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http://www.ammvepe.com/articulos/cirrosis.html

CIRROSIS HEPTICA REPORTE DE 3 CASOS

Arreola Osorio A.Alans Caldern L.J.Coln Flores R.Aguilar Bobadilla J.

INTRODUCCINLa incidencia de la cirrosis heptica en el perro aun no ha sido determinada, sin embargo un estudio realizado, mostr que el 15% de los pacientes con afeccin heptica que fueron biopsiados, presentaban cirrosis.1 La cirrosis heptica es un estado terminal caracterizado por la presencia de ndulos regenerativos y fibrosis que nos conducen a una desorganizacin en la arquitectura del hgdo.1,3,7,8La acumulacin de cobre en el hgado, el uso de drogas (ej. el acetaminofn, primidona, fenobarbital, griseofulvina, etc.), enfermedades infecciosas (hepatitis infecciosa canina, leptospirosis etc.) e inmunomediadas, son algunos de los factores que pueden ocasionar dao heptico crnico. La hepatitis crnica, sin importar su etiologa, puede llevarnos a un estado terminal caracterizado por fibrosis o cirrosis.1,4,5La cirrosis es un estado irreversible. La eliminacin de la causa primaria una vez que la cirrosis se ha establecido hace mas lenta la progresin de la enfermedad, sin embargo los mecanismos perpetuantes permanecen, evitando as una completa recuperacin.1,7,9

FISIOPATOLOGALa muerte hepatocelular, es reparada con fibrosis y ndulos regenerativos estructuralmente desorganizados. La deposicin de tejido fibroso excede a la cantidad que puede ser removida, causando un incremento en el contenido de colgena dentro del parnquima. Este proceso compromete a los hepatocitos normales adyacentes y al flujo sanguneo y biliar intraheptico, provocando una lesin autoperpetuante. Una vez que la cirrosis se ha desrrollado, los hallazgos histolgicos del dao original iniciante se ven enmascarados por los cambio de cirrosis. Cuando la causa de la cirrosis es un proceso inflamatorio crnico este puede ser detectado por los cambios propios de la inflamacin.1,9,10El flujo sanguneo heptico se ve impedido debido a un aumento de la resistencia de los vasos la cual es originada por la misma fibrosis y por la compresin vascular que causan los ndulos regenerativos. Estos ndulos son especialmente propensos a la isquemia debido a su estructura desorganizada y a la relacin anormal que se crea entre los hepatocitos y el flujo sanguneo. Cuando este ltimo se ve comprometido en los ndulos se produce isquemia provocando un ciclo continuo de muerte celular, hiperplasia y fibrosis. 1La fibrosis heptica es la clave para la formacin de la cirrosis. La primera ocurre como respuesta a un dao heptico, pero sin la formacin de ndulos regenerativos, lo que si ocurre en la cirrosis. La diferencia entre fibrosis y cirrosis adems de los ndulos, es que la primera tiene un mejor pronstico, puesto que los cambios fibrticos tempranos pueden ser reversibles.1,9,10

HALLAZGOS CLNICOS Y DE LABORATORIOLos sgnos clnicos dependen del dao heptico, son tan variados como inespecficos, sobre todo en la etapa inicial, anorexia, prdida de peso, letargia, vmito, poliuria y polidipsia, son algunos de ellos. Conforme la disfuncin heptica es mas severa se puede observar ictericia, ascitis y coagulopatas. Las pruebas de laboratorio pueden mostrar alteracione antes del desarrollo de la cirrosis, sin embargo en muchas ocasiones son indetectables. Las pruebas bioqumicas utilizadas para evaluar el hgado se categorizan en 4 grupos:a) Pruebas de integridad heptica: ALT, AST, FA, GGT, etc. las dos primeras se incrementan en los estados activos de desrdenes inflamatorios crnicos. Ocasionalmente estos valores son normales si no se presenta inflamacin significativa, disminucin del parnquima viable o colestasis intraheptica.b) Pruebas de conjugacin y secrecin: Bilirrubinas, ac. biliares.c) Pruebas de aclaramiento portal: Ac. biliares y amonia. d) Pruebas de sntesis: Albmina, glucosa, NUS, factores de la coagulacin.Dentro de estas tres ltimas pruebas, algunas como la albmina, bilirrubinas y NUSm entre otros se pueden ver afectadas por alteraciones que no necesariamente son hepticas. La medicin de ac. biliares y amonia, la tolerancia al cloruro de amonio y el aclaramiento a la sulfobromoftaleina son pruebas mas especficas.1,2,3,9En los estudios radiogrficos la microhepata es un hallazgo comn asociado al reemplazo del parnquima heptico por tejido fibroso. En el utrasonido la microhepata, los mrgenes hepticos irrgulares, las lesiones focales que representan ndulos regenerativos y el incremento en la ecogenicidad se asocian a cirrosis.1,3,7,13El diagnstico definitivo solo se logra a travs de la biopsia, la cual se obtene mediante la laparotoma, laparoscopa o biopsia percutanea. La primera nos permite una mejor apreciacin del hgado, y por lo mismo la capacidad de elegir el area a muestrear. 1,3,4,8,9,13El tratamiento para la cirrosis es mas sintomtico y de soporte, dirigido a controlar complicaciones como ascitis, encefalopata, lceras gstricas, coagulopatas e infecciones que se asocian a la insuficiencia heptica generalizada. Si se consigue determinar la causa de la cirrosis esta debe ser tratada y si cuando sea posible eliminarla, prevenir un dao futuro y hacer mas lenta la progresin de la cirrosis. Esto ltimo se ha logrado con la ayuda de drogas antifibrticas como la colchicina, la prednisona y la penicillamina.1,3,10

