ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFERICODr Martin Sanchez SanguinettiNeurologo HNAL2011

SISTEMA NERVIOSO PERIFERICOComprende porcion extrapial de las raices motoras y sensitivas, ganglios raquideos , ganglios vegetativos , plexos y nervios perifericos ; tambien forman parte del SNP los nervios craneales.

SIGNOS Y SINTOMASDebilidad o perdida de fuerza.Amiotrofia o disminucion del volumen muscular.Hipo o arreflexia.Trastornos de la sensibilidad ( hipoestesia , anestesia, hipoalgesia , analgesia , disestesias , parestesias, hiperestesia , hiperalgesia, alodinia , causalgia).Cambios vegetativos ( alteracion del diametro y reflejo pupilares, anhidrosis o hiperhidrosis , atrofia de piel y faneras , ileo paralitico , hipotension ortostatica , impotencia , etc.Alteraciones en la Electromiografia y velocidades de neuroconduccion.

Table 1. Disorders That Mimic Polyneuropathy.Rutkove, S. B. JAMA 2009;302:1451-1458Copyright restrictions may apply.

Copyright 2006 Canadian Medical Association or its licensorsGilron, I. et al. CMAJ 2006;175:265-275Fig. 2: Neuropathic pain arises following nerve injury or dysfunction

CRITERIOS DE CLASIFICACIONPor el predominio de fibras alteradas.Por la distribucion topografica.Por la forma de presentacion.Por el curso evolutivo.Por su etiologia

Segn la topografia lesionalMononeuropatias o mononeuropatias multiples.Neuronopatias motoras.Neuronopatias sensitivas.Polineuropatias :hereditarias o adquiridas.Lesiones de los plexos.Lesiones de las raices espinales.

Clasificacion etiologicaTraumaticas: agudas, cronicas ( atrapamiento) ,por radiacion , por frio.Infecciosas: lepra , difteria, VEB , rabia , VIH ,borreliosis , hepatitis C , fiebre Q,etc.Inmunoalergicas: Sindrome Guillain-Barre, polineuropatia inflamatoria desmielinizante cronica, neuropatia motora multifocal.Asociadas a enfermedades cronicas: DM, uremia, distiroidismo, enf hepaticas , cancer, proteinas monoclonales, vasculitis y enf del tejido conectivo , alcohol y deficit vitaminicos, sarcoidosis y polineuropatia del enfermo critico.Hereditarias: sensitivo-motoras,sensitivo-autonomicas , con sensibilidad a la presion ,con defecto metabolico especifico: Porfiria , Enf de Fabry , leucodistrofia metacromatica.Tumores nerviosos y secundarias a farmacos o toxinas.

Figure Pearls for classification of peripheral neuropathies A suggested construct for the approach to neuropathy, using the what, where, when, and what setting approach to characterizing the neuropathy and placing the neuropathy into a presumed etiologic category.Mauermann M L , Burns T M Neurology 2009;72:e28-e312009 by Lippincott Williams & Wilkins

Most common causes of simmetrical neuropathy

DiseasePrevalenceDiabetes1 211-41% (depending on duration, type, and control of diabetes)Paraproteinaemia2 39-10%Alcohol misuse17%Renal failure14%Vitamin B-12 deficiency13.6%HIV infection116%, but depends on the population studied and is usually much lowerChronic idiopathic axonal neuropathy410-40% of different hospital series

MONONEUROPATIAS CRONICASNervio Radial: muletas, fx de humero ,sabado por la noche.Nervio Mediano:tunel carpiano , ligamento de struthers, sindrome del pronador y sindrome del interoseo anterior.Nervio Cubital: A nivel de codo y mueca ( canal de Guyon ).Nervio Femorocutaneo: meralgia parestesica.Nervio Ciatico: dolor gluteo sin lumbalgia.Nervio CPE : en el cuello del Perone , diabeticos o alcoholicos, isquemia aguda en recogedores de fresas y soldadores .Nervio Tibial posterior a nivel del Tunel Tarsiano.

