ckd

ENFERMEDAD RENAL CRONICA

Universidad SurcolombianaRoberto Díaz Sánchez

ERC es un termino generico que define un conjunto de enfermedades heterogeneas que afectan la estructura y funcion renal. La variabilidad de su expresion clínica es debida, a su etiopatogenia, la estructura del rinon afectada (glomerulo, vasos, tubulos o intersticio renal), su severidad y el grado de progresion.

DEFINICION

En el ano 2002, la publicacion de las guías KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative) por parte de la National Kidney Foundation (NKF) sobre definicion, evaluacion y clasificacion de la ERC. Una clasificacion basada en estadios de severidad, definidos por el filtrado glomerular (FG) además del diagnostico clínico. Todas las guías posteriores incluyendo las proximas guías KDIGO 2012 (Kidney Disease Improving Global Outcomes) han confirmado la definicion de ERC (independientemente del diagnostico clínico) como la presencia durante al menos TRES MESES de

DEFINICION - ANTECEDENTES

DEFINICION • DISMINUCIÓN DE LA FUNCION RENAL– TFG <60ml/min/1.73m2

• DAÑO RENAL– ALTERACIONES HISTOLÓGICAS (FUNCIONALES/ESTRUCTURALES)– MARCADORES DE DAÑO RENAL

• ALBUMINURIA – PROTEINURIA• ALTERACIONES DEL SED. URINARIO• ALTERACIONES EN PRUEBAS DE IMAGEN

• DAÑO PROLONGADO 3 MESES

National Kidney Foundation – K/DOQUI. Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39(suppl 1):S1-266.

• El marcador de dano renal más comun es la presencia de proteinuria.

• La presencia de un sedimento urinario anormal o la demostracion de multiples quistes en imágenes renales en un paciente con historia familiar de enfermedad poliquística, cumplen los requisitos de dano renal objetivo.

CLASIFICACION

GUIA PARA EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA Y MODELO DE PREVENCION Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA. Ministerio de la Proteccion Social. Programa de apoyo a la reforma de Salud. Colombia. 2007. ISBN: 978-958-98067-9-1

CLASIFICACION

ESCRIBANO SERRANO, J.; MICHAN DONA, A.; GARCIA DOMINGUEZ, L. y CASTO JARILLO, C.. Propuestas de nuevas clasificaciones para la enfermedad renal cronica: Un futuro prometedor. Nefrología (Madr.) [online]. 2011, vol.31, n.6 [citado 2015-03-20], pp.

748-750 . Disponible en: <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0211-69952011000600020&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0211-6995.

GOMEZ-HUELGAS, Ricardo y GRUPO DE TRABAJO PARA EL DOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2 EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRONICA et al. Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal cronica. Nefrología (Madr.) [online]. 2014, vol.34, n.1

[citado 2015-03-20], pp. 34-45 . Disponible en: <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0211-69952014000100005&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0211-6995. http://dx.doi.org/10.3265/Nefrologia.pre2013.Nov.12369.

ERC

• Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) como una patología de alto costo, por generar un fuerte impacto economico sobre las finanzas del Sistema General de Seguridad Social en Salud y por causar un dramático efecto sobre la calidad de vida del paciente y su familia, incluídas las repercusiones laborales.


Se estima que el manejo de la enfermedad renal cronica ha

comprometido en los ultimos anos aproximadamente 4% del gasto en

seguridad social en salud


CONCEPTO GENERAL

• DISMINUCIÓN DE LA FUNCION RENAL– TFG <60ml/min/1.73m2

• DAÑO RENAL– ALTERACIONES HISTOLÓGICAS– ALBUMINURIA – PROTEINURIA– ALTERACIONES DEL SED. URINARIO– ALTERACIONES EN PRUEBAS DE IMAGEN

• 3 MESES

EPIDEMIOLOGIA

• 850’000 muertes cada ano• 12ª causa de muerte• 996 ppmh

• Stage 2 – 55.2 millones• Stage 3 - 7.6 millones• Stage 4 - 400’000

Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, et al. Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Out-Comes(KDIGO). Kidney Int 2005;67:2089-2100.

