cirugía preservadora de mama
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Cirugía conservadora de mama
R2CG Eugenio García Cano
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• Definir la extensión requerida para tratar el cáncer de mama invasivo sin compromiso extenso
• Preservar la apariencia cosmética de la mama
• Terapia de radiación sin tratamiento quirúrgico resulta en niveles altos de fracaso
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• Cirugía radical del cáncer de mama tratamiento ideal (1894-1981)
• Veronessi y Fisher (QUART)
TRATAMIENTO PRESERVADOR DEL CÁNCER DE LA MAMA. EXPERIENCIA EN CENTRO CLÍNICO DE ESTEREOTAXIA.VÍCTOR ACOSTA F, ALBERTO CONTRERAS, RICARDO RAVELO P, ELENA MARÍN M, JORGE. Rev Venez Oncol 2008;20(4):174-180
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• Milán I (1973-1980) comparó:
– Mastectomía radical Halstead Vs Cuadrantectomía + disección axilar + radiación postquirúrgica• Tumores ≤2cm • Nodulos axilares clinicamente negativos
– Seguimiento a 20 años la sobrevida no tuvo diferencias estadisticas significativas• Cáncer mamario contralateral• Metástasis a distancia • Supervivencia
Recurrencia en pared torácica 8.8% vs 2.3%.
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• Dr Fisher el pronóstico del cáncer de mama “dependía de los factores biológicos del tumor y del huésped”
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• NSABP-B065 (1976) – Sobrevida idéntica a los 5 años y recidivas locales
más frecuentes en pacientes sin RT– ≤4 cm (Estadio I o II; T1 o T2 y N0 o N1) – MRM vs Mastecomia segmental + ALND vs
mastectomía segmental + ALND + Radioterapia postoperatoria
– 1,851 mujeres – Sin diferencia en la supervivencia – Recurrencia se observo de 14.3% (mastectomía
segmental + ALND) vs 39.2% (mastectomía segmental)
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Selección de pacientes
• Indicaciones:– T1,T2 (<4cm), N0, N1, M0– T2 >4cm en mamas grandes
• Contraindicaciones– T4,N2 o M1– Pacientes que prefieren mastectomía
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Estadio nódulos linfáticos axilares
• Factor pronóstico mas significativo para recurrencia y supervivencia de pacientes con cáncer de mama estadios iniciales
• Disección de las cadenas ganglionares proveen excelente control regional si las metástasis se encuentran presentes
• Permite decisiones apropiadas sobre el tratamiento adicional Berek and Hacker's Gynecologic; Oncology, 5th Edition 2010. Lippincott Williams & Wilkins
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• Se debe realizar con incisión diferente axilar
• NIH concluyo que el retiro de los niveles nodulares I y II deben ser rutinarios
• Solo 30% de los pacientes con cáncer tienen compromiso nodular axilar
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• Técnica biopsia ganglio centinela:
– Inyectando radioisotopo y/o tinta azul en la región del tumor o debajo de la areola
– Se realiza disección axilar limitada – Pueden ser identificados por inspección visual o
con el uso de contador gama– Removidos, analizados con hematoxilina y eosina
o por inmustoquimicaBerek and Hacker's Gynecologic; Oncology, 5th Edition 2010. Lippincott Williams & WilkinsAmerican Society of Clinical Oncology Guideline Recommendations for Sentinel Lymph Node Biopsy in Early-Stage Breast Cancer
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• Si el nódulo centinela es libre, el resto de los nódulos axilares también lo son
• Si es positivo se debe realizar disección axilar completa de los niveles I y II
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Mastery of Surgery, 5th Edition; 2007 Lippincott Williams & Wilkins; Josef E. Fischer M.D.
Excision local ampliaCuadrantectomía
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Técnica quirúrgica
• Marcar previamente el sitio de incisión
• La piel y el tejido subcutaneo son disecados del tejido mamario
• Los flaps deben ser elevados 1-2cm mas allá del limite del cáncer
• Los dedos de la mano no dominante deben ser colocados sobre el cáncer palpable y el tejido mamario dividido con los dedos
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• La línea de incisión debe ser 1cm mas allá del limite de la masa palpable
• No es necesario resecar la fascia del pectoral a menos que este adherido al tumor
• Una vez tomado el tumor y el tejido mamario circundante fuera de los músculos de la pared abdominal , el cáncer y el tejido circundante son tomados entre el pulgar y el índice de la mano no dominante y la excisión es completada en los demás margenes.
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• 69 estudios comparando SNB vs ALND
• Nódulo centinela suficiente para predecir nódulos axilares negativos
• SNB para:– Pacientes con mastectomía con DCIS– DCIS con microinvasión– DCIS mayor a 5cm
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• Circunstancias clínicas para SNB
– Pacientes ancianos
– Pacientes obesos
– Pacientes masculinos
– Tumores multicentricosBerek and Hacker's Gynecologic; Oncology, 5th Edition 2010. Lippincott Williams & WilkinsAmerican Society of Clinical Oncology Guideline Recommendations for Sentinel Lymph Node Biopsy in Early-Stage Breast Cancer
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• Escenarios en los cuales no es recomendado
– Pacientes con nódulo axilar positivo clinicamente N1
– Pacientes embarazadas
– Posterior a terapia sistémica preoperatoria
– En pacientes con tumores mayores a 5cmBerek and Hacker's Gynecologic; Oncology, 5th Edition 2010. Lippincott Williams & WilkinsAmerican Society of Clinical Oncology Guideline Recommendations for Sentinel Lymph Node Biopsy in Early-Stage Breast Cancer
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Radioterapia adyuvante
• Esencial tras terapia conservadora para mejorar los rangos de recurrencia
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• Early Breast Cancer Trialist´s Collaborative Group (EBCTCG)
– 78 ensayos clinicos valoraron la extensión de la cirugía y el uso de radiación
– 42,000 mujeres
– Demostró mejoría en supervivencia del cáncer de mama en 15 años
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• Radioterapia transoperatoria – cirugía preservadora de mama
• Deseo de acortar el tratamiento radioterapeutico
• 85% de la recurrencia esta confinado al mismo cuadrante del tumor primario
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Recurrencia posterior a cirugía conservadora de mama
• La recurrencia varia en la literatura rangos de 1%
• 80% de las recurrencias proximales al sitio de excision
• Mas común en pacientes jovénes
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• 55297 mujeres con BCS – 11032 tuvieron al menos una reintervención– 10212 tuvieron únicamente una reintervención– 5943 BCS – 4269 mastectomía
Una de cinco mujeres tras BCS en Inglaterra tuvieron recurrencia de la enfermedad con necesidad de reintervención
BMJ. 2012; 345: e4505. Reoperation rates after breast conserving surgery for breast cancer among women in England: retrospective study of hospital episode statistics