ante la Coordina-ción de Apoyo a la Investigación (CAI) de la universidad. No se requirieron fi nanciamientos.

ResultadosLa muestra analizada estuvo constituida por 261 estu-diantes y cada curso se conformó por un promedio de 32.6 estudiantes inscritos (Cuadro I). La media de edad para la serie fue de 20.7 años. El grupo I estuvo confor-mado por 131 (50.19%) estudiantes del sexo femenino y el grupo II estuvo constituido por 130 estudiantes (49.80%) del sexo masculino, ambos grupos de carac-terísticas muy similares y, por lo tanto, comparables.

Evaluaciones escritasPrimera evaluación parcial o formativa: en esta modali-dad, la califi cación media obtenida por el grupo del sexo femenino fue de 6.91 contra 6.20 para el sexo masculino.

La mediana fue de 7.0 para las mujeres y 6.4 para los varones y el valor de p = 0.0008, considerado como estadísticamente signifi cativo.

Segunda evaluación parcial o formativa: los resulta-dos fueron superiores, pero no determinantes para el grupo de las mujeres; la califi cación media para ellas fue de 6.32 contra 6.21 para el grupo de varones y el valor de p = 0.510, sin signifi cado estadístico.

Evaluación escrita fi nal o sumativa: los resultados en el examen escrito fi nal fueron mejores para el grupo de las mujeres, con una califi cación media de 6.70, mientras que el grupo del sexo masculino obtuvo una califi cación media de 6.25; sin embargo, el valor de p = 0.063, sin signifi cado estadístico.

Califi cación fi nal integradoraEn esta modalidad, que es el resultado de la suma de todas las evaluaciones, la califi cación media fue de 7.47 para el grupo del sexo femenino y de 7.09 para el grupo del sexo masculino. El valor de p = 0.002, con signifi cado estadístico.

ParticipaciónLa evaluación obtenida de la participación en el aula fue superior para el grupo de mujeres, para ellas la califi ca-ción media fue de 9.25 contra 8.02 del grupo de hom-bres. El valor de p = 0.0001, con signifi cado estadístico.

Ejecución de prácticas en quirófanoEn las prácticas ejecutadas en el quirófano, el rendi-miento fue mejor para el grupo del sexo femenino, con una media de califi cación de 9.51 contra 8.81 del grupo masculino. El valor de p resultó de 0.0001, también con signifi cado estadístico.

Ejecución y entrega de tareas y trabajosLa entrega de un portafolio diverso de actividades incluyó la elaboración y entrega de trabajos, tareas, cuestionarios, etcétera, y resultó mejor para el grupo del sexo femenino, con una califi cación media de 9.78, mientras que en el grupo opuesto la media resultante fue de 9.54. La p tuvo un valor de 0.015, y tuvo signifi cado estadístico. Se representan en conjunto los resultados grafi cados de todas las califi caciones.

Cuadro I. Datos generales de la muestra analizada.

Ciclo escolar Periodo nGrupo I

femenino %Grupo II

masculino %

Jul-Nov 2006 33 20 60.6 13 39.4Ene-May 2007 24 12 50 12 50Jul-Nov 2007 42 18 42.8 24 57.2Ene-May 2008 31 7 22.5 24 77.4Jul-Nov 2008 28 15 53.5 13 46.4Ene-May 2009 26 14 53.8 12 46.1Jul-Nov 2009 35 20 57.1 15 42.8Ene-May 2010 42 25 59.5 17 40.4TOTAL 261 131 50.19 130 49.80




Manejo de tecnologías de información y comunicaciónEl interés en el manejo de las modernas tecnologías educativas, basadas en un curso con apoyos en línea fue mayor en el grupo de varones. El valor promedio de las peticiones de usuario para el grupo masculino fue de 343 mientras que fue de 315 para las mujeres. El valor de p fue de 0.288, sin relevancia estadística.

Se muestra un cuadro que concentra el análisis estadístico de los resultados, por el tipo de sexo en el cuadro II.

Acreditación del cursoEl análisis reveló que del grupo de varones, 20 estudian-tes no alcanzaron la califi cación mínima de 6.0 y fueron considerados no acreditados o suspendidos (15.4%). Del grupo del sexo femenino sólo 5 no se consideraron acreditadas (3.8%).

DiscusiónEl origen y desarrollo de la cirugía está vinculado a un considerable número de personajes varones, que han demostrado de manera empírica la capacidad de los hombres en esta compleja actividad. Basta recordar brevemente las aportaciones de Ambroise Paré, Theo-dor Billroth, William Stewart Halsted, Alexis Carrel y Christiaan Baarnard, sólo por citar a algunos. Enunciar mujeres brillantes en el campo de la cirugía requiere de una revisión más profunda, y no porque no hayan exis-tido cirujanas sobresalientes, sino porque han sido en menor número y sus aportaciones no se han difundido ni destacado tanto como es debido.

En el célebre informe que Abraham Flexner presenta a la Fundación Carnegie en el año de 1910, sobre la edu-cación médica en los Estados Unidos de Norteamérica y Canadá, abre un apartado especial a la educación de las mujeres en medicina. En esta sección comenta Flexner que están dadas las condiciones para la apertura de la medicina al sexo femenino, pues ya existen en 1909 un total de 921 mujeres estudiando en las 94 escuelas de medicina de los Estados Unidos y Canadá, habiendo egresado 162 mujeres en ese mismo año.7

Para el año de 1970, el 11.3% de los estudiantes de medicina en los Estados Unidos de Norteamérica eran mujeres. Para el año 2010 este porcentaje ya corresponde al 47.9%;8 aproximadamente la mitad de los estudiantes de medicina en el mundo pertenecen al sexo femenino y compiten a la par con los hombres en cuanto a rendimiento académico se refi ere.

En México, a partir de que en 1887 Matilde Mon-toya fue la primera mujer graduada en medicina, se ha observado un incremento constante y progresivo en la matrícula femenina en la licenciatura de médico cirujano. En un estudio a nivel nacional, Álvarez Llera y colegas encuentran que, en el año de 1980, el 30% de los estudiantes de nivel licenciatura de nuestro país, son mujeres. Para el año de 2003, transcurrido casi un cuarto de siglo, este porcentaje se elevó al 48.3%. De forma muy similar, en la Facultad de Medicina de la UNAM, en el año de 1980, el 34.1% de los estudiantes inscritos eran mujeres. La proporción se iguala al inicio

de la década de los años 90, mientras que para el año de 2003 se registra que el 64% de los estudiantes inscritos corresponden al sexo femenino.9

Durante el ciclo escolar enero-junio de 2010, la matrí-cula de la licenciatura en médico cirujano de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Anáhuac, excluyendo a los pasantes en servicio social estaba conformada por 1343 estudiantes, 636 fueron varones (47.35 %) y 707 mujeres (52.64 %).

Estos grandes avances en la equidad entre los sexos y en la educación superior a nivel licenciatura, no se han reproducido aún en el acceso a las especialidades quirúrgicas.

Un estudio realizado por Taylor evaluó el destino de más de 7,000 hombres y mujeres graduados de las escuelas de medicina en el Reino Unido en los años de 1977, 1988 y 1993 y encontró que, mientras el 37% de los varones decidía practicar la Medicina General, el porcentaje se elevó a 46.9% entre las mujeres. Mien-tras que únicamente el 3.5% de las mujeres optó por una especialidad quirúrgica, el 16.1% de los varones encuestados eligió esta misma alternativa de desarrollo profesional.10

Como se ha comentado, existe una gran diversidad de razones esgrimidas para justifi car el desinterés por realizar una especialidad quirúrgica.11 Entre los princi-pales factores están la rigidez en la estructura de los programas de residencias médicas, poco adaptables a la vida como ama de casa, esposa o mamá; a la falta de promoción en posiciones directivas o de liderazgo; a la discriminación de género, directa o indirecta; a la natural coincidencia entre la vida reproductiva de la mujer y su vida de formación académica, lo que hace del embarazo un pretexto para la falta de oportunidades o para la deserción. Otras causas son el acoso sexual, el deterioro de las relaciones personales cuando se entabla una relación de pareja fallida, y fi nalmente, las barreras psicológicas que argumentan una falta de capacidad para afrontar la responsabilidad en un quirófano.

Un análisis independiente realizado en los Estados Unidos por Kelz y asociados encontró que, entre los años 2000 a 2004, la primera causa de deserción de la residencia en cirugía era el estilo de vida durante el programa de entrenamiento, siendo las mujeres el 63% quienes tomaron la difícil determinación de abandonar su residencia o cambiarse a otra especialidad. No obstante, demostraron que modifi cando el sistema de selección, basándose en un mismo formato de detección de talento, una entrevista personalizada para evaluar potencialida-des y un sistema más justo y disciplinado para ordenar la lista de selección, ayudó a que más mujeres participaran como candidatas a la residencia y la deserción bajara a menos de la mitad (30.4%).12

En relación a la carga de trabajo, a partir de la reduc-ción a 80 horas de trabajo a la semana determinada por el Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Graduados (ACGME) en los Estados Unidos, un estudio nacional efectuado entre los años de 2007 y 2008 no reveló una disminución en la deserción de los

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residentes de cirugía, ni tampoco demostró diferencias por sexo.13

Intentando defi nir el perfi l de la mujer cirujana del tercer milenio, el American Board of Surgery distribuyó una encuesta entre quienes se habían certifi cado entre los años de 1988 y 2004; el 14.2% de la muestra eran mujeres. Se encontró que eran las mujeres dedicadas a la cirugía quienes habían dejado de lado un estilo de vida tradicional y familiar en virtud de que las cirujanas estaban casadas en un porcentaje menor que los va-rones (75.6% versus 91.7%); se encontró también una proporción menor de quienes tenían hijos, entre las muje-res (63.8%) que entre los hombres cirujanos (91.3%). No obstante lo anterior, fueron más las mujeres (82.5%) que los hombres (77.5%) quienes contestaron que, si tuvieran que hacerlo, volverían a escoger la misma especialidad.14 Un reporte más reciente, publicado en 2010, arrojó un perfi l muy similar entre 4,586 residentes de 248 progra-mas de residencia en cirugía en los Estados Unidos.15

Las barreras psicológicas y las percepciones genera-les son obstáculos que las mujeres con liderazgo pue-den derribar. No obstante, la percepción de una menor capacidad es un concepto preocupante y discriminatorio que algunos sectores de la sociedad, e incluso muchas mujeres han asumido como verdadero. Estos concep-tos han sido analizados por antropólogos, sociólogos, psicólogos, biólogos, pedagogos, médicos e incluso por los propios cirujanos.