La Cuenta de alto Costo como organismo tecnico del SGSS 2013 en Colombia 2.579.739 pacientes tienen alguna enfermedad precursora para ERC y de estos, 975.479 tienen diagnosticado algun estadio de ERC

COSTO

• El coste medio por paciente en tratamiento sustitutivo renal (TSR) (estadio 5) es seis veces mayor que el tratamiento de pacientes con infeccion por el VIH y 24 veces mayor que el tratamiento de pacientes con EPOC y asma. El coste medio anual por paciente tratado con hemodiálisis es de 46.659,83 € (±13.932 €) y de 32.432,07 € en diálisis peritoneal.

Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Cronica. Sociedad Espanola de Bioquimica Clinica y Patologia Molecular. Revista Espanola de Nefrologia. Nov 2012. Disponible en: http://www.secardiologia.es/images/publicaciones/documentos-consenso/documento-consenso-sobre-

enfermedad-renal-cronica.pdf

ETIOLOGIA – ERC/CKD

• Nefropatía Diabetica 40.6%• Nefroesclerosis Hipertensiva Vascular 27.4%• Glomerulopatías 12.9%• Nefritis Intersticial Cronica 4.2%• Rinon poliquistico 3.4%• Uropatía Obstructiva e IVU 2.9%


FACTORES DE RIESGO

D'ACHIARDI REY, ROBERTO et al. FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA. rev.fac.med [online]. 2011, vol.19, n.2 [cited 2015-03-19], pp. 226-231 . Available from: <http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-52562011000200009&lng=en&nrm=iso>. ISSN 0121-5256. CKD/ERC

Factores no modificables

Predisposicion Genetica • Multiples estudios geneticos han sugerido

relacion entre la ERC y la variedad de polimorfismos de multiples genes que sintetizan moleculas, como son los factores del eje renina angiotensina aldosterona, la oxido nítrico sintetasa, el TNF alfa y multiples citoquinas

FACTORES DE RIESGO



Factores Raciales• Reflejada en la alta prevalencia de HTA y DM

en la poblacion afroamericana y en los afrocaribenos. Factores socioeconomicos como la deprivacion social y el estado socioeconomico bajo, se ha asociado con aumento en la prevalencia de ERC

FACTORES DE RIESGO



Factores Materno - Fetales• La desnutricion materna durante el embarazo y el exceso

de ingesta de calorías por el recien nacido, pueden favorecer la aparicion de HTA, DM, síndrome metabolico y ERC en la vida adulta.

• El bajo peso al nacer se ha asociado con HTA por un numero reducido de nefronas al nacer (oligonefronia), que por la incapacidad de manejar cantidades altas de solutos y cargas de sal, lleva a hipertrofia compensatoria, que favorece la aparicion de glomeruloesclerosis y ERC

FACTORES DE RIESGO



Edad y Genero• La progresion de la ERC es influenciada por el

incremento de la edad • En análisis univariados, el genero masculino se

asocio con mayor deterioro de la FG, pero este comportamiento no se ha podido confirmar en análisis multivariados

FACTORES DE RIESGO


Factores modificables

Control de la PA• La elevacion de las cifras de PA se han relacionado

con un aumento de la la presion a nivel del glomerulo– Alteraciones cronicas hemodinámicas de la arteriola

aferente y llevando a un fenomeno conocido como hiperfiltracion adaptativa.

• Esta es posiblemente la fase inicial de la ERC

FACTORES DE RIESGO



Control de la PAI. Respuesta compensadora de la nefrona para mantener la FG. II. Vasodilatacion renal primaria, que ocurre en los pacientes

con diabetes mellitus y otros desordenes.

