cirugía de las secuelas de quemaduras del cuero cabelludo

Cirugía de las secuelasde quemaduras del cuerocabelludo

L. Oddou, G. Divaris, A. Chichery, K. Chekaroua, J.-L. Foyatier

La quemadura del cuero cabelludo deja como secuelas alopecias extensas más o menosgrandes en un tejido espontáneamente inextensible. El tratamiento de estas secuelasconsiste en la sustitución de las placas alopécicas por colgajos locorregionales pilosos. Laexpansión tisular permite tratar alopecias extensas mediante grandes colgajos, que no sepodrían confeccionar con las técnicas clásicas. Los autores describen a continuación lastécnicas empleadas, que a menudo combinan colgajos de distintos tipos. Los resultadosestán ilustrados por los casos clínicos. La expansión del cuero cabelludo sigue reglas y noestá libre de complicaciones. Se trata de una técnica que se puede utilizar de formarepetida.© 2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Palabras: Quemadura; Cuero cabelludo; Alopecia cicatricial;Expansión tisular; Colgajo expandido

Plan

¶ Introducción 1Cuero cabelludo 1Quemaduras 1Secuelas 1

¶ Principios de reparación de las secuelasde quemaduras del cuero cabelludo 2

Escisiones-suturas 2Colgajos 2Miniinjertos y microinjertos de cabello 4Dermopigmentación 5

¶ Conclusión 9

■ Introducción

Cuero cabelludoSe puede definir como la superficie cutánea portadora

del cabello; en el adulto, su superficie aproximada es de600-700 cm2, y su grosor es del orden de 6 mm.

Está formado por:• la piel, que es la más gruesa del organismo (2-3 mm);• el tejido subcutáneo, que es un tejido lobulado

atravesado por tractos fibroelásticos. Contiene bulbospilosos situados aproximadamente a 3,5 mm de lasuperficie cutánea;

• la gálea aponeurótica constituida por cinco hojas:C la fascia superficialis, íntimamente unida a la

hipodermis,C la lámina supraepicraneal,C la aponeurosis epicraneal, constituida por una

estructura fibrilar entrecruzada que se adhiere a losplanos adyacentes,

C la lámina supraperióstica, que es la última hoja deprotección del periostio.

• el espacio de Merckel, espacio avascular que separa lagálea del periostio, y que es el plano de disección delos colgajos del cuero cabelludo.La vascularización del cuero cabelludo es muy rica y

presenta numerosas anastomosis [14, 25] que permitensacar colgajos «al azar».

La vascularización venosa no se corresponde con lasramas arteriales, y esto explica que los colgajos de cuerocabelludo puedan presentar problemas venosos.

QuemadurasLas quemaduras pueden provocar una destrucción

más o menos considerable del cuero cabelludo, quedependerá de la etiología y del grado de exposición alagente causal.

Se distinguen las quemaduras térmicas, eléctricas,químicas y posradiación.

SecuelasLas quemaduras superficiales y las quemaduras inter-

medias evolucionan de forma espontánea hacia lacicatrización, y el pelo vuelve a crecer sin secuelasdespués de algunos meses.

Las quemaduras profundas provocan secuelas alopéci-cas definitivas, ya que los bulbos pilosos se sitúan a3,5 mm de la superficie cutánea. Estas lesiones seinjertan durante la fase aguda, o a veces se dejancicatrizar de manera controlada, lo que produce cicatri-ces retráctiles frágiles.

Existe un riesgo real de degeneración y transforma-ción de estas ulceraciones crónicas en carcinomasespinocelulares después de algunos años de evolución.

¶ E – 45-160-D

1Cirugía plástica reparadora y estética

Las destrucciones completas del cuero cabelludo conexposición de la bóveda craneal se tratan en la faseaguda.

Hay que señalar la frecuente exposición de los niñosa las quemaduras del cuero cabelludo, a menudo asocia-das a quemaduras de la cara, cuello y tórax por derra-mamiento de líquidos calientes [4, 5].

