PATOLOGIA CLASE INTRODUCTORIADra. MARIA ELENA ZUÑIGA ROMERO

INTRODUCCION

Si bien el objeto central del estudio teórico de la Patología es la enfermedad como ente, en la práctica el objeto más importante es el diagnóstico de enfermedades y lesiones, lo que tiene mucha trascendencia para el tratamiento y pronóstico en pacientes.

En lo que sigue se describirán las técnicas que forman parte de los procedimientos habituales del patólogo para el análisis de biopsias y autopsias.

En este capítulo, después de una breve descripción de la biopsia y la autopsia, se resumirán los aspectos básicos de la microscopía de luz, microscopía electrónica, inmunohistoquímica, biología molecular aplicada a histopatología y citodiagnóstico.

LA BIOPSIA

Puede definirse como el procedimiento en el que se remueve tejido de un organismo vivo para examen microscópico y así establecer un diagnóstico. La muestra obtenida también se llama biopsia. La Patología Quirúrgica es la rama de la Anatomía Patológica que se preocupa del estudio de las biopsias y difiere de la autopsia por la inmediatez del diagnóstico. El diagnóstico histopatológico muchas veces precede y determina la actitud terapéutica en un caso dado. Por consiguiente, el diagnóstico de la biopsia es siempre URGENTE. Esto es importante no sólo por la decisión terapéutica, sino que también porque significa reducir gastos de hospitalización, ahorro de tiempo, etcétera.

LA BIOPSIASegún el tipo de muestra se distinguen: Biopsia por punción:

se utiliza tanto en lesiones de tamaño pequeño como en las más grandes. Es recomendable no emplearla indiscriminadamente, pues la muestra que se obtiene puede no ser representativa y, en consecuencia, llevar a errores diagnósticos por interpretación inadecuada.

Biopsia excisional:se extirpa la lesión completa en un solo tiempo. Esta biopsia incluye habitualmente tejido normal adyacente para tener un margen de seguridad. Es ideal para lesiones pequeñas.

Biopsia incisional:se extirpa parte de la lesión, exclusivamente con un propósito diagnóstico. Se recomienda en lesiones de gran tamaño, en las que será necesario programar ulteriormente una intervención quirúrgica de gran envergadura.

Formas especiales de biopsia.Biopsia percutánea es aquella en la cual el tejido se obtiene por punción a través de la piel; biopsia endoscópica: el tejido se obtiene con instrumentos (endoscopio) a través de cavidades naturales; biopsia estereotáxica: biopsia cerebral a través de estereotaxis, o sea la localización del sitio de la biopsia se hace mediante análisis externo de coordenadas; biopsia punch: biopsia de piel obtenida con instrumentos cilíndrico hueco llamado punch, de diámetro variable (algunos mm) que permite el estudio de todas las capas de la piel e hipodermis; biopsia shave: biopsia de piel en la que la muestra se obtiene mediante corte paralelo a la superficie cutánea (afeitado).

El desarrollo alcanzado por la Anatomía Patológica, gracias a la incorporación de nuevas técnicas, ha significado no sólo un aporte importante al diagnóstico médico, sino que también una exigencia cada vez mayor en cuanto a precisión y calidad del mismo.

LA BIOPSIA La toma de la muestra debe considerar contar con tejido

representativo, en cantidad y condiciones adecuadas. Nunca estará de más repetir que resulta imprescindible una conversación y acuerdo previos para el estudio anátomo-patológico de las muestras. Idealmente, y si se puede hacer de manera rápida, es recomendable enviar la muestra fresca sin fijar. En estos casos, lo mejor es enviarla envuelta en una gasa humedecida en suero fisiológico, tan pronto como sea posible. Si la distancia es francamente larga, como el traslado interurbano, puede depositarse la muestra en estas condiciones en un recipiente relleno con cubos de hielo, para preservar la muestra fría durante el transporte.

