clasificacin de los trastornos de la personal id ad segn kernberg

8/6/2019 Clasificacin de Los Trastornos de La Personal Id Ad Segn Kernberg

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CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DE LAPERSONALIDAD SEGN KERNBERG 1

INTRODUCCIN

Otto Kernberg, famoso psiquiatra de origen chileno alemnradicado actualmente en Estados Unidos, es autor de importantesaportes al desarrollo de la psicoterapia de orientacin psicoanaltica ypsicoanlisis mundial. Dentro de sus contribuciones figura su propuestade clasificacin de trastornos de personalidad, la que constituye unsistema de clasificacin que integra tanto criterios dimensionales comocategoriales, yendo ms all de la simple descripcin conductual,otorgando mayor comprensin a las implicancias del diagnstico,pronstico y tratamiento de estos trastornos. Adems de este aporte,Kernberg propone un instrumento de utilidad prctica para eldiagnstico de los trastornos de personalidad, complementario a suclasificacin: la entrevista estructural.

En el presente trabajo se expondr en forma breve la propuesta declasificacin de trastorno de personalidad de Kernberg. Primero sepresentarn conceptos tericos bsicos sobre la personalidad, y sobrelas caractersticas dimensionales y categoriales del sistema declasificacin; se continuar con los tipos estructura de personalidadpropuestos por Kernberg y los criterios de clasificacin y evaluacinclnica: identidad del yo, juicio de realidad y mecanismos de defensaavanzados v/s primitivos. Para finalmente integrar la caracterizacin delos trastornos de personalidad como entidades nosogrficas separadasen las estructuras de personalidad.

Consideraciones previas

Para comprender mejor la clasificacin de los trastornos depersonalidad propuestos por Kernberg se deben considerar lo que lentiende por Temperamento, Carcter y Personalidad.

Temperamento : Disposicin innata a reaccionar de formaparticular a los estmulos ambientales, determinadagenticamente. Especfica la intensidad, ritmo y umbral de larespuestas emocionales. El aspecto temperamental ms

1 - Gomberoff L. (1999). Otto Kernberg, introduccin a su obra. Santiago:Mediterrneo.

- Kernberg, O. F (198?) Trastornos Graves de Personalidad: EstrategiasPsicoteraputicas. Mxico D.F.: Manual Moderno.- Kernberg, O.F. (199?) Una teora psicoanaltica de los trastornos de personalidad.En. Personalidad y Psicopatologa


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importante para la clasificacin de los trastornos de Kernberg es laIntroversin / Extroversin

Carcter : Organizacin dinmica de los patrones conductuales delindividuo; manifestacin conductual de la identidad del yo,

determinada por la integracin del concepto de si mismo y de losotros significativos

Personalidad : Integracin dinmica de los patrones conductualesderivados del temperamento, carcter y los sistemas de valoresinternalizados (sper yo). A la estructura de personalidad de unindividuo subyacen dos precondiciones: Estructurales y Dinmicas.

o Precondiciones estructurales : grado en que se hayanintegrado y internalizado, a travs de las relacionestempranas, el si mismo y las relaciones objetales; llegando

en el caso de la personalidad normal (y neurtica) a laconstancia objetal, objetos internalizados totales.

o Precondiciones dinmicas : se refiere a la organizacin de losimpulsos (libido y agresin) que se van activando en lasrelaciones objetales tempranas. En la estructura depersonalidad normal se da una integracin de la agresin yla libido bajo la dominancia de los impulsos libidinales.

Otro aspecto importante a considerar es que Kernberg proponeuna clasificacin de los trastornos de personalidad que combina criterios

dimensionales de clasificacin (diferencias cuantitativas dentro dedimensiones generales: Identidad del yo, prueba de realidad,mecanismos defensivos) y categoriales (diferencias cualitativas entre lostipos de trastorno de personalidad dentro de un grado dimensional).Esto significa: dentro de las dimensiones se pueden describir diferentestipos de personalidad segn se alejen o acerquen a los polos de lasdimensiones. Sin embargo tambin se pueden diferenciar, dentro de unamisma dimensin, un tipo de personalidad de otro por caractersticasque lo hacen claramente diferentes y por que la cantidad hace tambinque una entidad nosogrfica se pueda distinguir de otra, configurndoseen un tipo de personalidad distinta (cantidad se transforma en calidad,

en un continuo discontinuo) (Gomberoff, 1999).

