circulatory shock slideshare

26
Medicina de cuidados críticos Shock circulatorio Dr. Emmanuel Fleita

Upload: emmanuel-fleitas

Post on 14-Jan-2017

308 views

Category:

Health & Medicine


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Circulatory Shock slideshare

Medicina de cuidados críticosShock circulatorio

Dr. Emmanuel Fleitas

Page 2: Circulatory Shock slideshare

El shok es una expresión clínica

de insuficiencia circulatoria, esto

pasa por la utilización inadecuada

del oxigeno celular

¿Cómo se diagnostica?

Por medio de los signos clínicos,

hemodinámicos y bioquímicos,

los cuales se pueden resumir en

3 componentes 1.- Hipotensión arterial

sistémica: La magnitud puede

estar moderada en pacientes

con hipertensión crónica

(presión sistólica menos a 90

mmhg con taquicardia

asociada)

2.- Hipoperfusion tisular: Esto es

evidente a través de las tres ventanas

del cuerpo: Cutánea ( piel fría y

húmeda), Renales( orina < 0,5 ml por

kg de peso por hora, Neurológica

( obnubilación, desorientación y

confusión)

3.- Hiperlactatemia:

indica metabolismo

anormal de oxigeno

celular . El nivel es

mayor a 1,5 mmol por

litro

Page 3: Circulatory Shock slideshare

Mecanismos fisiopatológicos

Hipovolemia: De perdida interna o externa de liquido

Factores cardiogenicos: Por ejemplo infarto agudo al miocardio, enfermedad valvular cardiaca avanzada, miocarditis, arritmias cardiacas

Obstrucción: Embolia pulmonar, taponamiento cardiaco, neumotórax

Factores de distribución: Sepsis severa o anafilaxia de la liberación de mediadores inflamatorios

Los 3 primeros mecanismos se caracterizan por ser de bajo gasto cardiaco y por lo tanto el

transporte de oxigeno es insuficiente.

En el shock distributivo, el déficit principal radica en la periferia, con disminución de la

resistencia vascular sistémica y la extracción de oxigeno alterado.

Page 4: Circulatory Shock slideshare

Diagnostico

El shock séptico es una forma de shock distributivo, es la

forma mas común de choque entre los pacientes en la

UCI, seguido por el shock cardiogenicos y hipovolémico.

El shock obstructivo es relativamente raro

Ensayo

Mas de 1.600 pacientes con shock recibieron dopamina o

noradrenalina, se produjo un shock séptico en el 62%, shock

cardiogenico e hipovolémico en el 16%, otros tipos de shock

distributivo en un 4% shock obstructivo 2%

El tipo y causa del choque puede ser obvio a partir de la historia clínica, la exploración

física y las investigaciones clínicas. Un examen clínico completo debe incluir la

evaluación del color de piel y de la temperatura, distensión venosa yugular y edema

periférico

Page 5: Circulatory Shock slideshare

Ecocardiograma

Para el diagnostico es importante una evaluación ecocardiografica, que incluye

• la evaluación de derrame pericardio

• la medición del tamaño ventricular izquierda y derecha de la función

• la evaluación de las variaciones respiratorias en las dimensiones de la vena

cava

La evaluación ecocardiografica debe hacerse lo antes posible en un paciente con shock

Page 6: Circulatory Shock slideshare

Enfoque inicial del paciente con shock

Para evitar empeoramiento se debe hacer un soporte hemodinámico temprano. La resucitación se inicia incluso mientras se investiga la causa

A menos que la condición se invierta rápidamente, se debe insertar un catéter arterial para la supervisión de la presión arterial y muestreo de sangre arterial l

También un catéter venoso central para la infusión de fluidos y agentes vasoactivos

Los componentes importantes de la reanimación son: Ventilar, Infundir, Agentes vasoactivos

Page 7: Circulatory Shock slideshare

a.) Apoyo ventilatorio: La administración de oxigeno debe

iniciase de inmediato

previniendo la hipertensión pulmonar

La oximetría de pulso es poco fiablecomo resultado de la vasoconstricción

periférica

La determinación precisa de las necesidades de oxígeno

a menudo requieren de monitoreo de gases en

sangre

Intubación endotraqueal

(disnea severa, hipoxemia o

acidemia PH <7.30)