III. Reduccion compensatoria de la permeabilidad de la pared del capilar glomerular a pequenos solutos y agua. La caída de la FG es soportada por un aumento de la presion intraglomerular, respuesta mediada por una reduccion del flujo hacia la macula densa con la subsecuente activacion tubulo glomerular

FACTORES DE RIESGO



Control de la PA• La angiotensina II se ha implicado en el compromiso

tubulo intersticial por la presencia de receptores tipo 1 a nivel de podocitos y a nivel tubular induciendo fibrosis por la induccion de citoquinas proinflamatorias tipo TGF-beta y el factor de crecimiento del tejido conectivo.

• El compromiso del tubulo por fibrosis se evidencia en todas las formas de ERC.

• El compromiso tubular es un marcador pronostico de la ERC

FACTORES DE RIESGO



Proteinuria• La asociacion entre la proteinuria y la

presentacion de eventos cardiovasculares. • El estudio RENAAL encuentra que los

pacientes con proteinuria >3 g presentaron progresion a ERC en el 85% de los pacientes y enfermedad coronaria en el 45% de los pacientes

FACTORES DE RIESGO



DislipidemiaEl estudio SHARP proporciono evidencia adecuada acerca de la eficacia y seguridad de disminuir los niveles de colesterol LDL en la incidencia de eventos ateroescleroticos mayores, en pacientes con ERC sin terapia de soporte renal

FACTORES DE RIESGO



TabaquismoEl tabaco incrementa la PA y afecta la hemodinámica renal. Tanto en pacientes diabeticos como en los no diabeticos, el tabaco es un factor de progresion independiente de la ERC

FACTORES DE RIESGO



FosforoLa acumulacion de fosforo es un problema frecuente en los pacientes con ERC, el cual se inicia tan pronto como la funcion renal disminuye. Los niveles altos de fosforo se asocian con una progresion más acelerada de FG en el paciente ERC.

FACTORES DE RIESGO



Niveles de Aldosterona• Genera deterioro de la funcion renal, como

resultado de exceso en la estimulacion del receptor mineralocorticoide, resultando en remodelacion y aparicion de fibrosis intersticial.

FACTORES DE RIESGO



Hiperuricemia• Se presenta por disminucion en la excrecion

urinaria. • La hiperuricemia ha demostrado ser un factor de

progresion de la enfermedad renal, en parte por disminucion en la perfusion renal por estimulacion en la proliferacion de la musculatura en la arteriola aferente.

FACTORES DE RIESGO



Hiperglicemia• En la actualidad es claro que un buen control

de la glicemia, lleva a retardo en el deterioro de la funcion renal como lo mostro el DCCT, UKPDS

FACTORES DE RIESGO



Alcohol y otras• Evidencia soporta que el consumo de alcohol

de mas de 1,5 onzas líquidas (44 ml) ( whisky americano o escoces, vodka, ginebra, etc.) o 4 onzas líquidas (118 ml) de vino o 12 onzas líquidas (355 ml) de cerveza al día puede favorecer la HTA y ser factor de progresion de la ERC

FACTORES DETONANTES

CKD/ERC

• Diabetes• Hipertension• Enf autoinmunes• Glomerulonefritis primarias• Infecciones sistemicas• Agentes nefrotoxicos

Parmar MS. Clinical Review: Chronic renal disease. BMJ 2002;325:85-90

FACTORES DE PROGRESION

CKD/ERC

• Proteinuria persistente• Presion sanguínea elevada• Glucosa elevada• Dieta alta en proteinas y fosfatos• Hiperlipidemia• Hiperfosfatemia• Anemia• Enf cardiovascular• Tabaquismo


TASA DE FILTRACION GLOMERULAR ESTIMADA

Para reducir la confusion en la comunicacion la funcion renal debe ser informada como la tasa de filtracion glomerular (TFG) en mL/min/1.73 m2 de superficie corporal

CKD/ERCGUIA PARA EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA Y MODELO DE PREVENCION Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA. Ministerio de la Proteccion Social. Programa de apoyo a la reforma de Salud. Colombia. 2007. ISBN: 978-958-98067-9-1

TFG-e


• La medicion de la depuracion de creatinina usando recolecciones cronometradas de orina no es mejor que el estimado de la TFG que dan las ecuaciones de prediccion.