■ Principios de reparaciónde las secuelas de quemadurasdel cuero cabelludo

Ésta debe tener en cuenta la especial naturaleza deeste tejido de recubrimiento que, espontáneamente, esinextensible, así como la forma de la caja craneal querecubre.

La forma del cráneo se puede comparar con unsegmento de esfera que corona un paralelepípedo. Elsegmento de esfera representa el vértex, mientras quelos cuatro lados del paralelepípedo son las regionestemporales, la región frontal y la región occipital,respectivamente.

Consecuencia: las pérdidas de sustancia pequeñas setratan como las que se producen en superficies planas,mientras que las pérdidas de sustancia extensas necesi-tan una cobertura que se extrae de regiones adyacentesmediante colgajos que se adapten a zonas de marcadaconvexidad, lo que incrementa más aún la superficienecesaria [11].

Escisiones-suturasLas secuelas lineales o de un diámetro inferior a

1,5 cm se reparan mediante simples escisiones-suturas [1,

18]. Es fundamental que las incisiones se realicen deforma paralela a los folículos, para que de esta forma sefavorezca al máximo el posterior crecimiento delcabello [17].

La suturas se realizan con mucho cuidado, casi siem-pre en dos planos, sin tensión a nivel de la gálea. Estatécnica sencilla puede dar buenos resultados en laszonas temporal u occipital, pero el ensanchamientosecundario de la cicatriz es frecuente y la alopeciaresidual puede necesitar más adelante una corrección.

Las plastias locales, favorecidas por la rica vasculari-zación del cuero cabelludo, pueden completar el trata-miento de estas pequeñas zonas cicatriciales (plastias enZ, plastias romboidales: Linberg, Dufourmentel)

Aquí también es esencial que las plastias respeten elsentido correcto de implantación del cabello.

ColgajosA veces son difíciles de confeccionar. Los colgajos se

reservan para las pérdidas de sustancia de pequeñotamaño de zonas con buena elasticidad. La expansiónprevia aumenta de forma considerable su eficacia.

Pueden tener un pedículo vascular central o unavascularización «al azar».

Colgajos localesLos colgajos de avance o de deslizamiento se pueden

realizar como una reducción de cuero cabelludo; dichoscolgajos de avance suelen realizarse en los casos de granlaxitud transversal.

El colgajo de avance en «pelota de tenis» de Servantes una aplicación especial [13, 18].

Los colgajos de rotación se adaptan de manera espe-cial a la convexidad de la bóveda craneal, pues asocianun movimiento de rotación y un deslizamiento con-forme a la plastia de Imré. El colgajo puede ser único,doble (oponiendo de modo eventual los colgajos), otriple (en hélice) [18].

Colgajos de transposición [10, 17]

Fueron descritos en principio por Passot, hace aproxi-madamente un siglo (colgajo temporoparietal).• Colgajos de transposición con pedículo inferior [12]:

Passot, Lamont, Juri, Elliot.• Colgajos de transposición con pedículo superior:

Passot, Bouhanna, Nataf, Dardour.• La técnica de Orticochea utiliza primero cuatro

colgajos (1967), y luego tres (1971), con un ampliodespegamiento asociado a una estriación de la gáleapara aumentar la flexibilidad del cuero cabelludo.

• Colgajos bipediculados [15] transversal anterior, trans-versal posterior o diagonales, que precisan un injertode la zona donante.

• Colgajos libres pilosos sobre pedículo temporal, aexpensas de las regiones temporooccipitales [2] otemporoparietales [6].

Colgajos expandidos [7, 16, 21-24]

La expansión tisular por prótesis subcutánea fuedescrita inicialmente por Neuman en 1956 [20] , y mástarde, en 1976, por Radovan, quien definió la técnicaactual.

Es la técnica más empleada para el tratamiento de lassecuelas de quemaduras del cuero cabelludo y la únicasolución para tratar las secuelas de quemaduras de másde 50 cm [8].

El cuero cabelludo es un tejido ideal para esta técnica,ya que es grueso, firme y progresivamente extensible;además, la prótesis descansa sobre una superficie duraque le garantiza un contraapoyo necesario para laexpansión tisular [13].

