ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL CLASIFICACIN Y ABORDAJE DXDRA. YOLANDA ABURTO MURRIETA

CONCEPTO ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRALSndrome clnico caracterizado por el rpido desarrollo de sntomas y/o signos correspondientes usualmente a afeccin neurolgica focal, que persiste > 24 horas, sin otra causa aparente que el origen vascularSubtipos divergentes que tienen en comn el dao vascular cerebral.World health organization 1976.

EVCEn Mxico representa la quinta causa de mortalidadPrimera causa de incapacidadEn E.U. el costo durante 1993 fue de 17 blls de dlaresAscendio a 39 blls en 1996

Neurology 1998;50:883-890

CLASIFICACIN EVCIsquemia Hemorragia 70-80% 20 a 30%

ICT Infarto HIC HSA5-10% 70-75% 10-20% 5-10%

CLASIFICACIN Isquemia cerebral

Ateroesclerosis cardioem pequeo otras no deter-Grandes vasos bolico vaso etiologas minado

Aterotrombosis fuentes de arterioloesclerosisvasculopataEmbolia riesgo mayormicroateromasno ateroesclerosaArteria-arteria riesgo menorCADASILdiseccinAortoembolismovasculitisdisplasia FMestados protrombticos

ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIADefinicin clsica: dficit neurolgico sbito, focal que dura < 24 hrs, de origen vascular, confinado a un rea del cerebro o del ojo perfundido por un arteria especfica

Sntomas tpicos: hemiparesia, hemiparestesia, disartria, disfasia, diplopia, desequilibrio, ceguera monocularNEJM 2002;347:1687.

ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIADespus de la primera TIA, 10-20% de los pacientes tendrn EVC en los sigs 90 das y el 50% en las 24-48 hrs.

Factores involucrados para EVC: edad avanzada, DM, sntomas de >10 mins, paresia, afasiaInfarto detectado por IRM en > 50%Los sntomas se resuelven en < 1 horaSubtipos de ICT

NEJM 2002;347:1687.

ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIALa mayor parte se resuelve en < 60 min y la mayora de estas en < 30 min.Levy, demostr que la resolucin de los sntomas dentro de 24 hrs es < 15% si los sntomas duraban > 1 hrTratamientos en fase agudaInfarto cerebral con sntomas transitorios (Waxman, Toole): eventos isqumicos con infarto aparente y con recuperacin clnica rpida

NUEVO CONCEPTO DE ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA

Episodio breve de disfuncin neurolgica, causado por isquemia cerebral focal o retiniana, con sntomas tpicos y con duracin menor de una hora, y sin evidencia de infarto cerebral por imagen.

Signos clnicos persistentes o imagen caracterstica definen infarto

NEJM 2002;347:1714

DIFERENCIA ENTRE LOS CONCEPTOS DE ICTBasado en el tiempo24 horasBenignosDx en perfil temporal ms que fisiopatologaRetrasa tx en fase aguda Diverge de la distincin entre angina e IAMNuevo conceptoBasado en un punto final biolgicoIndica que signos transitorios pueden causar lesin permanenteFacilita intervencin rpida para isquemia cerebral en agudoRefleja adecuadamente la ausencia o presencia de dao cerebralConsistente con la distincin entre angina e infarto al miocardio

NEJM 2002;347:1714

ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIAEn conclusin: el desarrollo de sntomas de isquemia cerebral aguda constituye una emergencia medica. Sntomas transitorios no excluyen la posibilidad de infarto cerebral asociado.

La redefinicin de TIA lleva la necesidad de accin urgente cuando un paciente tiene sntomas de isquemia cerebral aguda

ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA

INFARTO CEREBRAL ATEROESCLEROSOLocalizacin: AEC, bifurcacin carotdea, debido a que el flujo turbulento promueve lesin endotelialFR son: hipertensin, diabetes, tabaquismo, hiperlipidemia, hiperhomocisteinemia.

ENFERMEDAD ATEROESCLEROSA

INFARTO CEREBRAL ATEROESCLEROSOAteroesclerosis IC genera 5-10% EVC isqumicosLos eventos que guan a sn isqumicos en pacientes con estenosis de grandes arterias intracraniales son: -oclusin trombtica local -embolismo -oclusin local de ramas

INFARTO CEREBRAL ATEROESCLEROSO1.Factores de riesgo conocidos2. Exclusin de fuentes emblicas cardiacasEstenosis carotdea > 50% (Doppler o angiografa)

HALLAZGOS DE APOYOa) oclusin de una de las arterias cerebrales principales ooclusin de rama corticalb) afeccin cortical, de cerebelo o tallo cerebralc) historia de claudicacin intermitented)Isquemia cerebral transitoria en mismo territorio arterialStroke. 1993;24:3541Stroke. 2001;32:1091