CASO CLNICO 1 Anamnesis. Perro domstico poodle, hembra de 11 aos de edad y 7.9 kg de peso corporal, come alimento comercial, solo la vacuna antirrbica esta vigente. 2 meses antes de su consulta al H.P.E. de la U.N.A.M. la propietaria not que la paciente estaba deprimida, con hiporexia y renuente al ejercicio, a las 5 semanas comenz con tos relacionada al ejercicio, 4 dias antes de ingresar al hospital se mostr deprimida, inci con vmitos amarillentos de aproximadamente 20 ml con una frecuencia de 3 por da, hiporexia, polidipsia, excremento color claro e ictericia. Examen fsico. Frecuencia cardaca en 160/min., mucosas secas, taquipnea, escleras, mucosas (oral, conjuntival, vulvar) y piel ictricas 4x, alerta y responsiva el medio ambiente.Diagnsticos diferenciales y presuntivo. Se hospitaliz con diagnstico presuntivo de leptospirosis, y diferenciales de colesistitis, fibrosis/cirrosis heptica, o carcinoma/ adenoma colangiocelular. Pruebas diagnsticas y tratamiento. HEMOGRAMA: Hemoconcentracin (Hematocrito 0.52 L/L [0.35-0.55], protenas plasmticas 82g/L [ 60-75]), bandemia 0.5 x103/ml (0-0.3) sugerente de proceso inflamatorio). QUMICA SANGUNEA: ALT 3020 UI/L (4-66); FA 3620 UI/L ( 0-88); Urea, creatinina, albmina y glucosa en rangos normales. *NOTA: Se mandaron medir las bilirrubinas sricas totales y directas, ambas salieron dentro de rangos normales, se cree que haya sido algn error de laboratorio puesto que se ha observado que para que la ictericia en esclera sea evidente, las bilirrubinas se encontraran arriba de 2 mg/dl. URIANLISIS: Bilirrubinuria 4x MICROAGLUTINACIN PARA LEPTOSPIRA: Negativa a todos los serotipos. COPROPARASITOSCPICO: Negativo*Los valores normales aparecen entre parntesisSe hospitaliza e inicia terapia de lquidos con solucin salina al 0.9% a razn de 878 ml/24 hrs y Penicilina G sdica 30,000 UI/ kg/ q8h/ IV por 15 das. Al segundo da se realiza ultrasonido en donde se observa: Aumento de la ecogenicidad heptica y disminucin en el tamao del hgado, lo que es compatible con fibrosis heptica. Vescula biliar difcil de visualizar, no se distiende en forma normal, la pared se localiza entre 2 lineas ecognicas que se relaciona a un engrosamiento crnico asociado a inflamacin o fibrosis. Los diagnsticos diferenciales al ultrasonido son: heptitis crnica activa, colesistitis, colangiohepatitis y carcinoma de los ductos biliares. Se tom muestra de sangre para evaluar el tiempo de formacin del cogulo, tiempo de formaci de fibrina y tiempo de sangrado, los cuales salieron en rangos normales.Con los resultados de las pruebas anteriores, se lleva a cabo la celiotoma, la vescula biliar se observa engrosada de color rosa pardo y el hgado con mltiples focos blanquecinos, la vescula es resectada y el hgado biopsiado. Se tom muestra de lquido biliar para cultivo y antibiograma, no hubo desarrollo bacteriolgico en 72 horas de incubacin.Como manejo post-quirrgico se administra metronidazol a 10 mg/ kg/ q24h/ VO por 4dias, gentamicina 2mg/ kg/ q8h/ IV por 6 das y continua con la penicilina.Resultados de patologa. A) Biopsia de hgado: Hepatitis crnica activa moderada difusa con cambio graso de gota gruesa severo y colestasis moderada. B) Biopsia de vescula biliar: Colesistitis linfocitaria con dilatacin qustica mltiple.Siete da posteriores a la ciruga la paciente se observa de mejor nimo, con buen apetito, vmitos espordicos (2 en 7 das), e hidratacin normal, la ictericia en mucosas y piel continua 4x, se envia a casa medicada con:* Prednisona 1mg/ kg/ q24h/ 7 das. continuar con 0.5 mg/ kg/ q24h hasta nuevas indicaciones* Colchicina 0.25mg/ kg/ q24h hasta nuevas indicaciones.* Cisaprida 0.2 mg /kg/ q8h por 5 das (repetirla en caso de volver a presentrarse vmitos)* Sacarla al sol durante 30 minutos mnimo, dos veces al da* Alimento comercial bajo en protenas o dieta casera a base de carne de soya, huevo cocido, pescado, pollo desgrasado, arroz blanco cocido, hgado cocido, queso cottage y ajo como condimento.Cuatro meses despus de su primer visita al hospital, el propietario reporta que la paciente vmito en 2 ocasiones lo que se controlo con la cisaprida, continua con prednisona, colchicina y baos de sol, la ictericia en piel, mucosas y esclera ha disminuido 2x. Se tomaron muestras de sangre para hemograma y qumica sangunea ( ALT, FA, Albumina y Bilirrubinas totales y directas, ademas de TTP) de control para la realizacin de biopsia percutanea guiada con ultrasonido y tener el seguimiento del tratamiento establecido y del progreso de la enfermedad.

CASO CLNICO 2Anamnesis. Perro domstico, Pastor Alemn, macho de 11 meses de edad y 38.5 kg de peso corporal, come alimento cacero, vacunas vigentes, convive con otros 2 perros. Hace 8 das los propietarios notaron distencin abdominal, 5 das despus comenz con hiporexia, poliuria, polidipsia, evacuadiones lquidas de color caf.Examen fsico. Al examen fsico se observa un paciente con distencin abdominal marcada, taquipnea, alerta, responsivo al medio ambiente y agresivo. Sus dems constantes fisiolgicas dentro de rangos normales.Diagnsticos diferenciales y presuntivo. Los diagnsticos diferenciales que se manejaron fueron: I. hipertensin portal. a) heptica por 1.fibrosis heptica idoptica 2.puentes portosistmicos. b) postheptica por ICC II. hipoalbuminemia. a) fibrosis/cirrosis heptica. b) enteropata perdedora de protenas. c) parasitosis severa. El presuntivo fu fibrosis heptica idioptica.Pruebas diagnsticas y tratamiento. HEMOGRAMA: hipoproteinemia 52 g/L, linfopenia 0.815 x103/ml(1.0-4.8) y neutrofilia 12.37 x103/ml (3.0-11.5) asociadas a estres, eosinofilia 1.48 x103/ml (0.10-1.25) por posible parasitosis y monocitosis 1.815 x103/ml (0.50-1.35) relacionada a enfermedad inflamatoria crnica o estres. QUMICA SANGUNEA: ALT 247 UI/L, hipoalbuminemia 18g/L (20-40), tiempo activado de tromboplastina 37 seg. (17-30) glucosa en rango normal. UNIANLISIS: Sin alteraciones COPROPARASITOSCPICO: positivo a Giardia y Ancylostoma. ELECTROCARDIOGRAMA: No presenta alteraciones ESTUDIO RADIOGRFICO DE TRAX: Silueta cardaca sin cambio radiogrficos aparentes. ANLISIS DEL LQUIDO PERITONEAL: Transudado simple (lquido amarillo claro transparente, 3 g/L de protenas, 1.005 de densidad, ausencia de clulas).Se realiz biopsia heptica percutanea guiada con ultrasonido previa transfusin pues el tiempo activado de tromboplastina se encontraba aumentado, ese mismo da se envi a casa medicado con espironolactona 2 mg/ kg/ q12h por 7 das y dieta baja en protenas o dieta casera (115 grs. de carne de pollo con grasa, un huevo cocido, 2 tazas de arroz cocido (350gr) sin sal, 3 rebanadas de pan blanco desmenuzado y una cucharadita de bicarbonado de calcio, complemento vitamnico del complejo B y albendazol a 25 mg/ kg/ q12h por 3 das y cefalexina 20 mg/ kg/ q12h por 10 das.Resultados de patologa: A) Citologa: Esteatosis de gota gruesa. B) Biopsia: Hepatitis crnica activa con datos de cirrosis heptica.Al conocer los resultados de patologa se agreg al tratamiento inicial* Prednisona 0.5mg/ kg/ q4h/ 7 das hasta nuevas indicaciones* Colchicina 0.25mg/ kg/ q24h hasta nuevas indicaciones.La primer semana el paciente solo recibi la espironolactona, durante este tiempo el propietario observ disminucin en la distencin abdominal y de buen apetito a su mascota, la espironolactona fu suspendida y la distencin reincidi, 5 das despus se reanud el tratamiento incluyendo ahora, adems del diurtico la prednisona y la colchicina, El paciente permaneci estable durante 2 meses al trmino de los cuales el propietario decidio la eutanasia al no poder continuar el tratamiento por razones econmicas.

