CIRUGÍA CITORREDUCTORA

La carcinomatosis peritoneal (CP) es una consecuencia directa de la progresión loco-regional de los cánceres gastrointestinales y ginecológicos, incluyendo el cáncer gástrico (CG), el cáncer colorrectal (CC), el cáncer ovárico (CO), el apendicular y el mesotelioma peritoneal maligno.La cirugía citorreductora busca disminuir la enfermedad en la cavidad abdominal hasta la mínima cantidad posible.En las últimas dos décadas, ha sido desarrollada una nueva modalidad de tratamiento llamada cirugía citorreductora (CCR) más quimioterapia hipertérmica peritoneal intraoperatoria (QHPI) que tiene la ventaja de la cirugía para reducir la masa tumoral visible y de la quimioterapia hipertérmica regional para erradicar las micrometástasis y las células neoplásicas libres.

La cirugía citorreductora (CRS) y la quimioterapia hipertérmica peritoneal intraoperatoria (QHPI) proporcionan una promisoria estrategia combinada terapéutica en pacientes seleccionados con carcinomatosis peritoneal ya que pueden mejorar la sobrevida de los pacientes y mejorar la calidad de vida. La extensión de la diseminación tumoral intraperitoneal y la integridad de citorreducción son los predictores más importantes de la evolución del paciente post-operatorio. Así, en consonancia los diagnósticos preoperatorios y la selección de pacientes son cruciales para obtener una citorreducción macroscópica completa.

Indicaciones, contraindicaciones y selección de pacientesLa QHPI es indicada comúnmente para el tratamiento de la CP con CG, CC, cáncer apendicular, CO, mesotelioma maligno, pseudomixoma peritoneal y ascitis neoplásica, si los pacientes pueden resistir la CCR y QHPI. Las contraindicaciones son las siguientes:

1) pacientes que no están médicamente en condiciones de soportar los rigores de la CCR y QHPI, por ejemplo, aquellos con alteraciones renales y miocárdicas

2) cuando existe una enfermedad extra-abdomina3) metástasis en el parénquima hepático4) enfermedad retroperitoneal abultada5) el tumor peritoneal fue incompletamente resecado o no puede ser reducido

significativamente6) pacientes con más de 70 años de edad

Para este tratamiento es necesaria una clara estadificación preoperatoria de la CP. La tomografía computada abdominopelviana preoperatoria, resonancia magnética nuclear, tomografía de emisión de positrones (PET), TPET/TAC o laparoscopía, son procedimientos adecuados.

Indicaciones y tratamientos actuales La evidencia actual sobre la eficacia de la cirugía citorreducción (CCR), seguida por quimioterapia hipertérmica peritoneal intraoperatoria (QHPI) en el tratamiento de la carcinomatosis peritoneal muestra algunas mejora de la supervivencia en pacientes seleccionados con metástasis colorrectal, pero la evidencia es limitada para otros tipos de cáncer. La evidencia sobre la seguridad muestra un riesgo de morbilidad y mortalidad que deben equilibrarse con la percepción beneficio para cada paciente. Por lo tanto, este procedimiento sólo se debe utilizar con dispositivos especiales para gestión clínica, el consentimiento y la auditoría o investigación. Los médicos que deseen realizar CCR seguido por QHPI en carcinomatosis peritoneal deben tomar las siguientes acciones: Inform the clinical governance leads in their Trusts.

Asegurarse que los pacientes y sus cuidadores comprendan la incertidumbre sobre la seguridad y eficacia del procedimiento en relación con la potencial morbilidad y la mortalidad y el prolongado período de recuperación y proporcionarles información clara y por escrito.

Auditar y revisar los resultados clínicos de todos los pacientes con CCR seguida de QHPI para la carcinomatosis peritoneal.

La selección del paciente y el tratamiento debe llevarse a en el contexto de un equipo multidisciplinario, incluyendo, en esta operación, oncólogos y cirujanos con experiencia.

Inclusiones:El paciente debe cumplir todos los criterios siguientes: El diagnóstico debe ser pseudomixoma peritoneal (PMP) confirmado por el médico

tratanteEl paciente debe ser capaz de tolerar la cirugía citorreductora y la hipertermia extensaquimioterapia intraperitoneal.

La enfermedad peritoneal debe ser potencialmente resecable en forma completa o podría haber una reducción significativa

No debe haber metástasis a otros órganos o en el espacio retroperitoneal

Exclusiones Extensión metastásica a órganos distantes fuera de la cavidad peritoneal Disfunción pulmonar, cardíaca, renal, hepática, metabólica, de médula ósea o del

sistema nervioso central Infecciones activas bacterianas, virales o micóticas Citorreducción incompleta > 2 mm Metástasis irresecable del tejido profundo subperitoneal.

1. Farre Alegre, J. et al. Carcinomatosis peritoneal: Quimioterapia intraperitoneal con hipertermia. Oncología (Barc.), Vol.27, N°.4, 2004.

2. Hammed al-Shammaa H, Li Y, YonemuraY: Current status and future strategies of cytoreductive surgery plus intraperitoneal hyperthermic chemotherapy for peritoneal carcinomatosis World J Gastroenterol, 14 (8), 2008.

3. National Institute for Health and Clinical Excellence NICE: Cytoreduction surgery followed by hyperthermic intraoperative peritoneal chemotherapy for peritoneal carcinomatosis, 2010.

4. Blue Cross Blue Shield Michigan: Cytoreduction and Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy (HIPEC, Medical Policy, 2011.

5. Glockzin G, Schlitt H, Piso P: Peritoneal carcinomatosis: patients selection, perioperative complications and quality of life related to cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. World Journal of Surgical Oncology, 7:5, 2009.