Esto disminuye la demanda de oxigeno del musculo respiratorio y la

postcarga ventricular izquierda mediante el aumento de la presión

intratoracica

Page 8: Circulatory Shock slideshare

a.) Resucitación fluida

Tratamiento con líquidos para mejorar el flujo

sanguíneo microvascular y aumentar gasto cardiaco

Los pacientes con shock cardiogenico

pueden beneficiarse ya que el edema agudo puede disminuir en el volumen intravascular

eficaz

Debe ser monitoreado ya que demasiado liquido

conlleva el riesgo de edema

los signos de la respuesta de fluidos pueden ser

identificados , con el uso de monitores de salida

cardíacos o indirectamente de las variaciones

observadas en la presión arterial durante el ciclo de

ventilador

Cuatro elementos que deben ser definidos de antemano al momento de inicar la fluidoterapia. En primer lugar, el tipo de fluido debe ser seleccionado. En segundo lugar, la velocidad de administración de fluido En tercer lugar, el objetivo Por último, los límites de seguridad deben ser definidos

Típicamente, se administra una infusión de 300 a 500 ml de líquido durante un período de 20 a 30 minutos

Page 9: Circulatory Shock slideshare

Hipotensión arterial

Los signos de hipoperfusión tisular

CerebroEstado mental

alterado

Piel Abigarrado

y húmeda

Riñón

Oliguria

Síncope crónico

hipotensión (transitorio)

Ausente Presente

shock circulatorio

taquicardia

Lactato Arterial elevado

Estimar el gasto cardíaco

o SvO2

Normal o Alto

Bajo

Bajo Alto

En taponamiento : derrame pericárdico, pequeño ventrículos derecho e izquierdo, dilatación de la vena cava inferior; en la embolia pulmonar o neumotórax: dilatación del ventrículo derecho, pequeño ventrículo izquierdo

Shock Obstructivo

Grandes Ventrículos y la mala contractibilidad

Shock cardiogenico

Ecocardiografía

Cámaras cardíacas pequeñas y contractilidad normal o

alta

Shock hipovolémico Shock distributivo

Cámaras cardíacas normales

y(generalmente) la contractilidad

conservada normal o alta

62 % de Distribución (séptico)

4 % de Distribución (Noséptico)

16% cardiogenico

16% hipovolemico

2% obstructivo

Tipos de choque

Page 10: Circulatory Shock slideshare

Figura 1. Evaluación inicial del choque Unidos.Se muestra un algoritmo para la evaluación inicial de un paciente en estado de shock ( Grupo A) , frecuencias relativas de los principales tipos de shock ( Grupo B), y representaciones esquemáticas de los cuatro tipos principales de choque ( Grupo C). El algoritmo comienza con la presentación más común (es decir , la hipotensión arterial) , pero hipotensión veces es mínima o ausente. CVP denota la presión venosa central , y SvO2 mezcla de saturación de oxígeno venoso.

Page 11: Circulatory Shock slideshare

a.) Agentes vasoactivos

Si la hipotensión es grave o si persiste a pesar de la

administración de líquidos

Los agonistas adrenérgicos son los vasopresores de primera línea,

debido a su rápido inicio de acción , de alta potencia , y corta vida o

media ,

una práctica aceptable es administrar un vasopresor temporalmente

mientras la reanimación con líquidos está en curso, con el fin de suspender

, si es posible , después de que la hipovolemia se ha corregida.

La estimulación de cada tipo de receptor adrenérgico tiene efectos potencialmente beneficiosos y perjudiciales. Por ejemplo :

Page 12: Circulatory Shock slideshare

β – adrenérgico: Puede aumentar el flujo de sangre pero también aumenta el riesgo de isquemia miocárdica como resultado de un aumento de la frecuencia cardiaca y la contractilidad. Por lo tanto , el uso de isoproterenol , un agente β - adrenérgico puro, es limitado al tratamiento de los pacientes con bradicardia severa.

α - adrenérgica

Aumentará el tono vascular y la presión sanguinea, pero también puede disminuir

el gasto cardíaco y afectar el flujo de sangre del tejido, especialmente en la región

hepato esplenica . Por esta razón , la fenilefrina , un agente α - adrenérgico casi puro,

raramente se indica. Consideramos norepinefrina ser el vasopresor de primera

elección; que tiene predominantemente propiedades α – adrenérgico , pero sus

modestos efectos beta-adrenérgicos ayudan a mantener el gasto cardíaco

Page 13: Circulatory Shock slideshare

Administración

La dosis habitual es de 0,1 a 2.0 ug por kilogramo de peso corporal por minuto.

La dopamina : • tiene efectos predominantemente beta-adrenérgicos en dosis más bajas y los efectos a-

adrenérgicos en dosis más altas

• Puede dilatar selectivamente el sistema hepato esplenico y la circulaciones renal

• Estimulación dopaminérgica : puede tener también efectos endocrinos no deseados sobre el

sistema hipotalámico pituitaria , dando como resultado la inmunosupresión ,

principalmente a través de una reducción en la liberación de prolactina

• Por lo tanto , ya no se recomienda la dopamina para el tratamiento de pacientes con shock .