CASO CLNICO 3 Anamnesis. Perro domstico, poodle, hembra de 9 aos de edad y 7.0 kg de peso corporal, come alimento comercial, todas sus vacunas estan vigentes. Su problema inici hace 12 das con excremento semilquido obscuro, hiporexia y depresin.Examen fsico. Se observa un paciente en estado de estupor, hipotermia (36oC), ictericia 3x en piel, esclera y mucosas (oral, conjuntival y vulvar), edema subcutneo generalizado, distencin abdominal y soplo cardaco 3/6 a nivel de la vlvula mitral.Diagnsticos diferenciales y presuntivo. Los diagnsticos diferenciales que se manejaron fueron: I Hipertension portal a) heptica 1. colangiohepatitis 2. hepatitis crnica activa 3. cirrosis/ fibrosis 4.hepatoma/hepatosarcoma b) postheptica 1. ICC por insuficiencia de la vlvula mitralPruebas diagnsticas y tratamiento. HEMOGRAMA: Severa anemia (hematocrito 0.15L/L), hipoproteinemia 33g/L, leucocitosis 50.0, neutrofilia 21.50 x103/ml y bandemia 20.0 x103/ml sugerente de inflamacin crnica severa QUMICA SANGUNEA: FA 1749 UI/L, hipoalbuminemia 09g/L, bilirrubina directa 2.8 mg/dl (0-0.14), bilirrubina total 2.93 mg/dl (0.1-0.6), urea, creatinina y ALT en rangos normales. URIANLISIS: Bilirrubinuria 4x, proteinuria 100mg/dl, cristales de bilirrubina 2x, cilindros granulares finos 2 x400. ANLISIS DEL LQUIDO PERITONEAL: Transudado simple con ligera irritacin peritoneal (lquido amarillo ligeramente opaco, 3 g/L de protenas, 1.005 de densidad 0.52x109L [91% polimorfonucleares, 6% linfocitos y 3% de macrfagos]) COPROPARASITOSCPICO: negativo. ELECTROCARDIOGRAMA: segmento ST deprimido sugerente de hipoxia subendocardial.La paciente falleci 6 horas despus de su ingreso al hospital. A la necropsia el examen macroscpico mostr un hgado disminuido de tamao, friable al tacto color caf obscuro y superficie externa multinodular. Aparato circulatorio con hidropericardio, engrosamiento de las vlvulas tricspide y mitral. El resultado microscpico revel esteatosis de gota gruesa. La causa de la muerte: disfuncin hepatica severa (cirrosis heptica).

CONCLUSIONESDe los tres casos aqui presentados se obtuvo el diagnstico definitivo con el estudio de histopatologia, los signos que presentaron cada uno de ellos fueron diferentes entre si, el primero con ictericia, hiporexia y vmito, el segundo con ascitis y el tercero ictericia y ascitis, los resultados de laboratorio tambin tuvieron sus variaciones, el tercer caso que culmin con la muerte del paciente a las pocas horas de ser hospitalizado presentaba la ALT dentro de rangos normales sin embargo la muerte de la perrita se debi a disfuncin heptica por la que cursaba.La cirrosis heptica es un estado terminal irreversible, cuyo pronstico depende de la extensin y severidad de los cambios histopatolgicos que se observen a la biopsia. Por desgracia en la mayora de los casos cuando los signos clnicos y los hallazgos en las pruebas de laboratorio son aparentes es porque los cambios histopatlogicos estan muy avanzados. Hoy en da existen mas y mejores pruebas y estudios de diagnstico que nos pueden hacer notar las afecciones hepticas en etapas tempranas, lo que es de gran ayuda pues es sabido que la fibrosis en su etapa inicial puede ser reversible con la terapia adecuada, no as la cirrosis que se d como consecuencia a la acumulacin excesiva de tejido fibroso dentro del parnquima. Debemos recordar que los signos clnicos y los resultados de las pruebas de laboratorio en pacientes con cirrosis depende de la severidad y grado de affecin del parnquima, por que pueden ser muy variados e inespecficos.

REVISIN BIBLIOGRFICA1. Ettinger J. S.-Feldman C. E. Pathophysilogy and Laboratoriy Diagnosis of Hepatobiliary Disorders.Diseases of the Liver. Textbook of Veterinary Internal Medicine. Fourth Edition. Saunders. Philadelphia Pensylvania. 19952. Willard/ Tvedten/ Turnwald. Small Animal Clinical Diagnosis by Laboratory Methods. 2nd Edition. Saunders. Philadelphia Pensylvania. 1994.3. Birchard/ Sherding. Saunders Manual of Small Animal Practice. Saunders. Philadelphia Pensylvania. 19944. Dill-Macky E. V. Chronic Hepatitis in Dog. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 1995. 25, 2: 387-396.5. Rolfe D. and Twedt D. Copper-Associated Hepatopathies in dogs. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 1995. 25, 2: 399-4156. Michel K. Nutritional Management of liver disease. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 1995. 25, 2: 485-4997. Dial S.M. Clinicopathologic evaluation of the liver. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 1995. 25, 2: 257-2738. Roth L and Meyer D. Interpretation of liver biopsies. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 1995. 25, 2: 293-3039. Rutgers H.C. and Haywood S. Chronic Hepatitis in the Dog. J. Small Animal Pract. 1988; 29: 679-690.10. Rutgers H.C. Haywood S. and Batt M.R. Colchicine treatment in a dog with hepatoportal fibrosis. J. Small Animal Pract. 1990; 31: 97-101.11. Rutgers H.C. Haywood S. and Kelly D.F. Idiopathic hepatic Fibrosis in 15 dogs. Veterinary Record 1993; 133:115-11812. Slater M.R. et al. Diagnostic efficacy of serum alkaline phosphatase and g-glutamyltransferasa in dogs with histologically confirmed hepatobiliary disease: 270 cases (1980-1990). JAVMA 1992 201;8: 1258-1264.13. Voros K. et al. Correlation of ultrasonographic and pathomorphological findings in canine hepatic diseases. Journal of Small Animal Practice 1991; 32: 627-634.

tuxhiy@hotmail.comhttp://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/Guias/DHC/paginas/dhc_7407.htmlFisiopatologa de la Ascitis

Ascitis es la acumulacin de lquido en la cavidad peritoneal. Representa un estado de retencin corporal total de sodio y agua y su causa ms frecuente (en el 70% de los casos) es la cirrosis, independientemente de la etiologa. La Figura 1 muestra el esquema general de los mecanismos fisiopatolgicos que intervienen en la gnesis y mantencin de la ascitis.

Cuando los pacientes ya tienen ascitis importante (Fig.2), existe siempre un aumento del volumen intravascular y la controversia dice relacin con el estmulo que inicia la retencin de sodio y agua. Hay tres teoras:

1. Volumen circulante bajo: La hipertensin portal provoca una contraccin del volumen circulante efectivo (aquella parte del volumen circulante que es efectiva en estimular los receptores de volumen). Se combinan para sto:

a) La Hipertensin Portal.

b) La dilatacin del lecho vascular esplcnico.

c) Hipoalbuminemia (ver Examenes que exploran la Capacidad de Sntesis)

d) La vasodilatacin perifrica asociada a los shunts (ver Fisiopatologa de la Hipertensin Portal).

El rin se comporta como si al individuo le faltara volumen, necesitando sodio y agua y por tanto, lo retiene. La reduccin de volumen circulante efectivo promueve el aumento de la renina, angiotensina y aldosterona, los baroreceptores estimulados provocan aumento de noradrenalina probablemente responsable de vasocontriccin renal (ver Sindrome Hepatorenal) y la vasopresina se eleva (baroreceptores de volumen).

2. Volumen circulante elevado: El primer elemento sera la retencin de sodio con expansin del volumen plasmtico. En realidad la retencin de sodio precede a la formacin de ascitis. El aumento de la presin venosa heptica, se trasmite a los sinusoides que tienen una rica inervacin y receptores de presin. La expansin del volumen plasmtico sera responsable del desarrollo de ascitis.

3. Hiptesis de la vasodilatacin arterial perifrica: En realidad combina las previas. Ni la formacin de ascitis y la retencin de sodio y agua inducida por la hipovolemia, ni una primaria retencin de sodio por el rin con expansin de volumen posterior son el mecanismo primario. El cirrtico est en un estado de vasodilatacin arterial (ver Signos de la Insuficiencia Hepatocelular) con frecuente presencia de fstulas a-v (ver Fisiopatologa de la Hipertensin Portal). Esto lleva a menor llenamiento del rbol vascular y aumento del dbito cardaco, con estimulacin hormonal de renina, angiotensina aldosterona, noradrenalina y vasopresina. Esto conduce a vasoconstriccin renal y retencin de sodio y agua. El factor natriurtico atrial es un poderoso diurtico natural que proviene de las clulas ubicadas preferentemente en la orejuela de la aurcula izquierda. El factor natrurtico est aumentado en cirrticos con ascitis, como expresin de un intento compensador que no logra su objetivo. La caracterstica disminucin del clearence de agua libre del cirrtico, es secundaria al aumento de la hormona antidiurtica.