La expansión se realiza en dos tiempos quirúrgicos.

Primer tiempo quirúrgico

Para empezar, la expansión requiere la colocación deuna o de varias prótesis en el espacio de Merckel, queestá en contacto con el periostio.

Elección de la prótesis. Se han descrito numerosasformas que sirven para obtener colgajos de avanceasimétrico (expansor asimétrico, media luna), pero en lapráctica corriente se utilizan mucho los modelos rectan-gulares o cilíndricos; con ellos se consiguen colgajosrectangulares fiables. Con las prótesis redondas sepueden obtener grandes colgajos triangulares para eltratamiento de una alopecia extensa.

Volumen de la prótesis. Es menos determinante quelas dimensiones de su base. El llenado de la prótesispuede superar varias veces su volumen. La base de laprótesis debe ser 1,5 veces superior a la superficie quedebe repararse y, de forma general, del mayor tamañoposible. Cuando es posible, resulta preferible colocardos, o incluso tres prótesis, en lugar de una sola.

Cuanto más extensa sea la superficie expandida,menos disminuida estará la densidad capilar de dichasuperficie y será posible repetir la expansión.

Válvula. Puede ser externa y estar conectada con laprótesis por un tubo insertado en un túnel creadodebajo de la piel. Algunos autores prefieren utilizarválvulas externas en el niño. La válvula también puedeser interna y situarse a nivel subcutáneo.

Las miniválvulas de uniones metálicas miden menosde 1 cm de diámetro, y se colocan con facilidad adistancia de la prótesis. El tubo que une la prótesis a laválvula debe estar libre de cualquier constricción. Lasválvulas internas se colocan con frecuencia en la regióntemporal u occipitolateral.

Zona de implantación. Es fundamental porquecondiciona el desarrollo de la expansión tisular duranteel llenado, así como el modelado de los colgajos y elcierre de la pérdida de sustancia creada al retirar elcolgajo.

E – 45-160-D ¶ Cirugía de las secuelas de quemaduras del cuero cabelludo

2 Cirugía plástica reparadora y estética

La zona de implantación de la prótesis se determinacuando se establece el plan terapéutico inicial que tieneen cuenta el estado local (presencia de cicatriz en zonapilosa adyacente a la zona que se va a reparar) y elcolgajo que se diseñará para la cobertura de esta pérdidade sustancia.

Los colgajos de transposición: el eje mayor de laprótesis debe formar un ángulo de 60-90° con el ejemayor de la zona alopécica.

Los colgajos de avance: la prótesis se coloca paralelaa la zona que se desea cubrir.

A veces se combinan varios colgajos de transposición,rotación y avance, con los que se pueden cubrir lapérdida de sustancia y la zona donante.

Los colgajos de vascularización axial permiten unagran ratio L/L, mientras que los colgajos no axialeslimitan esta ratio a 2/1 [9].

La orientación del cabello es fundamental y debecorresponderse con la de la zona donante, pues de locontrario los colgajos serán demasiado visibles tras lareconstrucción.

Colocación de la prótesis. Se realiza después dehacer un estudio preoperatorio bajo anestesia general, yla hospitalización dura unos 3 días.

Se procede a lavar la zona la víspera de la interven-ción quirúrgica, y una vez que el paciente está en elquirófano; luego se afeitan ambos lados de las incisio-nes, dejando un margen de 2 cm.

Más adelante, se infiltran las zonas de acceso y delfuturo bolsillo protésico.

Las vías de acceso, constituidas por una o dos incisio-nes cortas inferiores a 5 cm de longitud, se realizan lejosde la implantación de la prótesis, cerca de la pérdida desustancia y de modo perpendicular al eje de tensión delcuero cabelludo durante el llenado. Estas incisiones sellevan hasta el periostio y la disección comienza en elespacio de Merckel con introducción de disectores

curvos específicos hasta formar el bolsillo deseado. Secoloca un drenaje aspirativo.

Después de comprobar la integridad de la prótesis, seprocede a su colocación, despliegue y llenado, hastaalcanzar un 10% aproximadamente de su volumentotal.