Las muestras fijadas en formalina e incluso las incluidas en parafina pueden eventualmente ser útiles para estudios más elaborados como la inmunohistoquímica y la microscopía electrónica, pero su rendimiento es inferior, pues ambas técnicas requieren condiciones de fijación especiales. La fijación en formalina produce artefactos importantes en la estructura fina de las células, lo que dificulta el examen ulterior, especialmente con microscopía electrónica. En ciertas circunstancias, cabe aún la posibilidad de recuperar las muestras incluidas en parafina, revirtiendo todo el proceso para incluir en polímeros plásticos y obtener cortes ultrafinos para microscopía electrónica. Para las técnicas inmunohistoquímicas pueden servir los cortes usuales, pero sólo será factible el estudio de antígenos citoplasmáticos o nucleares y no el de membranas, como en en el estudio de poblaciones y subpoblaciones linfocitarias.

LA BIOPSIA La fijación de la muestra es en formalina neutra al 10%, que

debe obtenerse en el servicio de Anatomía Patológica. El volumen del fijador deber ser a lo menos 10 veces mayor del volumen de tejido. Las muestras pequeñas (menos de 2 cm) son extremadamente susceptibles a la desecación y deben colocarse inmediatamente en fijador o ser enviadas al laboratorio envueltas en una gasa humedecida en suero fisiológico. Errores comunes y frecuentes son: sumergir la muestra en suero fisiológico u otros líquidos, utilizar cantidad y concentración inadecuadas de fijador, fijación de órganos completos, todo lo cual acarrea fijación deficiente con deterioro del material y mayores posibilidades de error en la interpretación o, simplemente, inutilización definitiva del tejido. Si por razones excepcionales tiene que diferirse la fijación, las muestras podrán mantenerse en refrigerador a 4ºC.

Hay muestras que por la naturaleza del examen a realizar no deben fijarse y tienen que ser enviada en fresco al laboratorio: algunas biopsias de piel y riñón, que requieren estudio de inmunofluorescencia directa, biopsias de músculo esquelético para estudio enzimohistoquímico de miopatías y muestras de neoplasias para caracterizar inmunofenotipo como linfomas.

LA BIOPSIA Toda muestra para examen histopatológico o citológico debe ser

identificada en el frasco, sobre o bolsa con el nombre completo del paciente y el órgano de donde procede. La muestra debe acompañarse de un formulario en el que se consigne el nombre completo y edad del paciente, órgano de donde se obtuvo, diagnóstico y antecedentes clínicos y médico que envía.

Todo el material extirpado debe enviarse a examen y a un solo patólogo. No es raro que la muestra sea dividida en algún momento y enviada a dos patólogos distintos simultáneamente. Este proceder es desaconsejable, porque una de las partes puede no ser representativa de la lesión en cuestión, lo que dará diagnósticos diferentes que sólo inducirán a confusión en perjuicio del paciente. En casos excepcionales, es aconsejable la interconsulta del material de una biopsia a otro patólogo o a instituciones de reconocida y demostrada experiencia. Es recomendable en estos casos, que todas las opiniones queden por escrito y se debe exigir material apropiado.

En lo posible, se debe guardar siempre el material sobrante hasta que se tenga un diagnóstico. Después del examen microscópico. Todo el material que llega a Anatomía Patológica y los informes escritos correspondientes tienen que ser archivados y guardados por un tiempo prudente, a lo menos 5 años según la legislación vigente, y estar a disposición de las personas interesadas, ya sea para revisión o para investigación.

LA BIOPSIA La llamada biopsia por congelación a intervención

quirúrgica es la que se realiza durante el acto operatorio y tiene una sola indicación, a saber, elegir entre dos o más opciones quirúrgicas, dependiendo de cual sea el informe anátomo-patológico intraoperatorio. En la mayoría de los casos, al cirujano le basta que el patólogo establezca si se trata de una lesión benigna o de un cáncer.

