cirugia del piso pelvico
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JEAN CARLOS MESTRE BALCAZAR
MEDICINA XI-B
Músculos elevador del Ano
Membrana perineal
Sistema de suspensión
Fascia Parietal
Cubre el músculo esquelético pélvico permite adhesión a pelvis osea.
Sistema de suspensiónSistema de suspensión
Fascia endopelvica
Red de colágena, elastasa tejido adiposo.
Fascia pélvica:
F Parietal:
Recubre pared de pelvis
F visceral:
Tej conjuntivo laxo cubre y apoya víscera pelvis.
Rodea cervix uterino y vagina Parametrio
•El nivel I o nivel de suspensión, formado por el tejido conectivo superior y lateral, paramétrio y el paracolpio, sostiene el cérvix y la parte superior de la vagina sobre la placa del elevador.
•El nivel II o nivel de unión, sostiene la vagina media por conexiones laterales a la línea blanca o arco tendinoso de la fascia pélvica. •El nivel III o nivel de fusión, sostiene la parte inferior de la vagina por conexiones a la membrana perineal en su cara anterior y al cuerpo perineal por su cara posterior.
Ligamentos:
Pubo uretral
Útero pélvico
Útero sacro
Origen borde inferior pubis
Inserción bilateral por arco tendinoso, fascia pélvica y tercio ½ de uretra
Origen bilateral, lig pubouretral en punto de inserción de fascia pubocervical
Origen bilateral, en cara anterior sacro, se inserta en fascia pubocervical, ápices vaginal 0 Anillo pericervical
Representación esquemática de los principales ligamentos de sustentación de la pared vaginal anterior. P: pubis; U: útero; V: vagina; S: sacro; AT: arco tendíneo; PU: ligamento pubouretral; UP: ligamento uretropélvico; US: ligamento útero sacro.
Diafragma Pélvico:
M. Elevador ano
Coccígeos
pequeñosFascias de
recubrimiento
Superior Inferior
Fijación de estructuras a vagina y cuerpo perineal
Cara superior del diafragma pélvico. P: pubis, U: uretra; V: vagina; R: recto; PC: eje pubococcígeo del músculo elevador del ano; PE: plató del músculo elevador del ano; O: músculo obturador
Sistema de
soporte: M. Pubococcigeo
Porción + cefálica de
M puboviceral.
Contrae dirección Anterior
M. Plato Elevador
Sistema Sistema de de soporte:soporte:
Situado entre ano cóccix ( rafe anococcigeo).Contrae en dirección posterior
Soporte Medio
Grupo elevador del anoGrupo elevador del ano
Porción Porción diafragmáticadiafragmática
Porción Pubovisceral
M. Iliococcigeo
Origen tendinoso. A ambos lados de pelvis, se une en rafe medio detrás de rectoInserta a c/d lado de cóccix y lig anococcigeo
M Pubococcigeo
M Puborectal
Camada muscular intermediaria del piso pélvico femenino. U: uretra; V: vagina; R: recto; PC: eje pubococcígeo del músculo elevador del ano; PE: plató del músculo elevador del ano; MLA: músculo longitudinal del ano; EAE: esfínter anal externo.
Soporte inferior:
Diafragma Urogenital
Soporta el componente mas externo del aparato genita femenino contrae en dirección horizontal
IRRIGACIÓN
La superficieperitoneal del músculo, ramas directas de raíces nerviosas sacras 2,3 y 4;
superficie perineal, inervación por nervio pudendo.
• Arteria Umbilical: arteria vesical sup. irriga parte superior vejiga
• Arteria obturadora: se difunde pared lateral de pelvis con nervio obturador.
• Arteria vesical inferior: riega, basé vejiga
• Arteria uterina: Llega al útero y difunde tuba uterina lateralmente y anastomosa con arteria ovárica
IRRIGACIÓN
Arteria vaginal: Riega vagina y base de vejiga.
Arteria ovárica: Surge de parte abdominal de aorta a nivel de primera vértebra lumbar, transcurre a lo largo de hilio ovárico, irriga la gónada, por mesoxalpinx irrigar trompas de Falopio.
Arteria uterina: origen de arteria la iliaca interna llega al borde lateral del útero y desemboca en parte lateral de arteria marginal.
V Iliaca Externa: se une para formar la v iliaca común.
V Sacra media: termina unión v iliaca común izquierda
Venas de piso pélvico
2/3 superior de vagina y útero dirección a ganglio de obturador, iliaco interno y externo
Vagina distal linfáticos vulvares dirigen a ganglios linfáticos de la ingle
Drenaje de ovario acompaña a vasos sanguíneos ovárico aorta abdominal inferior cadena lumbar.