MONONEUROPATIA MULTIPLEAfectacion saltatoria y sucesiva de troncos nerviosos con manifestaciones clinicas asimetricas.Las principales causas son la diabetes y las vasculitis: lesion isquemica con infartos neurales secundaria a inflamacion en la pared vascular mediada inmunologicamente.Episodios bruscos de deficit motor o sensitivo a menudo acompaados de dolor distal al sitio de lesion.Las vasculitis con mayor predileccion por nervios perifericos son la PAN , poliangeitis microscopica , asociada a AR , granulomatosis de Wegener , sindrome de Churg-Strauss y , mas raramente Crioglobulinemia , Esclerodermia y el sindrome de Sjogren

Estudios complementarios en pacientes con afectacion no-familiar del SNP Hematocrito , hemoglobina , VSG, leucocitos , plaquetas, glicemia , creatinina, iones sericos , Calcio , Fosforo, CPK , Proteinograma , Inmunoelectroforesis , analisis de orina , funcion hepatica , Radiografia de Torax , Electromiografia + VCN

Estudios complementarios en pacientes seleccionados con afectacion del SNP

Transcetolasa , Vit E , B12,acido folico, T3-T4 , Ac Antinucleares, Factor reumatoide, Anticuerpos SS-A, SS-B , crioglubulinas, Anticuerpos anti-GM1 y sulfatidos , Metales pesados en orina , porfirinas en orina , serologia para Borrelia y VIH , Gammagrafia osea , estudio de LCR ,Biopsia del nervio Sural.

Polirradiculoneuritis Aguda Inflamatoria Sindrome de Guillain BarreEnfermedad aguda , monofsica, bilateral , compromiso sensorimotor relativamente simtrico; parlisis flccida con o sin compromiso respiratorio y/o craneal. Alcanza el nadir en menos de 4 semanas-Incidencia de 1-2 /100,000 sin variaciones estacionales. No diferencia sexos. Predomina en personas de edad avanzada.Predomina la desmielinizacion , en otras la degeneracin axonal y en otras los hallazgos son inespecficos.Participacin mixta de fibras sensitivas , vegetativas y motoras , aunque selectivamente es mayor en las motoras.Existen variedades que comprometen cola de caballo , nervios craneales , motores oculares externos , faciales y/o bulbo raquideo.Deteccin de Anticuerpos anti-Gangliosido en algunos casos.

Sindrome de Guillain-BarreInfecciones Virales o Respiratorias, vacunaciones , intervenciones Qx o Linformas semanas antes del comienzo.Gran asociacion con Helicobacter pylori , Haemophilus Influenza, Mycoplasma pneumoniae , VIH , hepatitis A y B , CMV , Epstein Barr , Varicela Zoster y Borrelia burgdorferi .

DiagnosticoPlantear duda del diagnostico si: fiebre alta al inicio, deficit asimetrico a lo largo de toda la evolucion, inicio o persistencia de alteracion de esfinteres , nivel sensitivo o mas de 50 celulas / ml en LCR o este contiene PMN .Incremento de proteinas en LCR a partir de la primera semana ; en el 20% no hay hiperproteinorraquia y esto se asocia con peor pronostico.La EMG + VCN presenta lentificacion de las VCN , elongacion de latencias motoras y ausencia de ondas F a las 3 semanas de evolucion ; el 80% presenta bloqueos de conduccion en algun punto y en 20% puede ser normal . Dependiendo de la gravedad habra signos de degeneracion axonal y denervacion muscular , esto asociado a presencia de potencial motor con amplitud < 20% del normal son signos de mal pronostico . La evolucion de los hallazgos en la neuroconduccion no son paralelos a la evolucion clinica.

Pronostico80% de recuperacion a los 6 meses, del resto solo 5-10% quedan con secuelas definitivas.Datos de mal pronostico: edad > 60 aos , tetraplejia aguda en menos de 7 dias, necesidad de ventilacion asistida y la disminucion de la amplitud en los potenciales motores < 20% del normal.La mortalidad en series modernas oscila entre 5-8%.