CLASIFICACIN DE LAS ESTRUCTURAS DE PERSONALIDAD

De acuerdo a los planteamientos de Kernberg, se distinguirandiferentes estructuras de personalidad en un continuo de gravedad(Kernberg, 198?, 199?; Gomberoff, 1999):


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Estructura de personalidad normal : donde no se encuentrantrastornos de personalidad

Estructura de personalidad de tipo neurtico : donde se encuentranlos trastornos de personalidad menos graves

Estructura de personalidad de tipo limtrofe : donde se ubican lostrastornos de personalidad ms severos; dividida a su vez enlimtrofe superior y bajo

Estructura de personalidad de tipo psictico : que es un criterio deexclusin para los trastornos de personalidad.

Criterios de clasificacin y evaluacin clnica:

La clasificacin de estructuras de personalidad de Kernberg se basaen tres criterios bsicos (Kernberg, 198?; Gomberoff, 1999):

identidad del yo

juicio de realidad

mecanismos de defensa primitivos v/s avanzados

A continuacin se explicar cada uno de ellos y se incluir laspreguntas propuestas por Kernberg en su entrevista estructural paraexplorarlos, adems se presentarn los indicadores en la respuesta delos pacientes que sealan la presencia o ausencia de dichos criterios.

1) Identidad del yo:

Incluye dos puntos esenciales (1) concepto integrado (aspectospositivos y negativos) de s mismo a travs del tiempo y en distintassituaciones, (2) el concepto integrado de las personas importantes o

significativas en la vida del sujeto. La identidad del yo est presente sloen las estructuras neurticas, por lo tanto es un criterio diferenciadorcon las estructuras limtrofes y psicticas. La evaluacin clnica de estecriterio no se debe realizar en personas que presenten cuadrospsicticos y/u orgnicos (Kernberg, 198?; Gomberoff, 1999).

Para explorar la integracin del s mismo a travs del tiempo y endistintas situaciones las preguntas que se hacen son: " ahora que me ha


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contado por qu vino y cules son sus problemas, me gustara que sedescribiera a s mismo en unas pocas palabras cules son las cosas quelo diferencian a usted de las dems personas? ". Se espera que unapersona normal o con estructura neurtica pueda dar una descripcindonde se integren aspectos negativos y positivos, identificar sus

caractersticas estables sin desconocer que en ciertas circunstanciaspuede salirse de esos patrones; adems el entrevistador puede formarseuna imagen relativamente clara de la persona a partir del relato delpaciente. Las personas con estructuras limtrofes relatan aspectoscontradictorios de s mismos pero sin darse cuenta de la contradiccinde su relato, el entrevistador puede tener la sensacin de que elpaciente esta hablando de distintas personas por lo que no puedepercibir en forma clara la descripcin del paciente y tener la sensacinde caos. Las personas con estructuras psicticas no pueden responderesta pregunta porque es poco estructurada y requiere mantenerempata con el entrevistador. Las personas con problemas orgnicos

(delirio, demencia, alteraciones del sensorio) tampoco logran estructuraruna respuesta pues implica concentracin, introspeccin y relacionesabstractas (Kernberg, 198?;Gomberoff, 1999).

Para explorar el concepto integrado de las personas importantes osignificativas en la vida del sujeto, primero se debe captar cuales seranesas personas y luego preguntar "por qu no me describe la

personalidad de su mam y de su hermano? Cunteme cmo sonellos?" . Los pacientes con estructura limtrofe dan una descripcinsuperficial que impide conocer los aspectos ms profundos de esaspersonas, adems muchas veces caen en profundas contradiccionescuando describen caractersticas sin que se percaten de ello. En

pacientes con estructura neurtica la descripcin incluye aspectosrelevantes, integracin de aspectos negativos y positivos que permitenque el entrevistador se haga una imagen ms o menos clara de esaspersonas. En el caso de estructuras psicticas o con problemasorgnicos no se continua con la exploracin de la Identidad del yo y sepasa a indagar ms en la sintomatologa especfica (Kernberg,198?;Gomberoff, 1999).