Drenaje linfático
POSICIÓN Y ORIENTACIÓN UTERINA
POSICIÓN Y ORIENTACIÓN UTERINA
Esta posición se mantiene gracias a los elementos de sostén como:
-Ligamentos redondos: situados entre las dos hojas del ligamento ancho, se originan en el angulo anteroexterno del utero, un poco por debajo de la insercion tubarica y se dirigen hacia el conducto inguinal insertandose finalmente en los labios mayores y monte de Venus.
• Ligamentos uterosacros: estructuras fibromusculares que desde la superficie anterolateral del cervix se dirigen hacia atras insertandose en el periostio de la segunday tercera vertebras sacras.
• Ligamentos anchos: formados por una doble hoja de peritoneo parietal. En su base pueden identificarse unas bandas de tejido fibroelastico que se extienden desde ambos lados del cervix y tercio superior de la vagina hacia las paredes laterales de la pelvis, constituyendo los ligamentos cardinales o de Mackenrodt.
ANOMALIAS DE LA POSICION UTERINA
DESVIACIONES ANTERIORES
En ciertos casos puede producirse una exageración de la anteversion y/o anteflexion uterinas como consecuencia de compresiones tumorales extrínsecas, miomas o por cuadros adherenciales inflamatorios, postquirúrgicos oendometriosicos.
La clínica es escasa pudiendo producirse dismenorrea, polaquiuria o tenesmo por compresion vesical.
No requieretratamiento
salvo el de las causas que
originanesta malposicion.
ANOMALIAS DE LA POSICION UTERINA
DESVIACIONES POSTERIORESSu frecuencia alcanza el 20%, aunque su importancia clinica es escasa.
Las retroversiones pueden ser: Constitucionales o adquiridas
Siendo estas secundarias a miomas, adherencias, postraumaticas, endometriosis
La clínica es variable y depende de la causa que las origina.
El motivo de consulta es el dolor (dismenorrea,dispareunia o dolor fijo en hipogastrioexacerbado con la menstruacion).
En otros casos sintomas urinarios (disuria, polaquiuria, tenesmo).
ANOMALIAS DE LA POSICION UTERINA
DESVIACIONES POSTERIORES
Se realiza mediante la exploración (donde se valora además la posibilidad de reducir la retrodesviacion) y la ecografía.
El diagnostico
Las retrodesviaciones fijas son lasque pueden tener alguna importancia clínica.
Esta malposicion no precisa tratamiento salvo que cause sintomatología, en cuyo caso el objetivo es el tratamiento sintomático del dolor.
El tratamiento consiste en la evacuaciónvesical y la corrección del fondo uterino mediantetacto vaginal (en ocasiones es necesario lacorrección bajo anestesia general).
INCARCERACION DEL UTERO
ANOMALIAS DE LA POSICION UTERINA
Es muy rara y se produce hacia final de primer trimestre del embarazo
En el que el útero queda bloqueado en la pelvis, y , no puede ser liberado con distintas maniobras.
Puede requerir una intervención quirúrgica urgente.
LATERODESVIACIONES
ANOMALIAS DE LA POSICION UTERINA
El útero se palpa desviando a derecha o izquierda respecto al eje central de la pelvis.
Pueden ser:
• CONSTITUCIONALES: constitucionales (por anomalías congénitas del aparato genital)
• ADQUIRIDAS (por adherencias inflamatorias, postraumaticas, postquirúrgicas o endometriosis.
• POR COMPRENSION de una tumoración ovárica o uterina).
ANTEDESVIACIONES
ANOMALIAS DE LA POSICION UTERINA
Existen dos tipos:
Anteversion pura(Sin flexión)
Hiperanteflexión
Útero anteverso, pero anteflexo. Suelen producirse tras un parto y no tienen significación patológica
El Angulo de anteflexion es marcadamente <100°
Puede ser:
Congénita Adquirida
Asociada a hipoplasia uterina
Tras partos o infecciones que cursen con parametritis
Las antedesviaciones marcadas se han venido ocasionando, aunque sin determinar una implicación directa, a casos de dismenorrea y esterilidad.
RETRODESVIACIONES
ANOMALIAS DE LA POSICION UTERINA
Las retroversiones y retroflexiones dan lugar a los conocidos como” úteros caídos”(Hacia atrás).
GRADOS
I°Grado: Inclinación ligera, con fondo uterino mas o menos vertical, sobrepasado por detrás del promontorio.
II°Grado: El fondo uterino se encuentra dentro de la concavidad sacra. Pero a nivel superior del cuello.
III°Grado: El fondo del útero se coloca por debajo del nivel del cuello uterino
ANOMALIAS DE LA POSICION UTERINA
DIAGNOSTICOLa exploración con especulo es dificultosa las visualización del labio anterior del cuello en las retrodesviaciones.
