CLIMATERIO Y MENOPAUSIA

DOCENTE: Dr. Adolfo Jorge

Escobar

2009

1. INTRODUCCION  Es un periodo de la vida femenina de

aproximadamente 15 años que transcurre entre la madurez sexual y la senectud durante la cual ocurre el paso de la edad fértil a la edad no fértil. En el que disminuye la función ovárica antes de la menopausia, hasta

dos años después del cese de las menstruaciones.

La palabra climaterio es de origen griego Climacter significa = escalera) nos recuerda al descenso fisiológico escalonado. Por lo tanto podemos dividir al climaterio de la siguiente manera según Notelovitz, Cubre de los 10 a15 años es la declinación de la madurez sexual femenina que llega hasta la vejez

Ciclo trifásico

C bifásico C Monofásico

Menarca

Función trófica y somática

C bifásico

C Monofásico

Menopausia

Función trófica y somática Senectud no produce Estrógenos

sensibilización a HCG

El envejecimiento del folículo ovárico la causa fundamental de la perimenopausia se ha basado en la rápida disminución del número de

ovocitos del ovario, por atresia o consumo, que ya comienza en la

época embrionaria y se extiende hasta el climaterio (aproximadamente, 400 ovulaciones a las 20 semanas de vida intrauterina, los fetos hembras poseen en ambos ovarios unos 7 millones.

En el momento de nacer, la dotación folicular ha disminuido hasta una cifra de 2 millones. Cuando se inicia la fase reproductora(menarquia) la proporción ha disminuido hasta 400.000 folículos,

35 – 45 años climaterio temprano

46 – 55 años pre-menopausia

56 – 65 años Climaterio tardío

Menopausia (menopausia Menopausia (menopausia natural) OMSnatural) OMS

Literalmente significa "cese permanente de la menstruación", (del gr. menós, mes y el gr. paûsis, cesación), se debe a la pérdida de la función folicular ovárica y el diagnóstico se hace en forma retrospectiva después de un período de amenorrea de 12 meses, sin que exista ninguna otra causa patológica o fisiológica obvia. No existe un parámetro biológico independiente adecuado para su diagnóstico.

Perimenopausia OMSPerimenopausia OMS El término perimenopausia abarca el período

inmediatamente anterior a la menopausia (cuando se inician los síntomas biológicos, endocrinos y clínicos de aproximación de la menopausia) hasta el primer año después de lamenopausia.

Transición menopáusica Transición menopáusica OMSOMS

El término de transición menopáusica debe reservarse al período de tiempo antes del último período menstrual cuando la variabilidad en el ciclo menstrual normalmente se aumenta. Este término puede usarse sinónimamente con “premenopausia”, aunque este último término puede confundir.

Climaterio IMSClimaterio IMSLa fase de la vida de las mujeres que marcan la transición de la fase

reproductora al estado no reproductor. Esta fase engloba la perimenopausia, y se extiende hasta después de la perimenopausia.

Síndrome climatérico IMSSíndrome climatérico IMSEl climaterio está, aunque no necesariamente siempre, asociado con la

sintomatología.Cuando esto ocurre, puede utilizarse el término “síndrome climatérico”.

Premenopausia OMSPremenopausia OMSEl término premenopausia se usa a menudo ambiguamente,

refiriéndose alos primeros 1 ó 2 años anteriores a la menopausia o refiriéndose a

todo elperíodo reproductor anterior a la menopausia. El grupo recomendó que

el términose use únicamente en el segundo sentido, para abarcar la totalidad delperíodo reproductor hasta el último período menstrual.

Postmenopausia OMSPostmenopausia OMSEl término postmenopausia se define como el período que transcurre a

partir del último período menstrual, sin tener en cuenta si la menopausia ha sido inducida o espontánea.

1. Espontánea: producida por el cese fisiológico gradual y progresivo de la función ovárica que ocurre alrededor de los 50 años de edad.

2. 2. Artificial: Artificial: producida por el cese de la función ovárica por cirugía (anexectomía doble), radioterapia o poliquimioterapia.

3. Precoz: causada por insuficiência ovárica primaria, 5 años previos a la edad considerada como habitual para cada país. Según la OMS y la FIGO en menores de 45 años.

4. 4. Tardía: Tardía: cuando se produce 5 años posteriores a la edad considerada para cada país. Según algunos autores, en mujeres mayores de 55 años.

Los síntomas de esta etapa se deben a 3 Los síntomas de esta etapa se deben a 3 situaciones fundamentales:situaciones fundamentales:

1. Disminución de la actividad ovárica.2. Factores socioculturales.3. Factores psicológicos del propio carácter

y personalidad de la mujer.