2) Juicio de realidad:

Este segundo criterio de clasificacin y valuacin clnica, implica la

capacidad de: (1) diferenciar el yo del no-yo (2) diferenciar el origen delos estmulos ya sea intrapsquico o extrapsquico (3) mantener criteriosde realidad socialmente aceptados. El juicio de realidad esta mantenidoen las estructuras neurticas y limtrofes, no as en las psicticas por loque es un criterio diferenciador entre estructuras psicticas y limtrofes.La evaluacin de este criterio se hace en tres etapas (Gomberoff, 1999):


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I. Presencia / ausencia de alucinaciones o ideas delirantes: si en esemomento las tiene significa que el juicio de realidad esta perdido.Si ha tenido estas manifestaciones se pregunta por el significadode ellas "qu le parece lo que le pas?" si el paciente respondeque no lo entiende y teme estar perdiendo la razn significa que

se recobr el sentido de realidad (lo que puede ocurrir en lasestructuras limtrofes), por el contrario si lo describe como algonatural, el juicio de realidad an esta perdido.

II. Mantencin de criterios sociales: si el paciente nunca ha tenidoalucinaciones ni ideas delirantes se evala, mediante laobservacin o anlisis del discurso, lo ms extrao o absurdo de laconducta del paciente o de los afectos. Despus de tener claroesto se le pregunta "yo quisiera hablar con usted de algo que heobservado en nuestra interaccin me permite que le seale algoque me llam la atencin y que me tiene al o sorprendido, que no

entiendo?...yo vi que usted estaba haciendo esto o reacciona detal forma y esto me pareci raro usted entiende que a m mehaya parecido extrao o es un problema mo? . Un paciente con el

juicio de realidad mantenido entiende que al entrevistador leresulte extrao lo que l le seal y explica la situacin mejorandoel entendimiento de ste. Por el contrario, el juicio de realidad sedenota perdido si el paciente no puede ver por qu a otra personale resulte extrao cierto comportamiento.

III. Identificar en la interaccin mecanismos de defensa primitivos einterpretarlos: este paso es el ms difcil. Se debe tener una visin

global del paciente, tomar en cuenta su comportamiento y comoresponde a las preguntas del entrevistador. Las reaccionesdefensivas primitivas comienzan a aparecer en las estructuraslimtrofes y psicticas al pedirle al paciente que se describa ycontinan apareciendo en el transcurso de la entrevistaestructural Ante las defensas del paciente, interpretar en elpresente y ver la reaccin de este. Los pacientes limtrofesmejoran con esta intervencin, los psicticos empeoran (Kernberg,198?;Gomberoff, 1999).

3) Predominio de mecanismos de defensa primitivos v/s

avanzados:En la prctica clnica se aprecia que los mecanismos de defensa se

utilizan en constelaciones o conjuntos. La constelacin neurtica omecanismos avanzados se centra en la represin adems de iracompaado de proyeccin, intelectualizacin, racionalizacin, negaciny formacin reactiva. La segunda constelacin la constituyen losmecanismos ms primitivos los que se centran en la escisin, junto con


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esta aparecen la identificacin proyectiva, idealizacin primitiva,omnipotencia, control omnipotente, devaluacin y negacin primitiva.Este criterio sirve para diferenciar las estructuras neurticas de laslimtrofes y psicticas ya que los mecanismos primitivos son tpicos deestas ltimas organizaciones(Gomberoff, 1999).

Para evaluar las constelaciones hay que poner atencin en lainteraccin con el paciente. Los mecanismos avanzados usualmente nointerfieren la relacin paciente-terapeuta, se ven ms indirectamente.En cambio los mecanismos primitivos pueden observare directamenteya sea en el contenido del discurso del paciente (contradicciones,adjetivos muy positivos hacia el terapeuta o negativos, etc.) como en elcomportamiento (reacciones de angustia, muestras de desprecio,provocacin, rechazo en el lenguaje corporal). Junto con el uso de estasdefensas se puede apreciar regresiones transferencias ycontratransferenciales desde las primeras sesiones (Kernberg, 198?;

Gomberoff, 1999).La exploracin de estos tres criterios permite diferenciar entre

estructuras psicticas, neurticas y limtrofes, sin embargo a menudo laclasificacin de las estructuras limtrofes se hace dificultosa por sucarcter intermedio. Para clarificar el diagnstico, Kernberg proponeotros criterios que caracterizan a las estructuras limtrofes y lasdiferencian de las neurticas. Estas son:

Dificultades graves y crnicas en las relaciones de objetos:los pacientes limtrofes no logran establecer relaciones verdaderas

con otra persona, caen en la manipulacin, control ydesvalorizacin del otro.