En términos generales, el diagnóstico de malignidad no presenta mayores problemas para un patólogo con experiencia. Sin embargo, en un bajo porcentaje de casos, la decisión debe postergarse uno o dos días, hasta que se hayan examinado más muestras procesadas con la técnica corriente. Otro objetivo de la biopsia por congelación es determinar la presencia de lesión en los bordes de resección quirúrgica, particularmente en tumores benignos con tendencia a recidivar o en tumores malignos en los que se desea hacer cirugía curativa.

MICROSCOPIA DE LUZ Se estudian biopsias y muestras de autopsias con el

microscopio de luz compuesto y los cortes histológicos se examinan teñidos con hematoxilina y eosina. Para ello, las muestras deben ser fijadas en formalina neutra al 10% e incluidas en parafina sólida o equivalentes sintéticos. De estas inclusiones en parafina se obtienen los cortes histológicos de 5 a 6 micrones de espesor, que se tiñen con hematoxilina eosina y luego se montan sobre una lámina de vidrio o portaobjetos y se cubren con una delgada laminilla de vidrio llamada cubreobjeto.

Una óptima técnica histológica permite realizar un diagnóstico adecuado en más del 80% de los casos. En el 20% restante es necesario utilizar técnicas complementarias como microscopía electrónica, inmunohistoquímica o biología molecular aplicada a histopatología. Las preparaciones histológicas pueden teñirse con otros colorantes para identificar estructuras especiales como fibras elásticas, colágeno, secreciones o pigmentos.

TINCIONES ESPECIALES DE HISTOQUIMICATinción especial Estructuras o componentes

identificados

van Gieson colágeno y músculo liso

Fontana-Masson melanina, argentafinidad

Perls hierro

Hall bilis

Churukian-Schenk argirofilia

Schmorl melanina

mucicarmín mucinas

PAS glicógeno, mucopolisacáridos neutros

azul alciano mucopolisacáridos ácidos

Verhoeff colágeno, fibras elásticas

Bodian axones

Luxol fast blue mielina

MICROSCOPIA ELECTRONICA La microscopía electrónica es una técnica que requiere instrumentos

de alta complejidad y personal altamente especializado. Se utilizan la microscopía electrónica de transmisión o convencional y la de barrido.

Las muestras para microscopía electrónica deben fijarse en glutaraldehído, que se solicita al laboratorio de Anatomía Patológica con las instrucciones para la toma y fijación de la muestra. Los fragmentos deben ser pequeños y tienen que fijarse en forma de varios trocitos cuboideos de tejido de no más de 1 mm, obtenidos con hoja de afeitar o bisturí limpios. Las muestras se incluyen en resinas sintéticas (Epon) y se practican cortes 10 veces más delgados que los de microscopía de luz llamados cortes ultrafinos. La tinción se realiza con sales de metales pesados como citrato de plomo, tetróxido de Osmio o acetato de uranilo, que permiten un contraste adecuado del tejido bajo el haz de electrones. Los cortes ultrafinos se montan sobre grillas de cobre, se tiñen y se observan al microscopio electrónico. Para documentar los hallazgos es necesario obtener fotografías en blanco y negro de las preparaciones. Las grillas, muestras, inclusiones y fotografías se guardan en un archivo especial durante años.

MICROSCOPIA ELECTRONICA CONVENCIONAL En esta técnica la preparación teñida es traspasada por un haz de

electrones, lo cual proporciona la imagen ultrafina sobre una pantalla ad hoc. El microscopio electrónico de transmisión es capaz de generar un haz de electrones a alta tensión (80kV) y concentrarlo sobre la preparación mediante un complejo sistema de campos electromagnéticos equivalentes a las "lentes" del microscopio de luz.