Los podemos diferenciar en síntomas a corto, mediano y largo plazo

a) Alteraciones neurovegetativas: - Sofocos. - Sudoresis. - Palpitaciones. - Parestesias. - Náuseas. - Cefaleas. - Insomnio.

b) Alteraciones sicológicas: - Labilidad emocional. - Nerviosismo. - Irritabilidad. - Depresión. - Disminución de la libido.

Estrogenos: estabilizan centro termorregulador al mantener la actividad opioide hipotalamica.Desequilibrio en los centros VM del hipotálamo.Aumento T° piel (5°C), vasodilatación periférica y taquicardia transitorias.Calor de torax a cara.Frecuencia: 75% de las mujeres80% mas de 1 año, 20% > 5 años.Dura de 30” a 3 minutos: disminución súbita de E2 circulantes.

a) Alteraciones genitourinarias: - Atrofia genital: · Sequedad vaginal. · Dispareunia. · Prurito genital. - Prolapso genital: · Prolapso uterino. · Cistocele. · Rectocele. - Incontinencia urinaria. - Atrofia del epitelio urinario: · Tenesmo vesical. · Polaquiuria. · Disuria. · Infecciones a repetición.b) Atrofia cutánea:

a) Alteraciones cardiovasculares:- Riesgo de trombosis.- Aterosclerosis

b) osteoporosis Vulvovaginitis atrófica Cistitis atrofica Cambios en la piel

Vulvovaginitis y cistitis atrofica- Deficiencia estrogénica en tejidos E2 dependientes- Vagina atrofica: sequedad, dispareunia, incremento de infección y candidiásis vaginales.- Prolapsos e IUE- Miomas regresionan despues de los 55 años.

Cambios en la piel- Frágil, delgada, seca.- Colageno tipo III en fibroblastos de la piel (receptores de E2.). Declina 2,1% por año en la postmenopausia.- Según la piel se podria predecir el riesgo mayor de desarrollar fracturas.

- Cambios atróficos en la mama: tej. Glandular, conectivo y piel. Aumenta la mastopatía.

1. Aumento de peso.

2. Piel con signos de atrofia y sequedad cutánea, prurito y caída del cabello.

3. Hipertensión arterial

4. Manifestaciones osteoarticulares

Hay una gran variabilidad de mujer a mujer. El denominador común es el aumento de FSH, probablemente debido al descenso de inhibina, consecuencia del escaso número folicular.

Este incremento de FSH es la modificación endocrina más precoz del climaterio). La LH está normal o aumentada.

La GnRH y los estrógenos son normales (). Es decir,

previamente a la menopausia los cambios hormonales son escasos, salvo un descenso de la inhibina folicular que produce un

aumento de la FSH.

Irritabilidad, fatiga,

depresión

Cefalea

Olvido de las cosas

Insomnio.

Ganancia de Peso

Sínd. Premenstrual: 27%.

Sangrado uterino

irregular

Incremento quistes foliculares

Hiperplasia endometrial

Incremento adenosis

mamario.

PalpitacionesCrisis de llantoEstreñimientoDisuria, polaquiuria.Disminución de la libido.

Importante:

Descarte de neoplasia uterina por legrado uterino; mamografia, ecografia, biopsia por aspiración en tumores de mama

Va disminuyendo Tasa de embarazos

- 1,3/1000 entre 45-49 años- 1/25000 despues de los 50 años

Fenómenos:- PGs tubaricas disminuyen.- Ovulación ausente: > 52 años

Metodos anticonceptivos:- Temor AO: Trombosis venosa, embolia pulmonar, enf. Coronaria, hipertensión- Pero: dosis minimas hasta la menopausia- Alternativas: DIU.Norplant, barrera

Disminuye en la mayoría de las mujeres.

La disminución de los E2 no modifica la libido.

Sequedad, atrofia de vulva: dispareunia y dificulta las RS.

Orgasmos más breves y contracciones son menos intensas

La unica causa que limite la actividad sexual es la incapacidad fisica de cualquiera de los dos.

Los factores sociales y el comportamiento del esposo tienen influencia importante.

Se define la menopausia como el cese permanente de la menstruación como resultado de la pérdida de funcionamiento ovárico. En general se acepta, para hablar de menopausia, la falta de al menos durante 12 meses de la aparición de las reglas.

La menopausia puede suceder de manera espontánea o de forma artificial por ejemplo mediante una intervención quirúrgica en la que se extirpen los ovarios.

La interrupción de la menstruación por la pérdida del funcionamiento ovárico es un suceso, más que un periodo en el cual tenemos:

Posiblemente de la menopausia se encuentra establecida de manera genética.

