Cirugía digestiva práctica

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PONENTES: ARACELI CALVO

Licenciada veterinaria por la Universidad Autónoma de Barcelona en el año

2000. Desde 1997 realiza formación en prácticas en el Hospital Ars

Veterinaria en todas las especialidades. En el 2000 pasa a formar parte del

equipo en los servicios de Medicina Interna, Cirugía de tejidos blandos y

Cirugía de Urgencias. Su área de especial interés es el tratamiento de

heridas de gran extensión o crónicas, con numerosas comunicaciones,

ponencias y estudios sobre el tema. Es socia de AVEPA, del grupo de trabajo

GECIRA (Cirugía de tejidos blandos de AVEPA), de VWHA (Veterinary Wound

Healing Association) y de GNEAUPP (Grupo nacional para el estudio y

asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas). Desde 2015 es

Acreditada AVEPA en la especialidad de Cirugía de tejidos blandos, revisora de la Revista Oficial

de AVEPA: Clínica Veterinaria de Pequeños Animales, y actual tesorera del GECIRA. En 2016 la

Acreditación de Profesionales del GNEAUPP le otorga el Certificado de Experto nivel Avanzado.

ESTEBAN PUJOL

Esteban se licenció en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza en 2004.

Después de un año de estancia en l’École Nationale Vétérinaire de

Maisons-Alfort (ENVA), cursó un Internado en medicina y cirugía general y

un Internado especializado en cirugía en dicha escuela. Ha realizado

estancias en diversos centros de referencia de Inglaterra y Estados Unidos.

En septiembre de 2007 empezó una Residencia Europea de cirugía

(European College of Veterinary Surgeons) de 3 años de duración en el

Centre Hospitalier Vétérinaire Frégis (París) bajo la supervisión del Dr Bouvy,

Ms, Diplomate ACVS/ECVS (Diplomate of the American & European College

of Veterinary Surgeons). Desde febrero de 2012 es Diplomado por el European College of

Veterinary Surgeons (Dip. ECVS), European recognized specialist in small animal surgery. Es autor

de numerosas publicaciones y presentaciones nacionales e internacionales

GUSTAVO ORTIZ

Licenciado y Doctor en Veterinaria por la UCM. Acreditado AVEPA en

Cirugía de Tejidos Blandos. Miembro del comité científico GECIRA. Ha

realiza- do estancias en la Universidad de Glasgow y la Universidad de

Davis. Ha trabajado como cirujano ambulante en diferentes clínicas de la

Comuni- dad de Madrid. Actualmente es miembro del equipo de Cirugía y

responsable del Servicio de Medicina y Cirugía Cardiorrespiratoria en el

Hospital Clínico Veterinario de la Universidad Alfonso X (UAX). Profesor de

diferentes asignaturas relacionadas con estas áreas en la UAX. Coordinador

del Máster de Cirugía de pequeños animales de la UAX. Publicaciones en

revistas nacionales e internacionales. Centra sus áreas de interés en la

cirugía torácica, oncológica y cirugía de mínima invasión. Sus áreas de investigación son:

infección nosocomial, infección del sitio quirúrgico y bacterias multirresistentes.

ESTEBAN GONZALEZ

Licenciado en la Universidad Autónoma de Barcelona (UAB) en el año

2002. Después de trabajar como veterinario de urgencias en París durante

un año, realizó un internado de 18 meses en la UAB (2003-2005).

Posteriormente trabajó en un hospital como cirujano de tejidos blandos y

de urgencias durante 3 años (2005-2008) en Barcelona. En enero de 2009

empezó la residencia del Colegio Europeo de Cirugía Veterinaria (ECVS)

en Neuilly-sur-Seine (Francia) durante 3 años. Como parte de su formación

realizó varias estancias en Estados Unidos con diplomados de cirugía

americanos, así como con especialistas en oncología, anestesia y

urgencias. Durante su residencia publicó diversos artículos y dio

presentaciones en congresos nacionales e internacionales. Esteban se diplomó como

especialista en cirugía europeo en febrero 2014. Después de su residencia estuvo trabajando

como especialista en cirugía en Reino Unido durante 2 años, hasta que en 2015 empezó a

trabajar en Ars Veterinaria (Barcelona).

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CONTENIDO:

La cirugía digestiva es una práctica frecuente en la clínica de pequeños animales. La

correcta toma de decisiones, el conocimiento de las diferentes técnicas, el manejo quirúrgico,

así como los cuidados postoperatorios adecuados, son esenciales para el éxito en este tipo

de ci- rugías. En esta formación continuada de AVEPA se pretenden dar claves, aportando

consejos prácticos, para que el clínico que se inicia en la cirugía digestiva adquiera

protocolos de trabajo, se familiarice con las técnicas quirúrgicas más frecuentes y gane

seguridad y confianza en su práctica diaria en este tipo de cirugías.

SÍNDROME DILATACIÓN-VÓLVULO GÁSTRICO (DVG) Y SUS COMPLICACIONES

POSTOPERATORIAS

Técnicas quirúrgicas, esplenectomía y gastrectomía parcial y complicaciones postoperatorias.

El síndrome de dilatación-torsión gástrica lleva al paciente a un estado de gravedad que

requiere ser tratado siempre como una urgencia de tratamiento quirúrgico, con unos

obligatorios cuidados pre y postoperativos intensivos. En el quirófano nos podemos enfrentar a

una desrotación sencilla y una técnica de gastropexia incisional o técnicas de gastropexia

permanente más complejas. Además, es durante el tiempo quirúrgico cuando el cirujano

debe valorar la futura viabilidad de pared gástrica y bazo, por lo que se debe estar

familiarizado con la gastrectomía parcial y la esplenectomía. El objetivo de esta charla es

evitar decisiones erróneas que pueden incrementar las complicaciones en el postoperatorio y

el índice de mortalidad.

ENTEROTOMÍA VS ENTERECTOMÍA: QUÉ, CÓMO Y CUÁNDO

Técnica quirúrgica sencilla, cuándo utilizar una u otra, biopsias múltiples y CE lineales vs

obstructivos. La cirugía intestinal está indicada para diagnóstico (toma de muestras),

resolución de obstrucciones (cuerpos extraños, tumores, invaginaciones...) o reparación de

perforaciones. Con una técnica adecuada, delicada manipulación del intestino, elección

apropiada del material quirúrgico y cuidados postoperatorios correctos, disminuiremos la

incidencia de la dehiscencia en la sutura intestinal, principal causa de mortalidad

postquirúrgica. La decisión de realizar una enterotomía versus una enterectomía requiere el

conocimiento de unos criterios de viabilidad en ocasiones difíciles de determinar. En esta

charla se hablará de ellos, así como de la toma de muestras, y de la resolución quirúrgica de

la patología más frecuente: los cuerpos extraños obstructivos y los lineales.

CIRUGÍA BÁSICA DEL HÍGADO Y VÍAS HEPATOBILIARES

Procedimientos de cirugía hepáticia, biopsias hepáticas y colecistectomía. La cirugía

hepática, debido a la friabilidad del hígado, la posible alteración por la patología subyacente

de los factores de la coagulación y la gran irrigación que presenta, hace que una de las

principales complicaciones de esta cirugía sea la hemorragia. En la primera parte de la charla

se describirán las consideraciones quirúrgicas propias del órgano, diversas técnicas de

hemostasia y se darán sugerencias para la disminución de las complicaciones en la técnica

de biopsia hepática. En la segunda parte de charla se tratará la colecistitis y la colelitiasis, y la

colecistectomía como posible resolución de estas enfermedades

HERNIA PERINEAL: TÉCNICAS Y COMPLICACIONES

Técnicas quirúrgicas para la resolución de las hernias perineales: ¿cuál es mi preferida?,

hernias perineales unilaterales y bilaterales, ¿cuándo es una urgencia? y manejo

postoperatorio. Existen varias técnicas para la herniorrafia perianal, desde las más

tradicionales, en las que se repara el defecto con la sutura de los músculos proximales, o

mediante transposición del glúteo superficial o semitendinoso, a la utilización de mallas y

biomateriales más complejos. ¿Cuál es la técnica más recomendable para disminuir las

complicaciones postoperatorias en cada caso? Se hablará de la técnica con mejores

resultados. También se tratará de la hernia como urgencia cuando tenemos dentro del saco

herniario órganos desplazados y/ o estrangulados, y de las recomendaciones en el manejo

postoperatorio.

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SÍNDROME DILATACIÓN-VÓLVULO GÁSTRICO (DVG) Y SUS COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

Araceli Calvo Aguado

Ars Veterinaria.

1. Introducción

El síndrome de dilatación y vólvulo gástrico consiste en la rotación de un estómago distendido que desencadena una situación, normalmente aguda, de compresión grave del retorno venoso, que pone en peligro la vida del animal. Requiere un diagnóstico y manejo precoz, y una resolución quirúrgica urgente1. Se describe una tasa de 20 a 45% de mortalidad asociada a complicaciones en el postoperatorio2,3.

2. Anatomía quirúrgica

El estómago se divide en cardias, fundus, cuerpo, antro pilórico, canal y orificio pilórico4. El esófago se une al estómago por el cardias. El fundus es dorso-lateral al cardias. El cuerpo es la parte más ancha. La parte dorsal en la curvatura menor y se sitúa entre los lóbulos izquierdos del hígado, y la parte ventral es la curvatura mayor. Se continúa hacia la derecha por el antro pilórico que comunica con duodeno por el canal y orificio pilórico. La vascularización que irriga el estómago proviene de la arteria celíaca a través de las arterias gástrica y gastroepiploica. En la curvatura mayor encontramos las arterias gástricas cortas que derivan de la arteria esplénica. Es habitual que cuando el estómago ha sufrido una torsión aguda, estos vasos se hayan desgarrado o avulsionado y sean causantes de sangrado abdominal, y puedan producir la temida y potencialmente fatal necrosis gástrica. Entre el estómago y el hígado se encuentra el ligamento hepatogástrico.

3. Causas y factores predisponentes

La etiología es desconocida, pero se asocia a una serie de factores predisponentes como son razas grandes, de tórax profundo, edad avanzada, ingesta rápida y abundante, ejercicio postpandrial, estrés, vómitos, distensión gástrica recidivante, esplenectomía previa en animales de tórax profundo, ileo y otras enfermedades intestinales5. En 1997 se realizó un extenso estudio de los factores de riesgo para el desarrollo del síndrome en razas gigantes8 (Glickman et al.) y concluyeron que la composición de la dieta no está entre los factores que incrementan el riesgo, aunque clásicamente en otros estudios se asociaba a un aumento en el riesgo de padecerlo si la composición de la dieta era rica en grasas. También existe controversia entre diferentes publicaciones sobre si los pacientes esplenectomizados tienen mayor predisposición9,10.

4. Fisiopatología

El estómago se dilata con contenido o con aire, debido a una obstrucción física o mecánica (funcional). Este agrandamiento se continúa de una rotación, generalmente en el que duodeno proximal y píloro se sitúan hacia la izquierda, produciendo un cierre del esófago a la entrada del cardias. Esto agrava la dilatación con gases de fermentación y líquidos gástricos que aumentan la presión intraabdominal comprimiendo los vasos principales. Se inicia el shock distributivo que reduce el output cardiaco y la presión arterial media. Puede haber asociado un edema intersticial y disminución del volumen intravascular que da como resultado el shock cardiogénico. Al mismo tiempo el aumento de la presión portal compromete la microvasculatura y reduce la perfusión en el sistema gastrointestinal que conlleva complicaciones asociadas como isquemia, acidosis y liberación del factor miocárdico por el páncreas, así como la producción de radicales libres que disminuirán la contractibilidad. La presión del estómago distendido, además, produce compresión a nivel torácico, dificultando la respiración, hecho que agravará la hipoxemia e hipercapnia. A nivel cardiaco el flujo sanguíneo inadecuado de las venas coronarias produce isquemia del miocardio que junto con la anomalía ácido-base induce a arritmias. Las anormalidades

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detectadas en ECG se presenta en un 40-70% de los torsionados (no se conoce la causa real).El aumento de la troponina, es un indicador de isquemia cardiaca12. La necrosis de la pared gástrica, debida a la disminución de la perfusión sistémica y obliteración de los vasos de la pared, suele presentarse en el fundus.La disminución en la filtración glomerular se puede presentar como una oliguria prerenal y anuria. El bazo mostrará esplenomegalia y puede torsionarse en el proceso del vólvulo debido a los cambios anatómicos del estómago que lo desplazan hacia el lado ventral derecho del abdomen.

5. Diagnóstico

El diagnóstico se realiza en base a los signos clínicos, la exploración física y la radiografía abdominal, siendo de elección la imagen en decúbito lateral derecho. Los signos clínicos clásicos son dolor abdominal, taquipnea, arcadas improductivas y distensión abdominal aguda. Si el paciente se encuentra en shock compensado tendrá un pulso hipercinético, taquicardia, taquipnea y disminución del tiempo de rellenado capilar. Pero si ya ha pasado a shock descompensado encontraremos bradicardia, mucosas pálidas, cianóticas, tiempo de rellenado capilar prolongado, pulso débil e hipotermia. Los hallazgos de laboratorio dependen de la gravedad en el momento de la toma de muestra. En el hemograma puede aparecer hemoconcentración, leucocitosis, linfopenia y trombocitopenia (por consumo o pérdida). En la bioquímica aumento de la ALT y bilirrubina en sangre, asociadas a un daño hepatocelular secundario a la hipoxia y al estasis biliar. Puede encontrarse azotemiaprerenal. Las pruebas de coagulación se pueden alterar con prolongación de tiempo de protrombina (PT) y tiempo parcial de tromboplastina (PTT). La medición de la concentración de lactato se ha mostrado como un marcador útil en momento prequirúrgico para valorar la perfusión de la mucosa gástrica.Un valor superior en su concentración sanguínea a 6 mmol/l presenta un 88% de especificidad, y un 61% de sensibilidad relacionado con la necrosis de pared gástrica11. La mioglobina no es sensible ni especifica como predictor de muerte, aunque se ve aumentada en los pacientes que fallecen.Las Troponina I y troponina T son marcadores de daño miocárdico y se han correlacionado con el riesgo de presentar arritmias ventriculares y muerte12. La radiografía diferencia una dilatación de un vólvulo gástrico: en este último caso el píloro se encuentra lleno de aire, y anormalmente desplazado cranealmente al cuerpo del estómago. El estómago dilatado forma una C “en espejo”, con un patrón característico de doble burbuja, con un compartimento ventral mayor que el dorsal. Si se halla aire libre en abdomen junto con una torsión gástrica es indicativo que se ha producido la ruptura de la pared gástrica. El neumoperitoneo requiere la cirugía inmediata.

6. Tratamiento preoperatorio

Una vez se ha iniciado la anomalía anatómica, el estómago sigue aumentando el volumen y agravando el shock. Esta situación sostenida provoca inevitablemente la muerte del paciente. Un primer punto muy importante para salvar la vida del animal y reducir complicaciones posteriores es actuar rápidamente en la descompresión gástrica, que restablecerá de nuevo el retorno venoso. Al mismo tiempo se realiza una terapia agresiva de shock con la colocación de 2 catéteres en vías craneales(cefálicas o yugular) para iniciar la fluidoterapia. Se administra oxigenoterapia con máscara o sonda nasal. La estabilización hemodinámica requiere tratamiento con cristaloides en bolo de shock e incluso hipertónico salino.

