ESCLEROSIS MULTIPLE

ESCLEROSIS MULTIPLEJUAN F BARRETO MONTALVOPROFESOR USMPJEFE DE SERVICIO DE NEUROLOGA HAL

Esclerosis Mltiple La EM La esclerosis mltiple (EM) es una enfermedad desmielinizante inflamatoria crnica del cerebro y la mdula espinal (se cree que auto-inmune)Hace 170 aos que se describi por primera vez la Esclerosis Mltiple, 60 aos que se postula su origen autoinmune y solo 30 que se dispone de tratamientos.2.1M pacientes de todo el mundo. 50% no tratados. Afecta a las mujeres en su mayora jvenes (02:01 mujeres vs hombres). Suele iniciarse en las primeras dcadas.Los sntomas clnicos se producen peridicamente y en ltima instancia, conducen a la progresin de la incapacidad constante.Que es EM?

La esperanza de vida es de 5 a 10 aos menor que la de las personas no afectadasMS tiene un impacto importante y global en la familia, social y en la vida profesionalAumento de hasta un 75% en la tasa anualizada de divorcio, y 2 de cada 3 pacientes estaban en el paro

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Demielinacin Prdida axonal

Inflamacin

Imunopatognese del EMCompston, McAlpines Multiple Sclerosis 2006; Trapp NEJM 1998; Noseworthy NEJM 2000 La patognesis del EM involucra una dinmica compleja de inflamacin,demielinacin, herimiento axonal y astrocitosis

Miller et al. Immunopathogenesis. In: Continuum: Lifelong Learning in Neurology. Multiple Sclerosis (Part A). 1999; Miller et al. The epidemiology and genetics of multiple sclerosis. In: Continuum: Lifelong Learning in Neurology. Multiple Sclerosis (Part A). 1999; Trapp et al. N Engl J Med. 1998;338:278.Esclerosis Mltiple - Cuadro Clnico

DolorVrtigoDepresinFatigaInsensibilidadVisin DobleDificultades para orinarDificultades para andarDisfuncin Cognitiva Disfuncin SexualDisfuncin IntestinalParesia21-40%2-9%27%80-95%43%8-18%0-14%2-18%60%75%0-14%10-40%Principales sntomas deEsclerosis MltipleCentral:- Fatiga- DaoCognitivo- Depresin- Humor instableVisual:- Nistagma- Neuritis ptica- DiplopaHabla:- DisatritisGarganta:- DisfagiaMusculoesqueletal:- Debilidad- Espasmos- AtaxiaSensacin:- Dolor- Hipostesia- ParestesiaIntestino:- Incontinencia- Diarrea o constipacinUrinario:- Incontinencia- Frecuencia o retencin

4Brote - remisin: aparece un brote de la enfermedad (trastornos visuales, parlisis, incoordinacin, vrtigos) seguido de una remisin y de un periodo en que la enfermedad parece silenciosa. Aproximadamente el 35 % de los casos.Benigna: brotes mnimos, con remisin casi total y sin progresin.

Esclerosis Mltiple - Formas de Evolucin La enfermedad evoluciona de formas distintasTiempoSecondrio progresivo con o sin recidivasIncapacidadSndrome aislada clinicamenteEM Recidiva con recidivasAvance del RRMSProgresiva Primaria15%10% 35%30%EM reincidenteFuentes: Jacobs et al. Mult. Scler 1999;5:369-376. Morales-Gonzales. Mult Scler. 2004;10:47-54. Coles et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001;70:135.Presentaciones de la enfermedad10%Progresiva primaria: tras el primer brote, la enfermedad sigue un curso progresivo. Desarrollan esta forma un 10 % de los casos.Brote - progresin: el curso progresivo se complica con la aparicin de nuevos brotes. La sufren el 40% de los pacientes.

5La inflamacin, demielinacin y la neurodegeneracin subcclnicas pueden presentarse por meses, o hasta aos, antes que un paciente presente los sntomas clnicosEl Dao Empieza Temprano con el EMEventos MRIProgresiva secondriaPrimero eventoclnico(CIS)Tiempo (Aos)Recidiva - con recidivasPr-clnico(RIS)InflamacinIncapacidadVolumen cerebralPrdida axonal Severidad de la enfermedadCIS=sndrome aislada clinicamente; MRI=imagen por resonancia mmagntica; RIS=sndrome aislada radiologicamenteStve O et al. Drugs 2008;68:73-83. Imagen adaptada de Compston A, Coles AJ. Lancet 2008;372:1502-17.

6ReferenciaStve O, Bennett JL, Hemmer B, et al. Pharmacological treatment of early multiple sclerosis. Drugs 2008;68:73-83.

ImagenCompston A, Coles AJ. Multiple sclerosis. Lancet 2008;372(9648):1502-1517.Stuve 2008/ p74/col1/para2, p74/col2/para1

Figura:Compston 2008/ p1508/Figure4/ Top IllustrationGenticaInvestigaciones Familiares Hasta 19% de los pacientes tienen un pariente afectado1Mellizos monozigticos (idnticos).........Mellizos dizigticos (no idnticos)..........Nio/a de padre/madre con EM..............Hermano/a de persona con EM..............Factores ambientalesEl riesgo es cambiado por factores ambientalesLuz del sol2?Dieta (como la vitamina D)1?Otras experiencias durante la vida (infecciones)3,4?

