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Clasificacin Enfermedad de Chagas. Consenso Internacional Buenos Aires 2010.

Oscar Daniel Mordini

Comit Cientfico de Enfermedad de Chagas de La Federacin Argentina de Cardiologa. Cruz del Eje, Cordoba, Argentina.

Coordinacin General: Dr. Oscar Daniel Mordini. Presidente del Comit de Enfermedad de Chagas de FAC. Perodo 2008-2010.

Coordinadores en Argentina: Dr. Federico Nez Burgos (Salta) Dr. Juan Beloscar (Rosario)

Coordinadores para Latinoamrica, USA y Europa: Dr. Jorge Mitelman Dra. Luisa Gimnez (Buenos Aires)

Referentes en Argentina: Dres. Miguel Auteri (Chaco), Mara Bangher (Corrientes), Mara Barberis (Entre Ros), Enrique Bavio (Neuqun), Daniel Hernndez (Chaco), Nicasio Herrera (Tucumn), Diego Lacunza (Salta), Guillermo Marconcini (Buenos Aires), Patricia Morales (Santa Fe), Hugo Mujica (Santiago del Estero), Gonzalo Nicols (Jujuy), Cristian Nez (San Juan), Eric Pairone+ (Rafaela, Santa Fe), Oscar Reyes (Entre Ros), Marcelo Senna (Chaco), Francisco Sosa (Tucumn), Cesar Vallejo (La Pampa). Referentes Latinoamericanos: Dres. Fernando Aguirre (Ecuador), Miguel Alayza Angles (Per), Arturo Arribadas Contreras (Chile), Nstor Arra Torreani (Paraguay), Oscar Armando Ayau Milla (Guatemala), Roberto Blandn Caldern (Panam), Rafael Bonilla (El Salvador), Daniel Bulla (Uruguay), Ral Espinosa (Venezuela), Humberto Galeano Jimnez (Paraguay), Oswaldo Gutirrez (Costa Rica), Juan Justiniano Encina (Bolivia), Nery Linares (Honduras), Wilson de Oliveira (Brasil), Pedro Reyes (Mxico), Arthur Strosberg (USA), Wistremundo Donnes (Puerto Rico).

Por qu una Nueva Clasificacin de la Enfermedad de Chagas? Cul es el verdadero valor de las clasificaciones para los pacientes de nuestros pases donde la enfermedad de Chagas es endmica?. Si las clasificaciones NO permiten establecer toma de decisiones que surjan del real conocimiento de la patologa (recorrido de la enfermedad), NO modificarn el curso de la misma en nuestros pacientes. El Nudo Gordiano NO lo configura la semntica de la Clasificacin, sino la necesidad de producir un cambio de Paradigma, adecuando la Clasificacin a la sensibilidad de los test que apliquemos en nuestros pacientes. El cambio de Paradigma requiere aceptar que la Cardiopata Chagsica comienza a instalarse muy lentamente desde los ms precoces estadios. Un cambio de paradigma instalaron los cardilogos al incorporar el concepto de que la Dislipidemia y los factores de riesgo para enfermedad arterial coronaria y para otros territorios vasculares comienzan a presentarse a temprana edad durante la Infancia. Todo paciente con serologa positiva para enfermedad de Chagas debe ser incorporado en Prevencin Secundaria. Debemos recorrer el difcil camino de la Autocrtica de Interpretacin y Gestin. El 8 de marzo de 2009 el Comit Cientfico de Enfermedad de Chagas de la Federacin Argentina de Cardiologa (FAC) envo el documento con la propuesta inicial de una nueva Clasificacin al Foro Internacional de Enfermedad de Chagas de la Federacin Argentina de Cardiologa, para dar comienzo al debate e intercambio de opiniones que diera forma a la idea de reclasificar a la enfermedad de Chagas. Cabe preguntarse si un sujeto con factores de riesgo para enfermedad arterial coronaria, antecedentes familiares de enfermedad arterial, sobrepeso, sedentarismo, dislipidemia, gnero, edad, tabaquista, tensin arterial 142 / 87, trazado ECG normal, Rx de Trax normal, fondo de ojo normal, holter para deteccin de arritmias normal y prueba de esfuerzo normal, puede ser considerado un portador sano o se lo debe considerar para prevencin secundaria por su tensin arterial y niveles altos de colesterol alto.