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Las arritmias generalmente van a ser ventriculares. Pueden ser tratadas mediante la utilización de los fármacos como la lidocaína o procainamida. La descompresión se debe intentar al mismo tiempo que la terapia de shock, preferentemente con intubación orogástrica, con tubo romo, marcando previamente con rotulador indeleble la distancia desde la trufa hasta la última costilla del paciente. Si el animal está muy debilitado se puede hacer sin sedación, poniendo un rollo de venda cohesiva en la boca y pasando el tubo lubrificado por el interior del rollo de cartón. Si el animal se resiste, sobre todo cuando se alcanza el cardias, se puede administrar diacepam o midazolam, e incluso un bolo de fentanilo, para pasar hasta el estómago sin lesionar el esófago. La ventaja de descomprimir mediante este método respecto a la trocarización es que si el estómago contiene comida se aprovecha este momento para realizar lavado gástrico, introduciendo agua atemperada a bolos de 5-10 ml/kg hasta que salga limpia. Se puede dejar el tubo para cirugía, para facilitar la salida del aire de fermentación que redilata el estómago y complica al cirujano el reposicionamiento fisiológico del órgano.

La trocarización percutánea o gastrocentesistiene la ventaja de descomprimir en forma precoz, mientras iniciamos la terapia de estabilización, o cuando la intubación es muy complicada. Los riesgos de complicaciones incluyen laceración iatrogénica, punción del bazo con hemorragia, perforación gástrica o peritonitis. Para minimizarlos es preciso percutir en abdomen craneal, caudal a las costillas, para encontrar la zona con mayor timpanismo, siempre sobre costado derecho. La zona sobre la que se punciona se prepara con rasurado y limpieza con antiséptico. La aguja debe ser de calibre mínimo de 18G. Tras evacuar contenido aéreo debe intentarse de nuevo el sondaje orogástrico. La cirugía no debe demorarse aunque se haya estabilizado al animal, porque aunque se haya descomprimido el estómago, persiste la rotación en la mayoría de animales que siguen obliterando los vasos sanguíneos.

7. Técnica quirúrgica

El objetivo del tratamiento quirúrgico es reposicionar el estómago, inspeccionar la viabilidad tejido reseccionar la lesión necrótica en caso de haberla, y fijar el estómago a la pared abdominal de forma permanente para evitar recidivas (gastropexia).

ANALGESIA: -Fentanilo 2-5 µg/kg iv -Metadona 0.2-0.4 mg/kg iv/im

OXIGENOTERAPIA FLUIDOTERAPIA: - Cristaloides: bolo 60-90 ml/kg/h (RL, NaCL 0,9%, Plasmalyte) - Hipertónico 5 ml/kg en 15 min Si persiste la hipotensión: - Dopamina o dobutamina: 2-20microg/kg/ min

-Lidocaina: 2mg/kg iv, CRI 30-80 µg/kg/ min -Procainamida: bolo 10-15 mg/kg iv, CRI 25–50 μg/Kg/min.

ANTIBIOTERAPIA: -amoxicilina/clavulanico (20-24 mg/kg), cefazolina (22-25 mg/kg),

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Se prepara la zona abdominal de manera aséptica y se coloca el paciente en decúbito supino en la mesa quirúrgica con la monitorización necesaria. Se realiza una incisión amplia por la línea media para laparotomía abdominal, desde apófisis xifoides, con precaución en el caso que persista dilatación gástrica de no crear lesiones iatrogénicas en estómago, o bazo.Si el estómago se redilata impidiendo la maniobra de recolocación, no es recomendable hacer una gastrotomía con el fin de descomprimir, porque aumentamos el riesgo de complicaciones postquirúrgicas. Solo estará indicado en el caso forzoso de tener que extraer un cuerpo extraño. Es mejor que el cirujano ayude a vaciar el estómago dirigiendo el tubo orogástrico y masajeando el estómago. Con la mano derecha se va a buscar el píloro en la parte craneal izquierda para llevarlo a su posición normal, y con la mano izquierda se empuja el fundus al mismo tiempo hacia abajo. Se inspecciona el bazo en su estructura y sobretodo en la arteria y vena esplénica por si hay signos de torsión, necrosis o zonas de isquemia. Si hay dudas de su viabilidad o se ha producido avulsión de vasos esplénicos, se realiza esplenectomía. En la pared gástrica, normalmente en el lado izquierdo de la curvatura mayor, la presencia de coloraciones marrónes-cianóticas, negruzcas, y el grosor disminuido son criterios sugestivos de isquemia y necrosis, pero no predictivos de la viabilidad del tejido. El uso de fluoresceína intravenosa no va a ser un buen criterio selectivo de necrosis. Es la experiencia del cirujano y su criterio lo que le llevará a tratar la sospecha de necrosis mediante resección (gastrectomía) o invaginación del tejido. Si se deja tejido isquémico en el organismo, terminará provocando perforación gástrica, peritonitis y muerte del paciente. Para terminarla maniobra de recolocación se debe realizar la palpación de la unióngastro-esofágica para verificar la des-rotación. Gastropexia: Para evitar la recidiva se realiza una fijación permanente del antro pilórico a la pared abdominal derecha. Se han descrito varias técnicas: incisional, circumcostal, con colgajo seromuscular, con balón, con asistencia endoscópica y gastropexia laparoscópica. En el caso de estar tratando un animal con síndrome de torsión-dilatación la clave es realizar la gastropexia de manera más rápida, sencilla y eficaz, por lo que la técnica incisional será la de elección para la urgencia. Reservaremos otras técnicas más sofisticadas para la gastropexia preventiva en animales sanos. La gastropexia incisional se inicia colocando el estómago de la manera más fisiológica posible para la envergadura del tórax del paciente. A continuación, se crea una incisión de unos 4 cm aproximadamente en la pared del antro pilórico, solo sobre las capas de serosa y muscular superficial, sin penetrar a mucosa gástrica. La incisión estará paralela al axis largo del estómago, en la zona del antro que presenta menor vascularización de arterias gástricas. La segunda incisión se realiza sobre el peritoneo y el músculo abdominal transverso, en el flanco ventrolateral derecho de la pared abdominal, en general a unos 2-3 cm caudal a la última costilla. En ocasiones el paciente por sus dimensiones de tórax necesita la incisión un poco más craneal, entre últimos espacios intercostales, para que su antro pilórico pueda descansar en una fijación más anatómica. En este caso el músculo se debe lacerar superficialmente para no penetrar hasta diafragma y crear un neumotórax iatrogénico. La longitud de la incisión será equivalente a la primera que hemos hecho. Posicionaremos ambas incisiones uniéndolas de craneal a caudal con un patrón de sutura continuo monocapa, con monofilamento de 0 o 2/0, absorbible de larga duración o no reabsorbible.

PREMEDICACIÓN: -Oximorfina IV (0.1mg/kg)+ Diazepam IV (0.2mg/kg) -Fentanilo IV (5µg/kg lento) + Diazepam/Midazolam INDUCCIÓN: -Etomidato IV (0.5-1.5mg/kg) -Propofol IV (2-4 mg/kg) MANTENIMIENTO: -Isoflurano

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Para terminar se revisará todo el abdomen de nuevo y el aspecto y coloración del estómago y el bazo. Si el estómago recupera peristaltismo será un signo de buen pronóstico. Se omentalizará la zona de la gastropexia y se cerrará el abdomen con los patrones habituales. Es aconsejable aplicar una sonda nasogástrica al salir de cirugía para solventar dilataciones en la recuperación del paciente, y tener una vía asegurada de nutrición enteral si padece anorexia en el postoperatorio. Gastrectomía parcial / Invaginación de tejido gástrico La perforación gástrica, ulceración o sospecha de necrosis en la curvatura mayor puede ser tratada mediante resección o invaginación del tejido. Ambas técnicas están asociadas a una elevada morbilidad y mortalidad en el postoperatorio. La gastrectomía parcial consiste en la exéresisde las áreas consideradas no viables, con ligadura de los vasos cercanos (ramas de los vasos gastroepiploicos izquierdos y/o vasos gástricos cortos). Se cierra el estómago, a nivel de la zona de sangrado activo (que consideraremos sano) para evitar la dehiscencia, por su mucosa y submucosa con un patrón continuo simple de material reabsorbible (2/0, 3/0). Después se emplea un patrón invaginante sobre muscular y serosa (Lembert o Cushing). También se puede utilizar sutura mecánica con una grapadora TA (toracoabdominal) para la gastrorrafia, técnica con mayor éxito frente a la descrita anteriormente, por menor riesgo de dehiscencia en comparación con la sutura manual, aunque no está disponible en la mayoría de clínicas por su coste. La invaginación del tejido gástrico se usa en el caso de no existir perforación, pero tenemos la sospecha de que hay necrosis en la curvatura mayor. Se introduce el tejido necrótico en el interior del estómago, realizando una sutura continua doble sobre el tejido adyacente sano. El tejido necrótico se desbrida y autodigiere por los jugos gástricos. Es una técnica sencilla, pero desaconsejada por los malos resultados, presentando mayor índice de mortalidad. Esplenectomía La extirpación del bazo se debe realizar en caso de torsión esplénica, o si se sospecha de infartación de su tejido. La vascularización del bazo se produce a través de la arteria y vena esplénica, los vasos gástricos cortos y las ramas gastroepiploicas. Normalmente en el vólvulo-dilatación gástrico hallamos esplenomegalia y posición anatómica desplazada hacia abdomen caudal. En condiciones normales la consistencia es firme, el color será algo congestivo y puede presentar placas sideróticas o depósitos de fibrina que se deben considerar hallazgos. Es imprescindible inspeccionar el pedículo vascular y la valoración de la viabilidad del órgano. En la torsión esplénica el bazo estará congestivo con coloración muy oscura, y el pedículo retorcido. Si el bazo está torsionado se realiza sutura transfixiante de los vasos, sin destorsionarlo con material monofilamento absorbible 2/0. Si no está torsionado, pero hay vasos esplénicos o áreas del bazo de color negro, también está indicada la esplenectomía. Para la esplenectomía se hacen ligaduras dobles de todos los vasos en el hilio esplénico, proximal al bazo, preservando las ramas gástricas cortas que perfunden el fundus del estómago. Si no se extirpa un bazo con áreas necrosadas las complicaciones en el postoperatorio derivaran a sepsis, peritonitis y/o coagulación intravascular diseminada.

8. Tratamiento postoperatorio

El objetivo del manejo postoperatorio intensivo es el mantenimiento de la perfusión y la monitorización continua para poder tratar con la mayor urgencia las posibles complicaciones. En las primeras 24 horas se debe controlar: ECG (continuo o intermitente), presión arterial sistémica, control del dolor, color de mucosas, tiempo de rellenado capilar, output urinario, electrolitos (mínimo dos veces al día), estado ácido-base (mínimo una vez al día), lactato,

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hematocrito, Pt, Glicemia, CBC, albumina y creatinina(cada 24 horas). Se controlan los tiempos de coagulación una vez al día, y en caso de alteraciones se administra plasma fresco congelado. Si la cirugía no ha sido con complicaciones a nivel gástrico se ofrece agua a partir de las 12 horas. Si es tolerada se inicia la nutrición vía oral con dieta húmeda de fácil digestibilidad. Se administra un antibiótico de amplio espectro (cefazolina o amoxicilina/ clavulanico iv). Durante las primeras 48 horas en estos pacientes, la fluidoterapia post-quirúrgica se mantiene con cristaloides isotónicos reajustándose en base al output urinario y a la monitorización de frecuencia cardiaca, tiempo de rellenado capilar, mucosas y presión arterial. El potasio y el magnesio deben ser corregidos en función de los resultados de laboratorio. Hay que prestar especial atención a la hipokalemia que puede ser causante de arritmias e ileo. Cuando aparecen alteraciones en el ECG (aprox. el 40% de los pacientes en el postop.) se debe monitorizar en primer lugar los electrolitos. Si no existen alteraciones en el potasio, la causa suele ser la lesión miocárdica originada en el shock inicial. Iniciaremos el tratamiento en caso de taquicardia ventricular con lidocaína o procainamida. Si en el ECG lo que se observa es taquicardia sinusal habrá que prestar atención al control del dolor, y al estado de perfusión (hidratación, hematocrito, presión arterial sistémica, glucosa, etc.) En casos de hipoalbuminemia<1,5 g/dL se recomienda el usode albúmina en CRI, y corregir la nutrición en base a requerimientos: en forma oral, a través de sonda nasogástrica, por tubo de yeyunostomía si se ha realizado gastrectomía, o a través de soporte parenteral. El manejo de la analgesia se realizará en base al bienestar del paciente para evitar la aparición del dolor, y aliviarlo si se presenta. En general los analgésicos derivados opiáceos consiguen un buen control, pero cuando el dolor es intenso se deberán asociar varios fármacos y administrarlos en infusión continúa. Para proteger la mucosa gástrica y favorecer su curación añadimos omeprazol 1mg/kg cada 12 horas iv. .La administración de sucralfato protege la mucosa gástrica y la esofágica,5 mL/perro cada 8 horas PO. Si aparecen nauseas, regurgitaciones o vómitos se añade Maropitant 1 - 2mg/Kg cada 24 horas sq/iv. En paciente con atonía gástrica añadimos metoclopramida 0,2-0,5mg/Kg cada 8 horas SC o CRI de 1-2mg/Kg/día IV. Se debe evitar el uso de antiinflamatorios no esteroideos por sus posibles efectos adversos sobre el sistema gastrointestinal y renal.En alguna publicación se recomienda el uso de flunixinmeglumine (2,2 mg/Kg, IV) para prevenir endotoxicidad cardiaca, pero no existen evidencias concluyentes, y en el perro causa frecuentemente la aparición de vómitos, diarreas y ulceraciones, por lo que desaconsejamos su uso.

9. Complicaciones

Las complicaciones asociadas al postoperatorio son graves y numerosas.

COMPLICACIONES Hipotensión / shock Atonía gástrica Arritmias Necrosis gástrica / Perforación Vómitos y gastritis Insuficiencia renal Pancreatitis Peritonitis Hipokalemia Coagulación intravascular diseminada Hipoalbuminemia/ hipoproteinemia Muerte Anemia

ANALGESIA -morfina (0,5-1 mg/Kg, IM o 0,1-0,5 mg/Kg, IV) - metadona (0’3-0,5 mg/Kg SC) -fentanilo (CRI 2- 6 µg/Kg) -fentanilo aplicación transdérmica (1-5µg/h) Infusiones continuas: -fentanilo (CRI 2- 6 µg/Kg) +/- ketamina (3-6 mg/Kg) +/- lidocaína (1-3 mg/Kg)

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10. Pronóstico

Una vez superado el postoperatorio inmediato el pronóstico es favorable. Algunos perros padecen de atonía gástrica crónica y pueden sufrir dilataciones posteriores recidivantes. Un mal posicionamiento del antro pilórico sobre la pared abdominal puede impedir un correcto vaciado y dar problemas digestivos mecánicos a largo plazo. Si aparecen complicaciones en los días siguientes a la cirugía, la tasa de mortalidad es elevada con cuadros de sepsis, peritonitis, fallo cardiaco o coagulación intravascular diseminada. El pronóstico es malo si hay necrosis o perforación gástrica.

