cindy yatziry tabares garcia r2go

Uso del Misoprostol en la Inducción del Trabajo de

parto, Aborto y en el manejo de la hemorragia

obstetrica

Cindy Yatziry Tabares Garcia R2GO

No cabe duda que en el momento actual el misoprostol es un medicamento de uso comun por los gineco-obstetras.

En una encuesta aplicada en tres paises de latinoamerica acerca del uso del misoprostol, los medicos respondieron que lo usaban para

La evacuacion uterina en caso de feto muerto intrautero (61%)

En abortos retenidos . Inducir el parto.

FEDERACIÓN LATINO AMERICANA DE SOCIEDADES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, 2° EDICIÓN, MARZO DE 2007

HISTORIA Las prostaglandinas se comenzaron a

utilizar clinicamente para fines ginecologicos y obstetricos, la primera fue la F2α, en 1968. (actualmente en desuso).

En la decada de los 70’s se incorporo el uso de la PGE2.

Pero no fue si no hasta en 1992 cuando la FDA aprobo la PGE2 (Dinoprostona) para su uso en la maduración cervical.


En 1985 el misoprostol fue por primera vez registrado bajo la marca del fabricante como Cytotec y fue rápidamente aceptado en múltiples países para el tratamiento de la úlcera péptica y en los pacientes que ingerían antiinflamatorios no esteroideos (NSAIDS).

Historia


www.sego.es/content/pdf/dossier/_medico_misoprostol_v3_091230-SEGO.pdf

Coadyuvante con inmunosupresores como la ciclosporina (Sandimmun)

Prevención y tratamiento de las úlceras gástricas y

duodenales

Inducción del parto

Interrupción del embarazo.

Prevención de la hemorragia post-parto

USOS

Uso CoadyuvanteDe misoprostol conInmunosupresores

POSTERIOR AL TRANSPLANTE RENAL

Su OBJETIVO: Prevención del rechazo en pacientes con trasplante de riñón tratados con ciclosporina y

prednisona, generalmente cuando los niveles alcanzados de los inmunosupresores no consiguen el efecto deseado.

El MISOPROSTOL actúa aumentando el FLUJO RENAL, al aumentarlo, el misoprostol mejora la función renal en los

pacientes con trasplantes renales, compensando la vasoconstricción renal producida por la ciclosporina u

otros inmunosupresores.

Mecanismo de Acción

Introducción

Son ácidos grasos monocarboxílicos insaturados de 20 carbonos, los cuales derivan del acido arquidónico y están

formados por dos cadenas y un anillo de cinco carbonos

Las prostaglandinas se hallan presentes en casi todas las células del organismo y se producen de manera natural en muchos

tejidos corporales.

Las multiples prostaglandinas se diferencian solamente por pequeños cambios en la metilación u oxidación de sus cadenas carbonadas

La designación de PGE1, PGE2 y PGE3, se refiere únicamente a la presencia de mayor o menor número de enlaces dobles en la cadena lateral alifática


El MISOPROSTOL, un análogo sintético de la PgE1, está constituido por partes iguales de dos isómeros en equilibrio

Figura 1: Estructura quimica del misoprostol: Consiste encantidades aproximadamente iguales de dos diasteromerosde prostaglandina analoga a la E1. Formula: C22H38O5 PesoMolecular: 382.5. Fuente: G.D. Searle & Company


MECANISMO DE ACCIÓN Actua mediante receptores EP2 y EP3…

Musculo uterino

Secuestro del Ca por la ATP asa

Dependiente del Ca del Ret. Endoplasmico.

[ ] de Ca citosólico

Activacion de la linasa de cadena

ligera de la miosina

Fosforilación de la miosina

Interaccion dela miosina y

actina

Aumenta la Fr y la intensidad

de las contracciones

Trabajo de parto


CUELLO UTERINO CONSTITUIDO POR…

Glucosaminoglicanos

Tejido conectiv

o

ColágenoMusculo liso.

Sulfato dermata

nCondroitin sulfato

Tension y resistenci

a


Prostaglandinas

Accion colagenasa

Degradan las fibras de de la colagena

Sensibilizacion a la oxitocinawww.sego.es/content/pdf/dossier/_medico_misoprostol_v3_091230-SEGO.pdf

FARMACOCINETICAVIA DE ADMINISTRACIÓN ORAL

Absorcion:Rapida y eficiente (88%)Disminuye por comida y antiacidos

Metabolismo: Extenso metabolismo de primer paso

hepatico.Eliminacion 74% renal, 15% hecesExcreción por leche materna. (6hrs)


Concentración plasmatica:Maxima entre 12.5 y 60 minutos desde la ingesta.Vida media: acido misoprostoico (principal

metabolito) 20-40 min.


EFECTO CLINICO… Aproximadamente el 40% de las

pacientes presentan actividad uterina.

El tono uterino inicia su elevación a los 8 minutos

El tono uterino alcanza su maximo cerca de los 26 minutos.


VIA VAGINAL Absorción:

Biodisponibilidad 3 veces mayor a la via oral.