La sutura se realiza en dos planos.La profilaxis antibiótica se mantiene durante el

postoperatorio. Se hace una capellina, y a las 48 horasse retira el drenaje aspirativo y se lava el cabello. Elpaciente puede salir a los tres días.

Los hilos se retiran el 10.° día, y el llenado comienzacuando la cicatrización es total (día 20). El llenado essemanal o bisemanal. Se inyecta un volumen equiva-lente a la décima parte del volumen total y, en cual-quier caso, el llenado se interrumpe antes de queaparezca una tensión dolorosa. El volumen inyectadoaumenta de forma progresiva, y el cuero cabelludo se vadistendiendo cada vez con más facilidad a lo largo delas semanas.

Segundo tiempo quirúrgico

Consiste en la retirada del dispositivo de expansión yen la resección de la placa cicatricial con cobertura dela pérdida de sustancia mediante el colgajo. El bolsilloperiprotésico se puede resecar en la periferia del colgajo.Es posible realizar estriaciones a nivel de la cara pro-funda del colgajo para aumentar la flexibilidad delmismo [8].

Casos clínicos

(Figs. 1-7)

Complicaciones inherentes al material protésico

Problemas de llenado por acodamiento del tuboconector, por un despliegue insuficiente de la prótesis opor un problema de posicionamiento de la válvula.

1

2

E

Figura 1. Niño de 4 años, quemadura poragua caliente. Expansión y colgajos deavance y de transposición (col. Dr. Foyatier).1. Avance. 2. Transposición.

Cirugía de las secuelas de quemaduras del cuero cabelludo ¶ E – 45-160-D


Problemas de drenaje que provocan un hematomaque a su vez se infecta y obliga a retirar la prótesis deforma prematura.

Ulceración del cuero cabelludo por frotamiento conexposición de la prótesis al exterior.

Complicaciones propias de los colgajos

Los colgajos expandidos tienen una vascularizaciónmejorada por la neoangiogénesis inducida por la expan-sión. Sin embargo, pueden presentar una isquemia porerror del trazado.

Miniinjertos y microinjertosde cabello [2, 3, 10, 19, 26, 27]

Se utilizan para pérdidas de sustancia de pequeñotamaño (inferiores a 2 cm) o para el tratamiento de

cicatrices lineales. También se pueden usar como últimaetapa de corrección, después de plastia local o decolgajos expandidos.

Algunos autores consideran que pueden servir paraalopecias más extensas, sin embargo, aunque se llevena cabo tratamientos repetidos, la densidad de las regio-nes injertadas será siempre inferior a la de un cuerocabelludo sano.

Los microinjertos contienen 1-2 cabellos, mientrasque los miniinjertos tienen 3-5 cabellos. Debido a supequeño tamaño, estos injertos tienen unas exigenciasmetabólicas mínimas, lo que les permite sobrevivir ydesarrollarse en el seno de tejidos cicatriciales, o inclusode injertos de piel delgada.

La tasa de éxito es del orden del 85%, mientras queen tejido sano es de aproximadamente un 95%.

1

2

E

Figura 2. Alopecia occipital después de quemaduras por llamas. Reparación mediantedos colgajos parietales de transposición (col. Dr. Foyatier). 1. Transposición. 2. Avance.



El concepto de unidad folicular, descrito por Hea-dington en 1984 [9], se refiere a verdaderas unidadesfisiológicas constituidas por 1-4 cabellos con sus glán-dulas sebáceas, su pedículo neurovascular propio y sumúsculo eréctil periférico.

Hoy en día se tiende a respetar estas unidades folicu-lares en los trasplantes.

TécnicaLa extracción se realiza con anestesia local y casi

siempre de la zona occipital o, con menor frecuencia, dela temporal. Los mini y microinjertos tienen forma decinta y su diámetro está condicionado por el espesor deltejido.

El corte de los microinjertos se realiza con ayuda deuna lupa binocular. Estos injertos se conservan en suerorefrigerado y se introducen en orificios realizados consacabocados de un diámetro de 1-1,5 mm, montadossobre un micromotor, o en hendiduras realizadas concuchillas n° 11 o agujas 18 Gauge, respetando el sentidode implantación de los cabellos.

