CIRROSIS HEPATICA

MEDICINA INTERNA

R1MF TANIA FRINÉ

JIMENEZ MAYAGOITIA

HGZ No.89

DEFUNCIONES GENERALES TOTALES POR PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD

Principales causas DefuncionesTotal 590 693Enfermedades del corazón a 105 710 Enfermedades isquémicas del corazón 71 072Diabetes mellitus 80 788Tumores malignos 71 350Accidentes 36 694 De tráfico de vehículos de motor 16 612Enfermedades del hígado 32 728 Enfermedad alcohólica del hígado 12 162Enfermedades cerebrovasculares 31 235Agresiones 27 213Enfermedades pulmonares obstructivas crónicas 18 487Influenza y neumonía 15 034Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal b

14 825

Dificultad respiratoria del recién nacido y otros trastornos respiratorios originados en el periodo perinatal

6 626

Insuficiencia renal

Fuente INEGI Fecha de actualización: Lunes 14 de enero de 2013

DEFINICIÓN• La cirrosis es un trastorno crónico

que se define por sus características

Histopatológicas

Manifestaciones

Complicaciones

Se elimina la agresión que ha producido la cirrosis se puede resolver la fibrosis, Abstinencia.

LESION PERDIDA PARENQUIMAFIBROSIS SEPTOSNODULOS DE REGENERACION

PROCESO SEA DIFUSO OMS

US 360 100,000 hab.

Producción yDeposito de colágeno.

FISIOPATOLOGIA

Consumo crónico de

alcohol

Fibrosis

Grado

Nódulos de

regeneración

Alteración de la arquitectura

vascular

Micronodular -3mm

60’80 gr 10anos

CAUSAS DE CIRROSIS

Hepatopatía alcohólicaHepatitis viral crónica Hepatitis C crónica y Hepatitis B crónicaHepatitis autoinmunitariasEsteatósis hepática no alcohólica

Cirrosis biliar primaria –colangitis biliar primaria, esclerosante primaria y la colangiopatía autoinmunitaria

Cirrosis cardiacaHepatotopatia metabolica hereditaria Fibrosis quística, Wilson, hemocromatosisCirrosis criptogena EHGNA

Liver cirrhosis. Lancet 2008; 371: 838–51

Las complicaciones de la cirrosis son las mismas, independientemente de la causa

CLÍNICA

CIRROSIS

COMPENSADA

SíntomasGenerales

AnorexiaAstenia

Signos CutáneoUngueales

Arañas VascularesEritema PalmarTelangiectasias

Uñas en vidrio de reloj

Desaparece Lúnula

AlteracionesEndócrinas

Atrofia testicularGinecomastiaDism. LibidoImpotencia

Trastornos cicloMenstrual

Amenorrea

DESCOMPENSADA

Fallo de una o más

funciones del hígado

IctericiaManifestaciones Hemorrágicas

AscitisEncefalopatía

Hepática

Contractura de DupuytrenIrregularidades m.AmenorreaPerdida de libidoGlositis y queilosis

DIAGNÓSTICO EN EXPLORACIÓN FÍSICA

• Anamnesis

• Examen Físico

Ascitis, derrame pleural edema periférico y equimosis son manifestaciones retardadas.

MuehrckTerrye

PRUEBAS DE LABORATORIO

• Acido fólico

• Def, vita b12

• FA

• AST

• ALT

• Protrombina

• Amoniaco

•

• Albumina

PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS

• HIPERTENSION PORTAL

• ASCITIS

• PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA

• ENCEFALOPATIA HEPATICA

• HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL

• SINDROME HEPATORENAL

• ALTERACIONES HEMATOLOGICAS

• SINDROME HEPATOPULMONAR.

HIPERTENSION PORTALGRADIENTE DE PRESIÓN VENOSA HEPÁTICA (GPVHFACTOR PRONOSTICO

12mmhg

20mmhg

Sx HR

interviene en la aparición de ascitis y la hemorragia por varices esofagogastricas dos complicaciones que significan una cirrosis descompensada

ASCITIS

• Ultrasonido abdominal menos invasivo_confirmar

• Paracentesis diagnostica

• Citologicos, frotis cultivo.