La mayor utilidad de la microscopía electrónica de transmisión es en Oncología. Es particularmente útil en el diagnóstico de neoplasias malignas, ya que permite identificar la estirpe o diferenciación de una neoplasia. Por ejemplo, al demostrar elementos de diferenciación no apreciables a microscopía de luz como desmosomas, propios de células epiteliales, que orientan hacia carcinoma; microvellosidades bien desarrolladas, que sugieren adenocarcinoma; melanosomas en melanoma y gránulos densos rodeados por membrana en carcinoma neuroendocrino.

En conjunto con la inmunohistoquímica permite identificar un alto procentaje de las neoplasias malignas (95%). Igualmente, en el diagnóstico diferencial de metástasis tumor maligno indiferenciado en ganglio linfático ( melanoma maligno, carcinoma, linfoma). En el frecuente dilema adenocarcinoma versus mesotelioma maligno pleural; también en el diagnóstico de la granulomatosis de células de Langerhans.

MICROSCOPIA ELECTRONICA CONVENCIONAL Esta técnica juega un papel muy importante en el estudio de las

enfermedades del riñón, en particular en glomerulopatías primarias y secundarias. Junto con la inmunofluorescencia directa representan el estudio básico para llegar a un diagnóstico preciso en cada caso.

Otras aplicaciones son la identificación de partículas virales intranucleares y citoplasmáticas. También en enfermedades metabólicas para estudiar el tipo de inclusiones o cuerpos de inclusión en las células afectadas (Niemann-Pick, Tay-Sachs, amiloide, etcétera). En enfermedades ampollares de la piel es el único método para diferenciar variedades de epidermólisis bulosa congénita.

En ciertas enfermedades respiratorias se ha detectado un trastorno importante del transporte mucociliar. Ultraestructuralmente, se observan cilios con alteraciones en número y disposición del esqueleto ciliar microtubular y ausencia de los brazos internos de dineína y de las espículas radiales del esqueleto microtubular constituyendo el llamado síndrome de cilios inmóviles o disquinesia ciliar. Estas anomalías representan un trastorno de carácter congénito y la microscopía electrónica es el único método que permite hacer un diagnóstico preciso en estos pacientes.

MICROSCOPIA DE BARRIDO

La microscopía electrónica de barrido permite el estudio de superficies celulares. La imagen se obtiene rastreando la superficie de la muestra con un haz electrónico ultrafino. Las señales generadas se recolectan, amplifican y captan en un tubo de rayos catódicos. Se utiliza en forma rutinaria en el estudio de enfermedades del tallo piloso. En estas condiciones hay anomalías estructurales y de superficie de los pelos, que pueden identificarse fácilmente con esta técnica. De esta forma, es posible incluso establecer un pronóstico de reversibilidad de las alteraciones utilizando esta técnica.

INMUNOHISTOQUIMICA Corresponde a un grupo de técnicas de inmunotinción que permiten demostrar una

variedad de antígenos presentes en las células o tejidos utilizando anticuerpos marcados. Estas técnicas se basan en la capacidad de los anticuerpos de unirse específicamente a los correspondientes antígenos. Esta reacción es visible sólo si el anticuerpo está marcado con una sustancia que absorbe o emite luz o produce coloración.

En las técnicas de inmunofluorescencia se utilizan como marcadores compuestos de fluoresceína que bajo luz ultravioleta emiten luz de longitud de onda visible, que depende de la naturaleza del compuesto. El isotiocianato de fluoresceína emite luz verde amarillenta intensa. Estas técnicas necesitan muestras en fresco y congeladas, sin fijación convencional, pues los antígenos están presentes en superficies celulares o son muy lábiles a la fijación en formalina. La inmunofluorescencia directa, es decir con anticuerpos conjugados con fluoresceína, se aplica corrientemente en el diagnóstico de las enfermedades cutáneas en donde tiene indicación y utilidad muy precisas como en enfermedades ampollares, vasculitis y mesenquimopatías . Esta técnica pese a ser muy sensible, presenta inconvenientes como la falta de permanencia de la fluorescencia, requiere de microscopía especializada y el detalle morfológico es pobre. Para documentar cada caso, es necesario fotografiar la reacción.

