cirugía en neumopatías infantiles: trasplante pulmonar
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Cirugía en Cirugía en neumopatíasneumopatíasinfantiles: infantiles: Trasplante PulmonarTrasplante Pulmonar
Pablo Gámez Coordinador Unidad de Trasplante Pulmonar
Hospital Universitario 12 de Octubre
Toronto
Primer Primer TxPTxP: 1983 : 1983 -- Dr. CooperDr. Cooper
REGISTRO INTERNACIONALTRASPLANTE PULMONAR > 30.000
0
500
1000
1500
2000
2500
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Núm
ero
de T
rasp
lant
es
BipulmonarUnipulmonar
ISHLT 2009J Heart Lung Transplant 2009;28:1031-49
1 3 4 6
20
48 51 48
82
73
86 87
67 6762
6973
77
87 8793
43
0
20
40
60
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100
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12-17 Years
1-11 Years
<1 Year
Num
ber
of T
rans
plan
ts
ISHLT 2009
TRASPLANTE PULMONARPEDIATRICO > 1.300
TRASPLANTE CARDIOTRASPLANTE CARDIO --PULMONAR PULMONAR PEDIATRICO > 550PEDIATRICO > 550
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
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1984
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1986
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2007
12-17 Years1-11 Years<1 Year
Num
ber
of T
rans
plan
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ISHLT 2009
NUMERO DE CENTROS NUMERO DE CENTROS TxPTxP PEDIATRICOPEDIATRICO
0
10
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40
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Transplant Year
Num
ber
of C
ente
rs R
epor
ting
Ped
iatr
ic T
rans
plan
ts
20+ transplants10-19 transplants
5-9 transplants1-4 transplants
ISHLT 2009
TxPTxP PEDIATRICO:PEDIATRICO:IndicacionesIndicaciones
DIAGNOSIS AGE: < 1 Year AGE: 1-5 Years
AGE: 6-11 Years
AGE: 12-17 Years
Cystic Fibrosis 2 2.4% 5 5.1% 124 53.0% 547 69.2%
Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension 11 13.4% 22 22.2% 25 10.7% 60 7.6%
Re-Transplant: Obliterative Bronchiolitis 6 6.1% 8 3.4% 25 3.2%
Congenital Heart Disease 21 25.6% 8 8.1% 4 1.7% 10 1.3%
Idiopathic Pulmonary Fibrosis 4 4.9% 8 8.1% 10 4.3% 26 3.3%
Obliterative Bronchiolitis (Not Re-TX) 9 9.1% 10 4.3% 29 3.7%
Re-Transplant: Not OB 3 3.7% 2 2.0% 7 3.0% 18 2.3%
Interstitial Pneumonitis 6 7.3% 11 11.1% 1 0.4% 5 0.6%
Pulmonary Vascular Disease 8 9.8% 5 5.1% 7 3.0% 1 0.2%
Eisenmenger’s Syndrome 1 1.2% 5 5.1% 5 2.1% 6 0.8%
Pulmonary Fibrosis, Other 1 1.2% 1 1.0% 7 3.0% 11 1.4%
Surfactant Protein B Deficiency 11 13.4% 4 4.0%
COPD/Emphysema 5 6.1% 2 2.0% 2 0.9% 6 0.8%
Bronchopulmonary Dysplasia 2 2.4% 2 2.0% 6 2.6%
Bronchiectasis 4 1.7% 9 1.1%
Other 7 8.5% 9 9.1% 14 6.0% 39 4.9%
ISHLT 2009
5%
22%22%
14%
1%
6%26%
2%
2%
Acquired Heart DiseaseCFCongenital (other)Eisenmenger's SyndromeIPFOtherIPAHRetx: Non-OBRetx: OB
TxTx CP PEDIATRICOCP PEDIATRICOIndicacionesIndicaciones
0
25
50
75
100
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
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2000
2001
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2005
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2007
% o
f Cas
es
Cystic Fibrosis Congenital IPAH
ISHLT 2009
REHABILITACIONREHABILITACIONReacondicionamientoReacondicionamiento
• Reentrenamiento al esfuerzo
• Técnicas de fisioterapia respiratoria
• Valoración estado nutricional: osteoporosis
• Terapia ocupacional
Unipulmonar
Bipulmonar
Fibrosis Pulm.