Hasta el momento, diversos estudios han documenta-do mayores diferencias anatómicas entre los cerebros de diferentes grupos de población, como por ejemplo, por edades o por razas, que aquellas variantes identifi cadas entre el cerebro de uno y otro tipo de sexo, de modo que esta característica no ha podido ser demostrada.16 Las mayores diferencias parecen estar en cómo se utilizan y conectan las áreas de Broca y de Wernicke en unos y otras.

Mayor impacto parece tener la percepción que la so-ciedad tiene sobre las capacidades de hombres y muje-res. Es conveniente hacer el distingo entre el estereotipo de género y la ideología del rol de género. Para Claude Steele y Joshua Aronson los estereotipos consisten en creencias o percepciones que generalmente infl uyen, en sentido negativo, sobre el desarrollo del grupo afectado. En este caso, el estereotipo de género establece ideas y juicios, generalmente falsos, sobre las características psicológicas o de comportamiento ligadas al tipo de sexo de los individuos, que infl uyen y afectan el concepto que se tiene sobre hombres y mujeres, clasifi cándolos en diferentes categorías. El rol de género, en cambio, hace mención a las conductas. Cuando la sociedad iden-tifi ca un patrón de conducta característico de hombres o mujeres, olvida que puede tratarse de una variación del comportamiento o que pueden existir excepciones, asumiendo que esta conducta es inevitable y la dota necesariamente de capacidades e incapacidades, según sea el caso. De esta manera, las mujeres históricamente han asumido una conducta o rol de género, y de éste se ha construido una percepción o estereotipo de género, que sin duda las afecta.17

Está muy claro que existen estereotipos muy conso-lidados con respecto a los hombres y las mujeres. En un estudio realizado entre estudiantes de nivel superior de más de 30 países, Williams y Best encontraron que adjetivos como activo, agresivo, capaz, determinado y preciso eran atribuidos al sexo masculino, mientras que adjetivos como apocada, bondadosa, débil, dependien-te, inestable, quejumbrosa y temerosa eran considera-dos atributos de las mujeres.18

Los estudios realizados por Maccoby y Halpern entre otros autores, han señalado la aparente mayor habilidad verbal de las mujeres, mientras que atribuyen a los varones una innata superioridad matemática, una superioridad para la percepción espacial de objetos o

Cuadro II. Concentrado de resultados por sexo.

Modalidad Sexo Media DS Varianza Mediana Moda p

Primer parcial Masc 6.20 1.89 3.57 6.4 6.4*0.0008

Fem 6.91 1.42 2.01 7.0 8.4Segundo parcial Masc 6.21 1.34 1.80 6.2 6.8

0.51 NSFem 6.32 1.17 1.37 6.2 6.0

Examen fi nal Masc 6.25 2.33 5.46 6.8 0.00.063 NS

Fem 6.70 1.50 2.27 6.8 7.2Calif. fi nal Integradora Masc 7.09 1.15 1.33 7.2 5.0

*0.002Fem 7.47 0.87 0.76 7.5 6.9

Participación Masc 8.02 3.00 9.03 9.15 10.0*0.0001

Fem 9.25 1.94 3.79 10.0 10.0Prácticas Masc 8.81 1.67 2.80 9.6 9.8

*0.0001Fem 9.51 1.01 1.03 9.8 9.8

Tareas y trabajos Masc 9.54 0.92 0.84 10.0 10.0*0.015

Fem 9.78 0.58 0.34 10.0 10.0Empleo de TIC’s Masc 343.00 147.70 326.0 166.0 0.288 NS

Fem 315.00 162.10 302.0 167.0

DS. Desviación estándar *Signifi cancia estadística NS. No signifi cativo




fi guras y además una superioridad sobre la forma en que éstos se interrelacionan.19,20 La rotación espacial de imágenes u objetos, o el armado de rompecabezas son habilidades básicas para el correcto estudio de la anatomía o para realizar una intervención quirúrgica de manera efectiva. Las autoras establecen que si bien, en la infancia no hay diferencias, éstas sí se revelan durante la adolescencia y en la edad adulta. En el mismo sentido, diversos autores, como Kosslyn o Halpern primero, y Voyer21 después, determinaron una mayor habilidad de los varones para actividades como el colocar las maletas al interior de una cajuela, girar mentalmente un objeto o estimar sus dimensiones en sentido horizontal y vertical. Patton y su grupo estudiaron incluso la capacidad mayor de los hombres para identifi car datos dentro de un mapa geográfi co.22 Estas habilidades, útiles en el estudio de la ingeniería, arquitectura, diseño o geometría, son de evidente aplicación en el aprendizaje de la cirugía y la anatomía. Sin embargo, los resultados de la mayoría de los autores no son concluyentes y se recomienda un juicio cauteloso.

Es conveniente enfatizar que, en nuestro análisis, se registraron una serie de experiencias de aprendizaje en diferentes esferas, tanto del conocimiento, de las habilidades y destrezas, y de las actitudes, para inte-grarlas todas como la aptitud para aprender las técnicas quirúrgicas en el pregrado. Se trató de una estrategia diversa e integral, en todas aquellas modalidades en las que hubo una diferencia con signifi cado estadístico, esta diferencia estuvo a favor de la mujer.

Es evidente que la participación de la mujer en las especialidades quirúrgicas no debe postergarse más. De hecho, su presencia ya se está incrementando, en la medida en la que el estilo de vida de hombres y mujeres también ha sufrido variaciones. En un reporte de 2002, el 24% de los residentes de cirugía eran mujeres.23

Sin duda se trata de un fenómeno multifactorial, donde desafortunadamente infl uyen más las creencias y percepciones, que las evidencias acumuladas. Toca a la sociedad, en general, catalogar en su justa dimensión las capacidades de las mujeres.

Desde las escuelas y facultades de medicina nos corresponde a profesores y tutores apoyar, estimular y orientar al campo de la cirugía a las mujeres con de-seos y atributos de capacidad. Se debe insistir también para que en los hospitales, pero especialmente en los quirófanos, se brinde un trato justo y equitativo para la selección, permanencia y promoción de los mejores hombres y mujeres, aquellos cirujanos y cirujanas que se caractericen por su ciencia y humanismo. Porque fi nalmente nos queda muy claro que el talento no es una condición anatómica ni una circunstancia de género; es un don que nos permite trascender.

Por tanto, podemos concluir que en cinco de las nueve modalidades de desempeño académico analizadas, las mujeres demostraron una califi cación mayor y estadís-ticamente signifi cativa. En un curso teórico-práctico de técnicas quirúrgicas que evaluó conocimientos, habilida-des, destrezas y actitudes, las mujeres no tuvieron nin-

guna limitante de aptitud, capacidad o comportamiento, comparadas con los varones.

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ARTÍCULO DE REVISIÓN


Unidad de Terapia Intensiva. Fundación Clínica Médica SurRecibido para publicación: 5 julio 2013

Aceptado para publicación: 12 julio 2013Correspondencia: Dr. Ángel Augusto Pérez Calatayud

Unidad de Terapia IntensivaFundación Clínica Médica Sur. Puente de Piedra Núm. 150

Col: Toriello Guerra. Del: Tlalpan. E-mail: [email protected]


Procalcitonina como marcador de procesos infecciosos en cirugía. Conceptos actualesProcalcitonin as marker of infectious processes in surgery. Current concepts

Raúl Carrillo Esper, Ángel Augusto Pérez Calatayud

AbstractObjective: To review current concepts related to procalcitonin (PCT) for the diagnosis and follow-up of infections.Setting: Intensive care unit of the Hospital Médica Sur in Mexico City.Design: Review of the literature.Material and methods: We performed literature mining, using as keywords: PCT, infection, surgery and an-tibiotics, in the following databases: Ovid, Springer, Sciencedirect, EbscoHost, and PubMed, to be able to respond to the following questions: How useful is PCT for the diagnosis of infection and sepsis in different surgical scenarios, what impact does it have as prognostic factor? Which guidelines have included PCT as part of the diagnostic algorithm and as a tool for the decision to start, down-scale, and suspend antibiotics?Results: Of the 31 articles included in this review, seven corresponded to meta-analysis, seven to sys-tematic reviews, four to non-inferiority studies, four to cohort multicentric, longitudinal studies, four to observational studies, and fi ve to case-control stud-ies. Based on the reviewed literature, procalcitonin revealed to be a useful marker for the diagnoses of infections and sepsis, with a 75% sensitivity (95% IC 67-76), 80% specifi city (95% IC 76-91), with an area below the curve of 0.78 (95% IC 0.73-0.83). Specifi city increases to 93.7% (95% IC 0.85-0.97) with cut-off points above 2 ng/ml. PCT-guided anti-microbial therapy diminishes signifi cantly the days of antibiotic exposure.Conclusions: Based on the scientifi c evidence, PCT has been positioned as a good biomarker for the

ResumenObjetivo: Revisar conceptos actuales relacionados a la procalcitonina (PCT) para el diagnóstico y se-guimiento de infecciones.Sede: Unidad de terapia intensiva Hospital Médica Sur.Diseño: Revisión de la literatura.Material y métodos: Se realizó una búsqueda en la literatura con las palabras clave PCT, infección, cirugía y antibióticos, en los buscadores Ovid, Springer, Sciencedirect, EbscoHost y Pubmed para responder las siguientes preguntas: ¿Qué tan útil es la PCT para el diagnóstico de infección y sepsis en diferentes escenarios quirúrgicos?, ¿qué impacto tiene como factor pronóstico?, ¿en qué guías se ha incluido como parte del algoritmo diagnóstico y de toma de decisiones para iniciar, de-escalar y suspender antibióticos?Resultados: De los 31 artículos incluidos en esta revisión, siete son metaanálisis, siete revisiones sis-temáticas, cuatro estudios de no inferioridad, cuatro estudios de cohorte multicéntricos longitudinales, cuatro estudios observacionales experimentales y cinco estudios de casos y controles. Con base en los estudios evaluados, la procalcitonina mostró ser un marcador útil para el diagnóstico de infec-ciones y sepsis, con una sensibilidad del 75% (95% IC 67-76), especifi cidad del 80% (95% IC 76-91) con un área bajo la curva de 0.78 (95% IC 0.73-0.83). La especifi cidad se incrementa a 93.7% (95% IC 0.85-0.97) con puntos de corte por arriba de 2 ng/ml. La terapia antimicrobiana dirigida por PCT disminuye de manera signifi cativa los días de exposición a antibiótico.

