INSITUTO MEXICANO DE SEGURO SOCIAL

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “BERNARDO SEPULVEDA”

CMN SXXI

DIVISION OFTALMOLOGIA

CLASIFICACION Y CRITERIO DE TRATAMIENTO EN ULCERAS CORNEALES

PRESENTA: DR OSCAR LOPEZ MARTINEZ R2 OFT.

COORDINA: DRA SILVIA ELIZABETH FLORES GONGORA MB.

04 DE JULIO 2010

CLASIFICACION Y CRITERIO DE TRATAMIENTO EN ULCERAS CORNEALES.

INTRODUCCIÓN.

La ulceración corneal es un serio problema. Como elemento esencial de la cornea y el ojo, el epitelio corneal se diferencia para mantener la película lagrimal que es vital para la

visión, la nutrición y la oxigenación de la superficie corneal. Además, el epitelio es una barrera apretada proteger la córnea subyacente bebiendo agua de la película lagrimal y los productos químicos y toxinas del medio ambiente. Tal vez lo más importante es el papel del epitelio en la protección del ojo contra la infección. Es una barrera impenetrable para la mayoría de los organismos.

El epitelio corneal es vulnerable y propenso al trauma, a la infección, y a gran número de factores que influyen en el crecimiento y la diferenciación de las células epiteliales. Hay muchas causas de ulceración corneal.

Es importante reconocer la ulceración corneal para identificar la causa subyacente de inmediato y así evitar las secuelas. La ulceración corneal es siempre complicada por la pérdida visual e incluso por la pérdida del globo ocular si no ocurre la curación epitelial. Las principales amenazas que representa la úlcera corneal son la infección (puede ocurrir en cualquier etapa de la úlcera) y la cicatrización de la estroma.

CLASIFICACION DE LAS QUERATITIS.

Existen diversas clasificaciones, entre ellas la topográfico-morfológica y la etiológica. La primera establece, entre otras características la presencia o ausencia de ulceración corneal.

DEFINICIÓN DE ÚLCERA CORNEAL: Es la pérdida de continuidad de la superficie epitelial normal de la cornea asociada a necrosis de los tejidos subyacentes.

CAUSAS DE ULCERACIÓN CORNEAL: Los mecanismos patológicos de las diferentes causas de ulceración corneal se los siguientes: Trauma, cambios distróficos, infección, denervación, insuficiencia de células límbicas, epiteliopatías y edema estromal. La úlcera corneal puede seguir diferentes caminos en su historia natural que pueden finalizar en cicatrización o perforación.

La clasificación etiológica se divide a su vez en: úlceras estériles y úlceras infecciosas, las cuales se pueden diferenciar según ciertas características:

CARACTERISTICAS ESTERILES INFECCIOSASTAMAÑO 0.1-1.5mm MAYOR A 1.5mmFLUORESCEINA POCA CAPTACION GRAN CAPTACIONINYECCION CILIAR AUSENTE – LOCALIZADA DIFUSASECRECION SEROSA MUCOPURULENTADOLOR LEVE - MODERADO SEVERO

ESTERILES INFECCIOSAS

Artritis Reumatoidea Sindrome de Sjogren LESGranulomatosis de Wegener Poliarteritis nodosa Policondritis recidivanteEsclerodermiaPsoriasisRosacea Idiopática

BacteriasVirusParásitosHongos

CAUSAS INFECCIOSAS.

I. MICROORGANISMOS GRAM POSITIVOSa. AEROBIOS.

i. Micrococos: S. aureus, S. epidermidis.ii. BACILOS: Corynebacterium, Listeria.

iii. ESTREPTOCOCOS: S. alfa y beta hemolíticos, S. no hemolíticos.b. ANAEROBIOS.

i. Cocos: Peptostreptococcus, Peptococcus.ii. Bacilos: Actinomyces, Propinebacterium.

II. MICROORGANISMOS GRAM NEGATIVOSa. AEROBIOS.

i. Diplococos: Neisseria.ii. Bastoncillos: Proteus, Serratia, Klebsiella, Pseudomona.

iii. Diplobacilos: Moraxella.iv. Cocobacilos: Haemophyllus.

b. ANAEROBIOS.i. Bastones

ii. Bacteroides: Fusobacterium.