Manifestaciones inespecficas de debilidad yoica: falta decontrol de impulsos, incapacidad para tolerar la angustia,insuficiente desarrollo de canales de sublimacin,

Tendencia problemtica del sper yo: puede manifestarsecomo el apego a normas morales por el " qu dirn " o e nconductas antisociales, mentira crnica, robo, engao, estafa,agresiones abiertas a otros o explotacin parasitaria.

Sntomas neurticos crnicos, polimorfos y difusos:presencia de angustia, depresin, fobias, sntomas obsesivos,tendencias hipocondracas.

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD EN LAS ESTRUCTURAS DEPERSONALIDAD.


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Uno de los principales aportes de Kernberg a la comprensin de lostrastornos de personalidad es haber explicitado la configuracinestructural y dinmica subyacente que los hace tanto similares comodistintos entre s. Se analizarn los trastornos de personalidadcomenzando desde la menor a mayor severidad:

Trastornos de personalidad en estructura neurtica: Incluyea los trastornos Depresivo masoquista, obsesivo compulsivo ehistrico. Se caracterizan por una identidad del yo y capacidad derelaciones profundas, control de impulsos y tolerancia a laansiedad; creatividad en el trajo por la capacidad de sublimacin.Poseen capacidad para amar sexualmente e intimar, pero estaest afectada por sentimientos de culpa inconscientes que sereflejan en patrones patolgicos de interaccin; de hecho elconflicto dinmico (impulsos) consiste en la patologa de la libido.En el caso del trastorno depresivo masoquista existe un conflicto

oral que se ha llevado (relativamente inmodificado) al planoedpico. En el obsesivo compulsivo una constelacin de conflictoanal es llevado al plano edpico. La personalidad histrica es unejemplo de conflicto edpico que se refleja en una inhibicin sexual(Kernberg, 199?)

Trastornos de personalidad en estructura limtrofesuperior: Incluye los trastornos de personalidad ciclotmico,sadomasoquista, infantil o histrinico, dependiente y narcisismode buen funcionamiento. Estos trastornos se caracterizan porpresentar el sndrome de difusin de identidad, pero conservan

algunas funciones yoicas con buen funcionamiento, tienen unsper yo integrado, se adaptan mejor al trabajo, puedenestablecer relaciones ntimas benignas, integrar impulsos sexualesy de ternura. Se consideran en transicin entre los trastornos depersonalidad neurticos y limtrofes

Trastornos de personalidad en estructura limtrofe inferior:Incluye el trastorno de personalidad limtrofe (en sentido estricto),esquizoide, esquizotpico, paranoico, hipomaniaco, hipocondraco,narcisismo maligno y antisocial. Estos trastornos se caracterizanpor la difusin de identidad, no se ha logrado la constancia objetal,

no se perciben objetos totales sino que idealizados (tanto buenoscomo malos); un desarrollo desproporcionado del impulso agresivoligado al uso masivo de la escisin como mecanismo defensivopara poder contar con objetos buenos que protejan de los malospara escapar de la agresin atemorizante; tambin se observanproblemas en las relaciones ntimas; el sper yo es arcaico, nointegrado. Todo esto se traduce en problemas para establecerrelaciones ntimas duraderas, falta de metas en la vida,


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incapacidad de sublimar ligada a poca persistencia y creatividaden el trabajo; patologa de la vida sexual por estar contaminada lalibido con la agresin, incluyendo tendencias polimorfas (Kernberg,199?).

As como existen similitudes entre los trastornos de personalidad enun tipo de estructura, tambin existen similitudes o lneas de trastornos(sobre todo con respecto a caractersticas conflictivas y dinmicas)dentro de las estructuras y tambin a travs de ellas. Es aqu donde seaprecia la caracterstica dimensional y categorial del sistemaclasificatorio de Kernberg.