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IntroducciónDesde su defi nición e integración como síndrome, la sepsis ha sido un reto diagnóstico y terapéutico. Repre-sentando un problema de salud mayor en sus escenarios clínicos, la sepsis y choque séptico afectan a millones de personas en el mundo y presenta una mortalidad de uno por cada cuatro personas afectadas, y su incidencia aumenta año con año.1 En un estudio epidemiológico, realizado en Francia y publicado en este año, la pre-valencia de mortalidad en pacientes con sepsis grave continúa por arriba del 40%.2

El diagnóstico temprano y oportuno de la infección bacteriana, la sepsis grave o el choque séptico limita su morbilidad, reduce costos y mejora la sobrevida del pa-ciente. El diagnóstico de infección bacteriana en diversos escenarios puede ser difícil, debido a que las pruebas de laboratorio de rutina pueden tener una baja sensibilidad y especifi cidad y los resultados microbiológicos confi rmato-rios no están disponibles de manera inmediata. El estudio de Kumar3 demostró que el retraso en la aplicación de una terapia antimicrobiana adecuada en el paciente con sepsis, disminuye un promedio de 7.6% la supervivencia si no es administrada en la primera hora.

Desde su descripción en 1993, múltiples estudios han demostrado la utilidad de la PCT como marcador específi co de infección bacteriana sistémica. Actualmente, su uso se ha extendido como un biomarcador diagnóstico en pacien-tes con sepsis, para diferenciar escenarios que presentan respuesta infl amatoria sistémica y para guiar la adecuación y retiro de antibióticos en diferentes escenarios clínicos.

El objetivo de este trabajo es revisar los conceptos actuales relacionados a las características y comporta-miento de la PCT en la práctica clínica y su importancia como biomarcador.

Biología de la PCTLa PCT es un péptido de 116 aminoácidos, precursor de la calcitonina. Se regula por el gen CALC-I que da lugar al CGRP (calcitonin gene related peptide) en células del sistema nervioso central y a la pre-pro-calcitonina en las células C del tejido tiroideo. De esta manera, la PCT, procedente de la escisión de la pre-pro-calcitonina, se sintetiza en condiciones normales, en las células C de la glándula tiroides, para dar lugar a la calcitonina hormonalmente activa, la catacalcina y el segmento N-terminal. Sin embargo, en las infecciones graves es capaz de sintetizarse en tejidos extratiroideos,4 presumi-blemente en células del sistema mononuclear fagocítico. En condiciones experimentales, se ha observado su

síntesis bajo el estímulo de la endotoxina bacteriana, concretamente el fragmento lipopolisacárido.

A pesar de que la PCT es la prohormona de la calcito-nina, su actividad biológica es diferente.5 En las células C de la glándula tiroides y las células K del pulmón, las elevaciones del calcio sérico o los cambios neoplásicos resultan en la transcripción del gen de la PCT6 (Figura 1).

La PCT se eleva de manera importante dentro de las primeras 2 a 4 horas en formas graves de infecciones bacterianas y su nivel persiste hasta la recuperación.5 Su vida media biológica es de 22 a 26 horas.7

1) PCT en sepsis

a) PCT como biomarcador en sepsisAunque aún hay controversia acerca del uso de la PCT en el diagnóstico de sepsis con algunos estudios que reportan resultados contradictorios,8 no existe ningún otro biomarcador que diferencie entre una respuesta infl ama-toria sistémica de causa infecciosa de una no infecciosa y que indique la severidad de la infl amación en pacientes con síndrome de respuesta infl amatoria sistémica (SIRS).9

El valor de corte de la PCT para el diagnóstico de infección bacteriana es de 0.2 ng/ml; sin embargo, el rendimiento diagnóstico de la PCT por sí sola no es lo sufi cientemente alta, mostrando una sensibilidad de 74.4% y una especifi cidad de 86.7% para infecciones bacterianas a este valor de corte. Sin embargo, para el diagnóstico de sepsis grave y choque séptico con un valor de corte por arriba de 0.5 ng/ml a 1.0 ng/ml, respectivamente, mostró una sensibilidad de 93.7% y una especifi cidad del 75.2%10 (Cuadro I).

La PCT se puede elevar en condiciones no infec-ciosas sobre todo a los valores de corte actualmente propuestos, tal es el caso de eventos quirúrgicos mayores, pacientes quemados, pancreatitis, cirrosis, trauma múltiple e infarto agudo del miocardio y a pesar de esto, es el biomarcador que ha demostrado el mejor valor diagnóstico en sepsis, comparado con otros bio-marcadores utilizados. Esto ha llevado al desarrollo e implementación de algoritmos diagnósticos basados en la presencia de alerta por aumento de la PCT. Las medi-ciones consecutivas son de utilidad para el diagnóstico de infecciones nosocomiales en la terapia intensiva, lo que fue demostrado en el estudio de Charles y colabo-radores,12 quienes demostraron en una cohorte de 70 pacientes críticamente enfermos que la elevación del nivel de PCT en 0.26 ng/ml, comparado con cualquier nivel reportado 3 días antes de la sospecha clínica de

Conclusiones: Con base en la evidencia científi ca, la PCT se ha posicionado como un buen marcador para el diagnóstico de infecciones bacterianas y para tomar decisiones en cuanto a la duración de la terapia antimicrobiana

Palabras clave: PCT, infección, cirugía, antibióticos.Cir Gen 2013;35:49-55.

diagnosis of bacterial infections and to decide on the duration of antimicrobial therapy.

Key words: Procalcitonin, infection, surgery, antibiotics.Cir Gen 2013;35:49-55


Procalcitonina


infección, tuvo un valor predictivo positivo del 100% para el diagnóstico de infecciones nosocomiales. Tsangaris y su grupo,13 en otra cohorte en pacientes hospitalizados en la UTI por más de 10 días, demostraron un aumento de los niveles de PCT dos veces por arriba de cualquier muestra tomada en los cinco días previos al pico febril. Estos estudios demuestran que la determinación de los niveles séricos de PCT en enfermos de riesgo es de utilidad para el diagnóstico temprano de infecciones.

En 2007, Tang y asociados7 realizaron un metaanálisis con 18 estudios en el que evaluó el desempeño diag-nóstico de la PCT, los valores medios de sensibilidad y especifi cidad fueron del 75% (IC 95%, 0.67-0.76) con un área bajo la curva de 0.78 (IC 95%, 0.73-0.83). Un segundo metaanálisis publicado en este año por Wacker y colegas,14 en el que se incluyeron 30 estudios para su análisis, encontró en el análisis bivariado una sensibilidad media de 0.77 (IC 95%, 0.72-0.81) y una especifi cidad de 0.79 (IC 95%, 0.74-0.84). El área bajo la curva fue de 0.85 (IC95%, 0.81-0.88). La conclusión de los autores fue

que la PCT es un buen biomarcador para el diagnóstico temprano de sepsis en el paciente crítico; sin embargo, debe ser interpretado cuidadosamente en conjunto con el estado clínico del enfermo y el estudio microbiológico.

b) Valor pronóstico de la PCT en sepsisLa PCT se ha implementado como un biomarcador pro-nóstico en el contexto del paciente con sepsis.15,16 En la sepsis grave y el choque séptico, una sola determinación de PCT ha mostrado resultados variables en cuestión de su valor pronóstico y la mayoría de los estudios conside-ran que no es posible predecir la evolución de pacientes críticamente enfermos basados solamente en la presencia de niveles altos de la misma. Por lo que es de más valor su tendencia evolutiva interpretada en relación al estado clínico. En pacientes con sepsis de origen pulmonar, reducciones en los niveles de PCT por arriba del 30% entre el segundo y tercer día, ha sido identifi cado como determinante de la sobrevida. En pacientes con neumonía adquirida en la comunidad en los que disminuyen los ni-

Cuadro I. Puntos de corte de PCT para el diagnóstico de sepsis.

Niveles de PCT Interpretación

< 0.5 ng/ml Individuos sanos, procesos infl amatorios crónicos, infecciones víricas e infecciones bacterianas localizadas. La presencia de sepsis, sepsis grave o choque séptico son improbables

0.5-2 ng/ml Infecciones víricas e infecciones bacterianas localizadas. El riesgo de sepsis grave o choque séptico son bajos

2-10 ng/ml Infección bacteriana sistémica (sepsis) muy probable. Se aconseja iniciar tratamiento antibiótico> 10 ng/ml Sepsis grave o choque séptico muy probables, existe riesgo de desarrollar fallo multiorgánico. Es

necesario iniciar tratamiento específi co

LPS

CT-mRNA

Adipocito

Aparato de Golgi

Hormocina

INFECCIÓN VIRAL

IL-1β-TNFα

IFNγ

Aparato de Golgi

EndocrinaCT-mRNA

Célula C tiroides

Procalcitonina

Procalcitonina

Calcitonina Calcitonina

Secreción constitutiva

Secreción regulada

Procalcitonina

Fig. 1. Diagrama de la expresión del gen CALC I en adipocitos y células tiroideas. En el paradigma neuroendocrino clásico, la expresión del mRNA CT está restringida a células neuroendocrinas, principalmente las células tipo C de la tiroides. Ini-cialmente, los 116 aminoácidos de la prohormona calcitonina son sintetizados y de manera secuencial procede a su forma más pequeña ya madura la calcitonina (CT). En sepsis, los mediadores proinfl amatorios inducen a mRNA CT en contraste con las células tiroideas, los adipocitos y otras células parenquimatosas no poseen gránulos secretorios y, por este motivo, la procalcitonina no procesada es liberada sin regulación de manera constitutiva.

Dr. Carrillo

52 Cirujano General



veles de PCT del primer día al tercero, presentaron mejor sobrevida con una especifi cidad del 89% y un valor pre-dictivo negativo de 82%. En un estudio reciente realizado por Karlsson y su equipo de trabajo17, se demostró que la mortalidad de la sepsis grave es menor en los pacientes en los que las concentraciones de PCT disminuyen más del 50% del valor inicial.