Page 14: Circulatory Shock slideshare

La epinefrina :

• Efectos predominantemente β - adrenérgicos a dosis bajas, con efectos a-adrenérgicos cada

vez más clínicamente significativa a dosis más altas

• Puede estar asociada con una mayor tasa de arritmia, y una disminución en el flujo sanguíneo

esplénico y puede aumentar los niveles de lactato en sangre.

• Los estudios prospectivos , aleatorizados no han mostrado efectos beneficiosos de la

epinefrina sobre la norepinefrina en el shock séptico .

• Se reserva epinefrina como agente de segunda línea para los casos graves .

Vasopresina:• la administración de dosis bajas de vasopresina puede dar lugar a un aumento sustancial en

la presión arterial.

• La vasopresina en el Shock Séptico, los investigadores encontraron que la adición de dosis

bajas de vasopresina a la norepinefrina en el tratamiento de pacientes con shock séptico era

seguro y puede haber sido asociada con un beneficio de supervivencia para los pacientes

• La vasopresina no debe utilizarse a dosis superiores a 0,04 U por minuto y debe

administrarse sólo en pacientes con un alto nivel de gasto cardíaco

Page 15: Circulatory Shock slideshare

Los vasodilatadoresAl reducir la postcarga ventricular , agentes vasodilatadores pueden aumentar el

gasto cardíaco sin aumentar la demanda miocárdica de oxígeno. La principal limitación de

estos fármacos es el riesgo de disminución de la presión arterial a un nivel que compromete la

perfusión tisular . Sin embargo, en algunos pacientes , el uso prudente de los nitratos y

posiblemente otros vasodilatadores pueden mejorar la perfusión microvascular y la función

celular

Page 16: Circulatory Shock slideshare

Apoyo Mecánico

Balón de contrapulsación intraaórtico ( IABC )

puede reducir la postcarga del ventrículo izquierdo y aumentar el flujo sanguíneo coronario .

.Sin embargo , un reciente ensayo aleatorio y controlado no mostró ningún efecto beneficioso de la IABC en pacientes con shock cardiogénico , y su uso rutinario No se recomienda actualmente en shock cardiogénico

Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)

se puede utilizar como una medida de salvamento temporal en pacientes con shock cardiogenico reversible o como puente al trasplante de corazón

Page 17: Circulatory Shock slideshare

Objetivos del soporte hemodinámico

Presión arterial

• Restaurar la presión arterial y proporcionar el metabolismo celular adecuado

• La restauración de una presión arterial sistémica media de 65 a 70 mm hg

• El nivel se debe ajustar para restaurar la perfusión tisular • Evaluar estado mental, aspecto de la piel , y la producción de orina. • Pacientes con oliguria , debe ser evaluado regularmente , a menos que la

insuficiencia renal ya se ha establecido . • Una presión arterial media menor que 65 a 70 mmhg puede ser

aceptable en un paciente con hemorragia aguda que no tiene grandes problemas neurológicos , con el objetivo de limitar la pérdida de sangre y la coagulopatía asociada , hasta que se controle la hemorragia.

Page 18: Circulatory Shock slideshare

Gasto cardíaco y entrega de oxígeno

• Después de la corrección de la hipoxemia y la anemia grave , el gasto cardíaco es el

determinante principal de la entrega de oxígeno

• El gasto cardíaco se puede medir por medio de diversas técnicas , cada una de las cuales

tiene sus propias ventajas y desventajas .

• La focalización de un gasto cardíaco predefinido no es recomendable , ya que el gasto

cardíaco que se necesita variará entre los pacientes y en el mismo paciente con el tiempo.

• Las mediciones de la saturación de oxígeno venosa mixta ( SvO2 ) pueden ser útiles en la

evaluación de la adecuación del equilibrio entre la demanda y el suministro de oxígeno ;

SvO2 mediciones son también muy útiles en la interpretación del gasto cardíaco.

Page 19: Circulatory Shock slideshare

Nivel de lactato en sangre

• Un aumento en el nivel de lactato en sangre refleja la función celular anormal

• En los estados de flujo bajo , el mecanismo primario de hiperlactatemia es la hipoxia tisular

con el desarrollo del metabolismo anaeróbico

• En shock distributivo , la fisiopatología es más compleja y también puede implicar el

aumento de la glucólisis y la inhibición de el piruvato deshidrogenasa

• En todos los casos , las alteraciones en el aclaramiento puede ser debido a la insuficiencia

hepática .