Al tacto vaginal se palpa el tipo de desviación( el útero retrodesviado se palpara ocupando el Douglas) y se valora su grado de movilidad o de fijación.
El histerómetro se desvía según la orientación de la cavidad uterina.
Visualización directa de la desviación y su posible causa por:EcografíaHSGLaparoscopia
ANOMALIAS DE LA POSICION UTERINA
TRATAMIENTODebe ser etiológico en las formas secundarias y habitualmente no tratar las formas primitivas.
En el síndrome de Master y Allen se ligaran las varicosidades y se saturara el ojal del ligamento ancho.
Las retrodesviaciones
Se tratan con: Pesarios Cirugía:
Plicatura de ligamentos redondos.
Fijación de ligamentos redondos a la cara anterior o posterior del útero
PROLAPSO DE LOS ÓRGANOS PELVIANOS:
-CISTOCELE-HISTEROCELE-ENTEROCELE-RECTOCELE
SOPORTE DE LA PELVISPOSICIÓN NORMAL DEL ÚTERO,
VAGINA, VEJIGA Y EL RECTO
MÚSCULOS
LIGAMENTOS
FASCIAS
ESTIRAMIENTO
DESGARROS
LESIONES
DEGENERACIÓN NERVIOSA
DEBILITAMIENTO
DILATACIÓN DEL HIATO
GENITAL
ETIOLOGÍA DIFERENCIAS RACIALES: RAZA BLANCA.
DIFERENCIAS AMBIENTALES Y SOCIOCULTURALES.
EMBARAZO, TRABAJO DE PARTO Y PARTO VAGINAL.
PARTO PROLONGADO.
DESPROPORCIÓN PELVICEFÁLICA.
MULTIPARIDAD.
MENOPAUSIA.
ELONGACIÓN CONGÉNITA DEL CUELLO UTERINO.
SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS.
TOS CRÓNICA.
OBESIDAD.
DESNUTRICIÓN.
TUMORES PELVIANOS.
CONSTIPACIÓN CRÓNICA.
ASCITIS.
EJERCICIOS FÍSICOS INTENSOS.
LEVANTAMIENTO DE PESOS.
USO DE FAJAS AJUSTADAS.
ESFUERZOS EXCESIVOS.
FACTORES DE RIESGO
EXAMEN FÍSICO:
PACIENTE EN POSICIÓN DE GINECOLOGICA.
SE SEPARAN LOS LABIOS Y SE INDENTIFICA LA PROTRUSIÓN.
SE LE PIDE A LA PACIENTE QUE HAGA ESFUERZO Y QUE TOSA.
EXAMINAR ESTRUCTURAS ÓSEAS DE LA PELVIS:
ARCO SUPRAPÚBICO. DIÁMETRO INTERTUBERAL. ÁNGULO QUR FORMA EL SACRO Y EL CÓCCIX.
DIMENSIONES DEL INTROITO VAGINAL: TONO DE LOS M. PUBOCOCCÍGEOS.
SI EXISTE CISTOCELE: INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO.
RECTOCELE: TABIQUE RECTOVAGINAL DELGADO.
ENTEROCELE: PARED VAGINAL POSTERIOR SUPERIOR.
EXAMEN DE LOS FONDOS VAGINALES LATERALES:
DEFECTOS PARAVAGINALES.
EVALUACIÓN DEL CUERPO PERINEAL: TONO DEL ESFÍNTER ANAL EXTERNO.
EXAMEN FÍSICO
CLASIFICACIÓN1. Prolapso uterino o histerocele
2. Colpocele:
- Anterior-Cistocele-Uretrocele
-Posterior -Rectocele
3. Enterocele, douglascele o elitrocele
4. Prolapso de cúpula vaginal o cérvix restante
TIPOS DE PROLAPSOS
CISTOCELERELAJACIÓN DE LA PARED ANTERIOR DE
LA VAGINA.
CISTOCELE ANTERIOR: DEFECTO DE SOPORTE DEL CUELLO VESICAL,
UNIÓN URETROVESICAL Y URETRA PROXIMAL.
CISTOCELE POSTERIOR: SEGMENTO PROXIMAL DE LA CRESTA
INTERURETERAl.
Incontinencia urinaria de esfuerzo
Retención urinaria
CISTOCELE
ENTEROCELE ES LA PROTRUSIÓN DE UN SACO
REVESTIDO DE PERITONEO QUE CONTIENE INTESTINO DELGADO O
EPIPLÓN.
SE PRESENTA JUNTO CON LA EVERSIÓN DE LA CÚPULA VAGINAL EN UN 75%.
DIFERENCIAR DE UN FONDO DE SACO PROFUNDO.