2) PCT en diferentes escenarios quirúrgicos

a) TraumaLa interpretación de la PCT en el paciente quirúrgico grave tiene muchos confusores debido a que estos pacientes habitualmente cursan con una reacción infl amatoria inten-sa y, secundario a esto, presentan elevación de los niveles de PCT por arriba de los puntos de corte establecidos. En los pacientes con trauma grave, la cinética de PCT presenta un pico de elevación en las primeras 48 horas en el 71% de los pacientes, presentando niveles mayo-res de 0.5 ng/ml. Estos niveles disminuyen rápidamente después de las 48 horas a niveles menores de 0.5 ng/ml en el 88% de los pacientes, alrededor del séptimo día del evento.18 Castelli y colaboradores19 realizaron determina-ciones diarias de niveles de PCT en pacientes con trauma mayor y sepsis y observaron un aumento signifi cativo de la concentración de PCT en el momento del diagnóstico de sepsis, comparado con los niveles reportados los días previos (valores de 3.32 versus 0.85 ng/ml), mientras que otros biomarcadores como la proteína C reactiva no se comportó de la misma manera (175 versus 135 mg/dl).

b) QuemadosEn pacientes quemados, la respuesta infl amatoria sisté-mica condiciona elevaciones discretas de la PCT. Lavren-tieva y su grupo20 realizaron mediciones diarias de PCT en este escenario y encontró que la PCT, con puntos de corte de 0.5 a 1.5 ng/ml, era un buen marcador del riesgo de infección y su respuesta al tratamiento antimicrobiano.

c) Cirugía mayorOtro escenario en el que es difícil discernir entre un proceso infeccioso grave de un estado infl amatorio, es en los pacientes sometidos a cirugía. En un metaanálisis realizado por Uzzan y asociados,21 en el que incluyeron 33 artículos, demostraron que la PCT representa un marcador diagnóstico para sepsis, sepsis grave o cho-que séptico, superior a la proteína C reactiva, por lo que recomiendan se incluya en las guías de diagnóstico y seguimiento. En el escenario del paciente quirúrgico, no se ha defi nido aún el punto de corte de los niveles de PCT para normar una conducta terapéutica en mediciones aisladas ya que este grupo de pacientes se encuentran en un estado infl amatorio; sin embargo, en múltiples trabajos publicados, las mediciones dinámicas ayudan en esta toma de decisiones. El artículo de revisión realizado por Sponholz y colegas22 en pacientes con cirugía cardiaca, en el que se incluyeron 36 estudios, se concluyó que las mediciones dinámicas de PCT y su tendencia evolutiva son de más utilidad que los niveles absolutos para identifi -car pacientes con complicaciones infecciosas posteriores

a cirugía cardiaca; además, la PCT es útil para diferenciar el rechazo agudo del trasplante pulmonar o cardiaco de infecciones bacterianas y micóticas.

d) PancreatitisEn este escenario, como en ningún otro, la necesidad de contar con un marcador confi able para guiar la terapéutica antimicrobiana es indispensable. Para este fi n, la PCT también ha demostrado ser un buen marcador para la toma de decisiones y distinguir una pancreatitis grave infectada de una estéril. Los puntos de corte de los niveles de PCT para la toma de decisiones e iniciar una terapéu-tica antimicrobiana en los pacientes con pancreatitis ha sido de 0.5 ng/ml, reportando que en el grupo guiado por PCT vs. grupo control, la estancia intrahospitalaria disminuyó signifi cativamente, además de no presentar un aumento en eventos adversos o mortalidad.23

En el metaanálisis de Mofi di y su equipo de trabajo,24 el cual incluyó 24 estudios, el valor de corte de la PCT para la predicción de la presencia de infección en la pancreatitis necrótica fue mayor de 0.5 ng/ml y encon-traron una sensibilidad de 0.80 y una especifi cidad de 0.91 (área bajo la curva de 0.91 IC. 95%, 13.8-58.3). Es por esto que la PCT ha mostrado ser un buen marcador para el diagnóstico diferencial en el particular caso de la pancreatitis necrótica infectada.

e) Complicaciones en cirugía abdominalLa infección quirúrgica es una complicación frecuente en cirugía abdominal y los marcadores de infección usados comúnmente, como son la cuenta leucocitaria, la proteína C reactiva y la temperatura, no predicen de manera precisa la infección del sitio quirúrgico. Takakura y colaboradores25 evaluaron en 114 pacientes, a los que se les realizó cirugía electiva colorrectal por cáncer, los días uno y tres del postoperatorio, las determinaciones diarias de PCT, proteína C reactiva y cuenta leucocitaria y determinaron los valores predictivos de cada biomarcador. El diagnóstico de infección del sitio quirúrgico se realizó en 18 pacientes (15.7%) de los 114 que se estudiaron, en éstos los niveles de PCT fueron signifi cativamente mayo-res los días uno y tres del postoperatorio con un área bajo la curva de 0.76 y para la proteína C reactiva de 0.77. Se realizó un análisis de logística de regresión multivariado, el cual dio como resultado una razón de momios de 14.41 para la PCT y para la proteína C reactiva de 9.79, con esto se concluyó que la PCT es un biomarcador confi able en el diagnóstico temprano de infección del sitio quirúrgico después de una cirugía electiva colorrectal por cáncer.

Otro estudio realizado en pacientes con sepsis ab-dominal, en el que se evaluó la efectividad de medir los niveles de PCT que sugirieran el éxito del control quirúrgico de la fuente de infección, demostró que con un nivel de corte de 1.03 en los primeros dos días del postoperatorio, la PCT presenta una sensibilidad del 95% y una especifi cidad del 63%, con un valor predictivo positivo del 92% y negativo del 75%; valores por debajo del punto de corte se asocian a erradicación del foco infeccioso y, por arriba de éste, indican la presencia de una complicación infecciosa postquirúrgica.26


Procalcitonina


Cuadro II. Algoritmos basados en PCT para el desescalamiento y suspensión de antibióticos en neumonía.

Neumonía leve

Evaluación al ingreso

Nivel de PCT < 0.10 ng/dl < 0.25 ng/dl > 0.25 ng/dl > 0.50 ng/dlRecomendación uso de antibióticos

No utilizar No utilizar Utilizar Se debe utilizar

Invalidar algoritmo en caso de

Considerar el uso de antibiótico en pacientes clínica-mente inestables, que tenga evidencia de neumonía, o que sean pacientes de alto riesgo (EPOC GOLD III-IV)

Seguimiento y comentarios

El seguimiento es necesario solamente si la sintomatología no mejora después de dos días, de no mejorar considere antibiótico si los niveles aumentan a > de 0.25 ng/dl

Reevaluación clínica como sea necesario

Neumonía moderada





Considerar otros diagnósticos o uso de medicamentos en pacientes con índice de severidad de neumonía clase IV-V o en pacientes inmunocomprometidos o en presencia de evidencia de patógeno


Revalorar la condición del paciente y tomar nivel de PCT a las 6 o 12 h si la condición clínica no mejora

Niveles de PCT cada 2 o 3 días para valorar el cese de la terapia antibiótica

Seguimiento cada 2 a 3 días


Cesar antibióticos Cesar antibióticos Continuar antibióticos

Continuarantibióticos


Considerar continuar antibióticos si el paciente no tiene mejoría clínica


Revalorar la condición del paciente y tomar nivel de PCT a las 6 o 12 h si la condición clínica no mejora

Considerar fracaso terapéutico si los niveles de PCT no disminu-yen de manera adecuada

Neumonía grave





Considerar antibiótico empírico en todo paciente con sospecha clínica de infección


Considerar otros diagnósticos, revalorar al paciente y los niveles de PCT cada 2 días

Niveles de PCT cada 2 días para va-lorar el cese de la terapia antibiótica

Seguimiento cada 24 a 48 h

Nivel de PCT < 0.25 ng/dl o una caída de > 90%

< 0.50 ng/dl o una caída de > 80% > 0.50 ng/dl > 1.0 ng/dl

Recomendación uso de antibióticos

Cesar antibióticos Cesar antibióticos Continuar antibióticos

Continuar antibióticos


Considerar continuar antibióticos si el paciente se encuentra inestable


Revalorar al paciente de acuerdo con la condición clínica Considerar fracaso terapéutico si los niveles de PCT no disminuyen de manera adecuada

Dr. Carrillo

54 Cirujano General


3) Algoritmos guiados por PCT para desescalar y suspender antibióticosRecientemente, se ha propuesto que la terapia antimi-crobiana puede ser des-escalada e incluso suspendida con base en los resultados del seguimiento evolutivo de los niveles de PCT, lo que ha llevado al desarrollo de algoritmos de toma de decisiones. Los resultados de la terapia antimicrobiana prolongada pueden ser deletéreos y modifi car la evolución clínica de nuestros pacientes.27 Múltiples algoritmos se han propuesto en este eje de tratamiento y aunque no se ha llegado a un consenso, todos los ensayos han demostrado que es seguro el disminuir la dosis e incluso tomar la decisión de suspender la terapia antimicrobiana basándonos en los niveles de PCT solamente, sin que éste tenga un efecto negativo en la mortalidad o en la recurrencia de infecciones. En el cuadro II mostramos uno de los algoritmos propuestos para el uso de la PCT para guiar la terapia antimicrobiana, dependiendo del estado de gravedad de nuestro paciente.

En el estudio de no inferioridad publicado en JAMA, por el grupo de estudio ProHOSP28, mediante un al-goritmo creado para guiar por los niveles de PCT, la terapéutica antimicrobiana en pacientes con infecciones de vías respiratorias bajas, se reporta que los efectos adversos secundarios fueron similares en los dos gru-pos (15.4% [n = 103] versus 18.9% [n = 103], con una diferencia de 3.5%, IC95%, 7.6 a 0.4%). El tiempo de exposición a antibióticos en el grupo de la PCT fue me-nor que en el grupo control en todos los pacientes (5.7 versus 8.7 días, cambio relativo del 34.8%, IC 95%, 40.3 a 28.7%), y en los subgrupos de pacientes con neumo-nía adquirida en la comunidad (n = 925, 7.2 versus 10.7 días, 32.4%, IC95%, 37.6 a 26.9%), exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (n = 228 2.5 versus 5.1 días, cambio relativo del 50.4%, IC95%, 85.7 a 34.0%) y en bronquitis aguda (n = 151, 1.0 versus 2.8 días; cambio relativo del 65.0%, IC95%, 84.7 a 37.5%). Los efectos adversos fueron menos frecuentes en el grupo de la PCT, 19.8 versus 28.1% diferencia de 8.2%; IC95%, 12.7 a 3.7%), con lo que los autores concluyen que en pacientes con infecciones de vías respiratorias bajas, una estrategia guiada por PCT proporciona me-nos exposición antimicrobiana, menos efectos adversos asociados a antibiótico y no afecta la evolución de los pacientes presentando complicaciones en rango similar a la estrategia estándar.