Enfisema
Fibrosis quística
Bronquiectasias
Fibrosis P. / Enfisema
Cardiopulmonar HTP (1ª o 2ª)
Lobar Fibrosis quística
TIPO DE TRASPLANTETIPO DE TRASPLANTEIndicaciónIndicación
0
20
40
60
80
100
Cyclosporine Tacrolimus Rapamycin MMF Azathioprine
% d
e P
acie
ntes
1 Año 5º Año
TRASPLANTE PULMONARTRASPLANTE PULMONARTratamientoTratamiento InmunosupresorInmunosupresor(1)(1)
ISHLT 2009 (1) (1) TodosTodos recibenreciben prednisonaprednisona
MORBILIDAD TRASPLANTEMORBILIDAD TRASPLANTEPULMONAR PEDIATRICOPULMONAR PEDIATRICO
Outcome Within 1 Year
Total number with known response
Hypertension 42.8% (N = 523)
Renal Dysfunction 10.5% (N = 531) Abnormal Creatinine < 2.5 mg/dl 7.5% Creatinine > 2.5 mg/dl 2.1% Chronic Dialysis 0.6% Renal Transplant 0.4%
Hyperlipidemia 4.8% (N = 541)
Diabetes 27.1% (N = 531)
Bronchiolitis Obliterans Syndrome 14.0% (N = 501)
ISHLT 2009
TRASPLANTE PULMONAR TRASPLANTE PULMONAR SupervivenciaSupervivencia
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Años
Sur
viva
l (%
)
.
Bipulmonar Unipulmonar
Todos
ISHLT 2009
Complicación precoz: Infección / Disfunción Precoz InjertoComplicación precoz: Infección / Disfunción Precoz Injerto
Complicación tardía: Infección / BOSComplicación tardía: Infección / BOS
TRASPLANTE PULMONAR PEDIATRICO TRASPLANTE PULMONAR PEDIATRICO KaplanKaplan--Meier Survival by EraMeier Survival by Era
0
20
40
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80
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13Years
Sur
viva
l (%
)
1988-1994 (N=208)
1995-2001 (N=450)
2002-6/2007 (N=423)
ISHLT 2009
N=738
VARIABLE N Relative Risk P-value 95% Confidence
Interval
On ventilator 108 3.62 <0.0001 2.41 5.42
Year of Transplant: 1990-98 vs. 1999-6/2007 346 1.94 <0.0001 1.42 2.64
Pediatric transplant volume > 5 transplants within 1 year 312 0.71 0.0475 0.51 1.00
ISHLT
MORTALIDAD MORTALIDAD FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
2009
TRASPLANTE PULMONARTRASPLANTE PULMONAREstado Estado FuncionalFuncional
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1 Año (N=6,606) 3 Año (N=4,181) 5º Año (N=2,405) 8º Añ o (N=886)
Sin Limitación Ayuda ocasional Precisa asistencia continua
ISHLT 2009
TRASPLANTE PULMONARTRASPLANTE PULMONARCentros en EspañaCentros en España
• H. U. Vall ’Hebron
• H. U. La Fe
• H. U. Reina Sofía
• H. U. Mq. Valdecilla
• H. U. Juan Canalejo
• H. U. Puerta de Hierro
• H. U. 12 Octubre
TRASPLANTE PULMONARTRASPLANTE PULMONAREspaña España 88 88 TxPTxP pediatricopediatrico
6 6 TxPTxP / año/ año
‘90 ‘91 ‘92 ‘93 ‘94 ‘95 ‘96 ‘97 ‘98 ‘99 ‘00 ‘02‘01 ‘03 ‘04 ‘05 06
BI
UNI
23,6%76,4%
192
TOTAL:
> 2.000
‘07 ‘08
HOSPITAL 12 OCTUBREHOSPITAL 12 OCTUBREUnidad de Trasplante PulmonarUnidad de Trasplante Pulmonar