No parece relacionarse con las raza por el estado nutricional.

En fumadoras de cigarrillo. En algunas mujeres que se han sometido a histerectomía. En mujeres nulíparas. sedentarismo Al agotarse los folículos ováricos que pueden seleccionar

a las gonadotropinas se interrumpe en el desarrollo folicular y la producción cíclica de estrógenos

Sequedad vaginal: lubricación se reduce notablemente por disminución de los E2.

Cuerpo y cuello uterino disminuyen de tamaño. En algunas mujeres provoca contracciones uterinas dolorosas durante y después del orgasmo.

Ello disminuyen el

deseo sexual por el dolor que provoca la relación sexual .

Pequeñas dosis de testosterona: recupera la conducta sexual

Ejercicios de Kegel: aumentan el tono muscular y la sensación placentera sexual

Importante mejorar las habilidades y el diálogo para adaptarse a los cambios.

Problemas psicológicos o aversión sexual: consejo psicológico especializada y replantear la relación de pareja.

En mujeres mayores de 45 años:

- Cerca del 40% de las muertes son atribuibles al infarto del miocardio y

- Cerca de mitad de las muertes son secundarias a todas las enfermedades cardiovasculares, incluyendo ACV y trombosis.

Está protegida hasta la menopausia,luego iguala e incluso sobrepasa a la incidencia en el hombre.

Difíciles de modificar: antecedente familiar

Manejables:  sedentarismo, consumo de tabaco, sobrepeso y obesidad; elevado consumo de grasas en la dieta

Modificables: hipertensión arterial, diabetes, el colesterol o los triglicéridos elevados.

Hipoestrogenemia: Altera la composición de incremento del colesterol total, con aumento en el “colesterol malo” (LDL) y disminución del llamado “colesterol bueno” (HDL). 

Una TSH con estrógenos logra revertir el efecto de la menopausia sobre los lípidos sanguíneos

Estrógenos: vasodilatador sanguineo , efecto que es mediado por sustancias bioquímicas (ON) dentro del mismo vaso.  Esto disminuye en parte la progresión de la arteriosclerosis.

TRH se ha usadp para prevenir enfermedades cardiovasculares.

Los estudios clínicos iniciales, sugerían ese efecto, el de lograr disminuir la mortalidad por infarto del miocardio en el grupo de mujeres que recibían la suplencia.

En los dos últimos años se han publicado trabajos que no muestran el mismo efecto. 

Asi (en mujeres enfermas): podría haber un leve incremento en las complicaciones CV en el primer año de terapia de sustitución,

El efecto a largo plazo, incluso en mujeres previamente enfermas es neutro, sin lograr aumentar o disminuir la incidencia del infarto

El otro estudio que ha tenido gran repercusión es el de Iniciativa para la Salud de las Mujeres (WHI). 

Combinación estrógenos conjugados y gestágenos puede incrementar levemente el riesgo de enfermedades CV. 

Este informe ha hecho que la comunidad médica cambie su forma de pensar.

26% Incremento Cáncer de mama

Women’s Health Initiative Hallazgos

Enferm tromboembólica

Reducción de fracturasCáncer de colon

TerminaciónTerminación==Daño evidenteDaño evidente

Límite

29% IncrementoEnfermedad coronaria

41% IncrementoAccidente vascular

Riesgo

Beneficio

Adaptado de: Writing Group for the Women’s Health Initiative. JAMA. 2002;288:321-333.

Hoy: Modificar estilos de vida, tratando de eliminar los factores de riesgo mencionados. 

TRH: no debería iniciarse única y exclusivamente pensando en disminuir el riesgo CV

Mujeres con antecedentes CV: deben evaluar totalmente el caso con su médico para analizar los riesgos y los beneficios y con base en ese análisis tomar una decisión.

Disminución progresiva (moderada a severa) de la masa del hueso, por la pérdida no controlada de estos depósitos

de calcio.

Si la pérdida es leve se denomina OSTEOPENIA.

Cuando la pérdida de calcio es importante la estructura (trabecular) del hueso se vuelve delgada, quebradiza y frágil, facilitando el riesgo de fracturas.

Tipo 1: - Compromete hueso trabecular de columna y muñeca.- Es Estrogenodependiente- Afecta más a la mujer.- Perdida es 5-10%/año

Tipo 2:- Ocurre después de los 70 años- Afecta a mujeres y hombres.- Compromete hueso trabecular y cortical.- Es calciodependiente- Se relaciona a fractura de cadera.

Edad

Sexo femenino

Raza blanca y oriental

Fenotipo longilineo y baja talla

Madre osteoporótica

Menopausia precoz

Baja ingesta de calcio.