TIPOS DE ENTEROCELE ENTEROCELE CONGÉNITO:
FALTA DE FUSIÓN O REAPERTURA DE LA FUSIÓN PREVIA DEL PERITONEO.
ENTEROCELE POR PULSIÓN: LA CÚPULA VAGINAL ES EMPUJADA Y EVERTIDA.
DESCENSO POR TRACCIÓN DE LA CÚPULA:
LA CÚPULA ES TIRADA HACIA ABAJO POR CISTOCELE Y RECTOCELE COEXISTENTES.
ENTEROCELE IATROGÉNICO: ALTERACIÓN DEL EJE VAGINAL PRODUCIDA
QUIRÚRGICAMENTE.
RECTOCELEPROLAPSO DEL RECTO POR DEFECTO
DEL COMPARTIMIENTO POSTERIOR.
DESGARRO Y SEPARACIÓN DEL TABIQUE RECTOVAGINAL.
CUERPO PERINEAL DESINTEGRADO.
DESCENSO DE LA PLACA ELEVADORA POR PÉRDIDA DEL TONO DE LOS MÚSCULOS.
CLASIFICACIÓN: DESGARRO LINEAL. DESGARRO TRANSVERSAL. DESGARRO VERTICAL: LÍNEA
MEDIA O A LOS LADOS (DENTADO).
LOS RECTOCELES SON PROGRESIVOS
POR CIRCUNSTANCIAS DESFAVORABLES.
GRADOS DE PROLAPSOS
PROLAPSO GENITAL DE SEGUNDO GRADO…
PROLAPSO GENITAL DE TERCER GRADO…
PROLAPSO GENITAL DE TERCER GRADO…
DIAGNOSTICO
1. ANAMNESIS:
- ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES- ANTECEDENTES GINECOLOGICOS - HISTORIA ACTUAL- HISTORIA OBSTETRICA
2. EXPLORACION GINECOLOGICA:
-Exploración sistemática por compartimentos para evaluar el tipo y grado de prolapso.
-Estimación de las dimensiones del vestíbulo vaginal y longitud del cérvix para descartar posibles hipertrofias o elongaciones cervicales.
-Comprobación del tono de los músculos del suelo pélvico.
-Tacto rectal para comprobar la competencia delesfinter anal
DIAGNOSTICO
3.PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
-Triple toma citológica y colposcopia.
-Ecografía ginecológica.
-Analítica general y de orina.
-En algunos casos puede ser necesario la realización de estudio urodinamico, uretrocistografia ourografía intravenosa.
ELECCIÓN DEL TRATAMIENTOMANEJO EXPECTANTE:
GRADOS LEVES DE PROLAPSO. NO ESTA INDICADA LA CIRUGÍA. MEDIDAS PARA PREVENIR O CORREGIR
LOS PROBLEMAS ASOCIADOS. ENSEÑAR LA TÉCNICA DE LOS EJERCICIOS
DE KEGEL. INDICADOS LOS CONOS VAGINALES DE
PESOS CRECIENTES. REALIZAR EXÁMENES PERÍODICOS.
MANEJO QUIRÚRGICO: INDICADO EN EL PROLAPSO DE ÓRGANOS
PELVIANOS AVANZADOS Y SINTOMÁTICOS.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
CISTOCELE COLPORRAFIA ANTERIOR
CONSISTE EN PLEGAR LA FASCIA PARAURETRAL Y PARAVESICAL Y ELEVAR LA URETRA PROXIMAL Y LA UNIÓN URETROVESICAL A UNA POSICIÓN SUPRAPÚBICA ALTA PARA ALIVIAR LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO.
EVERSIÓN DE LA CÚPULA VAGINAL
HISTERECTOMÍA CON COLPOPEXIA SACROESPINOSA Y COLPORRAFIA:
LLEVA A LA VAGINA A SU POSICIÓN NORMAL (POSTERIOR). PACIENTES QUE QUIEREN CONSERVAR SU CAPACIDAD
COITAL.
HISTERECTOMÍA CON ACORTAMIENTO DE LOS LIGAMENTOS CARDINALES Y UTEROSACROS DE LA CÚPULA VAGINAL Y COLPORRAFIA.
OPERACIÓN DE MANCHESTER: AMPUTACIÓN CERVICAL CON MOVILIZACIÓN E
INSERCIÓN DE LOS LIGAMENTOS CARDINALES POR DELANTE DEL CUELLO + COLPORRAFIA.
INDICADA EN MUJERES CON CUELLO ELONGADO. NO ES TAN USADA POR EL SANGRADO UTERINO
POSTERIOR A LA CIRUGÍA.