En las técnicas de inmunoperoxidasa se utilizan como marcadores enzimas capaces de hacer cambiar de color un sustrato incoloro. Por ejemplo, las enzimas más frecuentemente utilizadas son peroxidasa y fosfatasa alcalina y los sustratos diaminobenzidina (color pardo), aminoetilcarbazol (color rojo) y nitroazul de tetrazolio (color azul). Estos marcadores pueden unirse (conjugarse) directamene al anticuerpo primario o bien indirectamente mediante otros anticuerpos (secundarios) o sustancias como biotina o proteína A.

Anticuerpo Células/antígenos detectados

CD1a célula de Langerhans

CD4 linfocito T de auxilio

CD8 linfocito T citotóxico

CD30 célula de Reed-Sternberg

CD45 leucocitos

CD68 macrófagos

S100 células de Schwann

HMB-45 melanocitos

AE1 citoqueratinas de bajo peso molecular

AE3 citoqueratinas de alto peso molecular

DESMINA células musculares

GFAP glía

CEA antígeno carcino-embrionario

AFP alfa-fetoproteína

REN receptores nucleares de estrógenos

VIM sarcomas

INMUNOHISTOQUIMICA Las técnicas inmunohistoquímicas enzimáticas permite una

localización más precisa de las reacciones, ya que la tinción es permanente, estable, puede contrastarse y puede ser evaluada con microscopio de luz. El material así estudiado puede archivarse por años sin pérdida de la intensidad de la reacción. Los anticuerpos monoclonales ha permitido aumentar la especificidad, sensibilidad. Desventajas: presencia de reacción inespecífica, especialmente cuando se utilizan anticuerpos policlonales, algunos reactivos son potencialmente carcinógenos y su manipulación debe ser cuidadosa, requieren estricto control de calidad. Existen diversos tipos de técnicas, cuya indicación dependerá del anticuerpo a utilizar (monoclonal o policlonal), material disponible (fresco o fijado en formalina) y antígenos a estudiar (membrana, nucleares o citoplasmáticos).

Estas técnicas necesitan de controles internos o paralelos, usualmente positivos y negativos. El control negativo se obtiene realizando la misma técnica, pero con omisión del paso de incubación con anticuerpo primario. Existen sistemas automatizados que permiten la tinción de un gran número de casos simultáneamente con la ventaja de pasos definidos y estandarización de las variable usuales con costo relativamente bajo y en mucho menor tiempo.

INMUNOHISTOQUIMICA La inmunohistoquímica tiene utilidad diagnóstica en

identificación de diferenciación y de marcadores pronósticos de neoplasias (marcadores tumorales). Por ejemplo, es posible la identificación de los productos de oncogenes y de genes supresores de tumores con anticuerpos monoclonales, especialmente contra c-erbB-2, bcl-2, p21, Rb1 y p53; la identificación de marcadores de diferenciación como HMB-45 para melanocitos (melanoma), AE1 para carcinomas, vimentina para sarcomas y CD45 para leuocitos (linfomas).

Un elemento importante a considerar es la óptima preservación del tejido y por ende de los antígenos. La mayoría de los antígenos se conservan adecuadamente después de la fijación en formalina e inclusión en parafina. Algunos son más lábiles y sólo se detectan en cortes de congelación.

Uno de los problemas actuales con estas técnicas no es la técnica en sí, sino la interpretación de los resultados. Los errores de interpretación disminuyen a nivel aceptable.

BIOLOGIA MOLECULAR Este conjunto de técnicas, que han sido tomadas tanto de la genética

molecular como de la bioquímica, nos permite analizar fenómenos biológicos y patológicos en el nivel molecular. Al igual que la microscopía electrónica y la inmunohistoquímica, estas técnicas pueden aplicarse para refinar el diagnóstico en Anatomía Patológica.