11. Profilaxis

Basándose en los riesgos de las razas gigantes y de tórax profundo, es recomendable aconsejar a los propietarios sobre una gastropexia preventiva. También en animales previamente esplenectomizados si tienen tórax profundo. Otras medidas para evitar la ingesta rápida y abundante es la administración de la comida en volúmenes razonables, en cuencos planos, y dar de comer individualmente en vez de en colectivos. Y por último evitar el ejercicio postpandrial e intentar disminuir las causas de estrés.

12. Bibliografía

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CIRUGÍA DE INTESTINO DELGADO

Gustavo Ortiz

La cirugía intestinal es una práctica habitual en la clínica de pequeños animales. Este tipo de cirugía suele realizarse para procedimientos terapéuticos como extracción de cuerpos extraños, intususcepciones, traumatismos, vólvulos; diagnósticos y terapéuticos, como la resección de tumores o sólo fines diagnósticos como la toma de biopsia. La enterotomía y la enterectomía son procedimientos habituales que suelen hacerse para estos propósitos.

El esquema que seguiremos para el desarrollo de este capítulo será: en primer lugar describir la anatomía, histología y cicatrización del aparato digestivo; a continuación, las consideraciones generales comunes a todo tipo de estas cirugías; más adelante se desarrollarán las técnicas de enterotomía, enterectomía, toma de biopsia y omentalización; luego los aspectos diferenciadores de las patologías quirúrgicas más relevantes del aparato digestivo: cuerpos extraños (tanto lineales como no), intususcepciones, tumores, traumatismos, vólvulo intestinal; para terminar con las consideraciones posoperatorias y las complicaciones. Puesto que esto no pretende ser un tratado de patología quirúrgica, sólo se tratarán los aspectos más relevantes y que tienen más importancia en clínica diaria.

1. Anatomía e histología

El conocimiento de la anatomía quirúrgica es fundamental para poder identificar las diferentes áreas y hacer una correcta exploración del intestino, saber que vascularización hay que respetar y conocer las diferentes capas del intestino para hacer enterorrafias con menor probabilidad de complicaciones.

El intestino se conforma por el duodeno, yeyuno e íleon. El duodeno es la porción más fija, con inicio en el píloro a la derecha de la línea media,

luego asciende hacia dorsocraneal y gira a caudal en la flexura duodenal craneal y continua sobre la derecha como duodeno descendente. Luego vuelve a girar hacia craneal en la flexura duodenal caudal, donde se fija el ligamento duodeno cólico. El colédoco y el conducto pancreático se abren en el primer tramo del duodeno en la papila duodenal mayor y luego un conducto pancreático accesorio, ingresa más caudal en la papila duodenal menor.

El yeyuno está formado por espirales que ocupan la zona ventrocaudal del abdomen y comienza cuando el duodeno gira en la flexura caudal. Es la parte más móvil y larga del intestino delgado.

El íleon tiene un vaso antimesentérico, que nos permite su reconocimiento macroscópico. Pasa de la parte izquierda a la derecha del abdomen en el plano transverso a través de la región mediolumbar mesenterio y se une al colon ascendente en el orificio ileocólico.

Las ramas de las arterias celíaca y mesentérica anterior irrigan el intestino delgado. Los ganglios linfáticos mesentéricos se encuentran a lo largo de los vasos mesentéricos. Los vasos se hayan incluidos en una porción del peritoneo llamada mesenterio.

Las capas del intestino de la más interna a la más externa son: mucosa, submucosa, muscular y serosa. La mucosa es una barrera importante que separa el lumen del exterior y su irrigación es importante para la secreción y absorción. La submucosa es la capa que mayor fuerza da y debe incluirse siempre en cualquier herniorrafia. Puede observarse como una capa blanca. La muscular es importante para la motilidad y raramente se ve macroscópicamente. La serosa es importante para la formación del sello de fibrina.

2. Cicatrización del intestino delgado

La cicatrización intestinal óptima depende de una buena irrigación sanguínea, aposición de la mucosa precisa y mínimo traumatismo quirúrgico. La cicatrización se ve facilitada por las superficies serosas adyacentes y por el omento. La cicatrización del intestino es rápida pero puede estar retardada por hipovolemia, hipoproteinemia, infección o la presión ejercida por el acúmulo de gases favorecidos por la falta de motilidad.

Las fases de la cicatrización, que están superpuestas son las fases de: retraso, proliferación y maduración. La fase de retraso ocurre durante los días 0 y 4 y se asocia con inflamación y con edema. En estas horas se forma un sello de fibrina que aumenta la resistencia de la herida aunque la mayor parte de la resistencia a la tracción la realizan las

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suturas. La cicatrización es funcionalmente más débil al final de esta fase debido a la fibrinólisis y depósito de colágeno. Es por esto que en días 3-5 cuando se producen con mayor frecuencia la dehiscencia de la sutura intestinal. La fase de cicatrización aparece entre los 3-14 días. Es una reparación fibrosa que tiene lugar un incremento en la resistencia a la tracción. La resistencia del sitio reparado se aproxima a la del tejido normal a los 10-17 días. La fase de maduración de la herida ocurre entre los 10-180 días. El colágeno se reorganiza y remodela durante esta fase de cicatriz.

3. Consideraciones generales.

3.1. Profilaxis antibiótica

La infección del sitio quirúrgico es una de las complicaciones más importante en cualquier tipo de cirugía. La cirugía intestinal sin peritonitis asociada, debe considerarse como una cirugía limpia-contaminada. Aunque en medicina veterinaria existe menos evidencia científica que en medicina humana, en las cirugías limpias-contaminadas, sólo se considera la antibioterapia preoperatoria 30 minutos antes de la cirugía, con repetición cada 1-2 horas (en función de la farmacocinética y farmacodinamia del fármaco empleado), si la cirugía se prolongara. Esto se realiza con el fin de disminuir la carga bacteriana. Si no existe vertido a la cavidad abdominal, no es necesario continuar con la antibioterapia, ya que no existe evidencia de que disminuya la aparición de infecciones posteriores. Lo que sí se ha asociado a infecciones del sitio quirúrgico posteriores en cirugías limpias contaminadas ha sido: el empleo de una técnica inadecuada, mala asepsia y desinfección del material y del personal, utilización de corticoesteorides previos a la cirugía, hiperglucemia previa, tiempos largos de cirugía, hipotermia durante la anestesia, hipoproteinemias, el no uso del collar isabelino en el posoperatorio. Por tanto, resulta mejor en pro de disminuir la presencia de bacterias multirresistentes (importante problema en la actualidad), no dar fármacos innecesarios que potencialmente pueden crear efectos secundarios y aumentan los costes, el cuidar todos los factores de riesgo expuestos.

La elección del antibiótico debe hacerse en relación a la biodisponibilidad, patrón

empírico de resistencias de las bacterias, efectos secundarios y coste. Para ello debemos conocer que bacterias están implicadas en la cirugía intestinal. Las bacterias implicadas en cirugía de segmento intestinal varían según el tramo. De manera que en zonas más proximales del sistema digestivo, de bajo pH, predominan Enterococcus spp. , Staphylococcus coagulasa positivos, Streptococcus spp. y zonas más distales Enterobacterias, sobre todo Escherichia coli y Proteus spp. y anaerobios como Bacteorides fragilis. Por lo que se recomienda administrar de manera intravenosa para cirugías de zonas proximales del intestino cefalosporinas de primera generación como la cefazolina (20 mg/Kg cada 60 minutos) y para zonas más distales cefalosporinas de 3º generación como la cefotaxima (20 mg/Kg/90 minutos), también podría usarse amoxicilina clavulánico para este área.

Las cirugías que ya presenten peritonitis previamente, se actuará según el protocolo que describiremos en el apartado de complicaciones.

3.2. Manejo, técnica, instrumental.

- Asepsia.

Además de emplear las medidas generales de toda cirugía, debemos tener en cuenta que el intestino que vamos a abrir tiene una alta carga bacteriana, por lo que debemos hacer todo lo posible para que este contenido no se vierta a la cavidad abdominal. Para ello se debe aislar el segmento intestinal en la que se va a trabajar en compresas de laparotomía, humedecidas previamente con suero salino fisiológico o Ringer lactato, es decir, se debe hacer un tercer campo. También pueden emplearse paños impermeables.

También pueden utilizarse clamps intestinales de Doyen que cierren los tramos

proximal y distal de la zona a operar. Se debe tener en cuenta que deben emplearse las pinzas de Doyen largas, incluso para animales pequeños, ya que éstas ejercen menos presión en el segmento intestinal. Siempre que sea posible se prefiere la oclusión con presión digital ejercida por una persona que nos ayude a la cirugía y preferentemente con los dedos índice y corazón.

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Si no existe peritonitis asociada, se recomienda hacer lavados, antes de quitar el

tercer campo, sólo de la zona afectada , para no favorecer la propagación de bacterias al resto de la cavidad abdominal. En caso de peritonitis se recomienda hacer lavados de toda la cavidad abdominal con solución salina fisiológica o Ringer lactato atemperados (muy fríos provocarán hipotermia y muy calientes hipotensión potencialmente severa), con el fin de diluir la carga bacteriana. Por lo general, se suele usar 1 litro por cada 10 kg de peso. Se debe eliminar todo este suero con un aspirador quirúrgico, con el fin de dejar la cavidad peritoneal lo más seca posible. Las puntas de aspirador a emplear puntas tipo Yankauer, para aspirados más puntuales o tipo Poole, que permiten gracias a las fenestraciones más rápido aspirado aunque el omento se adhiera. Una vez realizado esto se cambian los guantes y el instrumental. Es recomendable antes de ponerse los nuevos guantes la desinfección de las manos con algún agente alcohólico de nuevo. Se colocan nuevos campos en los laterales de incisión. Nosotros con el fin de no abrir muchos paquetes de material estéril lo que hacemos al comenzar la cirugía es colocar en la mesa auxiliar un paño y depositamos el material que vamos a utilizar para el cierre de la cavidad abdominal, luego colocamos otro paño y sobre este depositamos el material que vamos a usar para la apertura y realización de la cirugía. Luego cuando nos cambiamos de guantes sólo tenemos que retirar el paño con todo el material y debajo tenemos el material limpio.

- Material de sutura.

Para la síntesis defecto creado se prefiere material monofilamento absorbible de 4/0 ó 3/0, ya que su reabsorción se produce por hidrólisis que es muy precedible. Solemos emplear suturas sintéticas de gliconato, que mantienen el 50% de la resistencia inicial a los 15 días y se produce su absorción completa entre 60 y 90 días. Estas mantienen Las suturas monofilamento son menos traumáticas para la cirugía gastrointestinal que las trenzadas. Las suturas de mayor calibre no son necesarias y crean mayor reacción inflamatoria. En el caso de existir peritonitis o existe hipoalbuminemia puede emplearse suturas monofilamente no absorbibles o mejor suturas absorbibles monofilamento de larga duración de poli-p-dioxanona. La única desventaja de las suturas monofilamento es el efecto memoria que puede dificultar el anudado.

No deben usarse agujas traumáticas de tipo triangular y son preferibles las cónicas o

mejor las tipo tapercut, que hacen más fácil la penetración en el tejido, sin dañar luego con el paso del resto de la aguja. El tipo de aguja puede ser de ½ o de 3/8, aunque probablemente lo más importante sea seguir la curvatura de la aguja para disminuir el trauma en el tejido.

- Manejo del intestino

El manejo del intestino debe hacerse con máximo cuidado y delicadeza, respetando la vascularización.

Se deben restringir al máximo el uso de pinzas y las que se usen deben ser

atraumáticas (nunca con dientes). Las mejores en nuestra opinión, son las pinzas de DeBackey. Si se emplean pinzas (aunque sean atraumáticas), para asir el intestino en la síntesis de la pared, la serosa puede dañarse y esto podría empeorar la cicatrización.

- Evaluación de la viabilidad intestinal.

Una circunstancia recurrente en la cirugía intestinal es saber si el tramo intestinal es viable o no o si debemos realizar resección intestinal o no. La viabilidad se evalúa mediante la coloración de la serosa (que va de normal, pasando por congestiva hasta negra), peristaltismo y pulso en las arterias yeyunales. Para observar mejor y hacer una simulación de cómo podría “recuperarse” el tramo afectado, puede introducirse el asa intestinal afectada en una batea con suero fisiológico atemperado y observar si recupera la coloración normal y el peristaltismo. En los casos en los que la coloración está normal y el peristaltismo es bueno, no habría que realizar enterectomía, y cuando la coloración es negra y no hay pulso hay que resecar. El problema aparece cuando existen situaciones intermedias en la que la decisión suele ser empírica. Muchas autores recomiendan ante la duda realizar la anastomosis. Se ha intentado objetivar en estudios experimentales la viabilidad del intestino aplicando pulsioxímetros y

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observando la saturación de oxígeno, aunque no suelen aplicarse en la clínica diaria por dificultades técnicas y falta de estudios observacionales que permitan dar un punto de corte. Quizá la objetivación de la viabilidad intestinal más extendida sea la utilización intravenosa fluoresceína. El protocolo consistiría en administrar fluoresceína IV a 15 mg/Kg. La fluoresceína emite una fluorescencia verde dorada cuando se expone a luz ultravioleta (lámpara de Wood). Si el intestino es viable la fluorescencia es la típica; si está hiperémica es más intensa y si no es viable tiene una fluorescencia irregular. No obstante, este procedimiento evalúa la vascularización y no la integridad de la mucosa que es esencial para mantener la función de barrera.

4. Técnicas quirúrgicas.

4.1. Enterotomía

Este procedimiento está indicado para la extracción de cuerpos extraños, en tramos intestinales viables o toma de biopsia. Se describirá el procedimiento para la extracción de un cuerpo extraño no lineal.

Se expone el asa intestinal a la que se le va realizar la enterotomía teniendo en cuenta

los principios antes señalados. Se realiza el milking del contenido a ambos lados del cuerpo extraño. Se incide con una de bisturí nuevo (diferente preferentemente a la que se utilizó en la piel) del nº15 u nº11 según preferencias. La incisión se comienza en el borde antimesentérico e inmediatamente distal al cuerpo extraño y que esté sana, incluso un poco sobre el cuerpo extraño que nos facilita la penetración en el lumen. La incisión puede prolongarse con tijeras de Metzenbaum. La incisión debe ser lo suficientemente larga para que salga el cuerpo extraño, es preferible hacer una incisión más larga a que se desgarre el tejido. Normalmente empleamos unas pinzas Kocher o Allis para la extracción y tenemos preparada una gasa y el aspirador para evitar al máximo la salida de contenido y succionar el contenido del segmento aislado. Es normal que se evierta la mucosa y esta puede recortarse un poco antes de realizar la síntesis.