• En los pacientes con shock y un nivel de lactato en sangre de más de 3 mmol por litro ,

Jansen encontró que la orientación de una disminución de al menos 20 % en el nivel de

lactato en sangre durante un período de 2 horas parece estar asociado con una reducción de

la mortalidad hospitalaria

Page 20: Circulatory Shock slideshare

La microcirculación , incluyendo disminución de la densidad capilar, una

proporción reducida de los capilares perfundidos , y el aumento de la

heterogeneidad del flujo sanguíneo, se han identificado en varios tipos de

choque circulatorio y la persistencia de estas alteraciones se asocia con peores

resultados

Variables en la microcirculación

Page 21: Circulatory Shock slideshare

• La espectroscopia de infrarrojo cercano es una técnica que utiliza luz

infrarroja para determinar la saturación de oxígeno en los tejidos de las

fracciones de la oxihemoglobina y desoxihemoglobina

• Análisis de los cambios en la saturación de oxígeno del tejido durante un

breve episodio de isquemia del antebrazo puede ser usado para cuantificar

la disfunción microvascular

• Tales alteraciones se asocian con peores resultados

Page 22: Circulatory Shock slideshare

Figura 2 Imágenes de microcirculación sublingual en un voluntario sano y un paciente con shock séptico. La microcirculación en los voluntarios sanos se caracteriza por capilares densos que son perfundidos consistentemente (Panel A, flechas ), mientras que en el paciente con choque séptico , la densidad de los capilares es disminuida , y muchos de los capilares o han dejado de flujo intermitente ( Panel B, flechas )

Page 23: Circulatory Shock slideshare

Prioridades y metas terapéuticas

Existen esencialmente cuatro fases en el tratamiento del choque , y los objetivos

terapéuticos y el seguimiento deben adaptarse a cada fase:

• Primera fase ( de rescate): el objetivo del tratamiento es lograr una presión arterial y

el gasto cardíaco mínimo compatible con la supervivencia inmediata. Se necesita

monitoreo Mínimo ; en la mayoría de los casos, la monitorización invasiva se puede

restringir a catéteres arteriales y venosos centrales. Procedimientos que salvan vidas

( la cirugía para el trauma , el drenaje pericárdico , la revascularización para el infarto

de miocardio agudo , y antibióticos para la sepsis ) son necesarios para tratar la causa

subyacente.

Page 24: Circulatory Shock slideshare

• En la segunda fase (optimización ): Aumentar la disponibilidad de oxígeno celular , y hay una

estrecha ventana de oportunidad para que las intervenciones dirigidas a reanimación

hemodinámica adecuada reduzcan la inflamación , Las mediciones de SvO2 y los niveles de

lactato pueden ayudar a guiar la terapia y el seguimiento del gasto cardíaco debe ser

considerado.

• En la tercera fase (estabilización ) , el objetivo es prevenir la disfunción de órganos, incluso

después que se ha logrado la estabilidad hemodinámica . El suministro de oxígeno a los tejidos ya

no es el problema clave , y el apoyo de órganos se hace más relevante

• Por último , en la cuarta fase ( desescalada ) , el objetivo es liberar al paciente de agentes

vasoactivos y promover poliuria espontáneos o provocar la eliminación de líquidos a través del

uso de diuréticos o ultrafiltración para lograr un equilibrio de líquidos negativo.

Page 25: Circulatory Shock slideshare

Salvar Mejoramiento Estabilización Desescalada

• Obtenga una presión sanguínea aceptable mínima

• Realizar medidas de salvamento

• Proporcionar oxígeno adecuado a disponibilidad

• Optimizar el gasto cardíaco , SvO2 , lactato

• Proporcionar soporte de órganos

• Minimizar complicaciones

• Destete de los agentes vasoactivos

• Lograr un balance

hídrico negativo

Figura 3. Cuatro Fases en el tratamiento del shock .La fase de recuperación se centra en lograr una presión arterial y el gasto cardíaco compatible con la supervivencia inmediata y la realización de procedimientos que salvan vidas para tratar la causa subyacente de shock. La fase de optimización se centra en promover la disponibilidad de oxígeno celular y seguimiento del gasto cardíaco , saturación venosa mixta de oxígeno ( SvO2 ) , y los niveles de lactato . La fase de estabilización se centra en la prevención de la disfunción de órganos , incluso después se ha logrado la estabilidad hemodinámica . La fase desescalada se centra en el destete al paciente de agentes vasoactivos y proporcionar tratamientos para ayudar a lograr un balance hídrico negativo

Page 26: Circulatory Shock slideshare

Gracias por su atención