cirugía microendoscópica nasosinusal
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Cirugía Microendoscópica Nasosinusal
Universidad Centroccidental“Lisandro Alvarado”
Hospital Universitario “Antonio María Pineda”Departamento de Cirugía
Servicio de Otorrinolaringología
Barquisimeto, Noviembre de 2016
Dra. Francy VivasResidente 2do Año ORL
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Cirugía Microendoscópica
Nasosinusal
Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter
Empleo del microscopio
operatorio para el tto de
enfermedades nasosinusales. (Vía de acceso cavidad
nasal).
Método operatorio en el cual el
instrumento de visualización de la
cavidad nasal y SPN es el
endoscopio (0º, 30º y 70º).
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HistoriaCirugía Microendoscó
pica Naso-Sinusal
Heermann (1958) empleó
microscopio operatorio.
Messerklinger (1978) utilizó
endoscopios en cavidad
nasalPrades (Años 70) idealizó
instrumentos especiales.
Draf y Stamm (Años
70) preconizan el
uso combinado de ambas técnicas. Década 90
marcada tendencia mundial de
su uso.
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Cirugía Microendoscó
pica Naso-Sinusal
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Evaluación Preoperatoria
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Evaluación Preoperatoria
Cirugía Microendoscó
pica Naso-Sinusal
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4mm y 2,7mm øLente 250 ó 300mm. 6 y 10X
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Evaluación Preoperatoria
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A B C
D E F
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Evaluación Preoperatoria
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G H
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Evaluación Preoperatoria
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1. Complejo Ostiomeatal
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Evaluación Preoperatoria
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1. Clasificación de Keros
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Evaluación Preoperatoria
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2. Lámina Papirácea
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Evaluación Preoperatoria
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3. Relación borde superior de coana y seno esfenoidal.4. Relaciones de seno esfenoidal (N. Óptico y Art. Carótida Interna.5. Evaluación de expansiones extrasinusales.6. Placa Maxiloetmoidal
3 4 5
6
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Clasificación de Aldo Stamm
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Estadio Localización Tto. QuirúrgicoI Cornete Medio
Meato MedioEndoscópico/Microscópico
II Complejo Ostiomeatal
Etmoides Ant-Frontal
Endoscópico/Microscópico
III Estadio II/Cavidad Nasal + 1 SPN
Microscópico/Endoscópico
IV Todos los SPN y Cavidad Nasal
Microscópico/Endoscópico
V Extensión Extrasinusal
Acceso Externo/MicroscópicoStamm 1992
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• Septoplastia• Perforación Septal• Tumores• Epistaxis
Septum Nasal
• Fístula LCR• Tumores región orbitaria• Epistaxis
Techo Cavidad
Nasal
• Turbinectomía• Turbinoplastia• Tumores
Cornetes
IndicacionesCirugía
Microendoscópica Naso-
Sinusal
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• Meatotomía Media e Inferior• Antrostomía• Etmoidectomía• Acceso a Fosa Pterigopalatina• Exploración receso y seno frontal
Pared Lateral Nasal
• Esfenotomía• Fístula LCR• Tumores• Acceso a Hipófisis
Seno Esfenoida
l
• Correción Atresia Coanal• Corrección Estenosis Coanal• Tumores
Región Coanal
IndicacionesCirugía
Microendoscópica Naso-
Sinusal
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MetodologíaCirugía
Microendoscópica Naso-
Sinusal
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• Posiciones variables del cirujano.• Paciente en posición supina.• Anestesia General con Hipotensión
Controlada.• Vasoconstricción local
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Instrumental Quirúrgico
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Endoscopios 4mm (30 y 70°)
Pieza de mano con sistema de aspiración e irrigación.
Soporte de sustentación.
Trócar.Cánula para
sinusoscopia
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Instrumental Quirúrgico
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Instrumental Quirúrgico
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Espéculos Autostáticos con traba.
Espéculo Autostático con 4 láminas
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Instrumental Quirúrgico
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A. Pinza TakahashiB. Sacabocado
AnguladaC. Pinza JacaréD. Microtijera
A B
C D
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Instrumental Quirúrgico
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pica Naso-Sinusal
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Pinza Ostrom modificadaLong: 130mm
Area de corte: 7 x 2,8mm
Electrocauterio Monopolar.