Una revisión por Cochrane sobre el uso de PCT para guiar el inicio y duración del tratamiento antimicrobiano en pacientes con infecciones respiratorias bajas no se asoció a mayor mortalidad o falla en el tratamiento, se redujo el tiempo de consumo de antibióticos. Reportan también la necesidad de más estudios de costo-efectivi-dad en diferentes países y el impacto de esta terapéutica en la resistencia bacteriana.29

Actualmente se encuentra en curso el estudio SAPS (Stop Antibiotics on Guidance of Procalcitonin Study), un estudio de no inferioridad aleatorizado, muticéntrico, donde se enrolaran 1,816 pacientes y se compara la terapéutica antimicrobiana guiada por PCT contra la

terapéutica estándar, en el cual se suspenderá la tera-péutica antimicrobiana una vez que los niveles de PCT disminuyan por debajo del 80% de pico máximo. Se espera que termine en noviembre del 2013.30,31

ConclusionesLa PCT se ha posicionado como un buen marcador para la evaluación y seguimiento de enfermos en los que se sospeche un proceso infeccioso.

La PCT es un biomarcador temprano sensible, pero en especial especifi co en diferentes infecciones princi-palmente de origen bacteriano. Los escenarios en los cuales la PCT se ha evaluado son múltiples, pero desta-can la discriminación entre la enfermedad infl amatoria y una complicación infecciosa, monitoreo de la efi cacia de la terapéutica antimicrobiana, la identifi cación temprana de sepsis grave, choque séptico y para des-escalar y suspender los antimicrobianos.

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Procalcitonina


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56 Cirujano General


CASO CLÍNICO


Servicio de Cirugía General, Hospital General de México O.D.Recibido para publicación: 6 junio 2010

Aceptado para publicación: 10 enero 2011Dr. Armando Vargas-DomínguezGelati Núm. 33, despacho 101Col: San Miguel Chapultepec

Del: Miguel Hidalgo, México D.F. 11850Tels: (55) 55 16 14 01 044 55 54 05 01 51

E-mail: [email protected]


Cuerpo extraño (cuchillo), asintomático por ocho añosForeign body (knife), asymptomatic for eight years

Armando Vargas-Domínguez, Alejandro Rodríguez-Báez, Luis Humberto Ortega-León, Alberto Romero

AbstractObjective: To inform on the case of a foreign body (knife) of 16 cm in length, which remained lodged in the thigh aymptomatically for 8 years, discovered by chance in a radiographic study.Setting: Third Level Health Care Hospital.Design: Case report.Description of the case: A 28-year-old patient, who eight years before was attacked with a knife while mounting a motorcycle. He felt the stabbing in the thigh, but was able to escape from the site on his vehicle, and went to a hospital where he was explored clinically but without any cabinet studies, the wound was sutured and the patient coursed without complications nor symptoms. Eight years later, he became aware of the foreign body when he had an X-ray taken of the thigh due to a slight trauma.Conclusion: Effective diagnostic methods to detect a foreign body are simple radiography, ultrasonography, CAT and MR imaging. Failure in identification can cause complications in the patient, either infectious ones or injuries to other anatomic structures, and could be a cause for liability demands.

Key words: Foreign body, knife injury, asymptomatic injury.Cir Gen 2013;35:56-58

ResumenObjetivo: Dar a conocer un caso de cuerpo extraño (cuchillo) de 16 cm de longitud, asintomático por ocho años, alojado en el muslo, descubierto por casualidad en estudio radiográfi co.Sede: Hospital de Tercer Nivel de Atención.Diseño: Informe de caso clínico.Descripción del caso: Paciente de 28 años de edad, ocho años atrás sufrió asalto con arma blanca mientras estaba montado en motocicleta, sintió el impacto de un golpe en el muslo, si bien en ese momento logró escapar en su vehículo. Acudió a un hospital donde lo revisaron clínicamente, sin toma de estudios de gabinete; suturaron la herida, cursó sin complicaciones y sin síntomas. Ocho años después se dio cuenta del cuerpo extraño porque le efectuaron placa de muslo por trauma leve.Conclusión: Los métodos de diagnóstico efectivos para detectar un cuerpo extraño son la radio-grafía simple, ultrasonografía, tomografía axial computada y resonancia magnética. La falla en la identifi cación puede ocasionar complicaciones al enfermo de tipo infeccioso o lesiones a otras estructuras anatómicas y pudiera ser causa de demandas legales.

Palabras clave: Cuerpo extraño, lesión por cuchillo, lesión asintomática.Cir Gen 2013;35:56-58


Cuerpo extraño


IntroducciónEl propósito de este informe es comunicar acerca de un paciente con cuerpo extraño (cuchillo) ubicado en el muslo, durante ocho años, sin provocar síntomas.

Los objetos extraños pueden ser ingeridos, insertados en algún miembro o en cavidades del cuerpo, ya sea por trauma o iatrogenia; a veces no dan síntomas, en otras ocasiones provocan hemorragia, absceso, septicemia, migran a posición lejana o lesionan órganos vitales.1 El médico puede pasar por alto el diagnóstico, entonces el ente adquiere la potencialidad de causar complicaciones y suele ser motivo de demanda legal.2 Se consideró tras-cendente publicar este caso porque es un caso raro, se efectuó indagación para detectar pacientes con cuerpo extraño asintomático, por arma blanca, sin encontrar ninguno publicado en los últimos cinco años en US Na-tional Library of Medicine, PubMed, Medline, Artemisa, Science Citation Index, Journal Citation Reports y Lilacs.

Informe del casoPaciente masculino de 28 años de edad, de oficio mensajero, repartidor de mercancía; usa motocicleta para desarrollar sus labores, con antecedente de haber sufrido caída de la moto pocos días atrás, por lo cual le tomaron radiografías en clínica privada, por ese motivo acude al Hospital General de México con placa simple de miembro inferior, donde se observa hoja de cuchillo metálico ubicado en muslo (Figura 1).

Al interrogarlo en forma intencionada, revela que ocho años atrás, mientras circulaba en su motocicleta, tuvo un intento de asalto por parte de dos personas; uno de ellos portador de arma blanca lo hirió en el muslo, pero logró escapar siempre montado en su vehículo. De inmediato se dirigió a un hospital donde fue atendido por un mé-dico, quien le efectuó revisión clínica y suturó la herida. La hemorragia fue mínima, recibió medicamentos no especifi cados, le retiraron las suturas 10 días después,

no estuvo hospitalizado, no sintió dolor, ni alguna otra sintomatología en los ocho años transcurridos.

En el año 2009 le toman radiografía simple de muslo por caída leve, donde se observa la hoja de cuchillo ubicada en muslo, el enfermo solicita la resolución del cuadro.

Se decide programarlo para cirugía electiva por los siguientes motivos: 1. Solicitud del paciente de retiro del cuerpo extraño. 2. Ubicación del cuchillo con la punta dirigida hacia los vasos femorales, con la posibilidad de lesión de esos elementos anatómicos por desplaza-miento espontáneo del cuchillo o por nuevo trauma en muslo. 3. Por el efecto psicológico sobre el enfermo y los familiares.

La intervención quirúrgica se efectuó en el quirófano central con auxilio de radiología transoperatoria, para observar la ubicación del objeto metálico. Se logró la extracción sin complicaciones, con casi nulo sangrado (Figuras 2 y 3). La evolución postoperatoria fue sin eventos adversos. Después de dos meses el operado se encuentra sin molestias.

DiscusiónEl presente informe se considera importante en varios sentidos. En primer lugar, por la falta de diagnóstico de un objeto tan grande, aun cuando asistió en busca de

Fig. 2. Extracción de cuerpo extraño identifi cado.

Fig. 3. Hoja de cuchillo extraída.

Fig. 1. Imagen r a d i o l ó g i c a que demues-tra el cuerpo extraño.

Dr. Vargas-Domínguez

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ayuda a un hospital. En segundo lugar, por permanecer asintomático durante ocho años, sin evidencia de infec-ción o dolor al movimiento muscular. En tercer lugar, por no ocurrir desplazamiento de cuchillo ubicado en una zona de amplio movimiento muscular, con la punta cerca del paquete vasculonervioso del muslo.

La identifi cación de los cuerpos extraños es parte importante del diagnóstico en servicios de urgencias traumatológicas por la posibilidad de complicaciones infecciosas como celulitis, abscesos, tétanos, fascitis necrotizante, osteomielitis por gérmenes presentes en la piel o el objeto incrustado. Daño vascular o de trayectos de nervios y retardo en la cicatrización de la herida2.

La falla en la detección de un cuerpo extraño es la segunda causa de demanda por mala práctica en de-partamentos de urgencias en EUA.2

Los estudios útiles son la radiografía simple, muy útil para detectar metales, a excepción del aluminio que por sus propiedades requiere búsqueda especial por el radiólogo.3

También con cierta facilidad puede ser divisado el cristal y la grava, en cambio la madera sólo se descubre en 15%, su principal defi ciencia es en los productos vegetales o plásticos.4,5 Se recomienda plasmar dos placas en diferentes planos.

Otros estudios efi caces son la ultrasonografía, la tomografía computada TAC y la resonancia magnética.

La ultrasonografía puede alcanzar hasta 100% de sen-sibilidad6, aun con la presencia de gas en tejidos blandos.

La tomografía depende de la absorción de los rayos X, similar a la placa simple, pero con superioridad para detectar piezas de menor tamaño; la desventaja es el costo elevado y la mayor cantidad de radiación.

La resonancia magnética es muy útil en la visuali-zación de tejidos blandos; tiene el inconveniente de la interferencia con objetos metálicos, se emplea poco por su elevado costo.