Pueden enumerarse las siguientes técnicas: hibridación in situ, reacción en cadena de polimerasa (PCR), in situ-PCR , análisis de polimorfismo de fragmentos de restricción, Southern blot, Western blot y Northern blot. Todas las técnicas mencionadas pueden aplicarse al material obtenido por biopsia, autopsia e incluso muestras citológicas.

La técnica de Southern blot permite el análisis de ADN genómico o fragmentos definidos de ADN después de digestión con endonucleasas de restricción. La técnica de Northern blot permite estudiar ARN en forma análoga. El Western blot es una técnica inmunológica derivada , que se utiliza para analizar antígenos proteicos. Las proteínas se separan mediante electroforesis y se transfieren a una membrana sólida o membrana o filtro. La membrana se incuba con anticuerpos, los que se detectan ulteriormente con sondas marcadas radioactivamente o con enzimas.

HIBRIDACION IN SITU Es la hibridación de fragmentos marcados de una hebra de ADN o

ARN con secuencias complementarias (sondas) a ADN/ARN celular, que en condiciones apropiadas forman híbridos estables. La hibridación puede hacerse sobre soportes sólidos (filtros de nylon o nitrocelulosa), en solución (in vitro) o en cortes de tejido o preparaciones celulares (in situ). Se pueden utilizar sondas marcadas con elementos radioactivos, pero no son de elección para su uso rutinario. Las técnicas no-isotópicas o colorimétricas son más rápidas y permiten una localización más precisa de la reacción. Las sondas marcadas sin elementos radioactivos son más estables y más baratas.

La sensibilidad de la técnica depende de:

De la preparación del tejido sobre la retención y accesibilidad de ADN celular blanco o ARN.Los tipos de sondas, eficiencia de la marcación de la sonda y el método utilizado para la detección de la señal.

La hibridación in situ se utiliza primordialmente cuando hay poco número de copias de virus, en virus como agentes infecciosos (CMV) y como agentes carcinógenos (HPV, HBV, EBV).

En la técnica de in PCR-in situ se realiza primero amplificación de ADN blanco y luego detección mediante hibridación in situ convencional con sondas ADN/ARN. De esta manera pueden detectarse cantidades pequeñísimas de genoma viral.

REACCION EN CADENA DE LA POLIMERASA Es un método enzimático para hacer múltiples copias de un segmento

predeterminado de ADN. Las muestras pueden obtenerse de material de autopsia, biopsias y muestras citológicas. Es una técnicas extremadamente sensible capaz de amplificar 1 copia del segmento blanco de ADN.

Uno de los problemas más frecuentementes es la contaminación de las muestras que pueden producir falsos positivos. El control negativo consiste en realizar la reacción con todos los componentes excepto ADN blanco. La contaminación debe controlarse estrictamente: mascarilla, doble guante, reactivos esterilizados, micropipetas esterilizadas con puntas con filtro, cuarto aislado y, en lo posible, sólo un experimentador.

Una vez amplificado el ADN, éste puede identificarse mediante electroforesis en gel de agarosa o mediante Southern blot.

En Anatomía Patológica se ha aplicado en: 1) Expresión de oncogenes y genes supresores de tumores en neoplasias

2) Clonalidad de linfomas 3) Identificación de agentes infecciosos y virus oncogénicos como virus, bacterias y micobacterias 4) Estudio de mutaciones y pérdida de heterozigocidad (LOH).

CITODIAGNOSTICO Llamado también examen citológico o citología, es el diagnóstico

morfológico basado en los caracteres microscópicos de células y componentes extracelulares, desprendidos de los órganos espontáneamente u obtenidos por procedimientos que son menos invasivos que la biopsia.

Objetivos del Citodiagnóstico 1) Colaboración en el diagnóstico y tipificación de neoplasias

malignas, mediante la evaluación de las alteraciones de la morfología del núcleo, del citoplasma y de las relaciones entre las células.

2) Diagnóstico específico de algunas lesiones benignas, por ejemplo: tumores benignos, hiperplasias, ciertas infecciones virales o micóticas.