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Instrumental Quirúrgico
Cirugía Microendoscó
pica Naso-Sinusal
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NO ARTICULADOS: 1.Microosteotomo. 2.Microbisturí. 3.Microdisectores. 4.Aspiradores 5.Espátula de Cornetes.
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Cirugía Microendoscópica
NasosinusalObjetivos:
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IndicacionesCirugía Microendoscó
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Seno Etmoidal
Enfermedad
Obstructiva de COM
Poliposis etmoidal, Acceso art etmoidales
Mucocele o
mucopiocele
etmoidal, Fístula LCR.
TRM, Cuerpos extraños, Biopsia
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Técnica Operatoria
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pica Naso-Sinusal
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Seno Etmoidal
• Etmoidectomía Parcial.• Etmoidectomía Total.• Septoplastia o
turbinoplastia previamente.
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Técnica Operatoria
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Seno Etmoidal1. Vaciado de cornete medio
(bajo visión microscopio operatorio).
2. Incisión discurra eje mayor de cornete medio.
3. Se despega mucoperiostio.4. Remoción ósea y mucosa
con pinza sacabocado.5. Preservar cara septal.6. Remover cara meatal (SMI)
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Técnica OperatoriaEtmoidectomía
transnasal1. Identificación de
inserción de cornete medio.
2. Suave Fractura medial de cornete medio.
3. Algodón con vasoconstrictor.
4. Introduce espéculo autostático N°2
5. Identificar estructuras COMCassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter
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Técnica Operatoria
Etmoidectomía transnasal
6. Inicia etmoidectomía con remoción de BE o AU (pinza Takahashi).
7. Se prosigue en dirección posterior removiendo las celdillas etmoidales (tejido óseo, mucosa, pólipos)
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Técnica Operatoria
Etmoidectomía transnasal
8. Hasta llegar a la pared anterior seno esfenoidal (ángulo 90°).
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pica Naso-Sinusal
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Técnica Operatoria
Etmoidectomía transnasal
9. Evitar uso de electrocauterio.
10. Exposición completa del techo del seno etmoidal en sentido Postero-Anterior
11. Lámina Papirácea (límite lateral)
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Técnica Operatoria
Etmoidectomía transnasal
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Cirugía Microendoscó
pica Naso-Sinusal
Diseño esquemático mostrando remoción de celdillas etmoidales anteriores y superiores con Pinza Sacabocado Infantil
30 º- 70º
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Sinusitis esfenoidal crónica,
Empiema.
Tu benignos (Pólipos,
Mucocele).Cuerpos Extraños.
Acceso pirámide
petrosa, canal pterigoideo.
Tto de Fístula LCR.
Descompresión Nervio Óptico,
Biopsia.
IndicacionesCirugía Microendoscó
pica Naso-Sinusal
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Seno Esfenoid
al
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Técnica Operatoria
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Cirugía Microendoscó
pica Naso-Sinusal
30 º- 70º
Seno Esfenoid
al
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Técnica Operatoria
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Cirugía Microendoscó
pica Naso-Sinusal
Vías de Abordaje
Transeptal Cavidad Nasal
Transetmoidal
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Técnica Operatoria
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Cirugía Microendoscó
pica Naso-Sinusal
1. Septoplastia bajo visión microscópica
2. Espéculo Nº 23. Incisión hemitransfixiante4. Plano subpericondral.5. Condrotomía6. Se desplaza el cartílago.7. Remoción parte de vómer y
LPE.8. Hasta llegar al rostrum9. Espéculo Nº 3
Transeptal
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Técnica Operatoria
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Cirugía Microendoscó
pica Naso-Sinusal
10. Remoción de pared anterior seno esfenoidal (microsteotomo, microkerrison).11. Remoción piso de silla turca.12. Sutura hemitransfixión simple 4-0.13. Splint nasal.14. Fijación nylon 4-0
Transeptal
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Técnica Operatoria
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Cirugía Microendoscó
pica Naso-Sinusal
Cavidad Nasal
Espéculo Nº 2 ó 3. Apertura del seno encima
del borde superior de la coana.