Con respecto a la carencia de sintomatología en casos de cuerpo extraño de gran tamaño, son raros

los casos publicados. Se ha informado de una bala en el seno frontal que permaneció sin molestias por cinco años.7 A veces se difi culta encontrar el objeto causal de la enfermedad, como ocurrió en una paciente con infl amación del labio, por periodo de 30 años, con salida constante de material purulento, resistente a diversos tratamientos con antibióticos, estudiado con amplitud, pero sólo hasta tres décadas después pudieron detectar la etiología por cuerpo extraño.8

Este caso es instructivo por la falla del diagnóstico inicial debido a no haber efectuado estudio radiográfi co, por esta omisión se expuso al enfermo a migración del arma blanca con lesión de otras estructuras anatómicas, además el médico se arriesgó a demanda legal.

Referencias

1. Hunter TB, Taljanovic MS. Foreign bodies. Radiographics. 2003; 23: 731-757.

2. Sheperd M, Lee J, McGahon MC. Diagnostic modalities for the detection of soft tissue foreign bodies. Adv Emerg Nurs J. 2007; 29: 297-308.

3. Valente JH, Lemke T, Ridlen M, Ritter D, Clyne B, Reynert SE. Aluminium foreign bodies: do they show up on x ray? Emerg Radiol. 2005; 12: 30-33.

4. Macilquham M, Riley RG, Grossberg P. Identifying lost surgical needles using radiographic techniques. AORN J. 2003; 78: 73-78.

5. Blankenship RB, Baker T. Imaging modalities in wounds and superfi cial skin infections. Emerg Med Clin North Am. 2007; 25: 223-234.

6. Lyon M, Brannam L, Johnson D, Blaivas M, Duggal S. Detec-tion of soft tissue foreign bodies in the presence of soft tissue gas. J Ultrasound Med. 2004; 23: 677-681.

7. Agarwal AK, Passey JC, Ashwani S. CFS leak following ex-traction of a long-standing fronto orbital bullet: a case report. Inter J Otolaryngol. 2006; 4: 160-163.

8. Patel H, Bhatia L, McQueen G, Moorman J. Persistent upper lip swelling caused by foreign body infection: a case report. South Med J. 2008; 101: 65l-653.

Instrucciones para los autores




En este número de la revista aparecen de manera detallada los requisitos del Comité Internacional de Editores de Revistas Médi-cas. Sugerimos a los autores su lectura y hacer las modificaciones necesarias, antes de remitirlos a publicación.

Cirujano General es la publicación oficial de la Asociación Mexicana de Cirugía General, A.C., fundada en 1973. Se publica trimestralmente y en ella se aceptan artículos originales relacionados con la cirugía general y ciencias afines.

Todos los trabajos que se reciban deberán ser evaluados y apro-bados por el Comité Editorial (revisión por pares). La revista acepta originales en español e inglés, provenientes de México y el extranje-ro, tanto de miembros de la Asociación como de aquéllos que no lo sean; dichos artículos deberán ajustarse a las reglas gramaticales de ambas lenguas, empleando términos científicos y técnicos aceptados comúnmente.

Los autores que envíen artículos a Cirujano General deberán ajus-tarse a las Instrucciones para los Autores que más adelante se detalla y que están de acuerdo con los «Requisitos uniformes para manuscritos que se proponen para publicación en revistas biomédicas» (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals), elaborado y publicado en 1997 por el Comité Internacional de Edito-res de Revistas Médicas (International Committe of Medical Journal Editors), al cual está suscrito Cirujano General.

Preparación del manuscritoMecanografié o imprima el manuscrito sobre papel bond blanco, 215 x 280 mm (tamaño carta), con márgenes de por lo menos 25 mm. Meca-nografié o imprima en una sola cara del papel. Use doble espacio en todo el manuscrito, incluyendo la página del título, el resumen, el texto, los reconocimientos, las referencias, los cuadros y las leyendas de las ilustra-ciones. Numere las páginas consecutivamente, empezando con la página del titulo. Coloque el número de la página en la esquina superior derecha de cada hoja, en la esquina superior izquierda anote el primer apellido del autor, seguido de las iniciales del segundo apellido y del nombre.

Página del títuloLa página del título debe incluir: a) el título del artículo, el cual debe ser conciso pero informativo; b) los nombres completos de los autores con el grado académico más elevado y la institución de afiliación; c) nombre del(os) departamento(s) e institución(es) a quien deba atribuír-sele el trabajo; d) renuncias expresas, si las hay; e) nombre y dirección del autor responsable de la correspondencia referente al manuscrito; f) nombre y dirección del autor a quien deba solicitarse los sobretiros (separatas) o una declaración de que no habrá sobretiros disponibles; g) fuente(s) de apoyo(s) ya sean en forma de donativo, equipo, fármacos, o todos éstos; h) un título corto para el encabezado no mayor de 40 caracteres (contando letras y espacios) que debe colocarse en la parte inferior de la página e identificarse como tal.

AutoríaTodas las personas mencionadas como autores deben calificar para ello, no deben ser más de seis. El orden de los autores debe ser una decisión conjunta de todos los coautores. Cada coautor debe haber participado lo suficiente en el trabajo como para asumir la responsabilidad pública del contenido. La autoría debe basarse únicamente en contribuciones substanciales, a) al concepto y diseño, o al análisis o interpretación de datos; b) a escribir el artículo o a su revisión crítica con un alto conte-nido intelectual; y e) a la aprobación final de la versión a ser publicada. Deben cumplirse las tres condiciones para poder justificar la autoría. La simple participación en la obtención de apoyos o de los datos no justifica la autoría. La supervisión general del grupo de investigación tampoco justifica la autoría. Cualquier parte de un artículo que sea crítica para las conclusiones más importantes debe ser responsabilidad de por lo menos uno de los autores. Los editores pueden requerir de los autores que justifiquen la designación de autoría.

Cada vez, es mayor el número de pruebas multicéntricas que se atribuyen a un grupo corporativo de autores. Todos los miembros de

un grupo, considerados como autores, deben cumplir con los criterios de autoría definidos en los Requisitos Uniformes. Los miembros del grupo que no cumplan con estos criterios deben ser mencionados, con su permiso, ya sea bajo agradecimientos o en un apéndice (ver Reconocimientos).

Resumen y palabras claveLa segunda página debe incluir un resumen estructurado no mayor de 250 palabras en español e inglés, para los artículos originales y los casos clínicos; el autor debe organizar la información del resumen en la siguiente forma: a) Objetivo; La cuestión exacta de lo que trata su artículo; b) Diseño: El diseño básico de su estudio; e) Sitio: La localización y nivel clínico donde lo realizó; d) Pa-cientes o participantes: La forma en que fueron seleccionados, y el número de pacientes o participantes que iniciaron y completaron la investigación; e) Tipo de tratamiento o intervención: Describir el tratamiento o intervención exacta; f) Conclusión(es): Las prin-cipales, incluyendo las aplicaciones clínicas resultantes. Para los artículos de Revisión el resumen estructurado debe organizarse de la siguiente manera: a) Propósito: El objetivo principal de la revisión; b) Obtención de los datos; resumen sucinto de la forma en que se obtuvo la información; c) Selección de los estudios: El número de los estudios (artículos) seleccionados para la revisión, cómo y por qué lo fueron; d) Extracción de los datos: Método empleado para obtener los datos del resumen y cómo fueron organizados; e) Resultados de la síntesis de los datos: Los princi-pales; f) Conclusiones: Las principales, incluyendo su aplicación potencial y la necesidad de nuevas investigaciones sobre el tema.

A continuación proporcione, e identifique como tales, 3 a 5 pa-labras clave o frases cortas que faciliten la «indización» cruzada del artículo y que puedan publicarse con el resumen. Utilice los términos que aparecen en la lista de «Medical Subject Headings» (MeSH) del Index Medicus para el Abstract, para el resumen en español debe consultarse el índice de

Descriptores de Ciencias de la Salud (DECS) del índice Bibliomex Salud.

TextoEl texto de los artículos originales o experimentales se divide en las siguientes secciones:

Introducción. En ella indique el propósito del artículo, resuma los fundamentos del estudio, proporcione sólo las referencias estrictamente pertinentes y no haga una revisión extensa del artículo. No incluya datos o conclusiones del trabajo que está siendo descrito.

Material y métodos: Describa claramente el método de selección usado para los sujetos de observación o experimentales (pacientes o animales de laboratorio, incluyendo los controles). Describa los métodos, aparatos (nombre y dirección del fabricante en paréntesis) y procedimientos con suficientes detalles de tal manera que otros puedan reproducir los resultados. Proporcione las referencias de los méto-dos ya establecidos, incluyendo los estadísticos (ver más adelante); proporcione las referencias y una breve descripción de los métodos que ya han sido publicados pero que no son muy conocidos, describa los métodos que sean nuevos o aquellos que hayan sido modificados sustancialmente, proporcione las razones de su uso, y evalúe sus li-mitaciones. Identifique con precisión todos los fármacos o sustancias químicas empleadas, incluyendo el nombre genérico, la dosis y la vía de administración.

Ética. Al informar sobre experimentos hechos en sujetos hu-manos indique si los procedimientos utilizados fueron acordes a las normas éticas establecidas por el comité de ética encargado de dictaminar sobre la experimentación en seres humanos (regional o institucional), o con las normas establecidas en la Declaración de Helsinki en 1975, y revisadas en 1983, o el acuerdo al respecto, de la Secretaría del Gobierno mexicano, publicado en el Diario Oficial del día martes 26 de enero de 1982, páginas 16 y 17. No use los nombres o iniciales de los pacientes, o número del hospital, en


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especial en el material de ilustración. Al describir experimentos en animales indique si se siguieron los lineamientos establecidos por la institución o por el Consejo Nacional de Investigación, o cualquier ley nacional sobre el cuidado y uso de animales de laboratorio.

Normatividad para publicación de casos clínicos

1. Que el tema del caso clínico no haya sido motivo de publicación previa en Cirujano General.

2. Que se trate de un padecimiento de baja frecuencia, que explore as-pectos novedosos de presentación, de diagnóstico o de tratamiento.

3. Que represente dificultad diagnóstica y/o terapéutica.4. Que la revisión bibliográfica abarque los últimos 5 años de la

literatura nacional e internacional.5. De no encontrar antecedentes bibliográficos en la literatura nacional,

citar las fuentes consultadas (índices y/o bases de datos).