COLPOCLEISIS DE LE FORT: OBLITERACIÓN VAGINAL. DESVENTAJAS:
ELIMINA LA POSIBILIDAD DE COITO. CONSERVA EL ÚTERO QUE PUEDE SANGRAR
DESPUÉS. LOS ENTEROCELES QUEDAN SIN TRATAR POR SER
EXTRAPERITONEAL.
COLPECTOMÍA: RESECCIÓN DE LA VAGINA.
COLPECTOMÍA Y COLPOCLEISIS
ENTEROCELE
EXTIRPACIÓN DEL ENTEROCELE CON LIGADURA ALTA DEL SACO Y CIERRE DE LA CAVIDAD PERITONEAL.
CULDOPLASTIA
LAS SUTURAS PENETRAN Y FIJAN LOS LIGAMENTOS UTEROSACROS A LA CÚPULA VAGINAL, LLEVÁNDOLA HACIA ATRÁS AL HUECO SACRO PARA CERRAR EL PERITONEO.
SIRVE PARA SOPORTAR LA VAGINA.
RECTOCELE
COLPOPERINEORRAFIA POSTERIOR:
SECCIÓN DE LA PARED VAGINAL POSTERIOR: RESTAURACIÓN DEL TABIQUE RECTOVAGINAL.
SECCIÓN DEL PERINÉ: REPARACIÓN DEL CUERPO PERINEAL.
COLPORRAFIA POSTERIOR: RESTAURACIÓN CILÍNDRICA DE LA VAGINA.
CORRECCIÓN NO QUIRÚRGICADISPOSITIVOS DE SOPORTE
VAGINALSON DE EXCELENTE OPCIÓN PARA TRATAR LOS DEFECTOS DEL SOPORTE VAGINAL.
INDICACIONES: PACIENTES QUE NO DESEAN SOMETERSE A CIRUGÍA.
PACIENTES JÓVENES QUE NO HAN ALCANZADO EL NÚMERO DE HIJOS DESEADOS (POSPONER CORRECIÓN QX).
PACIENTES CON SÍNTOMAS LEVES QUE NO REQUIEREN CIRUGÍA.
MUJERES CON ENFEREMEDADES EN LAS CUALES ESTÁ CONTRAINDICADA LA CIRUGÍA.
PACIENTES CON FRACASOS QUIRÚRGICOS QUE NO QUIERAN OPERARSE MAS.
TIPOS DE DISPOSITIVOS DE SOPORTE VAGINALLA MAYORÍA ESTÁN FABRICADOS
EN PLÁSTICO INERTE DE CALIDAD MÉDICA Y SILOCONAS.
PESARIOS DE SILICONA:
SON MÁS DURADEROS, SE PUEDEN ESTERILIZAR EN AUTOCLAVE Y NO ABSORBEN SECRECIONES NI OLORES.
GELLHORN
ES REDONDO CON UNA SUPERFICIE CÓNCAVA QUE CALZA EN EL VÉRTICE DE LA CÚPULA VAGINAL O CONTRA EL CUELLO.
POSEE UN BOTON QUE SE PROYECTA A PARTIR DE SU CENTRO Y QUE HACE PRESIÓN CONTRA EL CUERPO PERINEAL.
ES IDEAL PARA PACIENTES CON PROLAPSO DE ÓRGANOS PELVIANOS QUE TIENE UN CUERPO PERINEAL INTACTO PERO NO UNA ABERTURA AMPLIA DEL INTROITO.
PARA INSERTARLO:
SE SEPARAN LOS LABIOS. SE PRESIONA EL PERINÉ HACIA ABAJO. SE INTRODUCE EL DISPOSITIVO EN FORMA OBLÍCUA
A TRAVÉS DEL INTROITO. SE EMPUJAHACIA ARRIBA HASTA EL FINAL DE LA
PAGINA HASTA QUE SOLO SE PUEDA VER LA PUNTA DEL MANGO.
PARA SACARLO
SE TOMA EL MANGO Y SE HACE GIRAR EL PESARIO HACIA UN LADO PARA ELIMINAR LA ASPIRACIÓN.
SE TRAE SUAVEMENTE HACIA EL INTROITO SE SACA DE COSTADO MIENTRAS SE DEPRIME EL
PERINÉ.
PESARIOS EN FORMA DE ROSQUILLA:
ES UNO DE LOS MÁS USADOS.
EL INFLATOBALL DE LÁTEX TIENE FORMA DE ROSQUILLA CON UNA TUBULADURA EXTERNA EN LA VAGINA PARA INFLAR Y DESINFLAR.
ES ÚTIL PARA MUJERES CON MAL SOPORTE PERINEAL Y PROLAPSO DE ÓRGANOS PELVIANOS.