• La muestra de orina de 24 horas da informacion util en pacientes con dietas particulares como los vegetarianos, o en pacientes con masa muscular alterada por amputaciones, desnutricion o perdida muscular.


CUADRO CLINICO

• ESTADIOS 1 Y 2– Asintomático – FG 70-80%– Secundario a nefrectomía– Nefropatía incipiente y con elevacion del nitrogeno ureico de 6 a 12

mg/dl y creatinina de 0.8 a 1.6mg/dl

• ESTADIO 3– K, P Y Na en balance– Nicturia– Anemia– Perdida de peso

Coresh J, Astor BC, Greene T. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult population: Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis 2003;41(1):1-12

CUADRO CLINICO

• ESTADIOS 4– Nitrogeno ureico y Cr incrementan progresivamente– Retencion de P– Disminuye Ca serico– Diuresis osmotica– Hiponatremia– Anemia marcada– Hipertension difícil de controlar

• ESTADIO 5– Síndrome Uremico– Aumento de azoados– Vomito y náuseas intensos– Perdida de peso – atrofia muscular – caquexia

Coresh J, Astor BC, Greene T. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult population: Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis 2003;41(1):1-12

COMPLICACIONES

A medida que progresa la enfermedad renal, el trastorno de las funciones excretoras y reguladoras de los rinones da lugar a

complicaciones que afectan prácticamente a todos los sistemas orgánicos.

CKD/ERC

HTA

• La hipertension arterial es una causa/complicacion de la IRC. • Los efectos adversos asociados a la HTA no controlada:

aceleracion de la IRC, desarrollo precoz y progresion más rápida de la enfermedad cardiovascular y mayor riesgo de ACV.

• El tratamiento comprende – cambios en el estilo de vida y – tratamiento farmacologico hasta mantener una presion arterial

ADECUADA– Los IECAs y ARA2 son los fármacos de primera eleccion. Además de disminuir la presion arterial, se ha demostrado que estos agentes reducen la proteinuria y ralentizan la progresion de la IRC.

ANEMIA

• 1/4 de los paceintes con ERC presenta anemia renal• La tasa de prevalencia aumenta hasta el 75% en la fase

terminal• Puede llegar hasta el 95% en los pacientes dializados• Incapacidad de los rinones para secretar eritropoyetina• Otros factores:

– deficiencia de hierro, la menor vida de los eritricitos en presencia de uremia, hemorragias gastrointestinales, hiperparatiroidismo grave, malnutricion proteica e inflamacion.

ACIDOSIS METABOLICA

• Son complicaciones importantes en pacientes con IRC en Estadio avanzado,

• Debido a que el rinon es un principal regulador en el equilibrio ácido-básico del organismo, excretando Hidrogeniones (H+) y reteniendo Bicarbonato(HCO3

-) • En la actualidad la Acidosis Metabolica cronica

es usada como un criterio de elegibilidad para diálisis en pacientes con IRC Estadio 5.

DISLIPIDEMIA

• Promueve la aterosclerosis. La acumulacion de placa produce un estrechamiento y una perdida de elasticidad de las arterias que da como resultado un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, dano renal y de infarto agudo de miocardio.

• Los enfoques del tratamiento de la dislipidemia– dieta con un contenido alto en fibra y bajo en grasas

saturadas– perdida de peso – hipolipidemiantes como las estatinas

MALNUTRICION

• Diversos factores de la enfermedad renal aumentan el riesgo de malnutricion, incluyendo las restricciones de la dieta, los trastornos del metabolismo proteico y energetico, los desequilibrios hormonales, la proteinuria, la perdida de apetito y la sensacion alterada del gusto relacionada con el empeoramiento de la funcion renal.