Para la síntesis de la enterotomía se empleará la sutura indicada anteriormente. El

patrón debe ser de aposición, o tipo Gambee o Gambee modificado, con el fin de que la mucosa se evierta. Los patrones evaginantes o invaginantes se han asociado con un retraso en la cicatrización. El patrón puede realizarse una única línea de sutura continua o discontinua. Estudios realizados han observado que no existe diferencia en cuanto a la dehiscencia de la sutura entre hacer un patrón continuo o de puntos simples. Si se realiza un patrón de sutura continuo simple el primero y último puntos deben realizarse fuera de la línea de incisión, ya que proporciona mayor estanqueidad. Si se realiza una sutura con puntos simples una manera de comenzar es por el centro de la incisión e ir cerrando las siguientes mitades. La distancia entre los puntos debe ser de unos 2 mm del borde y 2-3 mm entre ellos y los nudos extraluminales. Los nudos deben apretarse para asegurar la aposición y no tanto como para que estrangulen el tejido. No se debe hacer sutura de reinversión ya que esta puede crear estenosis en el intestino y puede dificultar la vascularización de la zona. No deben darse demasiados puntos, ya que esto creará más reacción inflamatoria a 3 mm entre ellos suele ser suficiente.

No obstante sin duda lo más importante es el manejo cuidadoso del intestino (ya

descrito antes) y la inclusión en el cierre de la capa submucosa. La submucosa es la capa que proporciona es la más fuerte de las capas del intestino. Una buena aposición de la capa subcutánea favorece el cierre primario de la herida. Para estar seguros de que se incluye la submucosa se recomienda hacer patrones de espesor completo y a 2 mm de donde está hecha la incisión. No debe preocupar mucho, como está escrito en algunos tratados de cirugía, el tocar la mucosa con la aguja ya que no se describen complicaciones por hacer esto. Sí ocurren complicaciones si no se incluye la submucosa.

Para comprobar la estanqueidad de la cirugía puede introducirse 5 -10 ml suero

fisiológico a través de una aguja de 24G y realizar presión para asegurarnos que el líquido no se sale. Aunque existen publicaciones al respecto, no recomendamos este procedimiento, basado en que el intestino en un circuito de baja presión. Simplemente con hacer pasar el contenido con la mano sería suficiente.

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4.2. Enterectomía.

La técnica de elección para realizar una anastomosis intestinal es la termino-terminal. Para realizarla lo primero es examinar el tejido que se quiere resecar. Luego ligar los vasos que están irrigando a la zona afectada. Es muy importante el ligar sólo los vasos necesarios únicamente, para facilitar la irrigación ya que una de las causas importantes de dehiscencia de la sutura es la mala perfusión del tejido. Recomendamos la realización de doble ligadura, para el cierre de los vasos. A continuación, el tramo a seccionar debe aislarse del resto de la cavidad abdominal, como antes se describió. Realizar el milking. Ocluir con dedos o pinzas este tramo. Cortar el intestino con bisturí o tijeras de Metzenbaum. A continuación se comienza con la anastomosis. Los principios antes descritos en la enterotomía también son válidos para la enterectomía. Se puede hacer también con un patrón de puntos simples o continuo de aposición. En ambos se recomienda dar un punto primero en la zona antimesentérica (que debido a la grasa que suele existir allí puede dificultar la visión de la submucosa si ya se ha iniciado la anastomosis) y luego la mesentérica. Luego puede continuarse con un patrón de sutura continuo o simple. No obstante, creemos que cuando se cuenta con poca experiencia, es más cómoda la aposición con puntos simples, daríamos primero un punto (considerando el intestino como un reloj) a las 6, luego a las 12 y a continuación a las 3 y 9. Luego iríamos cerrando las mitades que nos quedan.

La anastomosis también puede realizarse mediante el uso de grapadoras tipo GIA, TA

y lineales o mediante grapas cutáneas. Generalmente no suelen emplearse por el precio de los dispositivos, aunque disminuyen mucho el tiempo quirúrgico.

Una vez realizada la anastomosis y completada la estanqueidad se cierra el

mesentéreo con un patrón continuo de sutura para evitar que pueda introducir y ocluir otras asas intestinales.

Una de las complicaciones que pueden aparecer en la anastomosis es cuando se

producen diferencias de diámetro entre los tramos a anastomosar. La técnica más sencilla consiste en biselar el borde más pequeño para aumentar su superficie o también se puede optar por un corte angulado, cuando se realiza el corte de la resección.

4.3. Biopsia de intestino delgado.

La biopsia por laparotomía suele emplearse para el diagnóstico histopatológico de lesiones en intestino delgado que no se han podido identificar por otras técnicas. En enfermedades infiltrativas difusas es muy importante tener en cuenta que deben tomarse al menos una muestra de cada segmento intestinal (duodeno, yeyuno e íleon).

Para la realización de la biopsia se hace una laparotomía media, se explora el aparato

digestivo, se aísla y se ocluye el segmento donde se va a trabajar. Aunque la biopsia de espesor completo puede cogerse de varias maneras, comentaremos una de las que realizamos. Se da una sutura de espesor completo en el área a reseccionar. Se tracciona de la sutura y con una hoja de bisturí del nª11 o del nº15 se realiza una incisión elíptica de espesor completo (es decir, incluida la mucosa), de 2-3 mm de diámetro. De manera que la muestra queda anclada en la sutura, no se manipula y queda lista para fijarse en formol. Se realiza el cierre de la enterotomía como se explicó anterioremente. En el caso de que el cierre longitudinal pueda suponer un estrechamiento importante de la luz, la enterotomía puede ser cerrada de forma transversa.

4.4. Omentalización

La omentalización consiste en recubrir con el omento mayor el área en la que se ha realizado la cirugía. El omento es membrana mesotelial, que presenta una extensa vascularización y una gran cantidad de tejido linfático. El omento tiene propiedades adhesivas y ayuda a la restauración de la vascularización, ayuda al control de la infección y ayuda en el drenaje linfático. Por lo que, aunque el omento por los movimientos del diafragma y factores quimiotácticos se va a mover zona donde se ha producido la lesión recomendamos ayudarle a este propósito el cubrir la zona afectada con omento. Para ello, tras habernos cambiado de

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guantes y hacer los lavados pertinentes, colocamos una zona de omento sobre la zona afectada y damos un par de puntos que sirvan de sujeción al omento. Aunque está descrita una forma de colocar el omento alrededor de la zona afectada y luego dar el punto de sujeción en el borde mesentérico a través del mesentéreo, no la recomendamos. Esto es debido a que hemos observado en algún paciente, incluso años después de la cirugía, que el omento ha causado el estrechamiento de la luz intestinal, creando un cuadro obstructivo que ha necesitado de posterior intervención quirúrgica.

5. Patologías quirúrgicas intestinales

5.1. Cuerpos extraños intestinales.

La obstrucción puede ser la consecuencia fisiopatológica por la ingestión de un cuerpo extraño y que necesita ser resuelta lo antes posible.

La obstrucción puede ser completa o parcial, siendo más grave y con más signos clínicos la completa. Cuando existe una obstrucción el segmento anterior a ella se distiende con gas y líquido. La presión que ejerce esta distención acaba provocando alteraciones vasculares, sobre todo en el drenaje linfático y venoso y acaba apareciendo edema mural intestinal. La circulación en la mucosa y submucosa se deterioran y se acaba provocando isquemia, que puede provocar perforación intestinal. Las bacterias se multiplican y puede existir translocación bacteriana. También puede acabar provocando perforación intestinal. Por esto, las obstrucciones intestinales se consideran una urgencia quirúrgica, ya que cuanto más tiempo pase hasta la resolución más probable es la aparición de complicaciones.

La presentación clínica de animales con cuerpos extraños varía en función de la

localización, grado y duración de la obstrucción. Las obstrucciones proximales síntomas más agudos y pronunciados que las distales. Lo motivos más habituales de consulta son vómitos, letargia y anorexia, aunque a veces pueden ser hallazgos ocasionales (esto es más frecuente cuando el cuerpo extraño está en el estómago y no causa obstrucción) o se ha visto ingerir al paciente el objeto.

Se debe tener en cuenta que la ingestión de los cuerpos extraños, junto con

alteraciones en la dieta, es una de las causas más frecuentes de vómitos en pequeños animales. Si el animal presenta un cuerpo extraño está contraindicado el uso de procinéticos como la metoclopramida. También debe tenerse en cuenta que la ranitidina es un fármaco procinético y que el maropitant podría enmascararnos los síntomas y retrasar la cirugía. Por lo que es recomendable en los animales que se presenten con vómitos al menos realizar una radiografía.

Para el diagnóstico basado en pruebas complementarias pueden realizarse

radiografías de abdomen y ecografía. En las radiografía en algunas ocasiones podremos ver el cuerpo extraños y en otras además ver el patrón obstructivo con dilatación de las asas intestinales anteriores a la obstrucción. La ecografía, en manos experimentadas, en la mayoría de las ocasiones nos dará el diagnóstico y nos permite ver si la obstrucción es por una intuspección, un cuerpo extraño o por una neoplasia. No obstante, no debe saltarse ningún paso diagnóstico ya que objetos como agujas son fácilmente identificables en la radiografía, pero puede ser más complicado en la ecografía. La realización de un hemograma y una bioquímica en la que se incorporen iones, no puede dar una idea de la severidad del desequilibrio hidroelectrolítico.

Otro aspecto que debemos tener en cuenta, sobre todo en pacientes, en los que el

cuerpo extraño no genera un cuadro obstructivo y pasan horas entre el diagnóstico y la realización de la cirugía. Es que se debe hacer al menos una radiografía antes de la cirugía, ya que no es infrecuente realizar cirugías en pacientes en los que el cuerpo extraño ya ha pasado al colon y que no la requieren.

Antes de la cirugía debe estabilizarse médicamente al paciente. Los pacientes que

presentan muchos vómitos pueden presentar deshidratación severa (incluso pueden venir en shock) y pueden tener hipocalemia, hipocloremia y/o acidosis metabólica. No entraremos aquí en los protocolos de estabilización.

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Para el abordaje de la cavidad abdominal se realiza una laparotomía media. Se debe realizar una exploración completa, visual y por palpación de todo aparato digestivo con el fin de evaluar su integridad y ver si existen más cuerpos extraños. Para ello, se puede proceder de la siguiente manera: Extraer un asa yeyunal y seguir extrayendo yeyuno hasta llegar a la válvula ileoceal, o si se empezó a extraer la parte proximal hasta llegar a la flexura duodeno cólica y luego extraer lo que no se sacó. El yeyuno debe depositarse en compresas humedecidas. A continuación exploramos el estómago (debemos tener en cuenta que pueden aparecer reflujos en la cavidad oral por lo que hay que asegurarse de que se ocluyó bien el tubo endotraqueal, para no crear una neumonía por aspiración), luego exploramos el duodeno desde el píloro hasta llegar la flexura caudal (observar bien esta zona ya que es un poco más difícil explorar y puede haber cuerpos extraños alojados ahí). A continuación se mete todo el paquete intestinal yeyunal, puede meterse en bloque aunque personalmente prefiero hacerlo de la manera en que lo saqué.

Se aísla el segmento a tratar y se realiza la enterectomía u enterotomía, teniendo en

cuenta la asepsia, manipulación, lavados…. El caso de que exista peritonitis se actuará como se describe en el último apartado de complicaciones.

¿Qué hacer si existe una perforación o una zona no viable en áreas no resecable

como puede ser el duodeno? En el caso de que no pueda realizarse una anastomosis en segmentos perforados o

poco viables como puede ser el duodeno, se puede optar por realizar un parche de serosa. Esta técnica consiste en la colocación de un borde antimesentérico en una línea de sutura o defecto que se asegura con puntos. Los parches de serosa dan sostén y sostén, un sello de fibrina, resistencia contra el derrame e irrigación sanguínea. Los puntos pueden darse en patrón continuo o simple y debe incluir la serosa, muscular y serosa. No deben penetrar en el lumen intestinal, esto se hace “a ojo” procurando no penetrar mucho pero asegurándose de que se nota la resistencia mayor de la submucosa. Esta técnica puede emplearse en cualquier área del intestino que queramos reforzar y aportar vascularización.

Las tasas de mortalidad que se registran son de un 1-22% de los casos y dependen del

tipo de cuerpo extraño, tiempo hasta la resolución y estatus metabólico del paciente. El aumento del tiempo desde que se produce la obstrucción hasta que se resuelve aumenta la morbimortalidad. La mortalidad es más alta en pacientes que presentan periotonitis.

5.1.1 Cuerpos extraños lineales.

Los síntomas, diagnóstico, estabilización prequirúrgica y principios son los mismos que los descritos anteriormente. El diagnóstico radiológico suele ser menos concluyente y suele ser necesario el ecográfico.

El tratamiento de elección es la cirugía y se deben tener en cuenta ciertos aspectos

diferenciales. Los cuerpos extraños lineales muchas veces se encuentran anclados en la base de la lengua. Cuando el animal esté anestesiado debe explorarse minuciosamente esta zona y en caso de encontrar este cuerpo extraño lineal liberarlo, mediante corte. En ningún caso se debe tirar de él ya que esto podría ocasionar el desgarro de zonas del aparato digestivo, como es el borde mesentérico del intestino.

Se realiza una laparotomía media y se explora el aparato digestivo. Es frecuente

encontrar el intestino plicado por el cuerpo extraño lineal. Debemos ser extremadamente cuidadosos y explorar muy bien el borde mesentérico ya que es la zona anatómica donde se van a producir los desgarros.

En este tipo de cuerpo extraño, se debe proceder liberando la zona de anclaje, la boca

y/o el píloro. Se debe liberar primero de la boca cómo se comentó anteriormente, si estaba anclado ahí. Luego si existe anclaje en el píloro debe hacer una gastrotomía cerca del antro pilórico, cortar la zona de anclaje del cuerpo extraño y realizar el cierre de gastrotomía. A continuación, realizar un milking muy delicado del intestino para intentar liberar la plicatura. Hacer una enterotomía en la parte media o tercio anterior de la zona plicada y con un mosquito

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curvo buscar con cuidado el cuerpo lineal e ir extrayéndolo hasta que se note resistencia. Se debe observar en ese momento donde se está produciendo la tensión y plicando el intestino ya que esta será la siguiente área a realizar enterotomía. Cortar el cuerpo extraño donde cuando se note resistencia. Cerrar la enterotomía. Realizar otra enterotomía en el sitio seleccionado previamente. Repetir este procedimiento tantas veces como sea necesario, aunque se recomienda la realización del número mínimo imprescindible. Importante: No crear nunca demasiada tensión ya que podríamos rasgar el borde mesentérico. Una vez extraído el cuerpo extraño comprobar de nuevo el aparato digestivo con especial interés el en borde mesentérico. Si se observa lesiones no viables se debe realizar enterectomía de la zona afectada.

La morbimortalidad asociada a cuerpos extraños lineales suele ser mayor que en los

no lineales y esta a su vez suele ser más alta en los gatos. 5.2. Invaginación o intususcepción intestinal.

Las intususcepciones pueden presentarse en cualquier punto las más frecuentes son la íleocólicas y las yeyunoyeyunales. Los síntomas son los de un cuadro obstructivo. El diagnóstico aunque puede sospechare por palpación se ha de confirmar por pruebas de imagen, como la ecografía, en la que da un patrón muy característico.

La intususcepción se produce por aumento de la motilidad intestinal y las etiologías

principales: parásitos, parvovirosis, neoplasias, cuerpos extraños, cirugías anteriores…, aunque en ocasiones la etiología no puede ser identificada. Es fundamental el intentar llegar a un diagnóstico etiológico y aplicar tratamiento para él para evitar la recurrencia.