Abertura puede realizarse en el ostium del seno (Pinza Takahashi, Microsteotomo).
Ampliar con Microkerrison.
Borde Superi
or Coana
Cola Cornet
e Medio
30 º- 70º
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Techo seno
etmoidal
Art. Etmoida
l posterio
r
Cola Cornete Medio
Transetmoidal
Técnica Operatoria
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Cirugía Microendoscó
pica Naso-Sinusal
Realizar la etmoidectomía. Identificar ángulo 90º. Pared anterior gralmente
destruida por lesiones. Penetrar pared anterior (Pinza
Takahashi. Broca diamantada (pared
intacta) o Microkerrison. Remover lesiones
cuidadosamente
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Sinusitis maxilar crónica.
Empiema seno
maxilar.Poliposis
Nasosinusal.
Micosis. Cuerpos Extraños Biopsia.
IndicacionesCirugía Microendoscó
pica Naso-Sinusal
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Seno Maxilar
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Cirugía Microendoscó
pica Naso-Sinusal
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Técnica Operatoria
Meatotomía Media
1. Fractura medial cornete medio.
2. Lateralización de cornete inferior.
3. Introducir espéculo Nº 2.4. Puntos de Referencia: AU,
BE, canal de drenaje y ostium secundario y cola cornete medio.
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Cirugía Microendoscó
pica Naso-Sinusal
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Técnica Operatoria
Meatotomía Media
• Abertura inicial de pared medial seno maxilar. (ostium)
Microbisturí==› Pinza Sacabocado ==› Pinza Takahashi (en sentido posterior).• Ampliación (sentido anterior)• Pinza tipo Ostrom modificada.• Al finalizar introduce
endoscopio 30º y 70º (mediante meaotomía media).
• Etmoidectomía anterior
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A. TC proyección axial de paciente portador de sinusitis maxilar crónica. B. Aspecto postoperatorio
–meatotomía media-
Cirugía Microendoscó
pica Naso-Sinusal
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Cirugía Microendoscó
pica Naso-Sinusal
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Técnica Operatoria
Meatotomía Inferior
• Incisión a 1cm post cabeza CI
• Incluyendo mucosa y periostio de meato inferior
• POCO UTILIZADA.• Maniobra de Benfield.• Espéculo Nº 2
• Microsteotomo =› Takahashi =› Ostrom
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Cirugía Microendoscó
pica Naso-Sinusal
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Sinusitis frontal
recurrente con empiema.
Poliposis Nasosinusal.
Mucocele o mucopiocele.
Lesiones benignas bien delimitadas
Cuerpos Extraños Biopsia.
IndicacionesSeno
Frontal
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Cirugía Microendoscó
pica Naso-Sinusal
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Técnica Operatoria
Seno Frontal
• Trefinación de pared anterior.
• Fractura medial cornete medio.
• Remoción Agger nasi. (Sacabocado)
• Identificar saco lagrimal.
• Remoción de parte proceso frontal de maxilar
• Técnica combinada
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Cirugía Microendoscó
pica Naso-Sinusal
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Resultados Postquirúrgicos
Grado Clínica Endoscopia TCI Asintomático Normal NormalII Asintomático Edema,
secreción, Adherencias
Alteraciones mínimas
III Mejoría síntomas
Enfermedad Residual
Alteraciones moderadas
IV Síntomas Inalterados
Enfermedad persiste
Inalterado o peor
Stamm 1992
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Cirugía Microendoscó
pica Naso-Sinusal
Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter
Cuidados PostoperatoriosPermanencia hospitalaria
variableTaponamient
o
ATB oral (10días)
1ª cura a los 7 días
Control endoscópico
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Cirugía Microendoscó
pica Naso-Sinusal
Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter
Ventajas
Magnificación de imagen.Posibilidad de visión
angulada.Evitan incisiones externas.Documentación fotográfica
y videosMayor seguridad
quirúrgica.Remoción radical.
Menor índice complicaciones.
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El ÉXITO no es definitivo,El FRACASO no es fatal,Lo que cuenta es el VALOR para continuar. Sir Winston Churchill
GRACIAS…!
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