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

• Es la principal causa de morbimortalidad en los pacientes con IRC en cualquiera de sus fases.

• Las personas son más propensas a morir de ECV que a desarrollar una insuficiencia renal.

• Las principales manifestaciones de enfermedad cardiovascular incluyen la – cardiopatía coronaria, la enfermedad

cerebrovascular, la vasculopatía periferica y la insuficiencia cardíaca congestiva.

DIAGNOSTICO

• Examen clínico• Laboratoriales– GFR– ~ GFR– Proteínas– Parcial de Orina (Hematuria)– Cuadro Hematico (Anemia/Creatinina)– Perfil lipídico– ES (Na, K, Cl, HCO3)– Creatinina y Proteínas en orina de 24h

ImagenRx de abdomenUS RenalGammagrama renalTACRMNBiopsia percutánea


TRATAMINETO

CRF: Cronic Renal FaliureESRD: End Stage of Renal Disease

CLOCKWISE MODEL


Deteccion de pacientes de alto riesgoReferir a nefrologoConsiderar inmunosupresionEvitar agentes toxicosTA <130/80mmHgControl lipídicoDejar de fumar

TRATAMINETO CLOCKWISE MODEL


Estimar y controlar la progresionSeguimiento de la GFR cada 6-12mInhibidores de la angiotensinaControla TA y DiabetesControl de excrecion de proteínas

Estadío 2



Prevenir complicacionesReferir a un equipo multidisciplinario renalMonitorizacion de la dietaEvitar malnutricionControl de fosfatosControl de anemiaConsiderar tratamiento con eritropoyetinaTratamiento con hierroEstablecer relaciones de apoyo


Estadío 3


Preparar para ESRDReferir a equipo multidisciplinario renalEducacion de terapia de remplazo renalElegir modalidad de remplazoRealizar trámites, recursosEvitar malnutricionControl de Calcio y FosfatosControl de anemiaRestriccion de potasio



Estadío 4

Iniciar terapia de remplazo renalConsiderar inicia temprano si es diabeticoEvitar malnutricionOptimizar control de Hb y PO4Prevenir complicaciones y comorbilidades



Estadío 5

OBJETIVOS TERAPEUTICOS

Terapia específica nefroprotectora• Uso de IECAS o ARASTerapia antihipertensiva

Restriccion de proteinas en dieta

Restriccion de Sal

Control glucemico

Producto Ca x P adecuado

Proteinuria < 0.5g/diaDism GFR <2ml/min/ano

<130/80 mmHg

0.6 – 0.8 g/kg/día

3-5 g/día

HbA1c ≤7

Niveles normales

INTERVENCIÓN OBJETIVOS

OBJETIVOS TERAPEUTICOS

Terapia antilipídica

Terapia antiplaquetaria

Considerar correccion de anemia

Dejar de fumar

Control de peso

Colesterol LDL <100mg/dL

Profilaxis anti-trombotica

Hb 11 – 12 g/dL

Abstinencia

Peso corporal ideal

INTERVENCIÓN OBJETIVOS

INICIO DE DIALISIS• Depuracion de CrS 9 a 14 ml/min/1,73m2• Depuracion de Urea inferior a 4,5ml/min• Edema pulmonar agudo• Falla cardiaca congestiva• Hipertension severa – Crisis Hipertensiva • Pericarditis uremica

• Encefalopatia uremica• Hiperkalemia extrema o refractaria• Acidemia metabolica (pH<7,2 y HCO3<13)• Disnatremia (Na<120 o Na >160mEq/L• Hiperuricemia (>15mg/dL)• Desnutricion severa• Trastornos hemorrágicos

Centro Nacional de Excelencia en Tecnología en Salud. Guía de Referencia Rápida: Prevencion, Diagnostico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Cronica Temprana. Secretaría de Salud, Mexico 2009

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