clave agente solicitud - cuestionario médico de seguro individual … · 2011. 7. 21. · av....
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Solicitud - Cuestionario Médico de Seguro Individual - Familiar Línea AzulFavor de llenar esta solicitud con letra de molde y tinta negra. No omitir ningún dato. Esta solicitud no será válida si presenta tachaduras o enmendaduras.
40 20 98
Firma del solicitante
1/5
Clave Agente
Px 0
2 06
Solicitante Número de meses Lugar Solicitante Población Código Postal
Viajes al extranjero Si alguno de los solicitantes va a viajar al extranjero en los próximos 6 meses con una permanencia mayor a 3 meses, indíquelo a continuación anotando la letra del solicitante que corresponda (A, B, C, D y E)
Domicilio distinto Si alguno de los solicitantes no vive en el mismo domicilio del solicitante titular, favor de indicarlo con la letra que le corresponda (A, B, C, D)
www.gnp.com.mx
Gastos Médicos
B
A
C
D
E
Apellido paterno
Titularapellido materno nombre(s)
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Ocupación (sólo mayor de edad)
F M S C D
1. Datos de los Solicitantes.
CURP (si cuenta con ella)R.F.C.
Letras Año Mes Día Homoclave
Nacionalidad Profesión u ocupación Actividad o giro del negocio donde trabaja Correo electrónico (si cuenta con él)
Domicilio. Calle No. interiorNo. exterior Colonia
C.P. Entidad federativa Clave TeléfonoCiudad o poblaciónDelegación o municipio
¿El solicitante desempeña o ha desempeñadocargo alguno dentro del gobierno estatal ofederal en los últimos cuatro años?
SíDefinir cargo
No
Estado civil
Peso (kgs.)Estatura (mts.)
Sexo
Fecha denacimiento
día mes año
PesoF M
Estatura SexoFecha de nacimientodía mes año
Solicitante
(mts.) (kgs.)
Apellido paterno apellido materno nombre(s)Datos del representante legal
Domicilio del contratante (persona física o moral)Calle No. interiorNo. exterior Colonia
C.P. Entidad federativa Clave TeléfonoCiudad o poblaciónDelegación o municipio País
CURP (si cuenta con ella)R.F.C.
Letras Año Mes Día Homoclave
Fecha deconstitución
Correo electrónico o página de internet (si cuenta con el)
Razón social Giro mercantil, actividad u objeto social
R.F.C.Letras Año Mes Día Homoclave
día mes año
Datos en caso de ser persona moral
Fecha denacimiento
2. Datos del Contratante
Nacionalidad
Apellido paterno apellido materno nombre(s)
Profesión u ocupación Actividad o giro del negocio donde trabaja
Persona física
Correo electrónico (si cuenta con él)
día mes año
¿El Contratante desempeña o ha desempeñadocargo alguno dentro del gobierno estatal ofederal en los últimos cuatro años? Sí
Definir cargo
No
F M
S C D
Estado civil
Sexo