ManejoMantenimiento de las funciones vitales, el estudio de gasometria seriado indica precozmente el uso de V.M.Actualmente se emplean el recambio plasmatico o la Ig G IV.Las Ig IV a dosis de 0,4 g/kg durante 5 dias es similar a la plasmaferesis.

Sindrome de Miller-FisherSe caracteriza por oftalmoplejia , ataxia y arreflexia.Asociacion con anti-GQ1b ( ambos se hallan en gran proporcion en nervios oculomotores y en las neuronas de los ganglios raquideos ).Hallazgos similares a las PRNIA en la EMG-VCN y LCR .Buen pronostico.

Polirradiculoneuritis inflamatoria cronica recidivante ( PRNIC ) Neuropatologicamente similar al Guillain-Barre, duracion > 2 meses.Edad promedio de 30-50 aos.Solo 30% refieren antecedente de enfermedad respiratoria o GI.Alteracion inmunitaria celular y humoral.La evolucion es progresiva monofasica en 15%, recurrente en 34%, progresivo con agravamiento secundario en 34% y lentamente progresivo en 15%.

Neuropathy Impairment Score (NIS) follow-up and its correlation with haemoglobin A1c (HbA1c) levels.Jann S et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80:70-732008 by BMJ Publishing Group Ltd

Koski et als criteria for chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP)5

Patients with a chronic polyneuropathy, progressive for at least 8 weeks, would be classified as having CIDP if they had:No serum paraprotein andNo documented genetic abnormalityAND EITHER (electrophysiological component):a. At least 75% of motor nerves tested have a recordable response AND one of the following conditions is satisfied:i. More than 50% of the motor nerves tested had an abnormal distal latency*, orii. More than 50% of the motor nerves tested had abnormal conduction velocity* oriii. More than 50% of the motor nerves tested had abnormal F-latency*OR (clinical component):b.i. Symmetrical onset or symmetric exam, andii. Weakness in all four limbs andiii. At least one limb with proximal weakness

PRNIC : Signos Clinicos SugestivosDeficit sensitivo-motor en 4 extremidades.Deficit motor proximal ( muy sugestivo ).Arreflexia generalizada.Sintomas sensitivos iniciales que afectan extremidades superiores.Compromiso asociado de 1 o mas nervios craneales.Cursa con remisiones ( muy sugestivo )

PRNIC: diagnostico y tratamientoIncremento de proteinas en LCR (sintesis intratecal de gamma-globulina y frecuentes bandas oligoclonales ) sin aumento de celulas ( < 10 cel/ mm3 ).El diagnostico definitivo lo da la biopsia del Sural : DESMIELINIZACION SEGMENTARIA + REMIELINIZACION con formaciones en bulbos de cebolla asociadas a infiltrados inflamatorios. Las opciones de tratamiento: Plasmaferesis , Ig G y Corticoides todas ellas con buen resultado .La asociacion de inmunosupresores ( Azatioprina) permite aminorar la dosis de corticoides y mejorar porcentaje de pacientes mejorados.Recuperacion total en el 73-87% , 6% de invalidez y 3-6% de mortalidad.

NEUROPATIA DIABETICAEl DCCT ( Diabetes Control and Complications Trial ) y el UKPDS ( U.K. Prospective Diabetes Study ) establecen que la hiperglicemia es la causa inicial del dao tisular diabetico .Sin embargo dicho proceso es alterado por determinantes geneticos y factores aceleradores independientes como la hipertension