Una primera lnea es la del trastorno limtrofe y esquizoide quereflejan una fijacin en la separacin / individuacin, existe una escisinde las relaciones objetales internalizadas, que en el esquizoide - por unatendencia temperamental introvertida - se expresa en empobrecimiento

de las relaciones objetales (empobrecimiento social) con poca expresinafectiva debido a la escisin de los afectos, e hipertrofa de la vidafantasiosa; en el caso del limtrofe - con tendencia temperamentalextrovertida - se expresa en relaciones impulsivas en el planointerpersonal, que remplazan su autoconciencia. La personalidadesquizotpica es una forma ms severa de la personalidad esquizoide; lapersonalidad paranoide se caracteriza por un aumento de agresin yproyeccin (del tipo identificacin proyectiva) en relacin al esquizoide,unida a una auto idealizacin defensiva. La personalidad hipocondracatambin est unida a la lnea esquizoide, en este caso los objetospersecutorios (producto de la escisin esquizoide) se proyectan al

interior del cuerpo, lo que las asemeja al trastorno paranoide (proyectafuera de si los objetos persecutorios).

Otra lnea de trastornos es la que cruza los trastornos hipomanaco,ciclotmico y depresivo masoquista. Estos trastornos estn unidos poruna disposicin temperamental de activacin afectiva; el estado msgrave es el hipomanaco, que puede evolucionar a ciclotmico si haymejor funcionamiento yoico, y a depresivo masoquista si hay unaidentidad del yo y sper yo integrado, pero extremadamente punitivo(lleva a la culpa y a la necesidad de sufrir para obtener placer sexual).La lnea depresivo masoquista tiene otra rama que la liga al trastorno

sado masoquista (que a su vez viene de la paranoia); la evolucin depersonalidad paranoide a sado masoquista y de esta a depresivamasoquista es equivalente a la transicin hipomaniaco-ciclitmico-depresivo masoquista.

Tambin es posible observar la lnea narcisista que se caracteriza porun s mismo integrado, pero patolgico y grandioso; dentro de esta lnease encuentran de menor a mayor gravedad: el trastorno narcisista,


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narcisismo maligno y trastorno antisocial. Lo que diferencia a estostrastornos es el nivel de agresin e integracin del sper yo. En elnarcisismo se observa un s mismo irreal e idealizado con algn grado deconducta antisocial; se transforma a narcisismo maligno cuando seagrega agresin egosintnica (crueldad, sadismo u odio) y un sper yo

desintegrado que genera tendencias paranoides por la reproyeccin dela agresin; el estado ms grave es el trastorno antisocial donde noexiste la capacidad de sentir culpa o preocupacin por otros, ya noexiste un sper yo ni tampoco una capacidad de proyectarse en unfuturo personal.

Siguiendo la lnea limtrofe se encuentra la personalidad infantil ohistrinica y la histrica. En la personalidad infantil (estructura limtrofe)no hay capacidad de establecer relaciones personales maduras, seobservan tendencias sexuales polimorfas y conflicto indiferenciado conhombres y mujeres; en la personalidad histrica (estructura neurtica)

los conflictos se restringen al mbito sexual, con seudohipersexualidad einhibicin sexual, mayores conflictos con las mujeres que con loshombres, que son por competir por los hombres.

Finalmente se observa la personalidad obsesivo compulsiva, estetrastorno sigue la lnea esquizoide paranoide y es su representantemejor integrado, con estructura neurtica. En ese caso la agresin esneutralizada por un sper yo integrado y sdico, lo que lleva alperfeccionismo, necesidad de control y autodudas.

RELACIONES ENTRE LAS ESTRUCTURAS Y TRASTORNOS DE

PERSONALIDAD


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CUADRO RESUMEN CLASIFICACIN DE ESTRUCTURAS Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD SEGN KERNBERG.

ESTRUCTURA DE PERSONALIDAD

Criterio Neurtico Limtrofe Alto Limtrofe Bajo PsicticoIdentidad

del Yo Presente Ausente Ausente Ausente

Juicio deRealidad Mantenidos Mantenido

Mantenido,pero con

alteracionesAusente

Defensas Avanzadas Primitivas PrimitivasPrimitiva

s


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Trastorno dePersonali

dad

Obsesivocompulsivo Masoquistadepresivo Histrico

Sadomasoquista Ciclotmico Dependiente Histrinico Narcisista

Paranoide Hipocondriaco Esquizot

pico Esquizoide Limtrofe Hipomaniaco Narcisismo Maligno Antisocial

clasificacin de los trastornos de la personal id ad segn kernberg

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