Es necesario sealar que los cirrticos son hipotensos, pese a un alto ndice cardaco, con renina, noradrenalina y hormona antidiurtica elevadas al punto que esos niveles, en un individuo normal debieran provocar una hipertensin arterial maligna. En el cirrtico eso no sucede porque porque estn vasodilatados y esta vasodilatacin es esplcnica.

La vasodilatacin esplcnica est mediada por el xido ntrico, que es un poderoso vasodilatador presente en las clulas endoteliales y que acta en forma paracrina. A medida que esto va en aumento, se llega al sindrome hepatorenal.

Adems, el aumento de la presin sinusoidal, conduce a una mayor produccin de linfa: Los sinusoides no poseen membrana basal lo que los hace muy permeables. El flujo linftico aumenta linealmente con el aumento de la presin y la presin hidrosttica elevada en el sinusoide hace que el flujo atraviese el espacio de Disse (Fig.3) y se produzca una extravasacin de linfa al peritoneo a travs de la cpsula heptica, lo que ayuda a la focalizacin de la ascitis: si en el perro con cirrosis e HP se envuelve el hgado con papel celofn, el lquido se acumula dentro de la bolsa.

El flujo linftico en el conducto torcico, aumenta hasta 20 l/da en el cirrtico.

Adems debe tenerse presente que:

a. Raramente se observa ascitis en pacientes con HP preheptica: slo se desarrolla en presencia de una presin sinusoidal elevada.

b. La descompresin quirrgica de la HP en el hombre y en el perro, impide desarrollo de ascitis.

c. A la presin hidrosttica que tiende a extravasar el lquido, se opone la presin onctica de la albmina. En la cirrosis, la hipoalbuminemia (ver Exmenes que exploran la Capacidad de Sntesis) favorece la focalizacin y mantencin del ascitis.

Etiologia

El diagnstico de dao heptico crnico es relativamente simple en la mayor parte de los enfermos, particularmente si est descompensado.

El diagnstico etiolgico, en cambio, ocasionalmente presenta algunas dificultades, que dependen de diversos factores: Con frecuencia el paciente niega el antecedente cuando se trata de alcohol. En otras oportunidades, no existe el antecedente del eventual agente patgeno, como ocurre ocasionalmente con los virus o con el uso de medicamentos. A veces, la naturaleza misma de la enfermedad hace que no existan antecedentes. Es el caso de enfermedades como la hemocromatosis o enfermedad de Wilson, en que la primera manifestacin de la enfermedad a menudo es la aparicin de una complicacin.

Por ltimo, existen casos en que pese a todo no se logra obtener la etiologa. Es lo que se denomina cirrosis criptognica. Independiente de la causa, el estado macroscpico final de una cirrosis de una etiologa es indiferenciable al de otra (Fig.1).

Las causas de dao heptico crnico ms conocidas son:

Alcohol

Hepatitis crnica

Cirrosis Biliar Primaria

Hemocromatosis

Colangitis esclerosante

Dficit de a 1 Antitripsina

Drogas hepatotxicas

Cirrosis Biliar Secundaria

Enfermedad de Wilson

Cirrosis biliar primaria:

Enfermedad de etiologa desconocida, probablemente autoinmune. Puede ser visualizada como una forma de autorrechazo heptico crnico espontneo.

Es ms frecuente en la mujer (10:1) y se manifiesta habitualmente entre la cuarta y quinta dcadas.

Clnicamente, se trata de una enfermedad de tipo colestsico (Fig.1), cuyo comienzo es insidioso y en la que el prurito es el sntoma ms frecuente. Normalmente es la clave del diagnstico y habitualmente precede al resto de los sntomas. Puede comenzar durante el transcurso de un embarazo y confundirse con colestasia gravdica. Ocasionalmente se presenta con astenia y leve ictericia, sin gran prurito lo que puede confundir con hepatitis crnica.

La ictericia, habitualmente poco intensa, se da inicialmente en un 25% de los casos y puede que no aparezca en el curso de la evolucin sino en estadios muy tardos o bien nunca.

El laboratorio muestra claras evidencias de colestasia: las fosfatasas alcalinas alcanzan niveles muy elevados (sobre 400 mU/ml y habitualmente sobre 600 mU/ml). La GGT tambin se eleva considerablemente (ver Enzimas marcadoras de la Colestasia); si existe, el alza de la bilirrubina en etapas iniciales es leve (2-3 mg %) (ver Examenes que miden la Capacidad de Transporte); las transaminasas slo se elevan discretamente (100-250 mU/ml) (ver Enzimas marcadoras de la Inflamacin). Puede haber alza del colesterol plasmtico y la albmina srica es normal, excepto cuando la cirrosis es de larga data y existe una insuficiencia heptica importante (ver Exmenes que miden la Capacidad de Sntesis). Puede observarse niveles de inmunoglobulinas de tipo IgM muy elevados, sin embargo el hallazgo no es constante por lo que no tiene valor diagnstico.

El marcador serolgico ms importante es la presencia de anticuerpos antimitocondriales, que se encuentran presentes en casi el 100% de los pacientes. La positividad de los anticuerpos antimitocondriales en niveles elevados con un cuadro clnico compatible, es diagnstica para cirrosis biliar primaria.

La histologa se caracteriza por la destruccin progresiva del epitelio biliar (Fig.2). El compromiso de los conductos biliares intrahepticos, es el elemento que ms sugiere el diagnstico: las clulas epiteliales estn aumentadas de volumen, irregulares y ms eosinoflicas. Alrededor de los conductillos se aprecia inflamacin redondo celular, clulas plasmticas y eosinfilos. Existe adems proliferacin pseudoconductillar y pueden verse granulomas, especialmente en la zona 1. (Fig.3 y Fig.4). En estados ms avanzados se asiste a la desaparicin de los conductillos biliares.

La demostracin de la permeabilidad de la via biliar (Fig.5) es un elemento indispensable del diagnstico, sobretodo en pacientes con presentaciones atpicas, en los que est en juego la posibilidad de una obstruccin biliar y el diagnstico diferencial con una colangitis esclerosante. La ecografa slo es til cuando su resultado hace el diagnstico positivo de obstruccin de la va biliar: una ecografa que demuestra una va biliar normal, no descarta la posibilidad de obstruccin biliar.

Cirrosis biliar secundaria:

Cada vez menos frecuente como causa de cirrosis, la obstruccin de la va biliar es causa de ella en casos de lesiones iatrognicas o accidentales de la va biliar. La coledocolitiasis y otras causas obstructivas, son cada vez ms raras como agentes causales, por el progreso diagnstico existente.

La presentacin clnica habitual es ms bien de una ictericia obstructiva, con elementos del laboratorio que sugieren algn grado de insuficiencia hepatocelular. Generalmente est presente el antecedente de intervenciones quirrgicas o de traumatismos que orientan el diagnstico.