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Que diferencia existe entre la determinacin srica de niveles altos de colesterol y mediciones de tensin arterial como la enunciada y serologa positiva para enfermedad de Chagas?. A unos los incluimos en prevencin secundaria y a otros los llamamos "portadores sanos". Al cabo de un ao de debate los Expertos Referentes de Argentina y de Amrica, con apoyo internacional, configuraron el documento de referencia que sirvi de gua al debate presencial del cual surgi la propuesta para la Nueva Clasificacin de la Enfermedad de Chagas. Salvo excepciones, la enfermedad de Chagas cursa con un perodo agudo (aparente o no, sintomtico o silente) y un perodo crnico, que en ocasiones puede presentar formas reagudizadas. En el perodo agudo acontece una "reaccin en cadena" en el husped frente al primer contacto con el "agresor", y en la etapa crnica la expresin de la patologa depender de que se establezca en el curso del tiempo una forma de "convivencia, conveniencia o connivencia" entre ambos. La Clasificacin de la Enfermedad de Chagas reconocida a la fecha comprende [1]: A) Chagas Agudo B) Chagas Crnico: - Crnico Indeterminado - Crnico Sintomtico

Cul es la Definicin Clnica del Perodo Indeterminado de la enfermedad de Chagas? "Infeccin crnica SIN evidencia de enfermedad clnica (cardiolgica, neurolgica ni compromiso de megavisceras), por estudios radiolgicos ni ECG" [1].

Qu es algo Indeterminado? "Algo incierto e impreciso, que NO implica determinacin. Sirve para designar una persona o cosa de la que todava no se ha hablado o precisado, que NO tiene trmino o forma conocida. Aquello que presenta falta de determinacin si es una cosa o de resolucin si es una persona" [2]. La situacin no es clara, estamos frente a una problemtica que involucra dialctica, semntica, filosofa de la interpretacin y gestin por parte de los mdicos que atienden pacientes con enfermedad de Chagas. Se debe ajustar la interpretacin de cmo clasificar a un sujeto con enfermedad de Chagas con la realidad de lo que ocurre en nuestros pacientes, conforme la Clasificacin acordada y aceptada? Durante aos por diferentes razones, la interpretacin general estableci una suerte de "Oscura Sinonimia" entre etapa indeterminada y portador sano. Se instala, de esta manera, en el escenario de la patologa la relacin de los trminos "Portador Sano" y "Persona Infectada no enferma", trasladando un problema de definicin e incertidumbre mdica a nuestros pacientes. Para el comn de la gente ser Sano significa No tener enfermedad; para los mdicos implica No tener evidencia de evolucin clnica. Que No dispongamos de evidencia No significa que No exista. Las normas vigentes de atencin del paciente con serologa positiva para enfermedad de Chagas, aconsejan el control clnico, con un trazado ECG y con una radiografa de trax y del aparato digestivo anualmente. Mientras los estudios no evidencien patologa se mantiene a la "Persona/sujeto", no Paciente, en el Grupo Indeterminado.

Por qu ignorar las manifestaciones precoces de la enfermedad? Considerar como sanos a los sujetos en etapa indeterminada permiti combatir la Ley que discrimin por aos a aquellos con slo serologa positiva en el ingreso laboral. Al aceptar realizar slo una Rx de Trax y un ECG, como elementos de juicio, para clasificar a los pacientes con enfermedad de Chagas, se logr emplear similares pruebas en Centros Perifricos de Atencin Primaria y Hospitales de Alta Complejidad. Es esto cierto y con esta decisin se logr en el pasado evitar que nuestros pacientes fueran estigmatizados por su enfermedad. Tambin es verdad que la lgica y el discurso de los Grupos de Trabajo durante muchos aos fue "el paciente se encuentra en etapa crnica en fase indeterminada, no tenemos todava evidencia de enfermedad" por lo que la actitud mdica era llamar nuevamente a consulta a los pacientes al cabo de unos meses para ser revalorizados nuevamente, focalizando nuestro esfuerzo y energa en detectar el momento en el que el paciente dejaba la Etapa Indeterminada (para ello las consultas peridicas) y presentaba manifestaciones de cardiopata detectadas con una Rx de Trax y un ECG. [3] En el ao 2010 sigue an vigente una clasificacin para la tripanosomiasis americana que se presenta como anacrnica. En Medicina Cardiovascular en las 2 ltimas dcadas aprendimos a identificar variables tempranas que, adecuadamente valoradas, nos permitiran modificar la historia natural de distintas patologas. Aprendimos a conjugar trminos como "Prevencin Primaria y Secundaria". "Hoy se conoce que la Muerte Sbita, evento principal en la mortalidad del paciente Chagsico, acontece en un nmero significativo de sujetos en los que No se detectaron signos o sntomas relevantes durante la evolucin del paciente con el correr de los aos" [5,11].