La intususcepción debe ser corregida quirúrgicamente, es poco probable poder

deshacerla de manera manual a través de la palpación y esto puede conllevar riesgos. No obstante, debe advertirse al propietario que no es infrecuente que si la invaginación lleva poco tiempo, puede ser que simplemente con la anestesia y la disminución de la motilidad la invaginación se deshaga y cuando realicemos la laparotomía no la veamos.

Para resolver la intususcepción realizamos una laparotomía media, exploramos el

aparato digestivo, aislamos el segmento e intentamos deshacer la intususcepción. Para ello estiraremos de manera delicada el asa invaginada, mientras presionamos la zona de la invaginación con el fin de que se libere. Si se ha creado fibrina no podremos y deberemos realizar enterectomía.

Existe controversia de si realizar plicatura después de resolver la intusucepción, ya

que incrementan de manera notable el tiempo quirúrgico y aunque hay estudios que describen una menor tasa de recurrencia , puede existir complicaciones posteriores (incarceraciones de asas, obstrucciones, abcesos…). Por tanto, se recomienda para prevenir la recurrencia, encontrar la etiología y tratarla, y en caso de no hallarla realizar las plicaturas. Para realizar la plicatura o enteropexia intestina se une el intestino en segmentos desde el ligamento duodenocólico hasta la unión ileocólica. SE colocan las asas intestinales de lado a lado formando una serie de vueltas. Se suturan estas asas de manera que la suturas incluyan la submucosa, muscular y mucosa. Se debe evitar trayectos muy cerrados para que no se produzcan obstrucciones posteriores.

5.3. Neoplasia

Las neoplasias pueden crear cuadros obstructivos y deben ser resecadas. Los tumores más frecuentes en el intestino son el adenocarciona, linfoma, leiomioma y leiomiosarcoma. Debe realizarse enterectomía a 4-5 cm de los bordes de la neoplasia. También puede ser interesante resecar (si es posible) los ganglios centinelas para biopsia o al menos hacer una citología de los mismos.

5.4. Traumatismos

Se producen como consecuencia de atropellos, mordeduras o automutilación. Se consideran como cirugía contaminada y hay que aplicar los principios de lo que hablaremos

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más adelante en el apartado de peritonitis. En la mayoría de las ocasiones requieren de resecciones intestinales más o menos amplias.

5.5. Incarceración

Se producen por estrangulamiento de asas intestinales en hernias inguinales y traumáticas. Generalmente requieren de resección.

5.6. Vólvulo mesentérico

Es una patología poco frecuente y se ha descrito más frecuentemente en el pastor alemán. En esta enfermedad se produce la torsión del mesenterio, esto ocasiona una falta de irrigación del todo el intestino, con el consiguiente desvitalización rápida del tejido. Es una patología que avanza muy rápida. La mortalidad es elevada, por el shock, síndrome de reperfusión al desrotar el intestino o por eutanasia al no existir ningún tramo viable del intestino.

6. CUIDADOS POSOPERATORIOS.

Después de la cirugía los pacientes deben ser monitorizados para detectar signos de dolor, peritonitis, hipotensión o CID. Se recomienda la administración de: 1) fluidoterapia que nos ayudará a restablecer o mantener la perfusión del tejido, 2) administración de analgésicos opiáceos, no están recomendados los AINES por poder provocar disminución de la perfusión por hipotensión y alteraciones digestivas, 3) Administración de antibióticos, sólo en el caso de vertidos o signos de peritonitis, 4) La administración de antieméticos como la metoclopramida o de antiH2 como la ranitidina (preferentemente en infusión) pueden estar indicados cuando queramos aumentar la motilidad intestinal y en pacientes en los que persistan los vómitos, no deben usarse en caso de que se haya resuelto una intususcepción. 5) Administración de lidocaína en infusión continua ha mostrado tener beneficios en cuanto a mejorar la motilidad y analgesia.

Los pacientes que no vomitan se les puede administrar comida 8 horas tras la cirugía.

El aporte calórico adecuado es fundamental para la correcta cicatrización del intestino y ha de tenerse en cuenta que niveles bajos de albúmina (por debajo de 2,5-2mg/dl) están relacionados con dehiscencia de la sutura. Como es frecuente que estos animales no quieran ingerir comida tras la cirugía o por lo menos no todo el aporte que le correspondería, en la mayoría de las ocasiones optamos por la instauración de un tubo de esofagostomía, con el animal anestesiado tras la cirugía intestinal.

7. COMPLICACIONES

7.1. Dehiscencia de la sutura

La dehiscencia de la sutura se registra de un 6-28% de los casos. La dehiscencia se relaciona con: 1) Técnica quirúrgica deficiente, 2) Presencia de cuerpos extraños que hayan dañado el intestino, 3) infección generada o previa (peritonitis), 4) hipoalbuminemia y, 5) hipovolemia. La dehiscencia de la sutura puede aparecer inmediatamente después de la cirugía o tardía a los 2-5 días. La dehiscencia temprana ocurre suele ocurrir por tejido no viable o por técnica quirúrgica inadecuada. La deshiscencia tardía ocurre en la fase de desbridamiento y se suele relacionar con una técnica inadecuada y traumática. Los animales con peritonitis secundaria a dehiscencias presentan mortalidad en torno al 50-80%.

7.2. Íleo paralítico

Es una complicación puede aparecer cuando el tracto gastrointestinal se manipula, probablemente debido a estimulación simpática. La gravedad de la hipomotilidad depende del tiempo de cirugía y manipulación, así como de la extensión de la resección. Los animales con íleo paralítico presentan dolor , vómito y distensión abdominal por acumulación de líquido o de gas. Se debe hacer el diagnóstico diferencial de peritonitis. Para el tratamiento se deben corregir los desequilibrios hidroelectrolícos y administrar metoclopramida, hasta que se recupere la motilidad.

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7.3. Síndrome de intestino corto

Es un síndrome caracterizado por la malabsorción y malnutrición causado por resecciones muy extensas del intestino delgado (entre el 50% y el 80% de la longitud total del intestino). Se han descrito pocos casos en la literatura y muchos pacientes sobreviven durante años sin una terapia específica. Los signos más frecuentes que aparecen en estos animales son diarreas acuosas y pérdida de peso progresiva.

7.4. Adherencias

Las adherencias suelen ser una complicación poco frecuente en el perro y en el gato porque sistema fibrinolítico es más activo que en otras especies. Una técnica atraumática, manejo cuidadoso de los tejidos y asepsia disminuyen la aparición de adherencia.

8. PERITONITIS.

La peritonitis puede estar presente antes (por perforación de un asa intestinal o traslocación bacteriana) o después (dehiscencia de la sutura, recordad que lo más frecuente entre el día 2-5) de la cirugía.

Los pacientes con peritonitis presentan los signos típicos de un shock distributivo como son congestión de mucosas, taquicardia, taquipnea, hipertermia, dolor abdominal, hipoglucemia y acidosis metabólica. El diagnóstico debe ser confirmado mediante prueba de imagen y examen del líquido abdominal.

El tratamiento consiste en: la estabilización médica del paciente, realizar una

laparotomía urgente, aspiración del contenido, toma de muestra para cultivo microbiológico, exploración de la cavidad en busca del defecto, reparación del defecto (enterectomía, parches de serosa…), realización de lavados de manera profusa lavados y aspirados de la cavidad peritoneal con el fin de disminuir la cargar bacteriana, instauración un drenaje activo tipo Jackson, cierre convencional del abdomen, colocación de un tubo de alimentación (las infecciones generan un estado altamente catabólico y sondaje urinario. Comentar que para el tratamiento de la peritonitis también puede emplearse drenajes abiertos, que requieren una monitarización más estrecha y existe controversia si son resultan mejor los abiertos o los cerrados. Si el paciente lo permite se instaurará una sonda de alimentación, ya que las infecciones tienen alto estado catabólico. La monitorización de estos animales requiere cuidados intensivos con monitorización de constantes como frecuencia cardiaca, respiratoria, medida de la presión arterial, ECG (las arritmias ventriculares son frecuentes), medida de la glucosa, lactato, monitorización renal mediante sondaje urinario y medición de creatinina. Para el tratamiento se instaura, fluidoterapia, vasopresores cuando se requieran, antieméticos y procinéticos, antibioterapia combinada (amoxicilina-clavulánico y una quinolona, preferentemente intravenosas) hasta los resultados de la identificación y antibiograma, analgesia multimodal.

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CIRUGÍA BÁSICA DEL HÍGADO Y VÍAS HEPATOBILIARES Esteban Gonzàlez Gasch

Ars Veterinaria 1.INTRODUCCIÓN Una de las principales complicaciones de la cirugía hepática es la hemorragia debido a la friabilidad y vascularización del parénquima hepático y a la posible alteración de los factores de la coagulación. En esta primera parte de la charla se describirán la fisiopatología y las consideraciones quirúrgicas propias del hígado, diversas técnicas de hemostasia y se darán sugerencias para la disminución de las complicaciones en la técnica de biopsia hepática. En la segunda parte de charla se tratará de la colecistectomía como técnica para resolver enfermedades afectando la vesícula biliar como la colecistitis necrotizante, el mucocele y la colelitiasis. 2.ANATOMÍA1

El hígado está formado por 4 lóbulos (derecho, izquierdo, caudado y cuadrado), 4 sublóbulos (lateral y medial en los lóbulos derecho e izquierdo) y dos procesos (caudado y papilar del lóbulo caudado)1,2. El lóbulo izquierdo es el más grande de los lóbulos. El lóbulo cuadrado está localizado al lado de la vesícula biliar (VB), a nivel de la línea media del hígado. La base de este último esta fusionado con el lóbulo medial derecho. Éstos dos lóbulos conforman la fosa de la vesícula biliar que se tendrá que disecar meticulosamente para realizar una colecistectomía. El hígado está anclado a la pared abdominal y a las vísceras contiguas por una serie de ligamentos: el ligamento coronario (une el hígado con el diafragma), los ligamentos triangulares (derecho e izquierdo; salen de los lóbulos lateral derecho e izquierdo) y el ligamento hepatorenal (une el proceso caudado del lóbulo caudado al riñón derecho). El omento menor rodea el proceso papilar y ancla el hígado al estómago (a nivel de la curvatura menor del estómago) 2.1 Vascularización Hay 3 grandes vascularizaciones a nivel del hígado. La más importante es la constituida por la vena porta, que da nombre a las 3 divisiones del hígado (derecha, central e izquierda). Estos vasos son importante conocerlos en caso de sangrado hepático (y sobretodo en caso de lobectomías hepáticas totales o parciales). Cada lóbulo hepático está formado por una arteria hepática y un conducto hepático individual. La mayoría de lóbulos hepáticos también tienen una sola vena hepática y porta, aunque a veces pueden encontrarse más de una3. Las tres vascularizaciones son las siguientes: a)Arteria hepáticas: responsable del 20% del volumen de sangre y del 50% del aporte de oxígeno al hígado. b)Vena hepáticas: hay entre 6 y 8 venas hepáticas. Drena toda la sangre del hígado a la vena cava caudal (VCCd). La vena más craneal viene del lóbulo izquierdo y se localiza cerca donde la VCCd entra en el diafragma. c)Vena porta: responsable del 80% del volumen de sangre y del 50 % del aporte de oxígeno. Al llegar al hilio hepático se bifurca inicialmente en rama derecha e izquierda. La rama derecha vasculariza el lóbulo hepático lateral derecho y proceso caudado (es la división derecha). La rama izquierda se subdivide en una rama central, que vasculariza el lóbulo medial derecho, el proceso papilar y el lóbulo cuadrado (formando la división central), y la rama izquierda que vasculariza el medial izquierdo y lateral izquierdo ( formando la división izquierda).

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2.2 Sistema biliar El sistema biliar está compuesto por los canalículos biliares que convergen a los conductos interlobares que confluyen para formar los conductos hepáticos. El número de conductos hepáticos en perros varia entre 2 y 8. Éstos van a desembocar a nivel del colédoco (o conducto biliar común), que finalmente drena la bilis a nivel de la papila duodenal mayor. La bilis se almacena a nivel de la vesícula biliar (VB), que se vacía durante las comidas. La bilis es vaciada a través del conducto cístico que se une con los conductos hepáticos para formar el colédoco. A nivel del conducto cístico hay la arteria y la vena cística que hay que ligar cuando se realiza una colecistectomía (la arteria cística es rama de la arteria hepática izquierda). El esfínter de Odi es la “válvula” que regula la salida de bilis a nivel de la papila duodenal mayor. Hay que tener en cuenta que el colédoco tiene una porción intramural de entre 10-20mm. Es importante tenerlo en cuenta si deseamos realizar una cateterización retrógrada a través de una duodenotomía. 2.3 Diferencias anatómicas (perro vs gato)2 El perro presenta dos papilas duodenales (mayor vs menor). La papila duodenal menor se encuentra unos 2-3cm caudal a la papila duodenal mayor, y es donde drenan de la mayor parte de enzimas pancreáticos en el perro (a través del conducto pancreático accesorio). En la papila duodenal mayor, hay una salida independiente (aunque adyacente) del conducto pancreático y del colédoco. En gato la salida de ambos conductos es conjunta (ambos conductos se fusionan en su porción distal). Además sólo el 20% de gatos presentan una papila duodenal menor (la mayoría sólo tienen una sola papila). Es por esta diferencia anatómica que en gatos se suelen observar las triaditis (pancreatitis, colangiohepatitis y duodenitis). 3.FISIOLOGÍA HEPÁTICA 3.1 Coagulación La mayoría de factores de coagulación se sintetizan en el hígado (excepto el factor VIII y el factor de Von Willebrand). También es responsable de la carboxilación/activación de los factores dependientes de vitamina K (II, VII, IX y X). La hemorragia debido a una coagulopatía relacionada por un fallo hepático es muy rara (2%) debido a que los factores de coagulación tiene que estar drásticamente agotados (<15%) antes de causar algún signo clínico4. No obstante, se recomienda realizar pruebas de coagulación (PT, aPTT) antes de realizar cualquier cirugía invasiva hepática. Las anomalías de coagulación se dan habitualmente en hepatitis crónica y cirrosis5. Los pacientes con un aumento de las pruebas de coagulación deberían tratarse con plasma fresco congelado, sangre entera o vitamina K antes de una cirugía hepática invasiva. 3.2 Metabolismo proteico y glucídico El hígado es muy importante en la homeostasis de la glucosa mediante la gluconeogénesis y la glucogenólisis. También es el responsable de sintetizar el 20% de las proteínas del cuerpo, entre ellas la albumina, las globulinas (alfa, beta y gamma) y las proteínas anticoagulantes (como el plasminógeno, la antitrombina III y la alfa-2 antiplasmina). Se requiere de un fallo hepático severo o terminal (entre un 70-80% del parénquima hepático; ej: cirrosis) para que se produzca una hipoalbuminemia o hipoglicemia clínica2. 3.3 Bilis La bilis está compuesta de ácidos biliares, bilirrubina (que proviene de la ruptura de la hemoglobina), colesterol, agua, bicarbonato y electrolitos, entre otros. La bilis ayuda a digerir y absorber las grasas. La bilirrubina se degrada a urobilinógeno por las bacterias intestinales. El