Los cabellos trasplantados se caen pasadas algunassemanas (fase telógena), y vuelven a crecer durante unafase de 3-6 meses (fase anágena). El resultado final se

puede apreciar en los 8-12 meses siguientes a laintervención.

Las ventajas de esta técnica son:• su realización bajo anestesia local;• la posibilidad de sesiones repetidas;• la ausencia de complicaciones (isquemia, necrosis,

infección).

DermopigmentaciónPuede ser un adyuvante útil, pero en ningún caso

constituye un tratamiento por sí mismo. No se debeutilizar en la línea frontal anterior.

Consiste en introducir pigmentos minerales estérilesen la dermis superficial y en la dermis media por mediode agujas estériles montadas sobre un motor oscilante.

El color del pigmento debe ser lo más similar posibleal de los cabellos adyacentes, y esto se consigue mez-clando los distintos tintes disponibles. El negro no debeusarse solo, sino que debe mezclarse con el marrón, afin de obtener un color más cálido que será más estableen el tiempo. Así pues, el negro sólo tiende a volverseazulado al cabo de 1 o 2 años.

Figura 3. Alopecia occipital después de quemadura térmica. Reparación mediante dos colga-jos de transposición expandidos (col. Dr. Foyatier).



1

C

Figura 4. Alopecia parietal después de quemaduras. Repara-ción con colgajo occipital expandido (col. Dr. Foyatier). 1. Trans-posición.

Figura 5. Alopecia frontoparietal después de quemaduras por llamas; colgajo expandido occipital de avance (col. Dr. Oddou).



Figura 6. Colgajo de avance expandido parietal (col. Dr. Foyatier).



Figura 7. Quemaduras por llamas. Reparación mediante colgajos expandidos en dos ocasiones (col. Dr. Foyatier).



La dermopigmentación se emplea para corregirpequeñas alopecias residuales después de una plastialocal o de cobertura con colgajos expandidos. Se mues-tra eficaz para completar la cobertura de los cabellosadyacentes, y se puede utilizar cuando los microinjertosno son posibles.

■ ConclusiónLa cirugía de las secuelas de quemaduras del cuero

cabelludo ha suscitado numerosos trabajos que permi-tieron tratar alopecias inferiores a 50 cm2.

La aplicación de la expansión tisular subcutánea alcuero cabelludo permite hoy en día tratar alopeciasmucho más extensas.

La expansión puede emplearse de forma reiterada,pero no está exenta de complicaciones; requiere rigor,planificación y experiencia para elegir del modocorrecto el trazado de los colgajos.

■ Bibliografìa[1] Achauer BM. In: Burn reconstruction. New York: Thieme

Medical Publishers; 1991. p. 13-22.[2] Barrera A. The use of micrografts and minigrafts for the

treatment of burn alopecia. Plast Reconstr Surg 1999;103:581-4.

[3] Barrera A. The use of micrografts and minigrafts in theaesthetic reconstruction of the face and scalp. Plast ReconstrSurg 2003;112:883-90.

[4] Buhre DP, Huang TT, Yee HW, Blackwell SJ. Treatment ofburn alopecia with tissue expanders in children. PlastReconstr Surg 1988;81:512-5.

[5] Comparin JP. La réparation des séquelles de brûlure de la têteet du cou par expansion cutanée : à propos de 100 cas. [thèsede médecine], Lyon, 1992. 181p.

[6] Cooper, Brown D. In: Pretransfer tissue expansion of a scalpfree flap for burn alopecia reconstruction in a child: a casereport. New York: Thieme Medical Publishers; 1990.p. 339-43.

[7] Da Matta A. In: Reconstruction of post burn sequelae withexpanded flaps. London: Butterworth; 1989. p. 407-11.

[8] Foyatier JL, Delay E, Comparin JP, Latarjet J, Masson CL.L’expansion du cuir chevelu. Technique chirurgicales etapplications cliniques. Ann Chir Plast Esthet 1993;38:11-22.