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"Tambin reconocemos que existen alteraciones de la repolarizacin ventricular que anticipan Asincrona brusca y global. La dispersin del QT, est presente en 20 a 30% de los sujetos infectados por el tripanosoma cruzi sin otras manifestaciones" [4-9]. "La dispersin del QT y las evaluaciones de la variabilidad de la frecuencia deben formar parte de la rutina mdica, especialmente porque est constatado la fuerte asociacin con muerte sbita de los infectados por T. Cruzi" [4-9]. "En nios recientemente infectados por el parasito se encuentra presencia efectiva de anticuerpos contra receptores a neurotransmisores de tipo muscarnico de claro efecto acetilcolina like" [9]. Una de las manifestaciones ms precoces de enfermedad, referida en la literatura, son las manifestaciones disautonmicas, de origen principalmente vagal [10]. La disautonoma resulta cuantificable en su intensidad, de modo que la evolutividad puede ser metrologicamente constatable. Esto es vlido tanto en su expresin espontnea como mediando tratamiento parasitario o con frmacos que acten sobre los condicionantes fisiopatolgicos de la disautonomia. Una advertencia rpida y eficaz sobre la existencia de disautonomia lo da la presencia de anticuerpos antimuscarinicos. Estos anticuerpos estn presentes en un 30% de los infectados y aparecen muy rpidamente una vez instalada la parasitosis [6-9]. Es posible detectarlos an en infectados menores de un ao de edad. [El 50% de los pacientes que presentan anticuerpos contra receptores M2 tienen valores anormales en la dispersin del QT (>65 milisegundos), y en la variabilidad de la frecuencia cardaca (

enfermedad de Chagas. 3) CLASIFICACIN de la ENFERMEDAD de CHAGAS:

z CHAGAS AGUDO: Sintomtico, Asintomtico z CHAGAS CRNICO: Sin Patologa Demostrada,

Con Patologa Demostrada.

4) Este CONSENSO fuertemente RECOMIENDA que el Estado garantice el Acceso de Todo paciente con Enfermedad de Chagas a los siguientes exmenes complementarios de Diagnstico: a) Exmenes paraclnicos bsicos como: hemograma, glucemia, urea, creatinemia, electrolitos, colesterol, aminotransferasas hepticas y anlisis de orina. Telerradiografa de Trax, Electrocardiograma de doce Derivaciones. Prueba de Esfuerzo Graduada segn Protocolo de Bruce. Ecocardiograma Bidimensional, Doppler y Doppler Tisular. Holter de 24 horas. Medicin de Anticuerpos Antireceptores Muscarnicos. Cardiologa Nuclear con Centellograma de Perfusin Miocrdico con Talio, tecnesio en reposo y Esfuerzo. Estudios Radiolgicos Contrastados de Trnsito Gastro Intestinal. b) En relacin con los Exmenes anteriores y la Evolucin de la Expresin patolgica de la Enfermedad,Garantizar el accseso a los Exmenes que se detallan: Ventriculografa Radio Isotpico (evaluacin de funcin ventricular sistlica y diastlica izquierda y derecha. El uso de Galio 67 (bsqueda de actividad inflamatoria, como en todas las miocarditis). Pptido Natriurtico del tipo B (BNP). Estudios Endscopicos del aparato gastrointestinal relacionados. 5) COMUNICAR este Documento Final a la Comunidad Cientfica Nacional e Internacional, OMS, OPS, Ministerio de Salud de Nacin y Ministerios Provinciales. 6) DIFUNDIR por los Medios de Comunicacin Masivos Nacionales e Internacionales. 7) Establecer RESPONSABILIDADES ante LA LEY.