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90% del urobilinógeno es excretado en las heces y orina (en forma de estercobilina y urobilina). El 10% restante es reabsorbido vía la vena porta. En casos de obstrucciones biliares se puede observar unas heces más amarillentas o marrón claro debido a la falta de estercobilina2. 3.4 Regeneración El hígado tiene una alta capacidad de regeneración después de ser reseccionado. Se puede reseccionar hasta un 65-70% del parénquima hepático de forma aguda sin consecuencias6. Los perros en que se les reseccionaba un porcentaje mayor morían debido a la hipertensión portal secundaria, no debido a un fallo hepático6. La regeneración del hígado empieza horas después de la resección y se considera cuasi completa unos 6 días después de la cirugía en lobectomías hepáticas del 70% del parénquima, aunque se considera que puede llevar hasta 6-10 semanas a la regeneración total6. Hay varios factores que tienen una influencia negativa en la regeneración hepática como son: la obstrucción de las vías biliares (que impide que fluya el flujo de la porta), la diabetes mellitus, la malnutrición, edad avanzada2. 4.FISIOPATOLOGÍA HEPÁTICA 4.1 Obstrucción extrahepática de las vías biliares En perros se produce principalmente secundaria a pancreatitis, neoplasias, mucoceles, colangitis y colelitiasis7. En gatos, debido a las diferencia anatómicas previamente mencionadas, las obstrucciones normalmente se producen debido a colangiohepatitis asociada a pancreatitis y colecistitis8. Las neoplasias, colelitiasis, parasitación o hernia diafragmática son otras causas menos frecuentes en gatos8. La obstrucción aguda de las vías biliares se puede detectar de forma fácil con una dilatación del colédoco en la ecografía abdominal y una hiperbilirubinemia en 24-48horas. Las consecuencias quirúrgicas relevantes de dicha obstrucción son hipotensión, disminución de la contractibilidad cardíacas, fallo renal agudo, coagulopatías (incluyendo una CID), hemorragia gastrointestinal y retraso en la cicatrización2. En caso de una obstrucción del flujo biliar persistente y completa, la absorción intestinal de la liposoluble vitamina K puede verse afectada, debido a la ausencia de ácidos biliares en el intestino. En estos casos se puede administrar vitamina K (1-5 mg/kg/día/SC) y reevaluar las pruebas de coagulación antes de realizar la biopsia hepática. 4.2 Peritonitis biliar La bilis es normalmente estéril, por lo tanto sólo suele causar una peritonitis química leve en el caso de peritonitis biliares traumáticas. Aunque la bilis es estéril, el parénquima hepático suele tener aerobios y anaerobios en animales sanos (los más frecuentes son Clostridium perfringens y Staphylococcus spp)9. Los cultivos de hígado y de bilis son obligatorios cuando se realiza una cirugía hepática/biliar invasiva. La mayoría de bacterias tienen un origen intestinal (como son Escherichia coli, Enterococcus spp, Bacteroides spp)10. Los cultivos de hígado es mejor realizarlos vía laparoscópica o laparotomía que usando una aguja-biopsia o Tru-Cut© (17% vs 4% de cultivos positivos respectivamente). No obstante, los cultivos de bilis son más fiables que los de hígado (30% vs 7% de cultivos positivos en cultivos realizados el mismo paciente)10. La bilis estéril suele causar inflamación, hemólisis y necrosis tisular. Al ser hiperosmolar respecto al plasma puede provocar una extravasación de compartimento intravascular causando una deshidratación y en casos severos un shock hipovolémico. Es por estos motivos que es importante estabilizar el paciente antes de entrar a quirófano de urgencia debido a una peritonitis biliar. Las causas más frecuentes de peritonitis son traumatismos, colecistitis necrotizantes y mucoceles perforados2. En caso de perforaciones traumáticas normalmente se dan en el colédoco o conductos hepáticos (es muy raro que se de en la VB)2.

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5. HEMOSTASIA HEPÁTICA 5.1 Hemorragia leve/moderada La mayoría de hemorragias hepáticas son de carácter leve/moderado en cirugías hepáticas no agresivas (ej: biopsia incisional con un punch o con la técnica de la guillotina; o bien la hemorragia en sábana moderada que se produce después de lobectomía hepática parcial). Éstas suelen parar aplicando agentes hemostáticos y presión con una gasa durante unos 5-10 minutos. La gasa se debe retirar delicadamente, dejando el agente hemostático adherido al parénquima hepático. Los agentes hemostáticos más frecuentes son: esponjas de gelatina (ej: Gelfoam©), esponjas de colágeno bovino (ej: Lyostypt©) o esponjas de celulosa (ej: Surgicel©). También se pueden utilizar cola de contacto (cianoacrilato quirúrgico). Las de celulosa se absorben completamente en 45 días. 5.2 Hemorragia severa Las hemorragias severas se producen en cirugías hepáticas agresivas o bien pueden ser de origen traumático (ej: lobectomías hepáticas debido a tumores hepáticos). Aunque estas cirugías quedan fuera de este ciclo de formación continuada, como mínimo hay que conocer la maniobra de Pringle. La maniobra de Pringle consiste en ocluir simultáneamente la arteria hepática y vena porta con los dedos. Primero hay que localizar el foramen epiploico. Éste está situado a nivel del hilio hepático y está delimitado por la VCCd dorsalmente, la arteria hepática/vena porta ventralmente, medial al lóbulo caudado, ligeramente a la derecha de la línea media). Para realizarla retiramos el mesoduodeno a la izquierda; localizamos la VCCd y seguimos con nuestro índice la superficie ventral de la VCCd cranealmente. Una vez llegamos al foramen, con el pulgar de la misma mano comprimimos los vasos ventrales a la VCCd (es decir la arteria hepática y vena porta). La maniobra de Pringle se puede realizar durante 20 minutos antes que se produzca una necrosis isquémica hepática, aunque la muerte se suele atribuir a la hipertensión portal y congestión intestinal que se produce de forma secundaria. En casos de hemorragia severa incontrolable asociada a un tumor se puede realizar una ligadura de la arteria hepática (responsable del 20% de la vascularización del hígado). Hay que realizarla en situaciones extremas y con mucha cautela, debido al riesgo de necrosis gangrenosa isquémica que comporta. Siempre hay que dar antibioterapia y intentar limitar la ligadura a las ramas lobares de la arteria hepática. Se debe realizar una colecistectomía profiláctica también2. 6. BIOPSIAS HEPÁTICAS Existen diferentes técnicas para biopsiar el hígado. La citología mediante aspiración por aguja fina (AAF) no es nada fiable para diagnosticar una patología hepática (hallándose una correlación entre la AAF y el diagnóstico histopatológico en un 30% de perros y un 51% de gatos)11. Además la AAF/citología no te permite evaluar los cambios de la arquitectura hepática que pueden observarse mediante biopsia. Deberían tomarse mínimo 2 (mejor 3) biopsias hepáticas de diferentes lóbulos hepáticos12. En enfermedades hepáticas difusas probablemente la biopsia será diagnóstica sin importar de dónde la tomemos. No obstante, en lesiones hepáticas focales grandes, deberían tomarse la muestras de la periferia de la lesión donde se hallan las células neoplásicas, ya que el centro de la masa suele observarse necrosis no diagnóstica12. La complicación más frecuente cuando se realiza una biopsia es el sangrado, que no suele ser importante en perros que tienes las pruebas de coagulación normales. Siempre es aconsejable realizar las pruebas de coagulación (PT, aPTT) y contaje de plaquetas antes de realizar múltiples biopsias hepáticas, en pacientes con sospecha de patologías hepáticas graves. Los pacientes con trombocitopenias acentuadas (<80.000 plaquetas) o con tiempos de coagulación aumentados tienen un mayor riesgo de sangrado después de realizar una biopsia hepática12. También sería aconsejado en perros predispuestos a la enfermedad de von Willebrand (ej:

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doberman) realizar un test de sangrado bucal para evaluar la funcionalidad de las plaquetas, ya que el número de plaquetas y los tiempos de coagulación suelen ser normales12. Teniendo todos estos factores en cuenta, vamos a repasar los métodos de biopsia hepática más utilizados: 6.1 Tru-Cut© (biopsia de aguja cortante) La biopsia por Tru-Cut© debe realizarse ecoguiada, y mejor con el estómago vacío para tener un mejor acceso al parénquima hepático12. La aguja tiene una cánula externa que recubre un obturador interno con una muesca o indentación de unos 2 cm para preservar la biopsia. Existen Tru-Cut© manuales (más baratos, pero más difíciles de manejar) y semiautomáticos (más caros pero mucho más sencillos de utilizar). El riesgo de complicaciones severas, incluyendo hemorragia o muerte en las biopsias de hígado por Tru-Cut© son muy bajas (6% de los casos)13. No obstante la sensibilidad a diagnosticar patologías es menor en comparación con otros métodos diagnósticos como la biopsia incisional por guillotina, la biopsia en punch o las pinzas de biopsia laparoscópica14. Una de las complicaciones observadas en gatos si se realizarán múltiples biopsias con Tru-Cut© es la inducción de un shock vagal (con bradicardia y shock hipotensivo unos 30 minutos después de realizar las biopsias), debido a la densa innervación autónoma de la VB y vías biliares. El shock sería más acentuado si existiera una obstrucción de las vías biliares con dilatación de las mismas. Es por ese motivo que el Tru-Cut© no es el método recomendado en dilatación/obstrucción de las vías biliares12. Se recomiendan agujas de 14G para perros, y 16G para gatos y perros pequeños. No utilizar agujas de 18G, ya que se consideran demasiada pequeñas para obtener biopsias fiables. 6.2 Pinzas de biopsia laparoscópica Tiene la ventaja que permite una excelente visualización del parénquima hepático, gracias al efecto de magnificación de la óptica; aunque sus desventajas son el coste del material, y la curva de aprendizaje. La laparoscopia también te permite tomar biopsias de páncreas, bazo, riñón, intestino y ganglios linfáticos. Normalmente se utilizan pinzas de biopsia en copa de 5mm de diámetro (ese es el tamaño máximo de las biopsias que se recogen). Se pueden tomar muestras de la periferia o del centro del hígado, empujando las pinzas contra el mismo (a 90º) y manteniéndolas cerradas entre 15-30 segundos cuando se toma la muestra, para realizar hemostasia. El sangrado leve que se observa puede pararse realizando compresión (con una sonda palpadora), con un bisturí monopolar o aplicando uno de los agentes hemostáticos mencionados previamente. 6.3 Biopsia incisional (método de la guillotina o sutura-fractura) Es el método ideal para enfermedades hepáticas difusas. La biopsia se toma de la periferia del hígado; de la parte más accesible. Se utiliza un mosquito en la zona de hígado a biopsiar para aplastar el parénquima hepático (aunque la utilización de éste no siempre es imprescindible). Se aplica una sutura en masa proximal al mosquito con cuidado de no desgarrar el parénquima. La biopsia se toma seccionando el hígado distal al mosquito con una hoja de bisturí (del 15 o del 11). En el caso que no se utilice un mosquito, uno de los cabos de la sutura se deja largo para permitir manipular el hígado antes de seccionarlo con la hoja de bisturí. También se utilizan las pinzas de mano De Bakey para traccionar de la periferia del hígado antes de anudar la sutura Si la biopsia hepática se tomara con otras biopsias del tracto gastro-intestinal, debería tomarse al principio ya que la anestesia puede inducir cambios hepatocelulares12. La biopsia hepática debería medir mínimo 1cm de longitud (idealmente 2cm), y su grosor no debería ir más allá de 5mm para permitir una buena penetración del formol (si la muestra fuera más gruesa convendría cortarla en espesores más pequeños). La biopsia debe preservarse en formol durante los 5 minutos posteriores a su recogida, para que quede bien fijada12.

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6.4 Biopsia incisional con punch Este método se recomienda en lesión focales que no estén localizadas en la periferia. Se suelen utilizar punch de biopsia de 5 a 6mm de diámetro. Las biopsias del punch deberían limitarse a la mitad del espesor del lóbulo hepático a biopsiar para evitar lesionar venas hepáticas de gran calibre. Después de recoger la biopsia se aplican los agentes hemostáticos mencionados previamente (celulosa, colágeno bovino o gelatina), aplicando presión con una gasa por encima durante 5-10 minutos, y el sangrado termina remitiendo. En un estudio comparando 5 métodos diferentes de biopsia hepática, encontraron que la biopsia con punch provocaba más sangrado que los otros métodos, aunque éste era mínimo (<2ml sangre)14. 7.COLECISTECTOMÍA La colecistectomía es la técnica quirúrgica de elección en pacientes con mucocele biliar, colelitiasis, neoplasia de la VB, colecistitis necrotizante o traumatismo de las vías biliares (siempre y cuando se haya verificado que el colédoco no se haya perforado). En caso de una colecistitis necrotizante no se aconseja reseccionar la parte necrosada y suturar la pared de la VB, ya que existe un alto riesgo de dehiscencia. En el caso de colelitiasis biliar se recomienda realizar una colecistectomía para evitar recidivas, aunque teóricamente mediante una colecistotomía se podrían retirar todos la cálculos biliares y suturarla con un doble patrón de inversión (3-0 o 4-0 polidioxanona o sutura reabsorbible de larga duración). Antes de realizar una colecistectomía hay que comprobar la funcionalidad del colédoco (vía retrógrada mediante una duodenotomía o vía anterógrada mediante una colecistotomía). Si el colédoco no estuviera permeable, la técnica de elección sería una colecistoenterostomía (es decir realizar una anastomosis entre la VB y el intestino delgado). En el caso que fuera necesaria, es mejor realizar una colecistoduodenostomía que una colecistoyeyunostomía, ya que fisiológicamente ayuda a controlar la acidez del jugo gástrico. Los pacientes con colecistoyeyunostomías es más probable que padezcan de úlceras duodenales proximales. 7.1 Técnica quirúrgica Después de comprobar la permeabilidad del colédoco, podemos proceder a realizar la colecistectomía. La parte más importante es la disección de la VB de la fosa hepática. En la mayoría de casos está disección está acompañada de sangrados en sábana de los lóbulos hepáticos adyacentes (lóbulo cuadrado y medial derecho) debido a toda la fibrosis/inflamación de la patología biliar (ej: mucocele). Para realizar está disección de la forma más atraumática/hemostática posible recomiendo utilizar el bisturí monopolar o bipolar. También está indicado el uso de bastoncillos de algodón o la cánula interna de la punta de aspirador tipo Poole. La disección debe continuarse hasta el conducto cístico, de forma que la VB puede movilizarse en todas direcciones. Una vez tenemos la VB separada, se debe realizar una doble ligadura independiente del conducto cístico y de la arteria cística (usando un monofilamento no absorbible entre 3-0 y 0 en el conducto cístico; la arteria cística puede ligarse con 3-0 o 4-0 monofilamento absorbible). El conducto cístico se secciona proximalmente a la segunda ligadura. Es muy útil utilizar las pinzas de Satinsky atraumáticas para seccionar el conducto cístico y extraer la VB cuando el acceso a ésta es difícil. También puede utilizarse clips vasculares en el conducto cístico cuando este tiene un tamaño/espesor normal. Aunque hay que tener en cuenta que muchas veces está dilatado y engrosado, y los clips vasculares pueden aflojarse y resbalar. En caso que pueda realizarse sin problemas es mejor anudar con suturas que clips vasculares (y acordaros al menos transfixiar una de las ligaduras; la más proximal). Una vez la colecistectomía se ha finalizado, se puede aplicar un agente hemostático en la fosa hepática, para controlar el sangrado en sábana que no haya aún parado. Acordaros de aplicar una compresión durante 5-10 minutos con una gasa por encima del agente hemostático y retirar la gasa con delicadeza para comprobar que el sangrado ha parado.