Qu causa el EM?25 - 30%3 - 4,5%1,9%0,9%1. Compston A, Coles AJ. Lancet 2008;372:1502-17; 2. Orton SM et al. Neurology 2011;76:425-31; 3. Levin LI et al. Ann Neurol 2010;67:824-30; 4. Milo R, Kahana E. Autoimmun Rev 2010;9:A387-94

El diagnstico debe ser hecho por el neurlogoLa disfuncin neurolgica se difunde en el espacio y el tiempoLa prueba diagnstica ms importante es la resonancia magntica (RM)La ensayo de Potenciales Evocados Visuales (PEV) es determinante en aquellos casos que cursan con trastornos de la visin.

Esclerosis Mltiple - Diagnstico

McDonald WI et al. Ann Neurol 2001;50:121-127da 0da 266da 362

8Ayuda diagnostica RMN secuencia T2, FLAIR y gadolineoLCR: leve proteinorraquia, leve pleocitosis linfocitaria, incremento de Ig G con bandas oligoclonalespotencial evocado visual, potencial evocado somatosensitivo

Ayuda diagnostica RMN secuencia T2, FLAIR y gadolineoLCR: leve proteinorraquia, leve pleocitosis linfocitaria, incremento de Ig G con bandas oligoclonalespotencial evocado visual, potencial evocado somatosensitivo

Incapacidad FsicaTiempo mediano para necesitar de bastn/muletas: 15 aosTiempo mediano para confinamiento en silla de ruedas: 25 aosDurante la etapa de recidiva-remisin, las recidivas son grandes contribuintes para la incapacidadDisfuncin Cognitiva Prevalencia: 43 a 65%Afecta el empleo, las actividades diarias y contactos familiares y socialesReduccin de la vidaReduccin de 5 a 7 aos en la expectativa de vida Elevacin de 2 a 7 veces en el riesgo de suicidio 50% de pacientes con EM mueren por causas relacionadas a la enfermedadImpacto en los Pacientes

EM Cambia Radicalmente las Perspectivas de VidaInterrupcin de la prctica de deportesReduccin de la frecuencia de salidas/visitas a amigos Distancia de ambientes abarrotados Dejar de manejar/empezar a usar el transporte pblicoAjuste/reduccin del tiempo de trabajo para adecuarse a lo sntomas y efectos colaterales del tratamientoNecesidad de lograr tiempo para descansar durante el daNecesidad de marcar citas mdicasAlgunos empezan a trabajar desde casaRenunciarse a cargos con responsabilidadesParar completamente de trabajarCrisis en la relacin o causa de divrcio/separacin Decisin de no tener un hijo u otro msMs confianza en los miembros de la famlia, emocional y fisicamenteCambio de rol con el cnyuge para cuidar de los nios FatigaMovilidad/balance danificadoCognicin danificada/ prdida de memoriaDepresinDisturbios urinarios/sexualesDolorProblemas de visinDistubrios sensoriales Espasticidad

Impacto en la vida familiarImpacto en la vida socialImpacto en la vida laboralFuente: Ethnographic study 2010/2011.

Incidencia mundial del EM

La incidencia es mayor en climas temperados

(EEUU, Canad y Europa) Fuente: National Institute of Neurological Disorders & Stroke, 2004Distribucin Global de la Esclerosis MltipleLeyendaAlto riesgoAlto riesgo probableBajo riesgoBajo riesgo probableGradiente de riesgo Norte-SurOtro riesgo

Areas de alta incidencia: (>30/100.000): Norte de EEUU, Canad, mayor parte de Europa, Sul de Australia, Nueva Zelanda, Norte de RusiaEl tratamiento temprano puede desacelerar la acumulacin de incapacidadesEl Paradigma Cambiante del Tratamiento de EMMiller JR. J Manag Care Pharm 2004;10(suppl b):S4-11.TiempoInicio de la enfermedadIncapacidadCurso natural de la enfermedadTratamientotardioIntervencin tardiaTratamientoen el diagnsticoIntervencin en el diagnstico

14ReferenciaMiller JR. The importance of early diagnosis of multiple sclerosis. J Manag Care Pharm 2004;10(suppl S-b):S4-S11.

Imagen Adaptado de Miller JR. The importance of early diagnosis of multiple sclerosis. J Manag Care Pharm 2004;10(suppl S-b):S4-S11.

Figura:Miller 2004/pS8/Fig3Miller 2004/ pS7/col2/para3, pS8/col1/para3, & pS9/col1/para3TTO: EMRRInterfern beta (IFN-B): BETAFERN (IFNBs beta-1b) va SC AVONEX (IFNBs beta-1a) va IM 30mcg IM w REBIF (IFNBs beta-1a) va SC 22-44 3 wAcetato de glatirmero (Copaxone) SC40 3sAzatioprina (IMUREL)Mitoxantrona (NOVANTRONE)EV 12mg 3meses.Natalizumab (TYSABRI)EV 300mg cada4sTeriflunomide (AUBAGIO) Oral 7-14mg d.Fingolimod (GYLENYA).(oral)05mg d.