Vida sedentaria, poco ejercicio y poca masa muscular

• Fumadora

• Abuso de alcohol

• Algunos medicamentos (Corticoides, Hidantoninas)

•Enfermedades asociadas (Hiperparatiroidismo,

hipogonadismo, hipertiroidismo, etc.)

Enfermedad silenciosa: no existe un síntoma o manifestación hasta cuando suceden las fracturas

Microfracturas vértebrales: pérdida de estatura (hasta 4 centímetros) y deformidad de la espalda ( joroba).

Dolores de espalda y región lumbar (alrededor de los 65 años)

Alimentos con baja cantidad de grasa y alto contenido de fibra y calcio.

Ejercicios de acuerdo a edad y estado de salud.

Mejora de hábitos: mínimo consumo de cafeína, alcohol y tabaco.

Sol: 10 min. al día. Consulta médica:

orientación personalizada y ajustada a su estado de salud

Mujer de hoy: posibilidad de vivir un mayor numero de años - goza de mejor salud y mejor nutrición

Prevención de las complicaciones:- Determinar la mujer con riesgo de problemas CV y osteoporosis por medio de PERFILES.- Evitar la extirpación de los ovarios antes de la menopausia.- La ligadura de trompas puede alterar la irrigación de un ovario.- Tratar la mujer que sufre de menopausia precoz con estrógenos exógenos.

Es el aporte hormonal externo, ya sea de estrógenos solos o de estrógenos más progestágenos, con la intención de mejorar los síntomas que se produce con el cese de la actividad folicular ovárica.

1. Menopausia precoz : natural, quirúrgica o iatrogénica.Indicación absoluta cuando se presenta antes de los 40 años

2. Menopausia sintomática: síntomas vasomotores (sofocos, sudor, irritabilidad) muy intensos y alteran la calidad de vida.

Se debe aconsejar la THS durante 2 a 5 años.

Alternativas: - clonidina (0,1 mg/12 horas) o el- veralipride (100 mg. /día x 20 días al mes) u - hormonas vegetales como los fitoestrógenos que no producen efectos adversos

3. Prevención de la fragilidad ósea y osteoporosis - Previene la pérdida de masa ósea o la recuperación de la misma con lo que se reduce el riesgo de fracturas.

- Disminución de la incidencia de fracturas osteoporóticas: TRH durante 10 años o más

- En mujeres con menopausia precoz

- En mujeres menopáusicas con riesgo alto de osteo porosis- En mujer menopáusica en tratamiento por osteoporosis franca con fractura.

4. Prevención de la enfermedad cardiovascular

- Modifica el perfil lipídico (aumenta el HDL-colesterol, y disminuye el LDL-colesterol);

- Efecto vasodilatador y antioxidante.

- En el ensayo clínico HERS, que valora la THS en prevención secundaria cardiovascular en personas con patología coronaria, no ha podido demostrarse ningún efecto beneficioso

- Los efectos en prevención primaria parece que no se cuestionan.

RIESGOS DEL TRATAMIENTO RIESGOS DEL TRATAMIENTO HORMONALHORMONAL

Es uno de los temas más controvertidos de la medicina

Mayoría de los estudios: un aumento de la incidencia de cáncer de mama entre las usuarias de THS cuando se utilizan durante más de 5 años

Este riesgo prácticamente desaparece a los 5 años de suspendida la THS.

Solo estrógenos: aumento del riesgo de cáncer de endometrio como se demuestra en el metaanálisis de Grady (RR de 2,3).

Solo se puede aplicar a las mujeres que no tienen útero

Combinados E/P: No aumentan el riesgo de cáncer de endometrio, y son los que se deben emplear en las mujeres que tienen útero

Los estrógenos producen aumento de la concentración de colesterol en la bilis, aumentando el riesgo de litiasis.

Este riesgo es

mayor si la THS se administra por vía oral.

Un aumento del riesgo de tromboembolismo venoso en las mujeres que utilizan THS.

Píldoras, parches y cremas vaginales.

Se indicará el régimen que mejor se adapte a cada paciente.

Puede ser necesario ensayar más de un régimen antes de encontrar el más adecuado

Cíclica: estrógeno en pastillas durante 25 días, agregando progestina alrededor de los días 10 a 14. hasta completar los 25 días. Se produce sangrado mensual

Continua combinada: el estrógeno y la progestina se toman juntos todos los días. Sangrado irregular. Se detiene alrededor del año de haber comenzado esta terapia.

Parche: aplicación en abdomen o muslo. El estrógeno se absorbe a través de la piel hacia el torrente sanguíneo.