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Cualquier sangrado proveniente de un vaso de mayor calibre habría que ligarlo con sutura absorbible monofilamento atraumático (ej: Monosyn/Biosyn 4-0, aguja redonda) o un hemoclip pequeño si se identificara bien el vaso. Antes de aplicar el agente hemostático, hay que realizar lavados abundantes para eliminar y aspirar el exceso de bilis en caso de peritonitis biliar por rotura de la VB (normalmente recomiendo 100 ml de suero fisiológico estéril/kg dando por hecho que hubiera una peritonitis séptica, esperando el resultado de los cultivos). La VB afectada hay que enviarla siempre a biopsiar, juntamente con un cultivo de la bilis y un cultivo y biopsia del parénquima hepático. Los pacientes suelen permanecer ingresado varios días para monitorizar la analgesia, y comprobar que no hay fuga alguna del conducto cístico (mediante análisis de la bilirrubina en sangre y el líquido libre abdominal). 7.2 Colelitiasis Los cálculos biliares, a diferencia de las personas, tienen una incidencia muy baja en pequeños animales (muchas veces son hallazgos durante ecografías abdominales por otros motivos). No obstante a veces los colelitos pueden ser causa de obstrucción (parcial vs total) de las vías biliares y colecistitis. En humana, la colelitiasis está relacionada con una bilis muy saturada de colesterol, y una disminución de la coleresis. En pequeños animales, los colelitos formados por colesterol son muchos menos frecuentes2. En perros normalmente están formados por bilirrubina y calcio15. En gatos habitualmente están formados por carbonato cálcico2,16. La etiología de la colelitiasis aún está por determinar. Se especula en pequeños animales que cualquier factor que pueda provocar una colestasis, podría inducir la formación de un sedimento biliar, causando la formación de un cálculo biliar. En humana está comprobado que cualquier obstrucción biliar puede inducir la formación de un colelito. También se cree que la infección de la bilis podría estar implicada en la formación de colelitos, ya que el 70% de colelitos tiene cultivos positivos (y tal como hemos mencionado previamente la bilis debería ser estéril)15. El tratamiento médico no está aconsejado. En casos de obstrucción de vías biliares, habría que propulsar el colelito hacia la VB (vía retrograda mediante una duodenotomía), y realizar una colecistectomía. Si no se puede desalojar entonces se debería hacer una coledocotomía (la incisión habría que suturarla con 4-0/6-0 monofilamento absorbible; hay riesgo de dehiscencia). En caso que no se pueda desobstruir el colédoco, se debería realizar una colecistoduodenostomía. Recordad de realizar siempre un cultivo de la bilis, cálculo, y enviar la VB y el cálculo para su posterior análisis histopatológico. 7.2 Mucocele biliar Es una de las causas más frecuentes de colecistectomía, aunque está descrito algún caso resuelto con tratamiento médico (S-adenosyl-metionina, famotidina y ácido ursodeoxicólico)17. La etiología principal es una hiperplasia mucosa cística de la glándulas de la VB, formando una bilis cada vez más espesa durante semanas o meses que termina obstruyendo las vías biliares. Hay ciertas endocrinopatías (hipotiroidismo y hiperadrenocorticismo) que se ha demostrado que están relacionadas con el mucocele18. También hay ciertas razas como el Shetland Sheepdog que está predispuesto a patologías biliares. El mucocele biliar es muy fácil de diagnosticar mediante ecografía (la típica forma estrellada o en kiwi de la VB) y el tratamiento recomendado es quirúrgico. En los casos en que un mucocele es un hallazgo fortuito, recomendaría realizar una colecistectomía igualmente (el estándar actual sería mediante laparoscopia2). Siempre hay que asegurarse de cateterizar el colédoco para comprobar que no queda ningún resto de obstrucción. Teóricamente si no pudiera desobstruirse, estaría indicado realizar una colecistoduodenostomía, aunque en la práctica, la mayoría de VB están tan inflamadas/necrosadas que la colecistoenterostomía no es viable. En ese caso se podría realizar una cateterización anterógrada, después de realizar la colecistectomía (vía conducto cístico sin realizar colecistotomía alguna), para propulsar la bilis del colédoco hacia el duodeno.

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HERNIA PERINEAL: TÉCNICAS Y COMPLICACIONES Esteban Pujol

Hospital Veterinari Canis Mallorca 1.INTRODUCCIÓN Existen varias técnicas para la herniorrafia perineal, desde las más tradicionales en las que se repara el defecto con la sutura de los músculos adyacentes, o mediante la transposición del musculo obturador interno, del glúteo superficial o semitendinoso, a la utilización de mallas y biomateriales más complejos. ¿Cuál es la técnica más recomendable para disminuir las complicaciones postoperatorias en cada caso? Se hablará de la técnica con mejores resultados. También se tratará de la hernia como urgencia cuando tenemos dentro del saco herniario órganos desplazados y/ o estrangulados, y de las recomendaciones en el manejo postoperatorio. 2.ANATOMÍA1

El diafragma pélvico es el espacio virtual situado lateralmente al ano y la zona perineal. Este diafragma pélvico está rodeado por 4 músculos principalmente, y el espacio delimitado por éstos músculos se llama la fosa isquiorectal. Normalmente el recto se desvía (flexura del recto) o se dilata (dilatación del recto) prolapsando a través de la fosa isquiorectal. La vejiga de la orina se puede también desplazar caudalmente (retroflexión de la vejiga), así como la próstata o quistes paraprostáticos e incluso en algunos casos se puede estrangular el intestino delgado. Los músculos que delimitan el diafragma pélvico son los siguientes: 2.1 Musculatura

Músculo esfínter anal externo: forma la parte medial del diafragma pélvico. Algunos autores no lo incluyen dentro del diafragma pélvico.

Músculo elevador del ano: forma la parte lateral del diafragma pélvico. Se inserta proximalmente a nivel de la séptima vertebra de la cola En la mayoría de hernias crónicas se encuentra atrofiado.

Músculo coccígeo lateral: también forma parte del aspecto lateral del diafragma pélvico y se sitúa lateralmente al músculo elevador del ano. Se origina en el isquion para insertarse a nivel de la segunda a quinta vertebras de la cola. Éste no suele atrofiarse, a no ser que se observe una atrofia generalizada de toda la musculatura.

Músculo obturador interno: forma parte del aspecto ventral del diafragma pélvico. Se encuentra dorsal a la tabla del isquion y tiene una forma en abanico. Es el músculo que utilizaremos principalmente para solucionar nuestras hernias perineales. En algunas ocasiones también puede estar atrofiado, impidiendo su transposición proximal. Cuando tenemos duda respecto el grado de atrofia, se puede reforzar con el uso de una malla sintética.

2.2 Vascularización/inervación La vascularización de la zona viene determinada por la arteria y vena pudenda interna. Estos dos vasos discurren junto a el nervio pudendo interno que origina el nervio recto caudal que inerva al esfínter anal externo; una lesión en el nervio pudendo resulta en incontinencia fecal. El ligamento sacrotuberoso es una banda fibrosa que une el sacro y la primera vertebra de la cola. Este ligamento puede servir de punto de anclaje en caso de atrofia muscular severa (no se aconseja rodearlo con la sutura, porque existiría un riesgo de causar una lesión iatrogénica del nervio ciático que pasa justo craneal a éste. Se recomiendo pasar la aguja a través del ligamento sacrotuberoso. 2.3 Clasificación de las hernias2,3 Las hernias perineales pueden ser unilaterales o bilaterales y según dónde se localicen las hernias dentro del diafragma pélvico se pueden clasificar en:

Hernias perineales caudales: entre el músculo elevador del ano, el obturador interno y el esfínter anal externo. Es la más frecuente.

Hernia perineales dorsales: entre el músculo coccígeo y el elevador del ano. Es mucho menos frecuente.

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Hernias perineales ventrales : entre el músculo isquiouretral, bulbocavernoso y isquicavernoso.

Hernias perineales laterales: entre el músculo coccígeo y el ligamento sacrotuberoso, también conocidas como hernias ciáticas.

2.4 Diferencias entre especies (gato vs perro) Los gatos no presentan ligamento sacro-tuberoso2,3. Por lo tanto, éste no puede utilizarse como punto de anclaje. Las hernias perineales son menos frecuentes en gatos que en perros, y se afectan de forma mucho más frecuente los machos que las hembras4. La raza más frecuente es el gato común europeo4. La etiología no está del todo clara. Se conocen una serie de patologías que podrían estar asociadas a las hernias en gatos (básicamente porque causan disuria, tenesmo y disquecia) como son: uretrostomía perineal, colitis fibrosante, megacolon, tumores perineales. Normalmente en gatos las hernias son bilaterales (95%), con dilatación del recto (97.5%). La retroflexión de la vejiga es muy rara (2,5%)4. El tratamiento recomendado es quirúrgico (mi preferencia es una transposición del músculo obturador interno bilateralmente). Si existe un megacolon primario y la hernia es secundaria, se recomienda realizar una colectomía subtotal simultáneamente o previamente2. 3.ETIOLOGÍA La etiología de las hernias perineales es multifactorial y la causa principal no se conoce a ciencia cierta . Se cree que cualquier factor que provoque tenesmo (ya sea urinario o fecal; asociado a disuria, estranguria, polaquiuria o disquecia) podría provocar un debilitamiento progresivo del diafragma pélvico2,3. Entre estos factores incluyen problemas de saculitis anal, cistitis, obstrucción urinaria, prostatitis o hiperplasia prostática benigna, colitis, etc…También el incremento de la presión abdominal debido a una gestación en perras hembras puede provocar la aparición de una hernia perineal5. Veremos los diferentes factores más abajo.

Las hernias perineales en perros se observa de forma mucho más prevalente en perros machos no castrados que hembras6. De hecho se han descrito relativamente pocos casos de hernias perineales en hembras en la literatura7. Suele afectar más a perros adultos, geriátricos (entre 7 y 13 años; con una incidencia más alta entre 7 y 9 años)2. Las razas frecuentemente afectadas son: pequineses, Boston terriers, caniches, boxers, Boyeros de Berna y corgis. Aunque también se ven afectados los perros mestizos. Se creía que las razas de perro de cola corta tenían una mayor incidencia que las razas de cola larga, ya que al tener la cola más corta podría provocar una atrofia de la musculatura del diafragma pélvico. Esto se desmintió posteriormente ya que razas de cola larga como el pastor alemán o los collies también están muy afectados en otros estudios. 3.1 Problemas prostáticos Entre un 25-59% de perros con hernias perineales tienen problemas de próstata. Se cree que una próstata de mayor tamaño (hiperplasia prostática benigna o HPB) provoca constipación/estreñimiento crónico causando el debilitamiento del diafragma pélvico6. Aunque en algunos estudios no se encontró que hubiera una relación entre las complicaciones postquirúrgicas y la presencia de problemas prostáticos8. En próstatas muy grandes, éstas también puede protruir a través del anillo herniario, especialmente con la presencia de quistes paraprostáticos. Por todos estos motivos aunque no se tenga una evidencia 100% segura, la mayoría de cirujanos castramos a los pacientes con hernias perineales, disminuyendo el tamaño de la próstata. 3.2 Influencia hormonal Andrógenos9: el hecho que exista una prevalencia más importante de hernias perineales en machos no castrados puede sugerir que existe una influencia de las hormonas gonadales, por ese motivo (aparte de los problemas prostáticos mencionados anteriormente) se recomienda castrar. Se pensó que la testosterona o los estrógenos podrían estar implicados (un incremento de estrógenos podría causar una relajación de la musculatura del diafragma pélvico), aunque en un estudio no se encontró diferencia alguna de estas dos hormonas en sangre entre perros con hernias perineal y perros normales control9. La única diferencia hormonal que se encontró fue que los perros con hernias perineales tienen un menor número de receptores de

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andrógenos (y menos sensibles) en la musculatura del diafragme pélvico que perros castrados o perros enteros sin hernia9. Relaxina10: la relaxina se cree que podría causar una relajación y debilidad de la musculatura del diafragma pélvico. En un estudio10 se observó que los perros con hernias perineales tenían un mayor número de receptores de relaxina en comparación con perros normales en los músculos del diafragma pélvico. No obstante no se halló una diferencia a nivel de la concentración sanguínea de los músculos del diafragma pélvico o en los testículos entre perros normales y perros con hernia10. En otro estudio se encontró que los quistes paraprostáticos estaban llenos de relaxina y que podrían tener una influencia en la musculatura del diafragma pélvico11. 3.3 Problemas del recto12 Los perros con hernias perineales están predispuestos a tener desviación del recto, dilatación del recto y divertículos del recto10. Estas tres patologías pueden ser causa de tenesmo, constipación y disquecia. Existe una controversia si son causa o consecuencia de las hernias perineales, y algunos cirujanos creen que son más consecuencia que causa de las hernias perineales2. 3.4 Problemas neurológicos13 En un estudio se observó una atrofia de los músculos elevador del ano y coccígeo, que se creyó que era de origen neurogénico, ya que se observaron potenciales espontáneos en la electromiografía de dichos músculos. Esta atrofia neurogénica se especuló que podría secundaria al tenesmo y los problemas prostáticos, que causarían una tracción/estiramiento de los nervios sacros causando un daño en las ramas musculares del nervio pudendo o del plexo del sacro13. 4. SIGNOS CLÍNICOS y DIAGNÓSTICO 4.1 Signos clínicos Los signos clínicos típicos son los ya mencionados anteriormente como el tenesmo, disquecia, constipación y una “masa” o hinchazón alrededor del ano (en un lado o ambos en función si es unilateral o bilateral respectivamente6. Hay que realizar siempre una buena exploración de la zona perineal (muchas veces debido al dolor asociado, el paciente debe ser sedado para realizar un buen tacto rectal). Hay que tener en cuenta que aunque la hernia perineal parezca unilateral a simple vista, es muy frecuente que sea bilateral (se debe confirmar con el tacto rectal), y en ese caso hay que operar siempre ambos lados. A veces hay simplemente una debilidad muscular que suele progresar a hernia en semanas o meses2. Recomiendo realizar la herniorrafia bilateral en caso de duda. Normalmente el lado derecho se ve afectado más que el izquierdo6. Depende de la estructura encarcerada (vejiga, próstata, intestino, recto o grasa y/o quistes periprostática) podríamos observar signos como disuria, estranguria o polaquiuria (si próstata o vejiga atrapadas), o bien vómitos, apatía, fiebre y anorexia asociados a una peritonitis aguda séptica muy dolorosa debido a un estrangulamiento de una asa de intestino delgado. En los casos que se atrape la vejiga o el intestino la cirugía debería realizarse después de estabilizar el paciente (se mencionará posteriormente), aunque en un estudio reciente no se vio un mayor aumento de complicaciones postoperatorias en casos de hernias perineales con retroflexión de la vejiga14. Hay casos en que la hernia es tan grande que estas vísceras pueden entrar y salir de forma dinámica (ej: vejiga, intestino o quistes paraprostáticos). En estos casos la cirugía no sería tan urgente, aunque recomendaría no demorarla en exceso. 4.2 Diagnóstico2,3 El diagnóstico de las hernias perineales es básicamente clínico, considerando la reseña del paciente, los signos clínicos y lo más importante el tacto rectal. Es muy útil durante el tacto rectal vaciar el recto de heces (normalmente acumuladas en una dilatación/divertículo del recto. Para realizar dicha operación, tal como he mencionado previamente, se debe sedar el paciente. Para confirmar que estructuras/órganos están protruyendo por el anillo herniario es sumamente útil realizar una ecografía abdominal y de la zona perineal de la zona para descartar la presencia de la vejiga, próstata, quistes paraprostáticos o intestino2,3.