[9] Headington JT. Transverse microscopic anatomy of thehuman scalp. A basis for a morphometric approach todisorders of the hair follicle. Arch Dermatol 1984;120:449-56.

[10] Hennebert H. Chirurgie esthétique de la calvitie. Encycl MédChir (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales -Chirurgie plastique reconstructive et esthétique, 45-517,1998: 40p.

[11] Huang TT, Larson DL, Lewis SR. Burn alopecia. PlastReconstr Surg 1977;60:763-7.

[12] Juri J. Use of parieto-occipital flaps in the surgical treatmentof baldness. Plast Reconstr Surg 1975;55:456-60.

[13] Lafaurie P. L’expansion en chirurgie réparatrice du cuirchevelu. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris), Techniqueschirurgicales - Chirurgie plastique reconstructive etesthétique, 45-190, 1988: 3p.

[14] Lafaurie P. Progrès récent dans la chirurgie du cuir chevelu.Lariboisière-St Louis: Faculté de Médecine; 1987.

[15] Leighton WD, Johnson ML, Friedland JA. Use of thetemporary soft-tissue expander in posttraumatic alopecia.Plast Reconstr Surg 1986;77:737-43.

[16] MacLennan SE, Corcoran JF, Neale HW. Tissue expansion inhead and neck burn reconstruction. Clin Plast Surg 2000;27:121-32.

[17] Mayer TG, Fleming RW. Reconstructive surgery of the scalp.Facial Plastic Surgery International Quarterly Monographs1989;6:224-50.

[18] Monteil JP. In: Réparation des pertes de substance du cuirchevelu. Collection ORL et chirurgie cervico-faciale. Paris:Masson; 1995. p. 151-7.

[19] Moreno-Arias GA, Camps-Fresneda A. Hair grafting inpostburn alopecia. Dermatol Surg 1999;25:412-4.

[20] Neumann CG.The expansion of an area of skin by progressivedistension of a subcutaneous balloon. Plast Reconstr Surg1957;19:124-30.

[21] Ohmori K. Free scalp flap. Plast Reconstr Surg 1980;65:42.[22] Ozun G. Maîtriser l’expansion. Ann Chir Plast Esthet 1993;

38:75-84.[23] Radovan C. Adjacent flap development using expandable

silastics implants. In: Annual meetings, American society ofplastic and reconstructive surgeous, Boston, September 30.1976.

[24] Réal JP. Le scalp. In: Banzet P, Servant JM, editors. Chirurgieplastique reconstructive et esthétique. Paris: Médecine-Sciences Flammarion; 1994. p. 335-56.

[25] Revol M, Servant JM. Couverture des pertes de substances ducuir chevelu. In: Manuel de chirurgie plastiquereconstructrice et esthétique. Paris: Pradel; 1993. p. 335-51.

[26] Vallis CP. Surgical treatment of cicatricial alopecia of thescalp. Clini Plast Surg 1982;9:179-96.

[27] Wang J, Fan J. Dense-packing hair grafting technique forrestoration of cicatricial alopecia. Zhonghua Zheng Xing WaiKe Za Zhi 2002;18:219-20.

L. Oddou.G. Divaris.A. Chichery.K. Chekaroua.J.-L. Foyatier ([email protected]).Centre des brûlés, service de chirurgie plastique, Centre hospitalier Saint-Joseph Saint-Luc, 20, quai Claude-Bernard, 69365 Lyon.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Oddou L., Divaris G., Chichery A., Chekaroua K., FoyatierJ.-L. Cirugía de las secuelas de quemaduras del cuero cabelludo. EMC (Elsevier SAS, Paris), Cirugía plástica reparadora y estética, 45-160-D,2005.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)Título del artículo: Chirurgie des séquelles de brûlures du cuir chevelu

Algoritmos Illustracionescomplementarias

Vídeos /Animaciones

Aspectoslegales

Informaciónal paciente

Informacionescomplementarias

Autoevaluación



cirugía de las secuelas de quemaduras del cuero cabelludo

Documents