Crema vaginal: mujeres que sufren de resequedad vaginal. Usualmente se administra con otra forma de TRH y sola no parece proteger contra la enfermedad ósea.

NUEVOS TRATAMIENTOSNUEVOS TRATAMIENTOS

RALOXIFENO

Seleccionan los receptores estrogénicos e inhiben la reabsorción del hueso

Aumenta la densidad mineral de hueso en la columna, la cadera y en el resto del cuerpo sin estimular las células de la mama o el útero

Indicado: osteoporosis en la postmenopausia. Induce a una reducción del colesterol total y del LDL-

colesterol y los niveles de fibrinógeno.

Efecto neutro: síntomas de atrofia urogenital (sequedad vaginal o los síntomas urinarios )

Episodios tromboembólicos venosos: similar a la TRH

Alendronato - Risedronato

Tratamiento no hormonal para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis.

Aumentan la densidad mineral del hueso y reducen la incidencia de las fracturas en mujeres con osteoporosis.

Un comprimido/ semana (70 mg)

Se recomienda terapia conjunta con calcio y vitamina D.

Indicada en la osteoporosis ya establecida

Hormona por vía parenteral o spray nasal (50-200 UI). Inhibe la actividad de los osteoclastos

Hay receptores de Estradiol en cel. Osteoblásticas, y de calcitonina en los osteoclastos.

La calcitonina nasal: reduce las fracturas vertebrales en las mujeres con osteoporosis.

Tiene efecto analgésico ante el dolor agudo por fractura.

Tratamiento no farmacológico Son efectivos para reducir la pérdida

ósea en las personas mayores.

El calcio por sí solo tiene un efecto limitado pero combinado con la vitamina D, es particularmente beneficioso para las personas mayores.

Vit. D: absorve el calcio y lo incorpora al hueso.

Países asiáticos: Son mucho menos frecuentes las enfermedades CV, el cáncer de aparato genital y las molestias climatéricas

Factor dietético: consumen una gran cantidad de proteínas de soya.

Soya: reduce los lípidos y lipoproteínas en pacientes

hipercolesterolémicos; y los sofocos.

Fitoestrógenos: la genisteina y la daidzeina

Vegetales con efectos parecidos a los estrógenos a pesar de no ser moléculas de estrógenos.

Contiene más de 6,25 g de proteínas de soja por cada comida Cereales, lentejas, legumbres y hortalizas:

precursores

Por acción de las bacterias intestinales, se transforman en las formas activas.

Es una forma de tratamiento hormonal natural de la menopausia

El consumo de 40 g de proteínas de soja/día, durante 6 meses, aumentan significativamente la densidad mineral ósea vertebral en mujeres postmenopáusicas

Agente esteroidal sintético con actividad estrogénica y progestágena y débil actividad androgénica.

Se relaciona con el aumento plasmático de b-endorfina y b-lipotropina.

Indicacion: hasta después de 12 meses del último sangrado menstrual

Acción: selectiva aliviando sofocos, sudoración, humor, libido. Previene: pérdida ósea, sin acción sobre endometrio y tejido mamario.

Tab. 2.5 mg x dia

Autores: incremento del riesgo a 2 ó 3 de adenoca. endometrial en pacientes que recibieron estrógenos, pero la mayoría estaban en estado inicial y eran bien diferenciados.

No incremento significativo del Ca. de ovario; si hay disminución con el uso de AO.

Tampoco incremento del Ca. de mama, aunque algunos con progestagenos pudieran aumentar dicha posibilidad.

CONDUCTA:- Seguimiento cuidadoso: al inicio, 2 meses, y cada 6 meses.- Frente a metrorragia: legrado uterino diagnóstico.

Si esteroides sexuales estan contraindicados

No hay respuesta a la terapia hormonal

Si se rehusa al tratamiento con hormonas.

Si existe intolerancia al tratamiento: Nauseas, retención hídrica. Hemorragias.

Sedantes:

- Reducen los bochornos

- Fenobarbital+ belladon

Tranquilizantes:

- Ansiedad, imnomnio

- Diazepinas (hábito)

- Vit. B6

Antidepresivos:

-Solo en depresion psiq.

- Fenotiazina, Inh. MAO.

Bochornos:

- Progesstágenos

- Contraceptivos orales

- Clonidina: 0.025-0,050

mg 2v/dia.

Osteoporosis:

- Calcitonina

- Calcio 1 – 1,5 g

- Vit. D 400-800 UI/día.

“Ser mujer va mas alla de la función reproductiva. Ser mujer significa vivir cada momento con plenitud y

convencida de que todavía queda mucho por hacer”