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Pablo GraffMedico Neurocirujano(Neurocirugia Funcional, Estereotaxia y Dolor)

Universidad de Buenos AiresFacultad de Medicina6 de Junio de 2014

Dolor en la Urgencia

2011

Metodología

Objetivo:• Analizar la incidencia, epidemiología y manejo del dolor en los servicios de urgencia (excluida urgencia obstétrica y pediátrica)

Area de Estudio:• Hospitales Generales, públicos y privados, con al menos 150 camas

Muestra:

Un total de 179 hospitales

DEMANDA ATENDIDA EN URGENCIAS

Promedio admisiones/ día

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SI13,4 %

NO86,6 %

¿Existe algún programa institucional de dolor agudo de ámbito multidisciplinar o una unidad de dolor que

incluya el servicio de Urgencias como ámbito de actuación?

Solo un 13.4% de los hospitales declaran tener algún Programa Institucional de Dolor Agudo o Unidad de dolor que incluya el servicio de urgencias como ámbito de actuación.

¿Existen programas o cursos de formación específicos en dolor para el personal del staff

en Urgencias?

apenas el 9% de los centros cuentan con programas o cursos

de formación específicos en dolor acreditados.

El dolor en urgencias: incidencia

57,2%42,8%

27,7%

39,2%

15,9%Pacientes con

Agudización de dolor crónico

Pacientes con Dolor asociado a traumatismos

Pacientes con Dolor Grave

La evaluación del dolor

Se evalúa/documenta el dolor en Urgencias mediante alguna escala

Se evalúa y documenta el resultado del tratamiento analgésico

Se evalúa y documenta el dolor al alta

Escasamente/NuncaSistemáticamente/ Con frecuencia

• La evaluación mediante alguna escala es escasa o nula en el 42% de los centros.

• La evaluación y documentación del tratamiento analgésico no se realiza con frecuencia en un 36.0% de los centros.

• La documentación del dolor al alta no es frecuente en el 30.0% de los centros.

Escalas de evaluación del dolor

15,9%

39,7%

54%%

Escalacategórica

EVN EVA

Sólo el 27% de los centros facilitan escalas para la evaluación del

dolor

SI26,9%

NO73,1%

La escala principalmente utilizada para la documentación

del dolor es la EVA (Escala Visual

Analógica)

Registro y protocolo de actuación

El 24,0% de los centros la documentación de

Urgencias permite el registro del dolor como

quinta constante.

Los centros donde existen protocolos para el tratamiento del dolor

agudo en Urgencias suponen el 46% del total de hospitales.

SI24%

NO76%

SI46%NO

54%

Tipos de dolor

Musculo-esquelético

Abdominal

Torácico

Isquémico o neuropático

SEGÚN FRECUENCIA

82,1%

11,9%

3,0%

1,5%

SEGÚN INTENSIDAD

Vías utinarias

Dolor torácico

Dolor abdominal

Isquémico o neuropático

Dolor bucodental

Musculo-esquelético 38,8%

25,4%

11,9%

9,0%

9,0%

1,5%

Acciones terapéuticas

Opioides mayores

Opioides débiles

Paracetamol/AINES

Infiltraciones/bloqueos

16,9%

25,4%

72,3%

8,5%

10,4%

12%

22,4%

55,2%

7,5%

19,4%

2%

21%

49%

1,5%

* El dolor es el 42.8 de las consultas en Urgencias

* El dolor muscúlo-esqueletico es el de mayor prevalencia* Las escalas de evaluación se emplean en el 27% de centros* En el 46% de los hospitales hay protocolos de tratamiento* Pero sólo existen programas institucionales en un 13%

• El 24% registra los datos, considerando el

• dolor 5to signo.

Los AINEs, son los fármacos más usados.

Apenas el 9% cuentan con cursos de

• formación en dolor.

•

En España, el 64 % de los pacientes queacuden a los servicios de urgencia de loscentros hospitalarios españoles lo hacenpor dolor y, el 90 % sufre dolor agudo ouna agudización de su dolor crónico.

Prevalencia del Dolor Urgencias

Conclusiones

• Solo el 60% de los pacientes recibieronanalgesicos, que fueron administrados despuesde un tiempo medio de 90 minutos.

• “Aunque el dolor en Urgencias es de granintensidad, los analgésicos están infrautilizadosy los retrasos en el tratamiento son comunes. Apesar de los esfuerzos realizados paracontrolar el dolor de estos pacientes, el estudiodemuestra que aún queda mucho por mejoraren esta área”.