Estadística. Describa los métodos estadísticos utilizados con sufi-ciente detalle que le permitan a un lector conocer el tema, que tenga acceso a los datos principales, verificar los resultados descritos. Cuando sea posible cuantifique los hallazgos y preséntelos con indicadores adecuados de margen de error o de incertidumbre (tales como intervalos de confianza). Evite apoyarse exclusivamente en pruebas estadísticas de hipótesis, tales como el uso de P, que no proporcione suficiente información cuantitativa. Discuta la elegibilidad de los sujetos expe-rimentales e indique si fueron elegidos al azar o no. Describa los mé-todos y los resultados positivos obtenidos con pruebas «doble ciego». Informe sobre las complicaciones del tratamiento que hayan surgido. Proporcione el número de observaciones (por ejemplo, la deserción de pacientes en pruebas clínicas). Las referencias hechas al diseño del estudio o a los métodos estadísticos deben aludir preferiblemente a trabajos clásicos (indicando el número de páginas) y no a los trabajos originales y donde se publicaron originalmente. Especifique cualquier programa de computación de uso general que haya empleado. Incluya una descripción general de los métodos estadísticos en la sección de métodos. Al resumir los datos, en la sección de resultados, especifique los métodos estadísticos necesarios para explicar el argumento del trabajo y darle soporte. Haga uso de gráficas en lugar de cuadros con numerosos datos, no duplique los datos en gráficas y cuadros.

Evite el uso no técnico de términos técnicos de estadística, tales como «el azar», «normal», «significativo», «correlaciones» y «mues-tras». Defina los términos estadísticos, las abreviaturas y los símbolos.

Resultados. Presente sus resultados en una secuencia lógica, tanto en el texto como en los cuadros e ilustraciones. No repita en el texto los datos presentados en los cuadros o ilustraciones, enfatice o resuma sólo las observaciones importantes.

Discusión. Enfatice los aspectos nuevos o importantes del estudio y las conclusiones que puedan sacarse de ello. No repita en detalle los datos y otra información dada en introducción o en los resulta-dos. Incluya en la discusión las implicaciones de los hallazgos y sus limitaciones, incluyendo implicaciones para futuras investigaciones. Relacione las observaciones con otros estudios relevantes. Concatene las conclusiones con los objetivos del estudio, pero evite declaraciones no calificadas o conclusiones que no estén completamente apoyadas en los datos obtenidos. Evite reclamar prioridad y aludir a trabajos que no han sido terminados. Establezca nuevas hipótesis cuando se justifiquen, pero claramente indique su calidad hipotética.

Pueden incluirse recomendaciones cuando vengan al caso.Los casos clínicos comprenderán las siguientes secciones: breve

introducción en la que se exponga los antecedentes y la trascendencia del caso, descripción del caso en cuestión con apoyos para-clínicos, discusión y conclusión.

ReferenciasNumere las referencias en forma consecutiva según el orden de aparición en el texto. Identifique las referencias en el texto, cua-dro y leyendas de las ilustraciones mediante números arábigos, medio espacio arriba de la línea del texto. Las referencias que sólo sean citadas en los cuadros o en las leyendas de las ilustraciones deberán numerarse de acuerdo a la secuencia establecida por la primera identificación en el texto del cuadro o figura en particular.

Los títulos de las revistas deben abreviarse de acuerdo al Index Medicus, publicado por la U.S. National Library of Medicine, para ello consulte la lista de revistas indizadas en dicha publicación y que se edita anualmente en el número de enero de Index Medicus. Evite el uso de resúmenes con referencias; las «observaciones no publicadas» y «las comunicaciones personales» no pueden usarse como referencia. Aunque las referencias a comunicaciones escritas, no orales, pueden ser incluidas en el texto dentro de los paréntesis. Pueden incluirse en las referencias los trabajos aceptados, pero aún sin publicar, identifique la revista agregando «en prensa». La información de manuscritos enviados pero aún no aceptados para publicación deberá ser citada en el texto como «observaciones no publicadas» en paréntesis. Enliste a todos los autores del artículo si su número no excede de seis, si son siete o más únicamente enliste a los seis primeros y anote la expresión «et al» al final del sexto.1. Cuando se trate de autores anglosajones, o de otro idioma que no sea el español, se estructurará así: Apellido completo, seguido de las iniciales, en mayúsculas, del nombre propio de cada uno de los autores. Titulo del artículo, respetando el idioma original sin traducirlo, Nombre de la revista empleando la abreviatura inter-nacional aceptada para ello. Año; volumen; página inicialpágina final, Ej. Murray JE, Merrill JP, Harrison JH: Kidney trans-plantation between seven pairs of identical twins. Ann Surg 1958; 148: 343-59.2. Cuando sean autores latinos, se hará de la siguiente forma: Pri-mero y segundo apellidos escritos en forma completa, seguido de la(s) inicial(es) del nombre(es), Título del artículo, Nombre de la revista empleando la abreviatura internacional aceptada para ella, Año; volumen; página inicial-página final; Ej. Tapia Jurado J, Murguía Corral R, García Correa G, Villazón Salum S, Arringa Díaz G, Ramírez Arellano AL, et al. Intestino corto. Experiencia y tratamiento médico quirúrgico actual. Cir Gen 1997; 19: 20-6.3. Cuando los autores sean latinos y su primer apellido esté unido al segundo mediante un guión, no suprimir éste al redactar la cita; Ej. López-Neblina F, Páez-Rollys AJ, García-Criado FJ, Misawa J, Toledo-Pereyra LH. El óxido nítrico exógeno previene el rodamiento y la adhesión leucocitaria en isquemia mesentérica en la rata. Cir Gen 1995; 17: 90-3.

Cuando el artículo está escrito en otro idioma, debe mantenerse su escritura en el idioma original, sin traducir el título, si la referencia no fue consultada personalmente, sino tomada de otro artículo o un libro debe indicarse la fuente, por ejemplo: Hirschprung H, Stuhl-tragheit Neugeborener in Folge von Dilation und Hypertrophic des Colon. Jahrb Kindech 1888; 27:1. Citado en: Martin LW, Torres AM. Enfermedad de Hirschprung. Clin Quir NA 1985; 5: 1205-14. Si la referencia proviene de un libro el orden de la cita será el siguiente: Apellido del primer autor seguido de sus iniciales correspondientes a su segundo apellido y su nombre, título del libro y subtítulos si los hubiere, número de edición, casa editorial, ciudad, año y página inicial. Por ejemplo: Velázquez JL. Redacción del escrito médico. 2a, edi-ción, Ediciones Médicas del Hospital Infantil de México Federico Gómez, México, D.F., 1989. Cuando se trate de un capítulo de libro, la referencia debe organizarse de la siguiente forma: Apellido completo del autor, seguido por las iniciales del segundo apellido y el nombre, título del capítulo. Nombre(s) del autor(es) del libro citado, título de éste, número de edición, editorial, ciudad, año y página inicial. Un ejemplo sería el siguiente: Vargas VF, Causalidad y factor de riego. En: Altamirano ML, Cano VF. Epidemiología clínica. Facultad de Medicina, UNAM, México, D.F., 1989, 109.

CuadrosMecanografíe o imprima cada cuadro a doble espacio en hojas sepa-radas. No envíe los cuadros como fotografías. Numere los cuadros en forma consecutiva de acuerdo a su aparición en el texto y provea cada cuadro con un título breve. Las explicaciones deberán ir como pie de cuadro y no en el encabezado. Explique en forma de pies de cuadros todas las abreviaturas que no sean de uso común. Para los pies de cuadro utilice los siguientes símbolos. *, +, $, &, **, ++.

Identifique las medidas estadísticas de las variaciones tales como desviación estándar y error estándar de la media. No use líneas ho-rizontales o verticales. Asegúrese de que cada cuadro sea citado en



el texto y numere progresivamente los cuadros empleando para ellos números romanos.

Figuras e ilustracionesLas figuras deben ser realizadas y fotografiadas profesionalmente: las leyendas o letreros hechos a mano no se aceptan. En lugar de los originales de los dibujos, radiografías o de cualquier otro material, envíe impresiones nítidas, en blanco y negro sobre papel brillante, de aproximadamente 127 x 173 mm, pero no mayores de 203 x 254 mm. Las letras, números y símbolos deben ser claros y distribuidos uniformemente y de tamaño suficiente para que al ser reducidos para su publicación sean aún legibles. Los títulos y las explicaciones detalladas deben ir en las leyendas de las ilustraciones, no en las ilustraciones en sí. Numere en orden progresivo de aparición en el texto cada figura, utilizando para ellos números arábigos. Cada figura debe identificarse en el reverso con el número de la figura, el nombre del autor, la fecha que indique la parte superior de la fotografía: todo ello en la etiqueta autoadherible que se aplicará en el reverso de la fotografía, por lo tanto, no escriba en el reverso de las fotografías, ni las raye o arrugue usando clips. No doble las figuras ni las monte en un cartón o cartulina, deposítelas en un sobre, mismo que identi-ficará con el nombre completo del autor. Si se emplean fotografías de personas, éstas no deben ser identificadas o debe acompañarse del permiso por escrito para que la fotografía sea usada. Si la figura ha sido publicada, reconozca la fuente original y acompáñela del permiso escrito del poseedor del derecho para reproducir el material. Las fotografías a color solamente serán aceptadas si el autor cubre el costo de impresión en la revista. La revista únicamente acepta un máximo de seis (6) fotografías por artículo.

El texto explicativo de cada figura debe anotarse en una hoja por separado, señalando claramente a que figura corresponde cada leyenda. Cuando use símbolos, flechas, números o letras para identificar partes de la ilustración, identifique cada una de las marcas y explíquelas en el texto de la leyenda. Aclare la escala interna e identifique los métodos de tinción utilizados en las micrografías, éstas deben llevar sus marcadores internos.

Consentimiento para tomar y publicar fotografías clínicas

Paciente o sujeto: (nombre, con letra de molde o a máquina)Lugar: (con letra de molde o a máquina)Por medio de la presente autorizo «Nombre de la Institución» para que permita que «Nombre de Fotógrafo»: (con letra de molde o a máquina) y/o Nombre del médico o investigador: (con letra de molde o a máquina) me fotografíe en relación con mi presencia en esta unidad médica/educativa/de investigación propiedad de u operada por «Nombre de la Institución» y doy mi consentimiento para:

[a] que los negativos o impresiones de estas fotografías puedan ser vistas por otros con el fin de promover mi propia salud y bienestar, para propósitos de diagnósticos, tratamiento, o registros médicos, o en el interés del conocimiento médico o científico, de la educación o de la investigación.