Participaron como signatarios del Debate y del Documento Final los siguientes Expertos: Dres: Acua Luciano, Amarilla Nstor, Bavio Enrique, Biasin Eduardo Andrs, Benassi Marcelo, Blandon Caldern Roberto, Carradori Jorge, Carripuiry Carlos Federico, Debatistta Maria Regina, Dvorzak Jos Luis, Freilij Hctor, Fink Carlos, Hernndez Daniel Osvaldo, Gimenez Luisa, Herrera Ramn Nicasio, Justiniano Encina Juan, Larroza Gerardo Omar, Marconcini Guillermo, Mola Eduardo Elas, Morales Patricia, Mordini Oscar Daniel, Kovac Vlado, Mitelman Jorge, Mjica Hugo Dante, Nez Burgos Federico, Nez Burgos Ada, Palacios Karina, Pesce Ricardo, Reyes Oscar, Rosas Fernando, Scaglione Lorena, Schapachnik Edgardo, Schelotto Marcelo, Severini Graciela Viviana, Sosa Francisco Jos, Sosa Stani Sergio, Tinelli Maria, Tmasella Marcos, Yanosky Jorge.

El Dr Alberto Agrest deca: "La Medicina es Arte y es Ciencia: En Arte NO hay Evidencias y en Ciencia NO hay Certidumbres. Segn Gastn Bachelard: "Hay un momento en que el Espritu prefiere lo que confirma su saber a lo que contradice, que prefiere las respuestas a las preguntas". Deseo que este momento No nos haya llegado an, que No nos llegue Jams.

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El 20 de Marzo de 2010, en la ciudad de Buenos Aires, Repblica Argentina se realiz la Reunin Final del Consenso Internacional sobre Etapa Indeterminada de la Enfermedad de Chagas. La misma se desarroll en el Hotel Internacional "Four Seasons" contando con las siguientes AUTORIDADES presentes: - Ministerio de Salud de Nacin: Dr. Sergio Sosa Estani (Director de Vectores); Dr. Hctor Freilij (Coordinador Nacional del Programa Enfermedad de Chagas). - Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Buenos Aires: Dr. Marcelo Torino (Vicedecano). - Organizacin Panamericana de Salud: Dra. Marcia Moreira. - Representante de la Liga y Lucha de Prevencin de Enfermedades Cardiovasculares: Dr. Juan Carlos Moudjian. - Sociedad de Cardiologa de Panam: Dr. Roberto Blandn Caldern. - Sociedad de Cardiologa de Bolivia: Dr. Juan Justiniano Encina. - Sociedad de Cardiologa de Colombia: Dr. Fernando Rosas. - Representante de Organizacin Mdicos sin Frontera: Lic. Mara Laura Tinelli. - Secretara de Comits Cientficos de la Federacin Argentina de Cardiologa: Dr. Eduardo Biasin. - Presidente Comit Cientfico de Enfermedad de Chagas de FAC perodo 2010-2012: Dr. Hugo Mujica. - Representante Consejo Argentino de Enfermedad de Chagas de SAC: Dr. Guillermo Marconcini. - Asociacin Carlos Chagas: Dres. Jorge Yanovsky y Edgardo Schapachnick. - Facultad de Medicina Fundacin Barcel Dra. Luisa Gimenez. - Centro de Estudios de Polticas Pblicas en Salud: Dr. Marcelo Schelotto. - La Reunin fue Coordinada por los Dres. Oscar Daniel Mordini, Presidente del Comit de Enfermedad de Chagas de la Federacin Argentina de Cardiologa 2008-2010; y Jorge Mitelman del Comit de Miocardiopatas y Enfermedad de Chagas de la Sociedad Interamericana de Cardiologa.

BIBLIOGRAFIA

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Curriculum del Dr. Oscar Daniel Mordini

- Especialista Universitario en Cardiologa (UNC). - Especialista Federacin Argentina de Cardiologa. - Ex-Presidente perodo 2008-2010 del Comit Cientfico de Enf. de Chagas. FAC. - Moderador Foro de Enfermedad de Chagas. Cetifac. FAC. - Director Registro Nacional de Enf. de Chagas. FAC. - Coordinador General Consenso Internacional de Enf. de Chagas Buenos Aires 2010.

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- Premio Actividad Cientfica. FAC aos 2008 y 2009. - Docente PFO .Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias Mdicas. UNC - Jefe Servicio de Cardiologa Hospital Aurelio Crespo. Crdoba. - Co-Autor Libro Evidencias en Cardiologa. Edicin Sexta.

Publicacin: Octubre 2011

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