CORNEA SANA CORNEA COMPROMETIDA PACIENTES PEDIATRICOSStaphylococcus S. aureus Pseudomonas

S. pneumoniae S. epidermidis StaphylococcusPseudomona S. alfa hemolítico FungiEnterobacteriaceae S beta hemolíticoMoraxella PseudomonaKlebsiella ProteusETIOLOGÍA INFECCIOSA SEGÚN CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE.

MANEJO ANTIMICROBIANO.

Aunque por el momento no existe el antibiótico perfecto, éste debería cumplir con las siguientes características: Ser mejor bactericida que bacteriostático, de amplio espectro, tasa de resistencia baja, mínima toxicidad, administración cómoda, rápida penetrancia ocular, bajo costo.

La clave para el manejo efectivo de las queratitis microbianas es valorar al paciente lo mas temprano posible en el curso de la enfermedad, identificar lo antes posible el microorganismo causal y determinar el antibiótico específico. La terapia inicial puede ser basada en el cuadro clínico y la tinción de Gram.

FACTOR GRADO I GRADO II GRADO IIILOCALIZACIÓN PERIFÉRICA CENTRAL O PERIFERICA CENTRAL O PERIFERICADIAMETRO DE LA LESIÓN 2mm 2-6mm 6mm O MAYORPROFUNDIDAD 1/3 DE ESPESOR CORNEAL 2/3 DE ESPESOR CORNEA 2/3 O MASINFLAMACIÓN DE SA LEVE – MODERADA MODERADA – SEVERA HIPOPION FRANCOHOSPITALIZACION NO REQUIERE POSIBLEMENTE REQUIERA POSIBLEMENTE REQUIERATERAPIA INICIAL COLIRIOS REFORZADOS COLIRIOS REFORZADOS COLIRIOS + ANTIBIOTICOS IV.MANEJO INICIAL DE LAS ÚLCERAS CORNEALES SEGÚN SU SEVERIDAD.

TINCION DE GRAM TOPICA SUBCONJUNTIVAL INTRAVENOSACocos Gram positivos Cefazolina Cefazolina CefazolinaBacilos Gram positivos Gentamicina o tobramicina Gentamicina o tobramicina Gentamicina o tobramicinaCocos Gram negativos Penicilina G Penicilina G Penicilina GBacilos Gram negativos Tobramicina Tobramicina Tobramicina Modificación de la terapia antibiótica inicial basado en la tinción de Gram

HORARIO TRATAMIENTOINICIAL Primeras dosis: 1 gota c/minuto por 5 minutos.

Colirio reforzado “A” cada hora (a la hora)Colirio reforzado “B” cada hora (a la media hora)

36-48 horas Si hay mejoría clínica reducir la aplicación: Gotas “A” cada 2 horas y gotas “B” cada 2 horas 5 minutos después de “A”.

48-72 horas Reducir la frecuencia a cada 4 horas.96 horas y más. Cambio a antibióticos regulares y destetar poco a

poco los medicamentos iniciales.FORMA DE MINISTRACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS.

ANTIBIOTICO CONCENTRACION VOLUMEN A INYECTAR DOSIS TOTAL

AMIKACINA 50 mg/ml 0.5 ml 25 mgAMPICILINA 200 mg/ml 0.5 ml 100 mgCEFAZOLINA 200 mg/ml 0.5 ml 100 mgCLINDAMICINA 75 mg/ml 0.5 ml 38 mgGENTAMICINA 40 mg/ml 0.5-1 ml 20-40 mgPENICILINA G 2 megaU/ml 0.5 ml 0.5-1 megaUVANCOMICINA 100 mg/ 0.25 ml 25 mgDosis de antibióticos subconjuntivales.