Facilidad con la presencia de agua

Concentración plasmatica:Maxima: entre 60 y 120 minutos desde la

aplicación.Minima: hasta 6 horas desde la aplicac


Efecto clinico:El tono uterino comienza a aumentar a los

21 minutos.Maximo efecto a los 46 minutosEfecto local: por la liberación de oxido

nitrico.


VIA SUBLINGUAL La absorción es más rapida logrando un

incremento del tono uterino a los 10 minutos de la administración.


VIA RECTAL Efectiva Presenta un comportamiento en la curva

farmacocinetica similar a la de la via vaginal

Concentración plasmatica: Maxima entre 40 desde la aplicación.Minima hasta 4 horas desde la aplicación.


VIA BUCAL Presenta una curva farmacocinetica con

menos concentración plasmatica que la via sublingual.

Muestra niveles plasmaticos mas prolongados que los obtenidos por la via oral.


DIOSA IXCHEL (MAYA)

USO DE MISOPROSTOL EN:

INDUCCION DEL PARTO

El misoprostol administrado por via oral, vaginal y sub lingual, ha demostrado ser mas eficaz para la maduración cervical que la Dinoprostona y la Oxitocina.


El MISOPROSTOL es particularmente útil cuando el cuello del útero está inmaduro, o sea, con “score” de Bishop menor que 6.


Indicaciones

Corioamnionitis Hipertensión inducida por el Embarazo Preeclampsia Eclampsia Ruptura Prematura de Membranas Embarazo Postermino Condiciones Médicas Maternas (Diabetes Mellitus,

hipertensión crónica, enfermedad pulmonar o renal crónica)


Contraindicaciones

La principal contraindicación es el ANTECEDENTES DE CESAREA(S) PREVIA(S) o de otra cicatriz uterina, por el mayor riesgo de rupturas uterinas

El riesgo de rotura de cicatriz de cesárea es 4 a 5 veces mayor durante la inducción con misoprostol que con oxitocina


Mala salud general:

historia de enfermedades cerebro- vasculares o cardio- vasculares

Hepatopatías Neuropatías. Diabetes Mellitus e hipertensión arterial

descompensadas. Coagulopatías. (Inhibe efecto anticoagulante de

Acenocumarina) Alergia a las prostaglandinas o antecedentes de

hipersensibilidad al medicamento


Contraindicaciones

ABSOLUTASSituación Transversa

Prolapso de Cordón

Placenta Previa Central total

Vasa Previa

Cirugía previa del fondo uterino.

Cesareas previas

Embarazo Gemelar con primer feto en transversa

Contraindicaciones

RELATIVASEmbarazo Gemelar con fetos en

cefálica

Polihidramnios,

Presentación Podálica

Hipertensión Severa

Enfermedad Cardiaca de la madre

Dosis y Víasde

AdministraciónVÍA VAGINAL

Administrar 25 μg de misoprostol Recomendamos dar preferencia a la vía vaginal Recomendamos humedecer la tableta con agua,

antes de colocar a en la vagina.


Recomendamos mantener intervalos no menores de 6 horas .

Recomendamos limitarse a 3 dosis durante el día (por ejemplo, a las 7, 13 y 19 horas).

Si la paciente no ha entrado en trabajo de parto, descansar durante la noche y reevaluar en la mañana siguiente.


VÍA ORAL

Vía oral: 50 μg Vía sublingual: 25 μg Adecuada en la RPM (para evitar la

manipulación vaginal) Intervalos entre dosis de 4 horas Administrar el misprostol durante las horas

del día (ídem Vaginal).


Después de la primera dosis se obtiene un trabajo de parto activo en un promedio de 10 horas

El tiempo en un trabajo de poarto puede variar entre 13 y 20 horas depende de:

La paridad Condiciones del cuello uterino > tiempo en nuliparas o con < indice de

Bishop

CUANTO TIEMPO?????


Precauciones

No continuar con la administración de nuevas dosis de misoprostol si ya hay actividad uterina (> de 2 contracciones en 10 minutos).

No usar el misoprostol para la aceleración del parto. En ese caso debe usarse oxitocina.

No administrar oxitocina antes de 6 horas después de la administrada la ultima dosis de misoprostol.

EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES Se presentan en < de 2% de los casos.

Efectos secundarios:NauseaDiarreaVomitoFiebreEscalofrios


COMPLICACIONES… Taquisistolia

> o = a 6 contracciones en 10 minutos en 2 periodos de 10 minutos.

HipertoniaUna contraccion de 2 o > min de duración.

Sx de Hiperestimulación.Taquisistolia + Alteracion de la FCF


COMPLICACIONES… Como consecuencia de la

hipercontractilidad uterina pueden ocurrir:

DPPNI Inminencia de ruptura uterina o Ruptura

uterina.SFA


LIQUIDO AMNIOTICO MECONIAL Aumenta la frecuencia de presencia de

meconio

Se considera debido a un efecto directo del misoprostol en el tracto gastrointestinal.