[b] que, a juicio de este médico o investigador, si la investigación, el conocimiento, la educación, o la ciencia se benefician de su uso, las fotografías y la información relacionada conmigo pueda ser publicada o re-publicada ya sea por separado o en conexión de una con la otra, en revistas o libros científicos ya sea por medios convencionales o electrónicos, o puedan ser exhibidas como parte de informes científicos, o puedan ser usadas para cualquier otro propósito que este médico o investigador considere apropiado, bajo el entendido de que cualquier publicación tal o uso involucre el mejor esfuerzo para enmascarar mi identidad y no podré ser identificado por mi nombre.

Mediante el presente libero de toda responsabilidad a «nombre de la institución» y a todos sus agentes, asistentes, empleados, ya sea en su capacidad individual o por razones de su relación con «nombre de la institución» y renuncio a entablar quejas o demandas, así como por parte de cualesquiera otras personas que actúen en mi nombre o a

nombre de mi patrimonio o que puedan tener algo en contra de «nombre de la institución» o contra cualesquiera o todas las personas mencio-nadas anteriormente o sus sucesores basado en el consentimiento de permisos concedido aquí.Fecha: (letra de molde o a máquina)Firma: (pacientes o sujetos) (espacio para la firma) (escriba el nombre con letra de molde o a máquina).Firma (testigo) (espacio para la firma) (escriba el nombre con letra de molde o a máquina).

Consentimiento a nombre de un menor:

Yo (nosotros) certifico (amos) que soy (somos) el (los) padre (s) o la (s) legalmente designada (s) como el (los) mentor (es) del que suscribe este instrumento, un menor, y que Yo (nosotros) también doy (damos) mi (nuestro) consentimiento y doy (damos) mi (nuestra) autorización de acuerdo al contenido de este instrumento.Firma (Padre o Mentor) (espacio para la firma) (escriba el nombre en letra de molde o a máquina)Firma (Padre o Mentor) (espacio para la firma) (escriba el nombre en letra de molde o a máquina)Firma (Testigo) (espacio para la firma) (escriba el nombre en letra de molde o a máquina)

Unidades de mediciónLas medidas de longitud, altura, peso y volumen deben especificarse en unidades métricas (metro, kilogramo o litro) o en sus múltiples decimales. La temperatura debe indicarse en grados Celsius, las pre-siones sanguíneas en milímetros de mercurio. Todas las mediciones hematológicas o de química clínica deben expresarse en el sistema métrico del sistema internacional de unidades («SI Units»), para ma-yores informes consulta el artículo: Young DS. Implementation of SI Units for Clinical Laboratory Data. Style Specifications and Conversion Tables. Ann Intern Med 1987; 106: 114-29.

Abreviaturas y símbolosUtilice sólo las abreviaturas de uso común. Evite el uso de abreviaturas en el título y en el resumen. El término completo que se representa con la abreviatura debe anteceder a ésta cuando se mencione por primera vez en el texto, excepto que sea una unidad de medida estándar.

Envíos de manuscritos para publicaciónEl autor deberá enviar un original y dos copias del manuscrito, de las fotografías e ilustraciones, deberá enviar un solo juego, este material deberá ser enviado en un sobre de papel manila, protegiéndolo con cartón, para evitar que se doblen las figuras durante el manejo por el correo.El manuscrito debe enviarse acompañado de una carta firmada por todos los coautores. Ésta debe incluir: a) información respecto a una publicación previa o por duplicado, o el envío de otra revista del trabajo o algunas de sus partes; b) la declaración respecto al apoyo financiero o cualquiera otra relación que pueda llevar a un conflicto de intereses; c) una declaración de que el nuanuscrito ha sido leído y aprobado por todos los coautores, que se han cumplido con los requisitos de autoría citados previamente, y que cada coau-tor considera que el manuscrito representa un trabajo honesto; y d) el nombre, dirección, número de teléfono y correo electrónico del autor responsable de la correspondencia, quien será el encargado de comunicarse con los demás autores con respecto a revisiones y aceptación final de las pruebas.

Manuscrito e imágenes en disquetes y CD-ROMSe aceptarán manuscritos en disquetes cuando hayan sido procesados en computadora en programa Word y ASCII, al enviar los disquetes los autores deberán: a) incluir una impresión de la versión en disquete; b) enviar en el disquete solamente la última versión del manuscrito; c) identificar claramente el nombre del archivo correspondiente; d) etiquetar el disquete con el formato del archivo y el correspondiente al manuscrito, y e) proporcionar la información correspondiente al hadware y software utilizados. Se aceptan trabajos enviados por correo electrónico.


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Especificaciones de fotos enviadas en disquetes y CD-ROM

1. Si la fotografía es tamaño postal o mayor escanear al 200% y con resolución de 150 dpi.

2. Si se escanea una diapositiva o fotografía menor a tamaño postal debe ser al 300% y con resolución de 300 dpi.

3. Si incluyen textos que éstos sean legibles y si hay flechas o líneas que estén nítidas.

4. La extensión de los archivos debe ser JPG.

ReconocimientosEn una hoja por separado el autor mencionará a qué personas o institu-ciones reconoce por el apoyo prestado o proporcionado, especificando: a) las contribuciones que deben ser reconocidas pero que no justifican una autoría, tales como el apoyo proporcionado por el jefe del depar-tamento; b) reconocimiento al trabajo técnico; c) reconocimiento al apoyo financiero y material, especificando la naturaleza del apoyo; d) las relaciones financieras que puedan representar un conflicto de intereses.Las personas que han contribuido intelectualmente al artículo pero cuyas contribuciones no ameriten autoría pueden ser mencionadas describiendo las funciones que hayan realizado, por ejemplo: «asesor científico», «revisión crítica del protocolo de estudio», «recolección de datos», o «participación en estudios clínicos». Estas personas de-ben haber dado su consentimiento para ser nombradas y los autores son los responsable de obtener el permiso por escrito de las personas citadas en los agradecimientos, ya que los lectores pueden inferir su aprobación de los resultados y conclusiones, dicho permiso por escrito debe enviarse con el manuscrito al editor.

CIRUJANO GENERAL. Cuenta con las siguientes secciones, cuya extensión en paginas se señala entre paréntesis: Artículos originales (entre 12 y 16 páginas tamaño carta a doble espacio); artículos de revisión (entre 10 y 12 páginas); casos clínicos (entre 8 y 10 pági-nas); editorial (entre 4 y 6 páginas); historia de la cirugía (entre 8 y 10 páginas); técnica quirúrgica o como lo hago yo (entre 8 ó 10 páginas) resúmenes selectos de la bibliografía (2 páginas); los libros de cirugía y la referencia histórica (entre 2 y 4 páginas), cartas al editor (2 a 4 páginas).

Requisitos para cartas al editor

1. Su contenido deberá referirse a un artículo publicado en Ciru-jano General en fecha reciente, cuando menos los dos últimos números.

2. No deberá duplicar información ya publicada o próxima a serlo.3. Deberá tener una extensión máxima de 2 a 4 hojas, tamaño carta,

a doble espacio; si se acompaña de referencias, éstas no excederán un total de cinco.

4. Debe acompañarse de un documento en el que el autor se respon-sabilice del contenido de la carta y autorice al editor a publicarla.

5. El editor se reserva el derecho de publicar la carta dependiendo de: El espacio disponible, respeto a terceras personas, apego a la ética profesional y consonancia con la política editorial de la revista.

6. Los textos no publicados se devolverán sólo a petición expresa del remitente.

Los trabajos deben enviarse a:Cirujano General (Editor)Calz. General Anaya No. 330Col. Del Carmen Coyoacán04100 México, D.F.Tels. 5658-24-31, 5658-22-63, 5658-24-17 Fax: 5658-21-93 E-mail: [email protected]@medigraphic.com.mx

Todos los trabajos recibidos y publicados pasan a ser propiedad de la revista, por lo tanto queda prohibida su reproducción total o parcial, conforme a la ley, sin la autorización escrita del Editor. Para información adicional en relación con los Requisitos Uni-formes para el envío de manuscrito, remitimos a los autores a las siguientes publicaciones: Uniforn Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journal, and supplemental statements from the International Committe of Medical Journal Editors, Secretariat Office, American Collage of Physicians, Independence Mall West, Sixth Strect at Race. Philadelphia, PA 19106-1572-Atn: Kathleen Case. Ann Intern Med. 1 de enero de 1993, Vol, 118, número 1:1-8, y N Engl J Med 1991; 324: 424-8.


Enviar correspondencia al editor de la revistaAsociación Mexicana de Cirugía General, A.C.

Calz. General Anaya No. 330 Col. Del Carmen Coyoacán, 04100, México, D.F. Tels. 5558-24-31, 5658-22-63, 5658-24-17, 5658-24-92 Fax: 5658-21-93

[email protected]@medigraphic.com

Normatividad para publicación de casos clínicos

1. Que el tema del caso clínico no haya sido motivo de publicación previa en Cirujano General.

2. Que se trate de un padecimiento autóctono o de baja frecuencia, que explore aspectos novedosos de presen-tación, de diagnóstico o de tratamiento.

3. Querepresentedificultaddiagnósticay/oterapéutica.

4. Quelarevisiónbibliográficaabarquelosúltimos5añosdelaliteraturanacionaleinternacional.

5. Denoencontrarantecedentesbibliográficosenlaliteraturanacional,citarlasfuentesconsultadas(índicesy/obasesdedatos).

Requisitos para cartas al editor

1. Su contenido deberá referirse a un artículo publicado en Cirujano General en fecha reciente, cuando menos losdosúltimosnúmeros.

2. No deberá duplicar información ya publicada o próxima a serlo.

3. Deberátenerunaextensiónmáximade2a4hojas,tamañocarta,adobleespacio;sise acompañadereferencias,éstasnoexcederánuntotaldecinco.

4. Debeacompañarsedeundocumentoenelqueelautorseresponsabilicedelcontenidodela carta y autorice al editor a publicarla.

5. El editor se reserva el derecho de publicar la carta dependiendo de: El espacio disponible, respeto a terceras personas, apego a la ética profesional y consonancia con la política editorial de la revista.

6. Los textos no publicados se devolverán sólo a petición expresa del remitente.


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