ESTÁ CONFECCIONADO DE GOMA DE LÁTEX POR LO QUE ABSORBE SECRECIONES Y OLORES POR LO CUAL DEBE SER EXTRAÍDO Y LIMPIADO.
PESARIOS ANULARES
SE INSERTA DOBLÁNDOLO POR LA MITAD A NIVEL DE LAS MUESCAS, DE MANERA QUE LA CAVIDAD DEL ARCO FORMADO APUNTE HACIA ABAJO.
TIENE EL ASPECTO DEL BORDE EXTERNO DE UN DIAFRAGMA.
PESARIO EN CUBO CONTIENE 6 COPAS CÓNCAVAS DE ASPIRACIÓN
QUE SE ADHIEREN A LA PARED VAGINAL.
TIENE ADHERIDO UN HILO PARA LOCALIZAR EL DISPOSITIVO.
ES UTILIZADO MAS A MENUDO EN ANCIANAS CON EVERSIÓN DE LA CÚPULA VAGINAL Y SOPORTE PERINEAL DEFICIENTE.
SE INSERTA COMPRIMIÉNDOLO Y UBICÁNDOLO ALTO EN LA PAGINA.
PARA EXTRAERLO SE LOCALIZA EL HILO PERO NO SE TIRA DE ÉL. SE PASA UN DEDO ALREDEDOR DEL CUBO PARA ELIMINAR LA ASPIRACIÓN, LUEGO SE APLASTA Y SE EXTRAE.
PESARIO DE GEHRUNG:
ES DE SILICONA FLEXIBLE CON FORMA DE ARCO.
PROPORCIONA SOPORTE A LA PARED VAGINAL ANTERIOR EN PACIENTES CON CISTOCELE Y A QUE SUS BARRAS LATERALES SE MONTAN SOBRE EL RECTO Y APLASTAN UN RECTOCELE.
LA MEJOR FORMA DE INSERTARLO EN LA VAGINA ES CON LAS BARRAS EN DIRECCIÓN ANTEROPOSTERIOR ( DE COSTADO) Y LUEGO SE ROTA DENTRO DE LA VAGINA DE MANERAS QUE LAS BARRAS CONVEXAS SE ENCUENTREN HACIA LA VAGINA ANTERIOR.
PESARIOS DE PALANCA
FUERON DESARROLLADOS PARA CORREGIR LA RETROVERSIÓN DEL ÚTERO MEDIANTE DESPLAZAMIENTO HACIA ATRÁS DEL CUELLO Y POR LO TANTO COLOCANDO EL ÚTERO EN ANTEVERSIÓN.
ACTUALMENTE SE USAN PARA PROLAPSOS CON RETROVERSIÓN UTERINA Y COMO AUXILIAR DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO.
SE INSERTAN DESLIZÁNDOLOS A LO LARGO DE SU EJE MAYOR. LA CONCAVIDAD DEL BRAZO MAYOR DEBE MIRAR HACIA DELANTE MIENTRAS QUE LA BARRA CURVADA POSTERIOR SE INTRODUCE DENTRO DEL FONDO VAGINAL POSTERIOR.
PESARIOS DE PESARIOS DE PALANCAPALANCA
LA SOCIEDAD INTERNCIONAL DE CONTINENCIA (ICS) DEFINE LA INCONTINECIA DE ORINA COMO:
Una condición caracterizada por la perdida involuntaria de orina a través de la uretra, objetivamente demostrable y de tal magnitud que constituye un problema higiénico o social.
TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA
La ICS distingue cuatro tipos de incontinencia:
1. INCONTINENCIA DE ESFUERZO ( o de esfuerzo):
-Disfunción uretral intrinseca.-Debilidad del suelo pelvico.
2.INCONTINENCIA DE URGENCIA :
-Contracciones involuntarias del detrusor.- Baja acomodación.
TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA
3.INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO.
4. INCONTINENCIA REFLEJA
1.INCONTINENCIA DE ESFUERZO ( o de esfuerzo):
TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA
Al hacer un esfuerzo aumenta la presión en la vejiga, y condiciona perdida.
-Debilidad del suelo pélvico
Lesión de las estructuras periuretrales que mantienen a la uretra cerrada. Suele asociarse a fibrosis periuretral por cirugía previa para la IU, o radioterapia: o por denervación en casos de cirugía radical.
-Disfunción uretral intrínseca
Se da en uretras hipomóviles. Con el esfuerzo la uretra se desplaza y no capta el aumento de la presión abdominal. Es la forma frecuente.
2.INCONTINENCIA DE URGENCIA :
TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIAExiste una disfunción vesical(por lesiones vesicales, medulares o corticales) que condiciona la perdida de orina. Aparece con un gran deseo miccional en ausencia de esfuerzo.