Definición del Dolor

“El Dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño tisular real o potencial, o que se describe con las características propias de dicho daño.” ( IASP 1979)

“Experiencia perceptiva compleja multidimensional: factores físicos, cognitivos, emocionales, culturales y contextuales” (Actualidad)

Clasificación del Dolor

• Dolor Agudo

• Dolor Crónico

Dolor Agudo

• Comienzo brusco• Daño traumático o enfermedad sistémica• Valor biológico• Signo de alerta• Herramienta diagnostica• Tratamiento etiológico

Dolor Crónico

“Se considera aquel que persiste en el tiempo sobre el curso de la enfermedad > 3 meses, se asocia a un proceso crónico irreversible o no , y que causa dolor continuo o recurrente a lo largo del tiempo.”

Dolor Crónico (Enfermedad en sí misma)

• Alivio del Dolor: CONSISTENTE Y MANTENIDO• Sedación: Debe evitarse• Duración de la analgesia: Todo el tiempo posible• Administración: A intervalos regulares• Dosis: Individualizada• Medicación Coadyuvante: Suele ser necesaria• Dependencia y tolerancia: No condicionante• Componente Psicológico: MUY IMPORTANTE

Dolor agudo hospitalario

• Postoperatorio• Pacientes críticos• Dolor en urgencias• Dolor del parto• Dolor en pediatría• Relacionado con técnicas intervencionistas• Enfermedades sistémicas

Infratratamiento del Dolor

• El tratamiento del dolor es un derecho fundamental de los pacientes

• Motivos: Culturales Económicos Organizativos Logísticos Actitud

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¿Por qué se trata mal el Dolor Agudo Hospitalario?

• El dolor es solamente un síntoma• Gran dificultad de medición• La analgesia dificulta el diagnostico• Gran variabilidad de respuesta individual• Miedo a los opioides (Opiofobia): depresión respiratoria, nauseas, adicción• Falta de conocimiento de farmacos• Falta de organización, tiempo o motivación

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Dolor Agudo: topografía

• Dolor Nociceptivo:

Somático (claro y bien localizado)

Visceral (vago, mal localizado, lejano a la zonadañada)

• Dolor Neuropatico

• Dolor Simpatico

Analgesia multimodal

Combinación de diversas técnicas y fármacosanalgésicos : ↑ efectividad y ↓ efectos secundarios

Regimen analgésico ideal:

• Alivio adecuado del dolor• ↓ Respuesta al estrés• Reducción de los efectos secundarios de los opioides• Reducción de la estancia hospitalaria• ↓ Morbi-mortalidad

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Cuantificación del Dolor Agudo

Unidimensionales y subjetivas:

• Escala Visual Analogica (E.V.A.)• Escala Verbal Numerica (E.V.N.)• Escala Descriptiva Simple• Escalas de caras y expresiones

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El Tratamiento del Dolor Agudo

El Arsenal Terapéutico

Tratamiento Farmacológico:Oral-parenteral-PCA (analgesia controlada por el paciente)

Bloqueos Nerviosos:Centrales; intratecal-epiduralPeriféricos; tronculares-distales

Técnicas no farmacológicas:TENS, acupuntura, musicoterapia, relajación, hipnosis.

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Ascensor analgésico Dolor Agudo

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Incidencia Hemorragia Digestiva Alta por AINES

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Farmacos Coadyuvantes

• Antidepresivos• Amitriptilina • Anticonvulsivos• Gabapentin • Pregabalina • Clonidina• Haloperidol• Ansioliticos• Loracepan• Midazolam

Administración de opioides en Dolor Agudo

• Oral• Liberacion rapida o retardada• Parenteral• Intramuscular,subcutaneo• Endovenoso: bolo, infusión continua, PCA• Intratecal• Epidural• Perineural • Transdermica

Fentanilo (PCA)• Transmucosa nasal u oral• Sublingual• Interarticular• Inhalación

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º Escalón:• Antiepilepticos y/o ADT y accion dual• Lidocaina 5% parches topicos2º Escalón:• Anadir opioides debiles (tramadol)• TENS3º Escalón:• Anadir opioides potentes (morfina,oxicodona, buprenorfina)4ª Escalón:• Tecnicas intervencionistas (bloqueosnerviosos, radiofrecuencia,estimulacion medular) ASOCIAR AINES solo si existe un dolormixto nociceptivo

Escalera tto para D Neuropatico

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Técnicas Percutáneas

• Bloqueo Peridural• Bloqueo Radicular Selectivo• Bloqueo de Nervios Perifericos

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Sedación en Urgencias

• Midazolam: Ansiolitico, hipnotico y amnesia anterograda• Propofol: Desde sedación a hipnosis• Ketamina: único hipnótico con efecto analgésico y no depresor respiratorio• Remifentanilo: Opioide mas potente de uso clínico, no acumulable, solo en perfusión endovenosa controlada

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Es necesario trabajar conjuntamente en el aspecto:

•Formación•Protocolos estructurados•Programas institucionales