ANTIBIOTICO COLIRIO LUBRICANTE AGREGAR DILUCION FINALCEFAZOLINA 8ml 2ml de cefazolina 1g diluida en 10ml de

agua destilada.50 mg/ml

PENICILINA G 10ml 5ml de penicilina G (5millones de UI) 333,000 UI/mlAMIKACINA 8ml 2ml de amikacina solución de 500mg 50 mg/mlCEFTAZIDIMA 9ml 1ml de ceftazidima solución de 100mg 50 mg/mlGENTAMICINA NO SE USA En un frasco de colirio de gentamicina:

2ml de gentamicina solución IV (40mg/ml)

14 mg/ml

VANCOMICINA 2ml 2ml de vancomicina solución de 500mg 33mg/mlKETOCONAZOL 10ml Tabletas de ketoconazol molido

(400mg)40mg/ml

Preparación de colirios reforzados.

CULTIVO DE LA ULCERA CORNEAL.

Posterior a la terapia inicial basada en la tinción de Gram, es necesario considerar la modificación de la terapia cuando a las 24 horas se tiene resultados del cultivo y cuando la sensibilidad antibiótica se vuelve clara en las siguientes 24 horas. Cualquier necesidad de modificar la antibioticoterapia inicial debería ser basada en el curso clínico. Si el curso es favorable, no se requiere hacer cambios. De lo contrario, y si el organismo aislado resulta ser más sensible a otro agente o si el patrón de la sensibilidad sugiere otro agente debería ser modificada la terapia.

BIOPSIA CORNEAL EN QUERATITIS ULCERATIVA.

Ante la repetida falla del intento de aislar al patógeno en pacientes con persistencia de la úlcera e inflamación crónica se considera que el agente causal podría estar en el espesor de la cornea no siendo accesible al frotis. Para tales pacientes es necesario realizar biopsia, la cual puede ser realizada de varias formas. Bajo la lámpara de hendidura utilizando un anestésico tópico sin preservadores, con una trefina de 2-3mm se realiza una incisión de aproximadamente 30% del espesor cornea y la porción central es resecada con un bisturí diamante. El procedimiento también puede ser llevado a cabo bajo microscopio quirúrgico. La muestra es dividida en 3 porciones de las cuales una se envía a microbiología (en contenedor estéril), otra para estudio bajo microscopio de luz (en formaldehido al 10%) y la restante para estudio con microscopía electrónica (glutaraldehido al 2.5% en un buffer de fosfato).

TRATAMIENTO COADYUVANTE:

I. CICLOPLEJICOS,II. INHIBIDORES DE COLAGENASA,

III. MUCOLÍTICOS (ACETILCISTEINA),IV. OCLUSIÓN PUNTUALV. CORTICOIDES.

TRATAMIENTO CON CORTICOIDES:

¿POR QUE USARLOS? ¿POR QUE NO USARLOS?INHIBEN LA INFILTRACIÓN CELULAR INHIBEN FORMACIÓN DE COLAGENO Y

MUCOPOLISACARIDOS.DISMINUYEN LIBERACIÓN DE ENZIMAS TOXICAS HIDROLÍTICAS

RETRASAN LA CURACIÓN EPITELIAL Y ESTROMAL.

DISMINUYEN EL PROCESO CICATRIZAL INCREMENTO DEL RIESGO DE SUPERINFECCION.DISMINUYEN LA NEOVASCULARIZACIÓN EXACERVAN LA INFECCIÓN

APARICIÓN DE COMPLICACIONES COMO GLAUCOMA Y CATARATA.

Pueden utilizarse cuando:

I. El uso de antibióticos ya ha durado de 4-5 dias.II. El proceso infeccioso se ve ya en resolución.

III. Buscando disminuir la cicatrización corneal.

RESPUESTA INICIAL AL TRATAMIENTO

Seguimiento del paciente a las 24 horas vigilando: Tamaño de defecto epitelial, Infiltrados estromales, Densidad, Bordes de la lesión, Profundidad, Reacción celular y Reacción de cámara anterior.

Forma de medir la lesión corneal para seguimiento.

ULCERAS FUNGICAS.

Aunque son menos comunes que las bacterianas, su presencia representa una situación catastrófica para el globo ocular. Son relativamente más frecuentes en regiones tropicales y en pacientes con patología corneal crónica e inmunosupresión.