Drogas hepatotxicas: Lo habitual es que stas provoquen un dao agudo, sin embargo en un dao heptico crnico sin causa aparente deben siempre considerarse las drogas. Tanto el cuadro clnico como la forma de presentacin y la histologa son inespecficos, por lo que se debe ser muy cuidadoso en la anamnesis de la ingesta de medicamentos y considerar especialmente algunos compuestos:

a) Arsenicales. El trixido de arsnico al 1% (solucin de Fowler), para tratamiento de psoriasis, provoca la aparicin de hipertensin portal sin cirrosis. A la histologa se puede observar fibrosis importante periportal con esclerosis de la venas porta. Se ha descrito tambin el desarrollo de enfermedad veno-oclusiva. El angiosarcoma es una complicacin adicional.

b) Vitamina A: en dosis de 25.000 UI por 6 aos o 50.000 por dos aos, puede provocar una hipertensin portal.

c) Cloruro de vinilo: los trabajadores que inhalan el monmero en las fbricas, estn expuestos al desarrollo de hipertensin portal no cirrtica, con fibrosis de tractos portales. En la actualidad esto es muy infrecuente.

d) Metotrexato. Puede inducir fibrosis y cirrosis. Puede aparecer un carcinoma hepatocelular primario. Las dosis superiores a 2 gr. son las peligrosas. Dosis menores exponen a un significativo menor riesgo.

e) Otras drogas que pueden producir cuadros similares a una HCA, son: metildopa, nitrofurantona, fenofibrato, isoniazida, sulfas, cotrimoxazol (hepatitis colestsica), dantrolen, amiodarona (Fig.1), (Fig.2), (Fig.3) y carbamazepina.

Es importante sealar que ante la ausencia de otra etiologa, debe buscarse la alternativa de drogas hepatotxicas.

http://www.veterinaria.org/asociaciones/vet-uy/articulos/artic_peq/023/peq023.htm

Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Heptica en el Perro.