ESTUDIO DE LIQUIDO ASCITICO

Gradiente mayor 1gr/100dl Hipertensión Portal

Gradiente < 1,1gr/dl

Cirrosis Carcinomatosis peritoneal

Hepatitis alcohólica Peritonitis tuberculosa

Ascitis cardiaca Ascitis pancreática

Trombosis de vena porta Ascitis biliar

Sind. De Budd-Chiari Síndrome nefrótico

Metástasis hepática Serositis

Paracentesis.N Engl J Med 2006;355:e21

serum ascitis to albumin gradient

Paracentesis.N Engl J Med 2006;355:e21

GLUCOSA Y DHL SI SE SOSPECHA PBE

TRATAMIENTO DE LA ASCITIS

• dieta promedio en USA es de 6 a 8 gr de sodio por dia la cantidad recomendable es menos de 2g de sodio al dia.

• Ineficacia restricción de sodio.

DIETA

• Cantidad moderada de ascitis iniciar con diuréticos Espironolactona 100 a 200mgdia en una sola toma y se puede añadir furosemida de 40 a 80mgdia sobre en todo en caso de edema periférico

CUMPLIMIENTO

• Cumplimiento espironolactona 400 a 600mgdia y furosemida 120 a 160mgdia

PERSISTENCIA

• Ascitis resistente• Paracentesis

repetitivas• De gran volumen

TIPS• Menos del 50%

pacientes sobrevive 2 anos después de iniciada la ascitis

• Transplante

CLASIFICACIÓN

• Ascitis refractaria: es aquella que no puede ser movilizada o cuya recurrencia temprana no puede ser prevenida satisfactoriamente con tratamiento médico. 5-10% de casos de ascitis

-Ascitis resistente a diuréticos. Espironolactona 400mg- furosemida 160mg dia al menos una semana y restricción de sal menor a 90mml dia o 5.2gr al dia.

-Ascitis no tratable con diuréticos que es refractario a la terapia debido al desarrollo de las complicaciones inducidas por diuréticos que excluye el uso de una dosis eficaz diurético

International Ascites Club HEPATOLOGY, Vol. 38, No. 1, 2003

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA

• 10 a 20 %

• Sospecharse

• Fiebre y dolor

• Mas de 250 neutrófilos mm3 un solo microrganismo

• Polimicrobiano peritonitis secundaria.

Gram neg.Kebsiella 70%Cefotaxima 2g IVc8hrs x 5 días

Paracentesis 48hrs si no mejoría

ProfilaxisNorfloxacina 400mgc12hrs vo

Ceftriaxona 1gr iv c24hrs x 7 días

Recurrencia- ProfilaxisTMP SMX

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

• Falla hepática para destoxificar agentes nocivos

• Incremento sensibilidad de las neuronas del SNC

• Incremento de benzodiacepinas endógenas

• Precipitantes

• Estreñimiento, mal apego al tratamiento, infección, Deshidratación, medicamentos.

• Rifamixina , Neomicina L aspartato y L ornitina,lactulosa.

• LA LO infusión 20mg en 250ml de sol gluc. P6hrs x 7 días.

HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL

• Hemorragia aguda endoscopia para diagnostico y tratamiento

• Bandas para ligar varice y menos común escleroterapia.

• Octreotido debe administrarse en hemorragia aguda 0,025-0,05 mg/h, 5 días en perfusión IV continua.

• 80 a 100% recurrencia en dos anos siguientes.

Tabs 40mg y 10mg

SINDROME HEPATORENAL

• Creatina mayor de 1.5mg oliguria Na urinario menor de 10meq sin respuesta a la administración de liquidas

• Tipo I rápidamente progresiva Ins.hepática grave. Asociada en SBP

• Tipo 2 supervivencia 6 meses no responde a tto medico ocurre en paciente con ascitis refractaria al tratamiento.

• Tratamiento octreotido sol iny 11mg subcutánea ) + norepinefrina +albumina. TIPS

DIAGNOSTICO

• Se basa en HC, EF, Pruebas bioquímicas, estudios de imagen y en ultimo termino estudio histológico

• Alfa feto proteína 6 meses CHC

• Vacuna hepatitis B

PRONOSTICOLos pacientes con cirrosis descompensada tienen un pronóstico pobre, con una probabilidad de supervivencia a los 5 años de 14-35%

Fattovich G, Bortolotti F, Donato F. Natural history of chronic hepatitis B: special emphasis on disease progression and prognostic factors. J Hepatol. 2008;48:335-52

TRATAMIENTO

• Abstinencia

• Supervisión medica a largo plazo – complicaciones

• Glucocorticoides en pacientes con hepatitis alcohólica grave

• Evitar NSAIDs Pentoxifilina oral TNFEn estudios recientes se han utilizado el infliximub o etarneceptAcamprosato cálcico

• CORTICOIDES: en el caso de hepatitis agudas alcohólicas graves se ha comprobado que disminuyen la mortalidad. Una hepatitis aguda Grave se define como un score de Maddrey de 32, que básicamente es esta fórmula:

• Función discriminante=[4,6 x (tiempo protrombina - control protrombina)] + bilirrubina.