3) Elección de pacientes que deben ser estudiados más profundamente en grupos de alto riesgo para un tipo específico de cáncer.

CITOLOGIA ESFOLIATIVA Se recoge material desprendido espontáneamente o en forma

inducida de las superficies de los órganos. En la mayoría de los casos, la toma de la muestra se hace recogiendo material de un área amplia, sin visión directa de una zona sospechosa, como se aprecia en los siguientes ejemplos.

Raspado de mucosa cérvico-vaginal con espátula de madera.

Se aplica en programas de detección de cáncer del cuello uterino, examinando mujeres asintomáticas. Los casos con células atípicas son sometidos a biopsia, para confirmar.

Líquido de una serosa aspirado con aguja, en caso de derrames. Se utiliza para el diagnóstico diferencial entre inflamación y tumor maligno. Los tumores malignos generalmente son metástasis de carcinoma en la serosa. El recuento de los diferentes tipos de células en el líquido de las serosas y en el céfalorraquídeo es importante también para el diagnóstico diferencial entre procesos patológicos benignos, por ejemplo: leucocitos polinucleares neutrófilos, eosinófilos, monocitos, linfocitos.

Muestra de superficie del peritoneo por lavado en intervención quirúrgica para detectar metástasis

CITOLOGIA ESFOLIATIVA Muestra de esputo, espontáneo o inducido, o de lavado

broncoalveolar.Se utiliza para detectar carcinoma bronquial o bien infecciones específicas en pacientes inmunodeprimidos (Pneumocystis carinii, hongos, alteraciones citopáticas virales)

Muestra de orina obtenida por micción espontánea. Se usa como método complementario para el dianóstico de cáncer de la vejiga, en particular el tipo plano, o para el control después del tratamiento.En otros casos, la toma de muestra se hace con ayuda de un instrumento que permite ver una zona sospechosa, de la que se recoge material mediante cepillado o lavado. Se practica al paciente una endoscopía, del árbol bronquial o del tubo digestivo. Al encontrar una zona sospechosa de la mucosa, el médico puede introducir un cepillo y obtener material para hacer un frotis. También puede lanzar un chorro de suero a la lesión y aspirar el líquido que contiene células desprendidas. Con frecuencia el endoscopista también puede introducir una pinza y tomar una pequeña biopsia; en estos casos el examen citológico es complementario de la biopsia.

CITOLOGIA POR ASPIRACION CON AGUJA FINA Se introduce en la lesión una aguja más fina que las empleadas para biopsia.

El corte por el filo de la aguja y la aspiración por la presión negativa que se produce dentro de ella desprenden un líquido sanguinolento que contiene grupos de células; con este líquido se prepara el frotis.Se pueden distinguir dos tipos de muestras por punción aspirativa con aguja fina:

a) Punción directa de lesiones superficiales palpables. Generalmente la practica un médico en el consultorio con una aguja fina corriente. Se usa frecuentemente en casos de quistes y nódulos mamarios o tiroideos, para el diagnóstico diferencial entre lesión benigna y cáncer. Otro ejemplo es la punción de ganglios linfáticos superficiales (linfoadenopatías), como parte del diagnóstico diferencial entre inflamación, hiperplasia, linfoma o metástasis.

b) Punción de lesiones profundas no palpables, dirigida por imágenes. Es realizada por médico radiólogo en paciente hospitalizado, utilizando agujas finas largas, de diseños especiales. La punción se practica bajo control de imágenes ecográficas o de tomografía computada. Se emplea en masas hepáticas, pancreáticas, pulmonares, mediastínicas o retroperitoneales, para el diagnóstico diferencial entre lesiones benignas y malignas.