Dr. Hein P. Meyer DVM PhD Dipl. ECVIM Hills Pet Nutrition, Watford, UK I. IntroduccinEl hgado es uno de los rganos ms grandes del organismo y pesa aproximadamente un 3% del peso corporal. Est dividido en seis lbulos, lo que le permite moverse libremente con los movimientos del diafragma. El hgado est limitado por las costillas, de forma que su palpacin solamente es posible en los casos de hepatomegalia acusada. Es ms probable apreciar una hepatomegalia en el gato, ya que el diafragma es ms aplanado que en el caso del p e r ro. Adems, muchos desrd e n e s hepticos de los perros comportan una disminucin del tamao heptico en lugar de un aumento. El aporte sanguneo al hgado procede en un 6070% de la vena porta y en un 3040% de la arteria heptica. La relacin entre ambas es dinmica y dependiente, por ejemplo, de la ingestin de alimento. El hgado est formado en un 60% por hepatocitos, que estn agrupados radialmente en gruesas placas unicelulares alrededor de las venas hepticas terminales, formando anatmicamente las unidades hepticas ms pequeas, los clsicos lbulos. Rappaport defini la unidad funcional o vascular como acino heptico. En este concepto, las clulas parenquimatosas estn agrupadas en zonas concntricas alrededor de los vasos terminales aferentes. La presin de oxgeno y el nivel de nutrientes disminuyen desde la zona 1 (periportal) a la zona 3 (pericentral). En las diferente s zonas acinares existe una heterogeneidad hepatocelular funcional: en la zona 1 predomina la gluclisis y el ciclo de la urea, mientras que la gluconeognesis, el metabolismo de los frmacos y la actividad de la glutamina sintetasa predominan en la zona 3. El metabolismo de las protenas y los lpidos se lleva a cabo en todo el acino. Los hepatocitos contactan ntimamente con las clulas sinusoides (clulas endoteliales y clulas de Kupffer), situndose en medio el espacio de Disse. De esta forma el hgado y su extenso SRE forman una importante barrera entre la sangre gastrointestinal, que contiene gran cantidad de toxinas y antgenos, y el organismo. Otra funcin heptica importante es la detoxificacin y excrecin de muchas sustancias endgenas (ej., amonaco, bilirrubina y esteroides) y exgenas (ej., metales pesados y antibiticos). Muchas de estas sustancias son excretadas con la bilis despus de una primera fase de reaccin con la citocromo P450 oxidasa y una segunda fase de conjugacin (ej., con el cido glucurnico, sulfato y glutatin). La bilis se forma principalmente en la zona 1 de los acinos y se excreta a los canalculos biliares (que estn formados por hepatocitos adyacentes). El flujo biliar se dirige hacia los conductos biliares, en direccin contraria, por tanto, al flujo sanguneo. La bilis tambin contiene cidos biliares, que forman las llamadas micelas. Posteriormente, la bilis es transportada a la vescula biliar donde es concentrada y almacenada; su liberacin hacia el duodeno se ve estimulada por la colecistocinina. El hgado juega un papel primordial en la homeostasis metablica y el almacenamiento de muchas sustancias (ej., elementos traza, vitaminas y glucgeno). El hgado controla bsicamente el metabolismo de carbohidratos, protenas y grasas. Adems sintetiza muchas de las protenas de la sangre (ej., albmina, pro t e n a s de fase aguda, y factores de la coagulacin). En casos de anemia, el hgado es capaz de recuperar su actividad hematopoytica. El hgado juega, pues, un papel muy importante en los mecanismos de defensa del organismo (barrera inmunolgica, detoxificante de numerosas sustancias), as como en la homeostasis metablica. Tiene una enorme capacidad de re s e r v a , de manera que la disfuncin heptica solamente se manifiesta tras una prdida grave de masa celular heptica. El hgado tambin tiene la capacidad de re g e n e r a rse tras la prdida de hepatocitos, proceso regulado por los factores de crecimiento como insulina, glucagn y factor de crecimiento de los hepatocitos. La disfuncin heptica puede ser primaria, pero con frecuencia el hgado se ve afectado de forma secundaria por desrdenes de otros sistemas orgnicos, ya que el hgado interviene en muchos procesos metablicos y detoxificantes. Puesto que los sntomas de enfermedad heptica (ya sea primaria o secundaria) son inespecficos, cuando se detecta la enfermedad ya es en estadios avanzados. Para seguir la evolucin de la enfermedad heptica suele ser necesario determinar los parmetros laboratoriales. II. Protocolo Diagnstico en Pacientes con Sospecha de Enfermedad Heptica Sntomas La identificacin de la enfermedad heptica en base al historial y a los sntomas suele ser difcil, ya que los sntomas suelen ser muy inespecficos y el examen fsico aporta pocos indicios. Esta es la razn por la que, con frecuencia, los desrdenes hepticos se pasan por alto de manera que el paciente se recupera sin tratamiento, con un tratamiento sintomtico, o empeora sin que se comprenda la razn. As pues, debemos tener en cuenta los sntomas probables de enfermedad heptica y las dificultades que supone su interpretacin . Ultrasonografa abdominal. Ascitis y cirrosis. En primer lugar debemos tener claro que el hgado juega un papel fundamental en n u m e rosos procesos metablicos. Las alteraciones en estos procesos pueden afectar al funcionamiento de otros sistemas corporales, pudiendo dar la impresin de que la enfermedad primaria est localizada en otro sistema. Un buen ejemplo lo constituyen la encefalopata heptica y el sndrome poliuria/polidipsia. El hgado tambin puede verse afectado de forma secundaria por enfermedades de otros sistemas orgnicos, de manera que pueden observarse los mismos sntomas y alteraciones laboratoriales que en la enfermedad heptica primaria. Ve a m o s los siguientes ejemplos. En primer lugar, los desrdenes hepticos primarios suelen provocar vmitos y diarreas, mientras que al mismo tiempo, un desorden gastrointestinal primario suele provocar una hepatitis secundaria (inespecfica). Los sntomas son idnticos en ambos casos y los estudios laboratoriales mostrarn indicios de lesin heptica. El segundo ejemplo lo tenemos en un perro con poliuria/polidipsia que presenta una AP elevada y una ALT moderadamente elevada. Estos hallazgos son compatibles con la enfermedad de Cushing, pero tambin con una neoplasia heptica. Seguidamente se relacionan los sntomas ms comunes y la frecuencia con la que se presentan en una enfermedad heptica primaria. Estos sntomas pueden aparecer combinados de diferentes formas en una enfermedad heptica: apata e indiferencia (60%), apetito disminuido (59%), vmitos (58%), prdida de peso (50%), polidipsia (45%), d i a r rea (27%), disminucin de la resistencia (27%), ascitis (25%), signos neurolgicos como ataxia y marcha compulsiva (12%), ictericia (12%), coloracin alterada de las heces (aclicas = sin bilis) (7%), tendencia a la hemorragia (1%), y miccin dolorosa y frecuente (0.5%). PARAMETROS BIOQUMICOS DEL PLASMA (Tabla 1) La determinacin de las actividades enzimticas en el plasma (normalmente se habla de "enzimas hepticos" pero este trmino no es totalmente correcto) se basa en la idea de que cuando se pro d u c e n cambios en el hgado o en los conductos biliares se liberan enzimas que entran en el torrente sanguneo. Aqu se discuten los enzimas ms importantes en el perro y el gato. Durante esta ltima dcada, la determinacin de las sales biliares totales en la clnica veterinaria se ha convertido en una herramienta sensible y especfica de la funcionalidad heptica. Fosfatasa alcalina (AP) La AP se produce en casi todos los rganos, pero principalmente en el hueso, hgado, rin, mucosa del intestino delgado, placenta y epitelio del conducto biliar. El enzima est presente en los microsomas celulares y se libera tras la destruccin celular. La AP del rin y la mucosa intestinal se liberan en la orina y en la luz intestinal, respectivamente. La vida media de la AP intestinal, renal y placentaria es de solamente unos minutos, de forma que la contribucin de la AP de estos rganos es insignificante. La vida media de la AP del hgado y el hueso es de unas 70 horas, por tanto, son las lesiones seas, renales o del epitelio biliar las que provocan un aumento de la actividad plasmtica de la AP. No obstante, esta actividad tambin puede verse incrementada por otros medios. En prcticamente todos los desrdenes hepticos y biliares se segrega y libera mucha ms AP por el hgado y el epitelio biliar. Adems, en los casos de colestasis, existe regurgitacin de la bilis hacia la sangre y la linfa, lo que tambin provoca la liberacin de AP hacia la circulacin. La colestasis extraheptica suele provocar aumentos significativos en la actividad plasmtica de la AP. Por ultimo, los corticosteroides, ya sean exgenos o endgenos, pueden provocar la induccin de un isoenzima de la AP, lo que provoca un aumento en su actividad. Se puede identificar el aumento de la actividad de la AP provocada por los corticosteroides, ya que si se calienta el plasma a 65C durante 2 min., la AP heptica y sea se inactiva, mientras que la AP inducida por corticosteroides no. En el gato, la AP tiene menos importancia diagnstica ya que su vida media es muy corta (5,8 horas) de forma que solamente se eleva en enfermedades hepat o b i l i a res muy severas. Adems, parte de la AP del gato se excreta en la orina. Transaminasas ALT y AST La alanin aminotranferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) se denominaban anteriormente GPT y GOT respectivamente. La ALT es muy especfica del hgado en perros y gatos. Se localiza en el citoplasma de los hepatocitos y se libera incluso cuando se lesiona levemente la membrana celular; no es necesario que las clulas se lesionen irreversiblemente. La ALT est elevada en el 88% de los perros con desrdenes hepticos. La vida media biolgica tanto de la AST como de la ALT es de 35 horas. La ALT es bastante sensible y especfica tanto en