-Contracciones involuntarias del detrusor:Se denomina vejiga hiperactiva. Si estas contracciones son ocasionadas por una alteración neurológica se denomina vejiga Hiperreflexica. Si estas contracciones están condicionadas por causa desconocida se denomina vejiga inestable.
-Baja acomodación:Con el aumento del volumen aparece por aumento progresivo y exagerado de presion que condiciona la incontinencia. Suele aparecer en lesiones vesicales organicas.
TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA
3.INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO.
Aparece en obstrucciones uretrales( Lesión postmedular). El detrusor se va distendiendo hasta llegar a tener una presión superior a la de la uretra. Esta presión no aumenta por contracción del destrusor, sino por la gran distensión.
4. INCONTINENCIA REFLEJA
-Aparece en las lesiones neurológicas( supramedular o conexiones medula- córtex). -No existe deseo miccional.-No actúan los mecanismos de cierre ureteral.-Raramente se ve en ginecología.
DIAGNOSTICO
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
FISTULA VESICULOVAGIN
AL
TRAYECTO QUE SE EXTIENDE ENTRE LA VEJIGA Y LA VAGINA QUE PERMITE DESCARGA CONTINUA INVOLUNTARIA DE ORINA A LA CAVIDAD VAGINAL
CAUSAS:•PROCEDIMIENTOS GINECOLOGICOS Y OBSTETRICOS (CESÁREA, CISTOLITOTOMIA, HISTERECTOMIA Y PARTO).
•RADIOTERAPIA.
•INFILTRACION NEOPLASICA DIRECTA.
MANIFESTACIONES CLINICAS DOLOR ABDOMINAL.
DISTENSION.
ELIMINACION DE ORINA.
INCONTINENCIA
EXAMEN FISICO ESTE CORREBORA EL Dx. Y SE
CONFIRMA CON:
1. CISTOSCOPIA FALLA DEL ORIFICIO URETERAL DEL LADO AFECTADO PARA ELIMINAR LA ORINA.
2. PIELOSCOPIA RETROGRADA.
MANEJO DE FORMA CONSERVADORA
DEPENDINDO DEL PCTE.1. SONDA Y ANTICOLINERGICOS
ORALES.2. CIRUGIA: MANEJO POR ANESTESIA PREPARACIÓN DEL COLON 24 HRS ANTES. PREOPERATORIO INMEDIATO SE COLOCAN
ANTIBIOTICOS DE FORMA PROFILACTICA CEFALOSPORINAS DE 1 GENERACION.
PCTES CON REIMPLANTE SE MANEJAN CON PROTESIS ENDOURETERALES O CATETER DE DOBLE J Y SE RETIRAN A LAS 3 SEMANAS POR CISTOSCOPIA.
TECNICA QUIRURGICA
VÍA ABDOMINAL, TRANSVESICAL CON DISECCION Y CIRCUCISION DE LOS BORDES DE LAS FISTULAS Y LA RAFIAS.
FISTULAS RECTOVAGINAL ESTAS SON POCO FRECUENTES, EL
ORIGEN PUEDE SER CONGENITO O ADQUIRIDO
OBSTERTRICAS
TRAUMATICAS
INFECCIONES
POSQUIRURGICAS
INFLAMATORIAS.
CLASIFICACION LOCALIZACION.
1. BAJA: CUANDO EL ORIFICIO RECTAL ESTA EN LA LINEA ANORECTAL O POR ARRIBA Y EL ORIFICIO VAGINAL ESTA
JUSTO POR DENTRO DE LA ORQUILLA VAGINAL.2. ALTAS: ORIFICIO VAGINAL ESTA POR ARRIBA DEL
CUELLO O CERCA AL MISMO.
3. MEDIA: SE LOCALIZA ENTRE EL NIVEL DE LAS ALTAS Y LAS BAJAS
TAMAÑO: FISTULA QUE MIDE 2.5 CMS DE DIAMETRO ES PEQUEÑA.
SÍNTOMAS
1. SALIDA DE HECES Y GASES POR LA PAGINA.
2. VAGINITIS CRÓNICA.
3. FLUJO VAGINAL.
DIAGNOSTICO1. BUENA
ANAMNESIS.2. EXAMEN FISICO: PELVIANO INSPECCION
DEL CENTRO FIBROSO DEL PERINE, LA PARED VAGINAL POSTERIOR Y LOS MÚSCULOS ELEVADORES Y PERINEALES.
COLPOSCOPICO AYUDA A IDENTIFICAR ORIFICIOS FISTULOSOS.
VAGINOGRAFIA
TRATAMIENTO. NO Qx:
1. DIETA RICA EN FIBRA.2. EVITAR ALIMENTOS QUE CAUSAN
HIPERMOTILIDAD INTESTINAL( GASEOSAS Y ALIMENTOS QUE PRODUCEN FLATULENCIAS).