Fisiopatologia de las Complicaciones DiabeticasFlujo incrementado hacia la va del poliol. Aldosa reductasa reduce glucosa en sorbitol } FRUCTOSA , con consumo de NADPH. El NADPH es cofactor esencial para regenerar el glutation reducido ( importante antioxidante intracelular ).Produccion intracelular de precursores de AGEs ( advanced glycation end-products ) : modificacin de protenas envueltas en transcripcin gentica , cambios moleculares en la matriz extracelular vecina y difusin de los AGEs fuera de la clula y posterior modificacin de protenas circulantes como la albumina con la consiguiente produccion de citocinas inflamatorias y factores de crecimiento : DAO VASCULAR.Activacin de la PKC ( protein cinasa ) : la hiperglucemia intracelular incrementa el diacylglycerol : cofactor importante en la sntesis de isoformas de la protein kinasa C ( BETA , DELTA Y ALFA ) con variedad de efectos en la expresin gentica.Incremento del flujo en la via de la HEXOSAMINA: CONVERSION DE FRUCTOSA 6 FOSFATO en GLUCOSAMINA 6 FOSFATO y finalmente en URIDIN DIFOSFATO ( UDP N- acetil glucosamina) con los consiguientes cambios patolgicos en la expresin gentica

Via del poliol

Produccion intracelular de precursores de productos finales de la glycacion avanzada

Activacion de la protein kinasa C

Tipos de afectacion neuropatica en Diabetes mellitus

Formas clinicas de neuropatia diabeticaa) neuropatia distal simetrica,b)neuropatia proximal,c)neuropatia craneal y de tronco y d) mononeuropatia multiple

Evidence-based guideline: Treatment of painful diabetic Neurology May 17, 2011 vol. 76 no. 20 1758-1765

Report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation

Atrofia muscular en paciente con radiculoneuroplexopatia lumbar dolorosa

Disminucion en el numero de axones y alteraciones en la mielinizacion en nervio Sural del diabetico (b) en relacion al normal (a)

Epidermal nerve fiber density measurements illustrated in a 50-m vertical section, immunostained with the panaxonal marker antiprotein gene product 9.5 to demonstrate fine, vertically arrayed unmyelinated nerve fibers within epidermis (arrows). The epidermal-dermal junction is indicated by the red line. Each arrow indicates an individual intraepidermal nerve fiber. The length of epidermis (x mm) as measured by the BioQuant device (R&M Biometrics, Nashville, Tenn) and used to calculate the linear density is indicated by the line above the epidermis.Epidermal Nerve Fiber Density

Fig 3 Skin biopsy performed using a 3 mm disposable punch (top left).Lauria G , Lombardi R BMJ 2007;334:1159-11622007 by British Medical Journal Publishing Group

Fig 2 Normal innervation of a sweat gland at the distal leg in a healthy subject (left).Lauria G , Lombardi R BMJ 2007;334:1159-11622007 by British Medical Journal Publishing Group

Copyright 2006 Canadian Medical Association or its licensorsGilron, I. et al. CMAJ 2006;175:265-275Fig. 1: Man with postherpetic neuralgia in the left fifth and sixth thoracic dermatomes: redlines delineate zone of sensory loss and black dashed lines indicate zones of allodinya

Neuropatias asociadas a ParaproteinemiaAsociadas a depositos de inmunoglobulinas anormales en la sangre ( comunmente denominadas monoclonales ) , las cuales funcionan como anticuerpos contra la vaina de mielina o el axon.Otras tienen un rol intermedio entre las proteinas asociadas con neuropatia y aquellas asociadas con desordenes linfoproliferativos. Estas inmunoglobulinas pueden ser detectadas por inmunoelectroforesis o el test de inmunofijacion .Aproximadamente 10% de las formas idiopaticas pertenecen a esta clasificacion.Tipicamente asociadas a Gammapatia monoclonal de origen no neoplasico, mieloma multiple , Macroglobulinemia de Waldestrom , mieloma osteoesclerotico , crioglobulinemia , linfoma no-Hodgkin , enfermedad de Castleman y leucemias cronicas.