INFARTO LACUNARInfarto cerebral profundo pequeo causado por enfermedad de arterias penetrantes.FISHER, 1998Diagnstico en base:- caractersticas clnicas: sindrome lacunar- imagen: IRM perfusin difusin dx 95% IRM en T2 80% y TC 60%El abordaje combinado diagnostica infartos lacunares verdaderos en 75%

INFARTO LACUNAR2 desordenes que ocluyen arterias penetrantes LipohialinosisMicroateromaMICROATEROMA: ateroesclerosis de arterias penetrantes cerca de su origen. Esta es la causa ms frecuentes de infartos lacunares y podra ser visto en normotensosLIPOHIALINOSIS: encontrado en hipertensos, particularmente si el control ha sido pobre, afecta a arterias < 200 microm de diametro

INFARTO LACUNARHipoperfusin secundaria a estenosis de arteria cartida o enfermedad cardiaca podra dar lugar a infartos profundos pequeos. Estos infartos tienen perfil clnico diferente y deberan no ser confundidos con infartos lacunares verdaderos

INFARTO LACUNARSINDROMES LACUNARES:HEMIPARESIA MOTORA PURA: sin afasia o dficit visual o sensitivo.- Producido por infarto lacunar en brazo posterior de la capsula interna, base del puente, pedunculo cerebral, piramide bulbarDISARTRIA, en HMP de puente. En 40% , cara, brazo y pierna no son involucrados igualmente.

INFARTO LACUNARHEMIPARESIA ATAXIA: refleja infartos en sitios donde tractos corticoespinal y corticopontino: brazo posterior de capsula interna, pedunculo cerebral o base pontina, o donde el tracto corticoespinal y via talamocortical-cerebelo se cierran: talamo lateral, corona radiada, brazo posterior capsula interna

INFARTO LACUNARDISARTRIA MANO TORPE: disartria severa, mano atxica torpe con o sin desviacin de lengua, debilidad facial, disfagia, hiperreflexia ipsilateral, hiperreflexia ipsilateral y babinski ipsilateral.Localizacin: base de puenteFisher, 1967

INFARTO CEREBRALSN SENSITIVO PURO: lesin en tlamo ventral o talloSN SENSITIVO-MOTOR: Hemiparesia y perdida hemisensitivo pero sin hemianopsia

INFARTO LACUNAR

Sndrome clnico de infarto lacunar-Motor puro (hemiparesia, hemiplejia)-Sensitivo puro-Sensitivo/motor-Hemiparesia ataxica-Disartria-mano torpeExclusin de alguno de los siguientes-Alteracin de la conciencia (somnolencia, estupor)-Afasia-Anormalidades visuales o visuoespaciales-Alteraciones de funciones mentalesApoya-Hipertensin arterial sistmica, Diabetes mellitusStroke. 1993;24, Stroke. 2001;32

Infarto cardioemblicoAcontece el 20% a 57% de todos los EVC isqumicos. Por definicin:anormalidad estructural cardiaca disritmia que predispone a la formacin de trombos dentro de cmara cardiaca

CRITERIOS DIAG. CARDIOEMBOLISMO1. Primarios:Fuente emblica cardiaca

2. Secundariosa. Dficit mximo al iniciob. Embolia sistmicac. Imagen sugestiva de embolia - Infarto cortical o cerebeloso - Afeccin de mltiples territorios arteriales - Infarto hemorrgico: 20%- habitualmente en regin subcortical

d. Por angiografa - Oclusin evanescente- Oclusin de ramas distales- Sugestivo de mbolo fragmentado

CRITERIOS DIAGNSTICOS CARDIOEMBOLISMO 3. Complementarios Isquemia cerebral en mltiples territorios arteriales Sndromes especficos Afasia sin hemiparesiaMejora espontnea Tope de la basilarSndrome de arteria cerebral posterior aisladoAusencia de enfermedad ateroesclerticaCARDIOEMBOLISMO PROBABLE Criterio 1 + de dos elementos de 2 o Criterio 1 + un elemento de 2 + dos elementos de 3CARDIOEMBOLISMO POSIBLECriterio 1 + elemento aislado de 2Fisher M. Cardioembolic stroke. 1994;7.1-7.22

CARDIOEMBOLISMO

CARDIOEMBOLISMO: fuente de alto riesgoProtesis valvular mecnicaFA con estenosis mitralFA no valvularTrombo orejuela o auricular izquierdoSndrome del seno enfermoInfarto al miocardio reciente < 4 semanasTrombo ventricular izquierdoCardiomiopata dilatadaSegmento ventricular izquierdo akinticoMixoma Endocarditia infecciosa