• Octubre 2008
• 8 Trasplantes Pulmonares
• Supervivencia 100%
• 1 Pte 14 años FP + HTTP 2ª
550
687 77
8 832 869 96
0
1.03
7
1.03
2 1.15
5 1.25
0
1.33
4
1.34
5
1.33
5
1.41
0
1.44
8
1.49
5
1.54
8
14,3
17,8
20,221,7
22,6
25,027,0 26,8
29,0
31,533,6 33,9
32,533,7 33,9 34,6 35,1
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Nú me r o Ín di ce p mp
DONANTES DE ORGANOSDONANTES DE ORGANOSEN ESPAÑAEN ESPAÑA11
1 Tasa anual p. m. p.
TRASPLANTE PULMONARTRASPLANTE PULMONARLista de esperaLista de espera
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
2000 2005
Número de trasplantes
0
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40
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120
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180
2000 2005
Pacientes en lista
Datos ONT
+78 %
+21 %
• Espera medi a: 256 dí as (DS 224)• Mortali dad: 7-10 %
• Donantes marginales o subóptimos
• Donantes asistolia (Madrid pionera 2002)
• Donantes lobares: vivos y cadáver
• Valoración “ex vivo” pulmones donantes
DONANTES PULMONARESDONANTES PULMONARESAlternativasAlternativas
TRASPLANTE PULMONAR LOBARTRASPLANTE PULMONAR LOBAR
� Donante vivo
� Donante cadaver
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Transplant Year
Num
ber
of T
rans
plan
ts
VivoCadaver
ISHLT 2009
TRASPLANTES PEDIÁTRICOSTipos de donantes
Tr aspl ant e Tr aspl ant e Lo barLo barDo n ant e vi voDo n ant e vi vo
� Fi brosis quística. Se utilizan los lól ul osinferi ores
� Precisa 2 donantes / Triplica los riesgos
� Logística 3 quirófanos
� Si e mpre en C EC
Trasplante Trasplante LobarLobarDonante vivoDonante vivo
� Cirugía programada
� Similares resultados largo plazo
� Riesgos / Beneficio ?
Donante cadáverDonante cadáver
Grandes discrepancias entre D / R:
� Trasplante lobar
� Cirugía de reducción de volumen pulmonar
DONANTE CADAVERDONANTE CADAVERPartición pulmonarPartición pulmonar
�� Donante pulmonar Donante pulmonar izdoizdo
�� Trasplante Trasplante lobarlobarbilateralbilateral
VALORACIÓN “EX VIVO”VALORACIÓN “EX VIVO”
� Cánula en AP y aurícula
� TOT en tráquea
� Colocación en caja de evaluación
VALORACIÓN “EX VIVO”VALORACIÓN “EX VIVO”
� Ventilación estándar
� Medición continuade parámetros
– Gasométricos
– Hemodinámicos
– Ventilatorios
UTILIDADES DE LAUTILIDADES DE LAVALORACIÓN “EX VIVO”VALORACIÓN “EX VIVO”
� Valoración cualitativa y funcional (2 horas)
� Maniobras de mejora del injerto
� Almacenamiento en frío intermitente (Isquemia hasta 24 h)
Grupo Toronto 2009Grupo Toronto 2009
� Toronto XVIVOTM System
� Valoración ex vivo sin sangre. Cánulas adaptadas
� Oct 2008-Mar 2009: evaluado 22 donantes marginales pO2 < 300
� Valoración ex vivo 2-4 horas
� Aceptado si PO2 > 400
� Realizado 8 TxP con T isquemias
10-15 horas
� Supervivencia 100%