ParaproteinemiasMieloma Multiple: 1/3 de pacientes con anormalidad en estudios neurofisiologicos,sin embargo la neuropatia (debilidad y parestesias distales en MMSSs ) es el cuadro dominante en solo el 10% de pacientes y comunmente precede a la enfermedad.Macroglobulinemia de Waldestrom: La paraproteina IgM deriva de celulas linfocitoides que proliferan en medula y nodos linfaticos , parestesias y entumecimiento en MMIIs seguidos de debilidad ( pie caido y marcha en steppage ) , tipicamente la Electromiografia muestra desmielinizacion y en raros casos axonopatia distal y neuropatia sensitiva.

POLINEUROPATIA DEL ENFERMO CRITICOForma axonal severa en pacientes hospitalizados en UCI por mas de 21 dias.Generalmente se manifiesta con dificultad para retirar la ventilacion mecanica por debilidad muscular generalizada.La EMG + VCN muestra signos de degeneracion axonal aguda , las proteinas en el LCR son normales.La mayoria de pacientes se recuperan.

Neuropatia de Fibras pequeasDistinguida como entidad nosologica distinta comprende afectacin de fibras pequeas somaticas, fibras autonomicas o ambas.No distinguidas por estudios neurofisiolgicos convencionales se necesitan estudios como test del reflejo axonal sudomotor cuantitativo, biopsia de piel y potenciales evocados con lser.Se descarta el diagnostico cuando: cualquier signo de afectacin de fibras largas o signos de compromiso en fibras motoras y/o alteracin en la neuroconduccion sensitivo-motora .Asociada a diversas etiologias: diabetes , prediabetes , hipo o hipertiroidismo, desordenes del tejido conectivo y sindrome de inmunodefiencia humana.

NEUROPATIA DE FIBRAS PEQUEASLos sintomas son dolor , ardor , adormecimiento y disfuncion autonomica.La distribucion es en guante y calcetin.La exploracion fisica y los estudios de neuroconduccion son normales

Neuropatias HereditariasLas neuropatias sensitivo-motoras hereditarias son un grupo de neuropatias perifericas geneticamente determinadas.Lenta progresion , debilidad distal y proximal asociada a atrofia.CMT1, CMT3 y CMT4 constituyen las formas desmielinizantes , la CMT2 es la forma axonal.El diagnostico se basa en la historia familiar, estudios de laboratorio, electromiografia + VCN , biopsia del nervio Sural y estudios geneticos.

Biopsia de nervio Sural en paciente con clinica atipica de CMT-1se observan los bulbos de cebolla y demielinizacion activa

Table 1. Disorders That Mimic PolyneuropathyFigure Pearls for classification of peripheral neuropathies A suggested construct for the approach to neuropathy, using the what, where, when, and what setting approach to characterizing the neuropathy and placing the neuropathy into a presumed etiologic category. PNSS = positive neuropathic sensory symptoms; CMT = Charcot-Marie-Tooth; HMSN = hereditary motor and sensory neuropathies; HNPP = hereditary neuropathy with liability to pressure palsy; GBS = Guillain-Barr syndrome; CIDP = chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy; MMN = multifocal motor neuropathy; PAN = polyarteritis nodosa; SLE = systemic lupus erythematosus; RA = rheumatoid arthritis. Modified and reprinted with permission from Mauermann ML, Burns TM. The evaluation of acquired neuropathies. Semin Neurol 2008;28:133151.6Neuropathy Impairment Score (NIS) follow-up and its correlation with haemoglobin A1c (HbA1c) levels.Fig 3 Skin biopsy performed using a 3 mm disposable punch (top left). Healed biopsy site (arrowhead; top right). Scar on hairy skin three months after biopsy (arrowhead; bottom left). Scar on glabrous skin eight weeks after biopsy (arrowhead; bottom right)Fig 2 Normal innervation of a sweat gland at the distal leg in a healthy subject (left). Reduced innervation of a sweat gland in a patient with diabetes indicates autonomic neuropathy (right). Bright field immunohistochemical study with antibodies against protein gene product 9.5 (original magnification 40)