el perro como en el gato y, por tanto, es un buen parmetro para detectar la presencia de enfermedad heptica. La AST no es especfica del hgado. En el perro est presente bsicamente en el msculo cardaco y en otros tejidos, y en menor grado en el hgado. En el gato est ms limitada al hgado. El enzima tambin est presente en el msculo esqueltico en todos los animales. Aunque no es hepatoespecfica, la AST es til porque se localiza principalmente en las mitocondrias, de forma que solamente se libera cuando existe muerte celular. Un incremento conjunto de ambos enzimas, AST y ALT, indica una lesin celular mucho ms grave que un aumento nico de la A LT. No obstante, se ha demostrado que este razonamiento no tiene un significado diagnstico real, de manera que nosotros no utilizamos la AST. La AST est aumentada en el 74% de los perros con enfermedad heptica y, por tanto, es bastante inespecfica y poco sensible. Otras Pruebas SanguneasLa disfuncin crnica del hgado puede provocar hipoalbuminemia. La albmina y la mayora de factores de la coagulacin se sintetizan exclusivamente en el hgado. La hipoalbuminemia casi nunca llega al lmite del edema (unos 15 g/l). La vida media biolgica de la albmina es de 12 das. En las enfermedades hepticas o biliares suele estar alterada la coagulacin sangunea como consecuencia de la disminucin en la sntesis de protenas y/o la disminucin en la absorcin de vitamina K. En ocasiones el nivel de fibringeno est disminuido como consecuencia de la disminucin en su produccin. Un nivel de fibringeno muy bajo es resultado de la CID. El amonaco es un parmetro importante en los casos en que se sospecha una encefalopata heptica, al igual que el test de tolerancia al amonaco. Las sales biliares (en el perro y en el gato principalmente taurocolato), tambin llamadas errneamente cidos biliares, son sintetizadas por el hgado y excretadas con la bilis. Tras ser captadas por la sangre portal, las sales biliares vuelven a ser extradas por el hgado (la llamada circulacin enteroheptica). En los casos de colestasis (ya sea intraheptica o extraheptica), la concentracin de sales biliares en la circulacin sistmica aumenta. As pues, la determinacin de la concentracin venosa de sales biliares totales es una prueba sensible y especfica de funcionalidad heptica. Puesto que esta determinacin se puede re a l i z a r fcilmente, el uso de las tan controvertidas pru e b a s de depuracin con colorantes est ya muy desfasado. Biopsia HepticaEn prcticamente todas las enfermedades del hgado y el tracto biliar, los cambios histolgicos son especficos. El diagnstico se suele hacer mediante el examen histolgico de la biopsia heptica. La tcnica ms sencilla es la biopsia heptica percutnea (tambin llamada "ciega"), que se realiza bajo anestesia local. Puesto que la vescula biliar est situada en el lado derecho, la biopsia se obtiene desde el lado izquierdo del hgado. Con el perro recostado sobre su lado derecho, se introduce la aguja de biopsia (aguja de Menghini) en la lnea media por detrs del proceso xifoides. El tejido es aspirado dentro de la aguja mediante una jeringa. Debe recordarse que una biopsia obtenida de esta forma es una muestra ciega del hgado y por tanto es posible pasar por alto algn pro c eso localizado. Si el informe del examen histolgico no concuerda con las alteraciones clnicas o bioqumicas debe llevarse a cabo una laparoscopia o laparotoma. La biopsia est contraindicada en los casos de alteraciones en la coagulacin (fibringeno por debajo de 1 g/l). La biopsia heptica percutnea suele ser impracticable en un animal con ascitis ya que el hgado suele ser pequeo, duro y fibrtico y se desplaza por el lquido asctico cuando lo toca la aguja. Una biopsia heptica es un procedimiento relativamente sencillo en manos expertas, pero una persona sin experiencia no debe intentarlo de forma ocasional, ya que el riesgo de complicaciones es elevado. Ultrasonografa En los ltimos aos, la ultrasonografa ha sustituido en gran medida a la laparoscopia. Esta tcnica inocua y no invasiva permite visualizar el hgado, vescula biliar y venas hepticas y portales. La tcnica no solamente pro p o rciona el contorno de estas estru c t u r a s sino que muestra cambios estructurales del rgano, ya sean locales o difusos. Un investigador experimentado puede detectar procesos locales como tumores, abscesos o hiperplasia, as como piedras, distensin de los conductos biliares y estructuras vasculares alteradas, como shunts portosistmicos congnitos. Es aconsejable realizar habitualmente una ultrasonografa antes de llevar a cabo una biopsia heptica, ya que ello permite guiar la puncin directamente a las estructuras locales. Este mtodo mejora considerablemente la exactitud diagnstica de las biopsias hepticas. Estudio de Funcionalidad Heptica Existen muchas pruebas de funcionalidad heptica, aunque cada una examina solamente un determinado componente de la funcionalidad. El mtodo utilizado tan ampliamente consistente en determinar la depuracin de marcadores coloreados, como la BSP, no resulta fiable ya que los resultados dependen de la concentracin de albmina. Las sustancias se unen fuertemente a la albmina y, por tanto, en presencia de hipoalbuminemia estaran parcialmente libres, lo que dara lugar a una depuracin normal an a pesar de una alteracin marcada en la funcionalidad heptica. Adems, existe competencia con la bilirrubina. Pueden realizarse determinaciones fiables utilizando sustancias radiomarcadas que sean excretadas por el hgado hacia la bilis. Utilizando dichas sustancias es posible visualizar el tracto biliar. III. Algunas Enfermedades Hepticas Observadas con Frecuencia en el Perro Hepatitis Crnica Activa (CAH) y Cirrosis. Ambas entidades se discuten conjuntamente ya que su patognesis es la misma y los cambios patolgicos a menudo se solapan. CAH es una hepatitis crnica caracterizada por fibrosis periportal, infiltracin de linfocitos y clulas plasmticas y necrosis heptica periportal. Cirrosis es un proceso difuso en el que la fibrosis y la regeneracin sustituyen la arquitectura normal del hgado, con ndulos hiperplsicos pequeos o grandes. Patognesis de la CAH y la cirrosis Probablemente la CAH se inicia con frecuencia como una infeccin vrica que provoca una hepatitis subclnica. Se sabe con certeza que una infeccin por ICH en perros sin una inmunidad ptima (ms de 2 aos sin vacunacin) no provoca una hepatitis aguda, sino una CAH. As pues, la CAH no es una extensin crnica de una hepatitis aguda. Las causas no vricas de necrosis de las clulas hepticas tambin pueden dar lugar a una CAH: intoxicacin por aflatoxinas, intoxicaciones crnicas y algunos frmacos (fenitona). No est clara la patognesis de la CAH en el perro, al igual que sucede en el hombre, aunque es casi seguro que es un proceso inmunolgico autoperpetuante iniciado por alguna lesin heptica. Se sabe que tras la infeccin experimental con ICH en perros parcialmente inmunes, el virus solamente puede ser detectado durante unas pocas semanas, despus de las cuales se desarrolla una hepatitis crnica. El tipo de clulas inflamatorias y la buena respuesta a la corticoterapia tambin sugieren un proceso inmunolgico. La necrosis progresiva gradual de las clulas hepticas provoca un aumento continuado de AP, ALT, y AST. Si adems existe colestasis, tambin est elevada la gG T. No siempre aparece ictericia. La CAH es siempre un proceso difuso en todo el hgado. La funcionalidad heptica est disminuida por la prdida de tejido funcional y por la disminucin del flujo de sangre portal como consecuencia de la fibrosis. Con frecuencia los niveles de albmina y fibringeno estn disminuidos. La conversin de amonaco sigue siendo adecuada. Solamente puede aparecer encefalopata heptica si se desarrollan vasos portosistmicos colaterales como resultado de la hipertensin portal. En este estadio suele existir cirrosis y en lugar de una hepatomegalia se aprecia un hgado de menor tamao. La CAH se produce en todas las razas y es mucho ms f recuente que la hepatitis aguda. En el Doberman se presenta una forma relativamente grave, que no re s p o n d e al tratamiento. Una CAH persistente llega a pro d u c i r una cirrosis. La hipoalbuminemia y la hipertensin portal asociadas dan lugar a ascitis, siendo el lquido asctico claro e incoloro, o amarillo si existe ictericia. Patologa La CAH es un proceso difuso caracterizado por fibrosis , inflamacin (bsicamente linfocitos y clulas plasmticas) y prdida de clulas hepticas, bsicamente en forma de necrosis moteada . La cirrosis heptica es un proceso difuso de fibrosis, formacin de ndulos hiperplsicos de parnquima heptico y reestructuracin de la arquitectura original. La infiltracin inflamatoria y la prdida de hepatocitos (especialmente con la necrosis moteada y los cuerpos acidfilos) varan considerablemente, dependiendo de la actividad del proceso. Tanto en la cirrosis como en la CAH suele existir colestasis hepatocelular. La cirrosis ser macronodular o micronodular, dependiendo de la patognesis. La cirrosis del perro suele ser macronodular. En el Doberman se produce una hepatitis c rnica activa que evoluciona hacia una cirrosis micronodular, producindose una acumulacin de cobre como consecuencia de la grave colestasis. Hepatitis Crnica Activa (CAH) Sntomas Los sntomas ms frecuentes, de los cuales solamente se presentan unos pocos en un paciente, son apata, disminucin del apetito, vmitos, disminucin de la resistencia, polidipsia, ascitis ocasional, ictericia ocasional, diarrea y prdida de peso. Diagnsticos diferenciales Los sntomas suelen ser bastante inespecficos, de forma que debe tenerse en cuenta un amplio abanico de diagnsticos diferenciales. Diagnstico La polidipsia se observa con una frecuencia notable (cerca del 75% de los casos). El examen fsico no suele mostrar hallazgos especficos. Todos los enzimas hepticos