Las características clínicas de la infección fúngica es similar a la bacteriana, incluyendo la macroulceración, inflamación estromal acompañado de hipopion e inflamación de la cámara anterior, pero con una lenta progresión.

Debido a que la terapia antifúngica es relativamente inespecífica, con alta toxicidad y con índices bajos de efectividad para eliminar a la mayoría de los hongos no es necesario condicionarla a la disponibilidad de un frotis o cultivo.

Si se sospecha la presencia de un hongo el frotis deberá ser teñido con el método de Giemsa.

El tratamiento de las úlceras micóticas es complicado debido a que la susceptibilidad de los diferentes hongos ante el estrecho rango de agentes antimicóticos es impredecible comparado con las bacterias y debido a que los antifúngicos disponibles son relativamente tóxicos.

TRATAMIENTO ANTIMICOTICO.

Tiene poca penetrancia a cornea, por lo que se sugiere uso con debridamiento.

POLIENOS IMIDAZOLESNATAMICINASuspensión al 5%Reacciones de hipersensibilidad local.

MICONAZOLEn sol. al 1% subconjuntival (5mg en 0.5ml de 1-2 veces por dia.Aplicación tópica (atraviesa mal la cornea).

ANFOTERICINA BForma poros o conductos, aumentando la permeabilidad de la membrana.Uso tópico. Se puede reconstituir al 0.25-0.5% en agua estéril.0.5-0.6 mg/kg de peso IV en sol.gluc 5% para 4 horas.Mala penetración corneal y a humor vítreo.

KETOCONAZOL (Tabletas 200mg)Atraviesa mal la barrera HE y HOPuede alcanzar concentraciones terapéuticas en ojos inflamados.

CANDIDA HONGOS FILAMENTOSOS

ULCERA MENOR A 5mm2. ULCERA MENOR A 5mm2.

Fluconazol 2% cada hora. Natamicina 5% cada hora.

Anfotericina B 0.15-0.25% cada hora.

ULCERA MAYOR A 5mm2. ULCERA MAYOR A 5mm2.

AGREGAR: AGREGAR:

Ketoconazol 400mg/dia. Oral, ó Ketoconazol 400mg/dia. Oral, ó

fluconazol IV y/o itraconazol VO. Fluconazol IV y/o itraconazol VO.

CASOS DIFÍCILES: CASOS DIFÍCILES:

Fluconazol subconjuntival. Fluconazol subconjuntival.

(Aplicación: Solución de fluconazol al 2%. 1ml en sector nasal o temporal por 5 dias).

ULCERAS ESTERILES.

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO: Medidas de soporte para disminuir el melting corneal, mejorar la lubricación, favorecer la reepitelización, suprimir la inflamación sistémica.

Medidas para mejorar la lubricación: Citrato sódico al 10%, acetilcisteina al 20%, medroxiprogesterona al 1%.

Medidas para suprimir la inflamación sistémica: Corticoides tópicos (controversial, contraindicados en caso de adelgazamiento corneal importante), inmunosupresores sistémicos (ciclofosfamida, metotrexato, ciclosporina).

TRATAMIENTO QUIRURGICO:

I. Adhesivos hísticos. Indicados en perforaciones de 2-3mm de diámetro, con el epitelio y estroma necróticos.

II. Colgajos conjuntivales. Cuando hay pobre respuesta al tratamiento médico, con el objeto de llevar vasos sanguíneos a la zona afectada.

III. Queratoplastía penetrante.IV. Aplicación de membrana amniótica.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Fundamentals of clinical ophthalmology, cornea. Douglas J Coster. BMJ Books.2. Comprehensive ophthalmology. A K Khurana, 4th edition.3. Los requisites en oftalmología, segmento anterior. Krachmer. Hardcourt. España. 2001.4. Clinical Ophthalmology. Duanes. 2005.5. Arffa. Robert. Grayson. Enfermedades de la córnea. 4ed, Harcourt Brace. Trad España

1998.6. Smolin, Gilbert M.D. The cornea 3 ed. USA.