CARDIOEMBOLISMO: mediano riesgo-Prolapso de la vlvula mitral-Calcificacin del anillo mitral-Estenosis mitral sin FA-Turbulencia de auricula izquierda-Aneurisma septal auricular-FOP-Flutter auricular-Valva cardiaca biprotsica-Endocarditis trombtica no bacteriana-Falla cardiaca congestiva-Segmento ventricular izquierdo hipocinticoInfarto al miocardio >4 semanas >6 meses

EVC DE OTRA ETIOLOGIA Vasculopata no aterosclerosa: vasculitis, diseccin arterial, enfermedad de Binswanger, CADASIL

Estados hipercoagulables: SAF primario o secundario

Alteraciones hematolgicas: deficiencias de protenas

ETIOLOGIA INDETERMINADA-La causa no puede ser determinada despus de una evaluacin total

-Coexistencia de dos o ms causasP/e: FA + estenosis del 50%Infarto lacunar y estenosis 50%

EVENTO VASCULAR HEMORRAGICOHIC, efectos desfavorables

EVENTO VASCULAR HEMORRAGICOHIC, efectos desfavorables

HEMORRAGIA INTRACEREBRALHIC, efectos desfavorables Mortalidad 30-40%Inicio sbito de dficit neurolgico focal acompaado por cefalea.El sangrado puede persistir o recurrir por varias horasHipertensin crnica es la causa ms frecuenteOtras causas: aneurismas o malformaciones arteriovenosas

HEMORRAGIA INTRACEREBRALHIC hipertensiva, secundaria a pobre control de hipertensin arterial crnicaEl tratamiento adecuado reduce significativamente el riesgoOtro factor de riesgo adicional es edad avanzada, con duplicacin de eventos por ao cada dcada de vida hasta los 80 aosCefalea y crisis son ms frecuentes que el EVC isqumicoAs como afeccin a funciones mentales

Mortalidad 30 das 8 - 20 % 1 ao15 - 25 %5 aos40 - 60 %Recurrencia 30 das 3 - 10 % EVC1 ao 5 - 14 %5 aos25 - 40 %Invalidez24 - 50 % de sobrevivientes con dependencia parcial o completa

Demencia30 % a los 5 aos del eventoNeurology 1997EVOLUCION DESPUS DE INFARTO CEREBRAL

Actividad al inicio del ictusABORDAJE DIAGNOSTICO

TromboEmbolismoLacunarHemorragia parenquimatosaHemorragia SubaracnoideaAl despertar40%17%50%13%15%Con stress1%5%1%10%15%Actividad cotidiana54%68%47%64%64%Desconocida5%10%2%13%6%

EVC ABORDAJE DIAGNSTICOANTECEDENTES (FACTORES DE RIESGO)EVENTOS CEREBRO-VASCULARES PREVIOSHORA DE INICIO DE LA SINTOMATOLOGAACTIVIDAD AL INICIO DEL ICTUSCURSO Y PROGRESIN DE LOS SNTOMASSNTOMAS ACOMPAANTES

ABORDAJE DIAGNOSTICO

TromboLacunarEmbolismoHemorragia parenquimatosaHemorragia SubaracnoideaHipertensin++++++++Hipertensin ++++++++++Enf. Coronaria+++++Fibrilacin auricular++++Valvulopata++++Diabetes+++++Tabaquismo+++++Edad++++++

Sntomatologa asociada al inicio del ictusHarvard Cooperative Stroke Registry*HIP: Hemorragia parenquimatosa**HSA: hemorragia subaracnoideaABORDAJE DIAGNOSTICO

TromboLacunarEmbolismoHIP*HSA**Deterioro conciencia15%3%20%39%68%Vmito11%3%6%46%48%Crisis Convulsivas0.3%0%4%7%7%Cefalea12%3%9%33%78%

Evolucin de la sintomatologa en relacin con el tipo de EVCHarvard Cooperative Stroke Registry*HIP: Hemorragia parenquimatosa**HSA: hemorragia subaracnoideaABORDAJE DIAGNOSTICO

TromboLacunarEmbolismoHIP*HSA**Dficit mximo al inicio40%38%60%34%80%progresivo34%32%11%9%3%deterioro gradual13%20%5%51%14%Fluctuante13%10%5%2%3%

Recomendaciones American Hearth association y National stroke association

IntervencinAHANSAEvaluacinprontaEn las sig. HorasHospitalizacinNo recomendacinDe acuerdo al casoLaboratorioDe acuerdo a la historiaNo recomendacinECGrecomendadorecomendadoimagenTAC todos (IRM)No especificaDoppler carotUSG, angio TAC/IRMevaluacincardioembolismoAnticoagulacin en FAConsiderar anticoagulNo-cardioembolismoAspirina, clopidogrelAspirina+dipiridamolidemendarterectomiaCriterios NASCETidemFactores de riesgomodificacinno