• Nemotécnicamente recuerden: Cuando la Protrombina es baja y la bilirrubina es alta x 4,6 les va a dar 32

PRONOSTICO A 5.6 B 7.9 C 10 A 15

• TIPS vs paracetensis

• No mejora supervivencia

• Ascitis refractaria

• 3-12 meses reduce la ascitis

Comparada con paracentesis

Falla renal,sangrado septicemia CID no

Difiere.

SIMVASTATIN LOWERS PORTAL PRESSURE IN PATIENTS WITH CIRRHOSIS AND PORTAL HYPERTENSION: A RANDOMIZED CONTROLLED TRIALJUAN G. ABRALDES , ‡, AGUSTIN ALBILLOS‡, §, RAFAEL BAÑARES‡, , ⁎ ∥GASTROENTEROLOGY. 2009 MAY;136(5):1651-8. DOI: 10.1053/J.GASTRO.2009.01.043. EPUB 2009 JAN 24.

• Simvastatina mejora la disfunción endotelial y la generación de ON en paciente con cirrosis. Ensayo controlado aleatorizado evalua los efectos de la administración de simvastatina gradiente de presion venosa hepática, y su seguridad en pacientes

• 59 pac. Con Hipertensión portas mayor de 12mmhg se les administro simvastatina 20mgdia por un mes incrementando a 40mg dia. Tratamiento con bloqueadores beta adrenergicos. Se estudio la hemodinamica esplacnica y variabilidad en la funcion hepatica despues de 1 mes de tto.

• Resultado: La simvastatina disminuye la HVPG sin efectos deletereos en la hemodinamica sistemica. Disminuye en paciente s que reciben Bbloqueadores y aquellos que no . Mejora la depuracion hepatica, depuracion intrinseco y medicion de flujos, mostrando una mejoria en la funcion y perfusion.

• No se observaron cambios en la HVOG y la funcion hepatica en pacientes placebo.

• Los Efectos adversos no difieren entre los grupos.

• Se requieren estudios a largo plazo

IN THAT REGARD, RECENT DATA HAVE SHOWN THAT LARGE DOSES OF PRAVASTATIN ARE SAFE IN PATIENTS WITH CHRONIC LIVER DISEASEACHIEVED WITH THE DOSES USED IN THE PRESENT STUDY WAS MILD, LARGER DOSES OF SIMVASTATIN PROBABLY COULD BE EVALUATED IN FUTURE STUDIES.

• In that regard, recent data have shown that large doses of pravastatin are safe in patients with chronic liver disease

• La rifaximina es un antibacteriano no-aminoglucósido, semisintético, derivado de la rifamicina

• . La rifaximina actúa mediante su unión a la subunidad beta de la ARN polimerasa bacteriana dependiente del ADN, lo que resulta en la inhibición de la síntesis de la ARN bacteriana.

• . La rifaximina es un análogo estructural de la rifampicina

• Ensayo clínico , aleatorizado, 299 pacientes con encefalopatía hepática recurrente, doble ciego, placebo. Dosis 550mg c12hrs en 120 pacientes y 159 pacientes. 6 meses superior al placebo encefalopatía en 22.1% pacientes en gpo de rifaximina versus 45.9% en grupo placebo. Tasa hospitalización en control de 13.6% Mas del 90% pacientes recibieron terapia con lactulosa concomitante.

• Hospitalizacion y encefalopatía

TRATAMIENTO

• Los pacientes con cirrosis hepatica compensada no requieren tratamiento dieta restringida en proteínas 1 a 1.2 mg kg peso

• Endoscopia cada 2 anos.

• Varices grado I y II bloqueador beta

• US hepatocarcinoma

• Trasplante

BIBLIOGRAFIA

• Garcia-Tsao G, Lim JK; Members of Veterans Affairs Hepatitis C Resource Center Program. Management and treatment of patients with cirrhosis and portal hypertension: recommendations from the Department of Veterans Affairs Hepatitis C Resource Center Program and the National Hepatitis C Program. Am J Gastroenterol. 2009;104:1802-1829.

• Garcia-Tsao G. Cirrhosis and its sequelae. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 156.

• Mehta G, Rothstein KD. Health maintenance issues in cirrhosis. Med Clin North Am. 2009;93:901-915

• L. García Bueya, F. González Mateosb y R. Moreno-OteroMedicine. 2012;11(11):625-33