3. FISIOTERAPIA, EJERCICIOS DEL PISO DE LA PELVIS Y ESTIMULACIÓN ELECTRICA TRASANAL
Qx:1. LACERACION PERINEAL
COMPLETA CONSISTE EN RESECAR EL
TRAYECTO FISTULOSO, SE PASA UN ESTILETE ATRAVES DE LA FISTULA E INCIDE EN EL CUERPO PERINEAL Y LOS ESFINTERES SEPARA LA MUCOSA VAGINAL Y RECTAL Y SE REPARA POR CAPAS
LESION DEL URETER SON MUCHO MAS GRAVE Y
PROBLEMÁTICA.
EL RIESGO DE DETERIORO O PERDIDA DE LA FUNCION RENAL ES MUY ELEVADO CUANDO NO SE RECONOCE LA LESION.
ENFERMEDAD GINECOLOGICA Y OTROS TRANTORNOS QUE OBSTRUYEN EL URETER.
EMBARAZO INTRAUTERINO NORMAL.
UETRO GRAVIDO EN CRECIMIENTO.
TUMORES PELVIANOS GRANDES:LEIOMIOMAS PRODUCEN
COMPRENSION DIRECTA DEL TRIGONO VESICAL.
LOCALIZACIO
N EN LA BASE DEL LIGAMENTO ANCHO DONDE EL URETER PASA POR DEBAJO DE LOS VASOS UTERINOS.
EN LA PORCION INTRAMURAL DEL URETER QUE ATRAVIESA LA PARED VESICAL.
LIGAMENTO INFUNDIBULOPELVICO O POR DEBAJO DE EL.
PROCEDIMIENTOS GINECOLOGICOS ASOCIADOS
CON LESIONPROCEDIMIENTOS Qx.INCIDENCIA
1. H. ABDOMINAL 0.5 – 1
2. H. VAGINAL 0.1
3. H. DE WERTHEIM EXTENSA 1 -2
4. ANEXECTOMIA 0.1
FISTULA URETEROVAGIN
AL. APARICION DE ORINA EN LA PAGINA.
APARICION DE LA FISTULA ES PRECISADA POR UN ATAQUE DE PIELITIS.
EN NECESARIO ALIVIAR LA ESTENOSIS Y LA OBSTRUCION PARA PREVENIR LA PERDIDA DE LA FUNCION RENAL.
DIAGNOSTICO.1. UROGRAMA EXCRETOR: MUESTRA SI
EL TRAYECTO FISTULOSO SE COMUNICA CON LA VEJIGA, EL URETER O AMBOS.
2. CISTOSCOPIA: LOCALIZACION DE LA FISTULA.
3. ECOGRAFÍA: REPETIR EN INTERVALOS DE 2 - 3 SEMANAS.
TECNICA: ANASTOMOSIS URETEROVASICAL
UNA TEMPERATURA DE 38° C O MAS EN DOS OCASIONES AL MENOS CON 6 HRS. DE DIFERENCIA MAS DE 24 HRS. DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
INCIDENCIA:•INFECCION DESPUÉS DE UNA HISTERECTOMIA DEL 3,9 AL 50%.
•INTERVALO DE INFECCION DE H. VAGINAL ES DE 1.7 AL 67%
FACTORES DE RIESGO. INMUNOCOMPROMISO
ALTERA EL MECANISMO DE DEFENSA DEL HUÉSPED.
HISTERECTOMIA.
EDAD PREMENOPAUSICA
ETIOLOGIA
LAS BACTERIAS QUE COLONIZAN LA PAGINA.
COCOS Gram.(+)• STAPHYLOCOCUS AUREUS.
• STAPHYLOCOCUS EPIDERMITIS
ANAEROBIOS• PEPTOSTREPTOCOCCUS SP.
• PREVOTELLA BIVIA
BACILOS Gram.(-) AEROBIOS• ESCHERICHIA COLI
• GARDENELLA VAGINALIS
ABCESO DE CUPULA HISTERECTOMIA SANGRADO EN LOS PEDICULOS
VASCULARES A LO LARGO DE LA CUPULA
HEMATOMA LOCALIZACION SOBRE LA CUPULA VAGINAL INFECTADO = ABCESO
MANIFESTACIONES.•FIEBRE TEMPRANAMENTE
•ESCALOFRIOS.
•DOLOR PELVIANO
•SENSIBILIDAD AL TACTO DE LA CUPULA.
•DRENAJE PURULENTO DESDE LA CUPULA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICOS.
ABCESO DRENAJE
IMIPENEN CILASTATIN DOSIS 500 MG IV C/6 HRS