PREPARACION Y EXAMEN DE LA MUESTRA El material obtenido por raspado, cepillado o punción aspirativa se

extiende sobre un portaobjeto en forma de una delgada capa y se fija inmediatamente en alcohol de 96º. Los líquidos (orina, ascitis, material de lavado) se fijan con un volumen igual de alcohol de 50%; a continuación se centrifugan. Parte del sedimento se extiende sobre un portaobjeto. Los frotis o extendidos así preparados se colorean con el método de Papanicolaou o con hematoxilina-eosina. En hematología los frotis se secan al aire y se tiñen el método de Giemsa y se examinan al microscopio. Se recomienda incluir en parafina los grumos de material o sedimento sobrantes, para hacer cortes histológicos que completan el examen citológico ("blocks celulares"). Ejemplos de Diagnósticos Citológicos

Examen citológico negativo para células neoplásicas malignas

Examen citológico no concluyente(Se observan atipias celulares sospechosas, pero no diagnósticas, de carcinoma; se sugiere practicar biopsia)

Examen citológico positivo para células neoplásicas malignas

Muestra insuficiente para examen citológico

VENTAJAS Y LIMITACIONES DEL EXAMEN CITOLOGICO Ventajas del Examen Citológico En comparación con la biopsia, la toma de muestra citológica es más

fácil, más económica y menos cruenta. El procesamiento es también más sencillo y el resultado se puede obtener con más rapidez. La muestra citológica en general, abarca un área mucho más amplia que la de una biopsia. En muchos casos permite detectar lesiones no visibles a ojo desnudo (Ejemplos: lavado peritoneal, examen de Papanicolaou).

Limitaciones del Examen Citológico Para el diagnóstico de tumores malignos, se basa fundamentalmente en

los caracteres celulares de malignidad (heterotipía); el extendido no permite ver directamente la distorsión de la microarquitectura ni la invasión. En algunos casos es difícil distinguir entre caracteres citológicos de cáncer y anaplasia de regeneración. La aplicación de técnicas de inmunohistoquímica es más dificultosa que en los cortes histológicos. Finalmente, es necesario destacar que un diagnóstico negativo para cáncer no descarta la existencia de un tumor maligno, especialmente cuando ese diagnóstico no demuestra una lesión benigna específica (tumor benigno, agente etiológico de un proceso infeccioso). Esta aseveración es válida para todos los métodos de diagnóstico.

AUTOPSIA Autopsia: ver por sí mismo, se usa como sinónimo de necropsia o examen post-

mortem. El mejor término: examen post-mortem, porque representa en verdad un examen médico después de la vida, cuyos objetivos son la búsqueda de las causas de la muerte, el análisis de la enfermedad básica y de sus efectos y complicaciones en sus aspectos anatómicos y de las consecuencias de la intervención médica. La autopsia permite formular un diagnóstico médico final o definitivo, dar una explicación de las observaciones clínicas dudosas y evaluar un tratamiento dado. Para el cirujano la autopsia proporciona información acerca de las causas de muerte en el postoperatorio, del estado de las suturas y de la presencia de complicaciones quirúrgicas.

El valor de la autopsia puede resumirse en los siguientes puntos: - cientos de enfermedades descubiertas y descritas

- clasificaciones de innumerables lesiones- control de efectividad de los tratamientos médicos- comprobación del diagnóstico médico- fuente de enseñanza de estudiantes y médicos- fuente de información epidemiológica

La autopsia es el único método confiable que permite confirmar el acierto diagnóstico médico en 70 a 85%. Sin embargo, un 30% de los pacientes fallecidos y que llegan a autopsia no fueron diagnosticados correctamente en vida. El porcentaje de diagnóstico con implicaciones pronósticas y terapéuticas importantes, es de 10 a 12%. Ambos porcentajes se han mantenido prácticamente inalterados en las últimas decadas.

La autopsia, es irreemplazable por la información que aporta para el certificado de defunción, pues establece la mayoría de las veces la causa de muerte. Así, ha podido establecerse que las infecciones por oportunistas son la primera causa inmediata de muerte en inmunodeprimidos y que en los últimos decenios esta frecuencia se ha quintuplicado.