estn ms o menos aumentados. Normalmente existe hipoalbuminemia. El diagnstico solamente se puede hacer mediante biopsia heptica. Tratamiento Es necesario administrar prednisona o prednisolona a una dosis de 1 mg/kg/da durante un perodo prolongado. Si la actividad de la hepatitis no disminuye de forma adecuada se utiliza la combinacin de 0.5 mg de prednisona/kg/da y 1.0 mg de azatioprina (Imuran)/kg/da. Es importante evaluar la respuesta al tratamiento mediante biopsias hepticas (ej. cada 6 semanas). El tratamiento debe mantenerse hasta que no exista duda alguna sobre el cese de la hepatitis, ya que si el tratamiento se deja demasiado temprano, la hepatitis recidivar. El tratamiento suele durar algunos meses, en ocasiones durante ms de medio ao. Si no existe tratamiento, la CAH evoluciona hacia la cirrosis. Pronstico El pronstico es favorable, ya que el tratamiento suele tener xito. En ocasiones se producen recurrencias tardas que responden bien a la reinstauracin del tratamiento. El pronstico suele ser malo en Doberman. Cirrosis Sntomas Los sntomas ms frecuentes son apata, disminucin de la resistencia, disminucin del apetito, vmitos, diarrea, prdida de peso y ascitis. Aunque la cirrosis se puede presentar a cualquier edad, suele afectar a animales jvenes (media de 2 aos!). Diagnstico diferencial Ver CAH Ascitis: congestin, hipoproteinemia, tumores , peritonitis (bilis, orina, quilo normalmente tras un traumatismo) fibrosis portal y hepatitis neonatal en perros jvenes encefalopata: shunts portosistmicos congnitos. Diagnstico La presencia de ascitis clara, incolora en ausencia de prdida de protenas a travs del intestino (diarrea) u orina permite pensar en una cirrosis. Los enzimas hepticos suelen estar moderadamente elevados, pero en ocasiones la elevacin es muy ligera. Existe hipoalbuminemia, en ocasiones hiperbilirrubinemia (conjugada), el test de tolerancia al amonaco est alterado, como suele estarlo tambin la coagulacin sangunea. La desventaja de una biopsia heptica percutnea es la dificultad a la hora de puncionar un hgado duro y fibrtico, mientras que la biopsia ciega de un ndulo hiperplsico puede mostrar un cuadro histolgico bastante normal. El diagnstico puede hacerse macroscpicamente durante la laparoscopia, y una biopsia guiada por laparoscopia nos lo puede confirmar. Tratamiento La recuperacin no suele ser posible. El tratamiento (el utilizado en la CAH) solamente es posible al inicio de una cirrosis con CAH. El tratamiento sintomtico de la encefalopata es una dieta baja en protenas. La evacuacin del lquido asctico est contraindicada, como se explica en la seccin de hipertensin portal. Tambin debe evitarse la administracin por va oral de metionina, que suele hacerse en muchos tratamientos "hepticos". Pronstico El pronstico ltimo es desfavorable, pero con un buen tratamiento sintomtico es posible alargar la vida del animal durante un perodo bastante prolongado. Shunts Portosistmico Congnitos (PSS) Definicin Son cortocircuitos congnitos entre la vena porta y una vena principal fuera de la zona de drenaje portal a travs de un vaso que no es funcional tras el nacimiento. Etiologa Existen evidencias de que estos shunts pueden ser un defecto hereditario, pero an no se sabe con certeza. Los shunts congnitos son venas persistentes que se forman durante el desarrollo embrionario normal, pero que suelen desaparecer en un estadio posterior. Los shunts se presentan tanto en perros como en gatos. Patognesis y patologa Los shunts portosistmicos son vasos de gran dimetro que, por tanto, ofrecen poca resistencia al flujo de s a n g re portal. Puesto que el lecho capilar portal del hgado presenta una resistencia mucho mayor al flujo, la mayor parte de la sangre portal evita el paso por el hgado desvindose por el shunt. Normalmente, cerca del 80% del flujo sanguneo al hgado llega a travs del flujo portal y ste proporciona aproximadamente el 50% del oxgeno. Adems, la sangre portal contiene varios factores hepatotrpicos, como la insulina, que son necesarios para el crecimiento y la funcionalidad metablica del hgado. As pues, los shunts portosistmicos pueden dar lugar a un mal desarrollo y funcionamiento del hgado. No obstante, mucho ms importante es el hecho de que muchas sustancias absorbidas en el intestino son prcticamente retiradas de la circulacin portal normal. Incluso aunque la funcin heptica fuera correcta, an en presencia de un shunt portosistmico, las concentraciones de estas sustancias en la circulacin sistmica seran elevadas, ya que solamente llegaran al hgado a travs de la recirculacin por las arterias hepticas. En concreto, el NH 3 y los aminocidos aromticos que no pueden ser retirados, pueden provocar encefalopata heptica. La circulacin de endotoxinas puede provocar vmitos. La mala funcionalidad heptica provoca hipoalbuminemia, pero raramente es tan grave como para provocar ascitis. Debido a esta mala funcionalidad y a los problemas gastrointestinales, el animal est por debajo de su peso normal y tiene un retraso en el crecimiento. Tambin existe una conversin inadecuada de cido rico en alantona, de forma que el cido rico se excreta por la orina junto con el NH 3 . Esto suele provocar la formacin de cristales poco solubles de urato amnico, que pueden dar lugar a clculos vesicales, renales o uretrales. stos son pequeos, rugosos y amarillos. Los shunts portosistmicos pueden clasificarse como intrahepticos (2 tipos) o extrahepticos (por ahora 5 tipos). Los sntomas son los mismos en todos los casos. Hasta la fecha, los shunts intrahepticos se han observado en perros de raza grande (Irish wolfhound, Kuvasz, Bouvier, etc.), mientras que los shunts extrahepticos solamente se han observado en perros de raza pequea y mediana, incluyendo diferentes razas terrier. Esta es una de las razones para pensar en una base hereditaria. Los shunts congnitos en gatos son siempre extrahepticos. Se producen por igual en machos y en hembras. Suele existir una atrofia primaria del hgado. La vena porta est mal desarrollada cranealmente al shunt y suele existir una proliferacin compensatoria de arteriolas en las zonas portales. Sntomas En casi todos los casos existe apata, sopor, y cansancio rpido, pero entre medio pueden existir perodos cortos de actividad normal. Normalmente el animal presenta sobrepeso, pero el crecimiento no suele estar retrasado . Suele existir polidipsia (su causa es compleja) as como vmitos, anorexia, y en ocasiones diarrea. Apenas se observa ascitis. Normalmente existen alteraciones neurolgicas pero pueden ser extremadamente variables, desde una ligera apata hasta movimientos compulsivos, ataxia, e incluso coma. Apenas se presentan ataques epilpticos, aunque s suele existir una ceguera peridica. Una caracterstica muy tpica de la encefalopata heptica en casos de shunt portosistmico es la p resencia de perodos sintomticos, que suelen durar algunos das, alternados con perodos sin apenas problemas, que duran das o semanas; se desconoce la causa de esta fluctuacin. Pueden existir pro b l e m a s agudos de miccin provocados por los cristales de urato amnico. Diagnstico diferencial Otras causas de signos neurolgicos mencionados anteriormente Otras causas de vmitos y diarreaOtras causas de polidipsia Otras causas de urolitiasis Cirrosis heptica Fibrosis hepatoportal Hepatitis neonatal Defectos congnitos de los enzimas del ciclo de la urea Deficiencia de tiamina en el gato La variacin peridica en la gravedad de los sntomas permite diferenciar la encefalopata heptica de muchos otros desrdenes neurolgicos. Diagnstico los sntomas suelen ser bastante inespecficos la radiografa suele mostrar un hgado de pequeo tamao y en ocasiones unos riones aumentados de tamao la presencia de cristales de urato amnico en la orina de perros que no sean Dlmatas indica encefalopata heptica (presente en el 40% de los casos, aproximadamente) el anlisis sanguneo suele mostrar un ligero aumento de la AP, y menos frecuentemente de otros enzimas, y una ligera hipoalbuminemia. el NH 3 sanguneo siempre est elevado (es ms fiable la sangre arterial que la venosa, debido a la conversin de NH 3 en los msculos). Si el aumento no es convincente puede realizarse un test de tolerancia al amonaco. Biopsia heptica: el examen histolgico muestra que en la trada portal las ramas de la vena porta son pequeas o estn ausentes y que el nmero de arterias hepticas es mayor de lo habitual (hiperplasia compensatoria). El diagnstico, y tambin el tipo de shunt, solamente puede confirmarse mediante examen radiolgico. El mtodo ms sencillo es la portografa a travs de una vena intestinal durante una laparotoma . Es muy importante de cara al pronstico poder diferenciar entre shunt intraheptico y extraheptico Tratamiento Dieta baja en protena nunca administrar metionina por va oral el cierre quirrgico del shunt es el nico tratamiento especfico. El porcentaje de xito en el caso de shunts extrahepticos es del 80% y en el de los shunts intrahepticos del 6070%, dependiendo de la habilidad del cirujano y de la hipoplasia del sistema portal intraheptico. Ciruga El shunt se liga lo ms cerca posible de su entrada en la vena cava o la vena zigos. Para evitar un aumento inicial demasiado fuerte en la presin portal, el shunt se reduce en un 75%. La presin portal se mantiene bajo 20 cm H2O. El shunt se puede cerrar por completo al cabo de una mes. No obstante, los datos recientes sugieren que, incluso tras el cierre parcial, el shunt se cierra por completo al cabo de unas semanas, posiblemente debido a la formacin de tejido cicatricial alrededor de la sutura. En unas semanas se suele producir l a recuperacin total . Incluso los signos neurolgicos graves revierten por completo. El pronstico depende del tipo de shunt, desde bastante malo a bueno.Fuente: Laboratorios Provet Colombiawww.laboratoriosprovet.com.co