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Se puede realizar una radiografía abdominal, aunque en mi opinión es menos útil que la ecografía. En caso que no se disponga de un ecógrafo se puede realizar una cistografía para localizar la vegija correctamente. No siempre es fácil sondar un perro, ya que la retroflexión de la vejiga puede ocluir la uretra a nivel del trígono. Para realizar dicha operación hay que tener mucho cuidado, y en caso de duda se debería realizar una anestesia general o sedación Finalmente siempre hay que cursar una analítica de sangre completa y de orina. Es frecuente encontrar una leucocitosis neutrofílica En el caso que haya problemas urinarios, también se recomienda realizar un cultivo de orina antes de administrar cualquier antibiótico. 5. TRATAMIENTO MÉDICO El tratamiento médico sólo está recomendado en aquellos pacientes que no podrían ser anestesiados debido a otras patologías concomitantes, o bien debido a problemas económicos por parte de los propietarios. En caso que no exista ninguna de estas dos condiciones la hernia perineal es una enfermedad que debería ser siempre operada. El tratamiento médico se basa en intentar minimizar el volumen de heces mediante una

alimentación baja en residuos (tipo Royal Canin Intestinal o Hill’s I/D) y dando lactulosa

para fluidificar las heces (Duphalac: 0,5-1ml/kg/8-12h). El objetivo sería tener las heces pastosas, con muy poca forma, para evitar cualquier tipo de tenesmo o constipación. Es importante evitar la presencia de diarrea líquida. Para conseguirlo se debe ir modulando la dosis de lactulosa hasta conseguir dicha consistencia.

Se menciona en la literatura la alimentación rica en fibra (tipo Royal Canin Obesity o Hill’s R/D o W/D). El principio teórico se basa que al aumentar el volumen de heces es más fácil defecarlas porque también estimula el peristaltismo intestinal. Personalmente no me gusta demasiado ya que en hernias severas con problemas rectales anteriormente mencionados, los perros no consiguen disminuir el tenesmo y la constipación. 6. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Existen varias técnicas para resolver la hernia perianal. La herniorrafia bilateral suele realizarse en un único tiempo quirúrgico. Se puede realizar el tratamiento quirúrgico en 2 tiempos: un tiempo abdominal, en el que se realiza una colopexia, una cistopexia (también se podría realizar una deferentopexia aunque personalmente no la realizo) y se castra al paciente; y un tiempo perineal en el que se realiza el tratamiento de la hernia propiamente dicha. Personalmente no realizo los dos tiempos el mismo día, normalmente suelo esperar entre 5-8 días entre tiempos. Nos centraremos en el tiempo perineal. El paciente debe colocarse en decúbito esternal con la cola traccionada cranealmente, y el tercio posterior levantado. Es muy importante acolchar la zona inguinal con toallas o paños no estériles, para evitar una compresión/neuropraxia del nervio ciático. Siempre se debe realizar una sutura en bolsa de tabaco (nylon 3-0 o 4-0 aguja triangular), insertando 2 gasas dentro del ano, para minimizar el riesgo de contaminación del campo quirúrgico con heces. Los sacos anales serán vaciados. Idealmente el paciente debería estar tratado durante unos días antes de la cirugía con dieta intestinal (hiperdigestible de bajo residuo) y lactulosa. 6.1 Herniorrafia tradicional 2,16

Se realiza un abordaje perineal de la hernia desde la base de la cola hasta región isquiática (lateralmente al ano). Mediante disección cuidadosa llegamos hasta saco herniario donde se explora digitalmente el contenido de su luz. Si no se trata de una hernia complicada con encarceración de algún componente abdominal, normalmente hallaremos un canal de acceso a abdomen, palpando grasa retroperitoneal y reflexión del peritoneo. La grasa peritoneal se resecciona. Si hay otro tipo de contenido en la luz se devuelve a su posición abdominal siempre que se considere viable. Con sutura monofilamento absorbible o no absorbible entre 2/0-0 se precolocan mediante patrón de puntos simples, los músculos elevador del ano y coccígeo lateral con esfínter anal externo, pero no se anudan todavía, personalmente uso siempre sutura absorbible. Si los músculos están atrofiados se ancla también el ligamento sacrotuberoso. Es en esta zona dónde hay que prestar el máximo de atención para no atrapar nervio ciático, nervios pudendos y vasos (arteria y vena pudendas internas, rectal caudal y perineal). En este punto es conveniente realizar un lavado con suero fisiológico atemperado. Se ligan las suturas cerrando el defecto de dorsal a ventral. Después se aposicionan plano

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subcutáneo y piel de manera convencional. Se extrae la sutura en bolsa de tabaco y las gasas intrarectales. Se palpa la pared del recto para confirmar la tensión creada. 6.2 Transposición del músculo obturador interno2

En esta técnica se usa el músculo obturador interno para disminuir la tensión del cierre de la hernia en la parte ventral y sobre esfínter anal externo. Para ello se incide la fascia y el periostio a lo largo del borde caudal del isquion, donde está insertado el obturador interno. Es mejor dejar unos milímetros de margen en la incisión de la fascia que más tarde nos servirá para dar fuerza al anclaje del músculo sin que se desgarre. Empleando un elevador del periostio separamos el músculo del isquion. Es obligatorio cortar el tendón de inserción del obturador interno, para poder levantarlo totalmente y poder cubrir perfectamente el defecto herniario. Al igual que en la técnica anterior hay que precolocar suturas de dorsal a ventral siendo cuidadosos con la inervación y vascularización local. Se comienza por unir elevador del ano y coccígeo con esfínter anal externo dorsalmente con puntos simples (monofilamento 2/0-0), y se continúa con suturas entre esfínter anal externo y obturador interno en la zona medial, y obturador interno con elevador del ano y coccígeo en caudolateral. Las suturas precolocadas se anudan de dorsal a ventral y finalmene se cierra por plano subcutáneo y piel. 6.3 Transposición del músculo glúteo superficial2

Se crea una incisión desde la base de la cola, lateral al ano, hasta la zona proximal del muslo por su cara caudal. Se localiza en el diafragma pélvico el músculo glúteo superficial y se disecciona su inserción al trocánter del fémur y una porción de la parte caudal del músculo tensor de la fascia lata. Se transposiciona el amplio colgajo creado hasta la fosa isquiorrectal donde se sutura por el tendón a la parte craneal del esfínter anal externo, con puntos simples de monofilamento (2/0-0) no reabsorbible o reabsorbible. El vientre del músculo es suturado al elevador del ano y al coccígeo, y recubierto de fascia perineal que se fija también con puntos simples. A continuación se cierra por planos como en las anteriores técnicas. 6.4 Transposición del músculo semitendinoso2

En esta técnica, el colgajo se realiza del músculo semitendinoso para defectos ventrales al recto de gran tamaño. El músculo se inserta en la tuberosidad isquiática y es relativamente superficial. La ventaja es que se crea un gran colgajo, con buen aporte sanguíneo y que puede ser transposicionado dorsalmente hasta 180º, por lo que permite hasta formar parte de una herniorrafia contralateral. La incisión en este caso tiene que continuarse caudomedialmente por la extremidad posterior. La herniorrafia se realiza en sus primeras fases como la técnica tradicional. Después se disecciona el músculo semitendinoso. Es importante ser meticuloso y no dañar la arteria que irriga este músculo: glútea caudal. Puede ser cortado por el vientre muscular en su mitad distal o cerca de la rodilla si se necesita más longitud y se posiciona en la zona de la hernia, suturándolo al músculo coccígeo, por la zona medial al esfínter anal externo, y al obturador interno. Cierre convencional. 6.5 Mallas de polipropileno2

Las mallas de polipropileno son unas redes de material no absorbible, flexibles, con alta resistencia a la tensión y recortables a la medida necesaria sin producir reacción de rechazo en el organismo. Su uso principal es para la reparación de hernias, como adyuvante a la herniorrafia en cualquiera de sus técnicas. Se suelen fijar con monofilamento no reabsorbible (nylon-polipropileno) al músculo coccígeo, al ligamento sacrotuberoso, a la fascia del obturador interno, y medialmente al esfínter anal externo y el músculo elevador del ano. 6.6 Otras cirugías adyuvantes (cistopexia, colopexia, castración) En las ocasiones es necesario el empleo de otras técnicas adyuvantes como son la cistopexia (fijación de la vejiga a la pared abdominal) y la colopexia (fijación del colon a la pared abdominal izquierda). La cistopexia está indicada en caso de retroflexión de la vejiga urinaria. La colopexia evita en la mayoría de los cualquier tipo de cirugía correctiva del colon (dilataciones, saculaciones) además de facilitar la reparación de la hernia propiamente dicha. La orquiectomia se aconseja a todos los machos enteros con herniación perineal por la posible relación con los andrógenos9, y en todos los casos en que exista hiperplasia prostática.

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7. LAS URGENCIAS EN HERNIAS PERINEALES Cuando protruye de forma anormal un órgano intraabdominal, o parte de él, dentro del saco herniario, la herniorrafia pasa a ser un tratamiento de urgencia. Si se diagnostica en los momentos iniciales puede ser reducida manualmente, devolviendo el contenido del interior del saco a su localización anatómica mediante masajes. Pero si el órgano se ha encarcerado (atrapamiento por el orificio que conduce a la luz de la hernia) se inicia la congestión venosa y el compromiso de la circulación arterial, que agrandaran el volumen del contenido herniario (hernia estrangulada), llevando a una mayor dificultad en la liberación, y potenciando una posible necrosis, proporcional al tiempo que se mantenga sin resolución. Los signos clínicos de la hernia “estrangulada” suelen contar con un incremento súbito del volumen herniario, y con dolor focalizado en la zona. Si el paciente pasa varias horas en este estado puede presentar signos de shock. Vejiga, próstata, omento, intestino y útero (en ocasiones grávido o piometra) son los órganos que por su localización abdominal caudal tienen posibilidad de ocupar el saco herniario. 7.1 Retroflexión vesical El desplazamiento caudal de la vejiga urinaria en el defecto del diafragma pélvico es la urgencia más frecuente (25%) en esta patología14. Se produce por el aumento de presión intraabdominal provocado por el continuo tenesmo, sumado a la distensión de los ligamentos vesicales. La ubicación anómala de la vejiga puede dar lugar a obstrucción urinaria (parcial o total), ruptura de pared de vejiga y/o uroabdomen. Los signos clínicos serán de marcado dolor y palpación en la zona de la hernia de una masa dura (si la vejiga está llena de orina e íntegra). Las radiografías abdominales pueden ser diagnósticas en caso de ausencia de ubicación natural de la vejiga en su sitio anatómico. En caso de duda se puede confirmar con contraste iodado en uretrografía. Se debe tratar de vaciar la vejiga inmediatamente para aliviar al paciente y disminuir las complicaciones posibles. Si el sondaje uretral es dificultoso, se puede realizar una cistocentesis sobre la vejiga herniada. En ocasiones al vaciar la vejiga podemos reubicar la vejiga manualmente, pero el tratamiento quirúrgico no debe ser demorado para la exploración de las paredes vesicales, que pueden presentar perforación o signos de necrosis debido a la isquemia que han padecido durante el episodio de retroflexión. La herniorrafia y la cistopexia serán el tratamiento de elección 15, empezando en primer lugar por la pexia vesical. La incontinencia urinaria se describe entre las complicaciones postoperatorias, siendo en muchos casos transitoria. 7.2 Incarceración intestinal Cuando protruye intestino en el saco herniario y queda “atrapado” existe el riesgo de necrosis por compromiso vascular e isquemia. Es una complicación grave que puede acabar con la vida del paciente. Los signos clínicos también implican dolor focalizado, distensión de la hernia con endurecimiento de la masa, y diferentes grados de afectación sistémica (peritonitis, sepsis, endotoxemia,…) que pueden llevar al shock y a la muerte. Suele acompañarse con ileo paralítico mecánico. Se puede diagnosticar con técnicas de imagen: radiografía y ecografía abdominal. La técnica resolutiva pasará por herniorrafia de urgencias y en ocasiones si la evolución de la lesión intestinal es poco viable se deberá practicar enterectomia. 7.3 Prolapso rectal Puede aparecer como signo de la hernia o como complicación en el posoperatorio de la herniorrafia. Si la protrusión de la mucosa rectal se ha mantenido excesivo tiempo, ésta presentará signos de necrosis. En este caso no se debe reducir y aplicar una sutura en bolsa de tabaco para su resolución, si no que habrá que aplicar técnicas más complejas como resección rectal y anastomosis. 8. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS2,17

Los cuidados de un postoperatorio de hernia perianal incluyen la limpieza de la herida quirúrgica, y la administración de tratamiento analgésico, antiinflamatorio, antibioterapia de amplio espectro y dieta de bajo residuo. Generalmente una vez que el paciente tiene buen control del dolor y las funciones excretoras no presentan anomalías, pasa el postoperatorio en su domicilio, con controles postquirúrgicos veterinarios cada 48-72 horas hasta que la herida

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está cicatrizada. Se suele mantener la administración de lactulosa durante el postoperatorio inmediato para facilitar las deposiciones. Las complicaciones más frecuentes2 son la infección de la herida quirúrgica, con dehiscencia o formación de absceso, seroma, tenesmo, prolapso rectal, estreñimiento, incontinencia fecal, y recidiva de la hernia. Menos frecuentes son el daño por lesión o atrapamiento del nervio ciático, daño uretral y sutura incorrecta sobre pared rectal o saco anal. Muchas complicaciones postquirúrgicas son debidas a una mala asepsia durante la intervención, o algún error en la técnica quirúrgica (mala aproximación de planos, lesión iatrogénica al manipular la anatomía de la zona, etc.) por lo que la inexperiencia del cirujano es un factor a tener en cuenta. También la recidiva de la hernia depende de la cronicidad de la hernia, del tamaño del saco y afectación de los músculos implicados en la cirugía reparativa (atrofia del obturador interno). Por último, se ha establecido correlación entre la presencia de recidivas y la decisión de no practicar la castración al paciente. 9. PRONÓSTICO El pronóstico es bueno cuando la cirugía no se ha presentado como una urgencia y ha sido realizada por un cirujano con técnica meticulosa y un buen manejo pre- y postquirúrgico. Cuando la hernia se ha complicado con retroflexión vesical, o incarceración de otros órganos abdominales, el pronóstico pasa a ser reservado en cuanto a recuperación de postoperatorio inmediato, y recidivas a largo plazo. Hay que advertir al propietario que las lesiones neurológicas previas crónicas (causantes de incontinencia fecal o urinaria) no se verán resueltas con la cirugía. 9.BIBLIOGRAFÍA

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