PRECAUCIONES

Tocoliticos Monitorización de la FCF Monitorización de la Actividad Uterina. Sala de qx disponible Si ya presenta >2 contracciones en 10

min, ya no administrar nueva dosis de misoprostol


ARTEMISA DIOSA GRIEGA

USO DE MISOPROSTOL EN:INTERRUPCION DEL

EMBARAZOFETO MUERTO Y

RETENIDO

El MISOPROSTOL esta indicado en todos los casos de óbito fetal con feto muerto y retenido en cualquier edad del embarazo.

Las prostaglandinas, cuando son aplicadas locamente, son más efectivas que la oxitocina


El misoprostol es particularmente útil en el segundo trimestre del embarazo, situación en la cual la evacuación del útero ofrece mayores dificultades debido a: Baja sensibilidad del miometrio a la oxitocina.

Dificultad técnica y alto riesgo para el uso de métodos quirúrgicos


Contraindicaciones para

INDUCIR EL PARTO Desproporción feto pélvica Placenta previa (central o parcial) Presentación anormal Carcinoma cérvicouterino Contraindicaciones para el uso del

misoprostol. Cicatriz uterina previa Cesárea anterior Enfermedad Vascular cerebral


La contraindicación mas importante para el uso del misoprostol es la cesárea anterior por el peligro de causar ruptura del útero en el 5% de las mujeres con embarazo de termino.

Dicha contraindicación pasa a ser relativa en la inducción del parto/aborto con feto muerto en la primera mitad del embarazo.


Dosis de Administración

La forma de administración mas recomendada es: VIA VAGINAL

La sensibilidad del útero al misoprostol aumenta con la edad del embarazo, por lo que la dosis debe ser menor cuanto mas avanzado este el embarazo.

Recordar que dosis altas pueden provocar rotura uterina especialmente en grandes multíparas.


800 Mg, 2 sublingual, 2 endovaginal Valorar luego de 6 horas Suele ser necesaria solo una dosis Sino hay resultados con una sola dosis se

repiten hasta que completar 3 dosis

I TRIMESTRE (Aborto terapeutico)

II TRIMESTRE 400 μg si el óbito fetal ocurrió cuando el

embarazo estaba entre 13 y 15 semanas 200 μg si el óbito fetal ocurrió cuando el

embarazo estaba entre 16 y 20 semanas Repetir la dosis cada 6 o cada12 horas hasta

completar 4 dosis (a horas 0, 12, 24 y 36 de la inducción)


Si no hay respuesta a las 24 horas duplicar la dosis inicial

800 μg entre 13 y 15 semanas 400 μg entre 16 y 20 semanas Repetir la dosis c/ 12 horas, hasta un máximo

de 4 dosis.


Tasa de Exito

Definida como aborto completo que no requiere de otra maniobra es de alrededor del 90%, tanto en el primer como en el segundo trimestre del embarazo.

Si se define como la expulsión del producto de la concepción, la tasa de éxito es superior a un 90%.


III TRIMESTRE Si el cuello no está maduro coloque misoprostol

25 μg en el fondo vaginal. Repita a las 6 horas si se requiere y valore.

Si no hay respuesta después de dos dosis de 25 μg aumente a 50 μg cada 6 horas.

No use más de 50 μg por vez y no exceda 4 dosis diarias (200 μg).


En la mayor parte de los casos la expulsión del feto ocurre dentro de las primeras 24 horas, pero puede demorar 48 horas y hasta 72 horas en un menor número de casos


USO DE MISOPROSTOL EN EL :

ABORTO INCOMPLETO

El misoprostol para el tratamiento del aborto incompleto se recomienda en pacientes con:

Edad gestacional < 12 semanasPor FUMPor tamaño uterino.

Escaso sangrado Sin infección En buen estado general Hemodinámicamente compensadas

Que acepten voluntariamente utilizar esta opción con consentimiento informado

Dosis y Vía de

Administración Evidencia: No hay gran diferencia de

efectividad según las distintas vías. Los efectos secundarios son menores

cuando se usa la vía vaginal Aborto incompleto: Dosis única SL de

600 μg de misoprostol Huevo anembrionico: 800 μg por vía

vaginal en única dosis

Tasa de Exito La evidencia muestra que: El éxito a medio plazo

(7-14 días) es parecido al obtenido con aspiración.

LUEGO DE 7 -14 DIAS se evidencia: Desaparición de la hemorragia Ausencia de signos de infección Disipación del dolor Ecografía a los 7 a 14 días (en los lugares donde

este disponible) permitirá la comprobación fehaciente de la total evacuación del contenido uterino.

Debe suspenderse el tratamiento médico en cualquier momento si: Comienza una hemorragia importanteSe valora que la medicación no ha logrado el

resultado esperadoLa paciente así lo decide. En estos casos debe recurrirse a un

procedimiento quirúrgico (AMEU o Legrado)

USO DE MISOPROSTOL EN:

HEMORRAGIAPOSTPARTO

La hemorragia postparto es una de las principales causas de morbi-mortalidad materna.

La hemorragia postparto es responsable de una cuarta parte de todas las muertes maternas en el mundo.


El manejo activo del tercer período consiste en la administración de un oxitócico inmediatamente después del parto .

La propuesta de usar el misoprostol, como alternativa a la oxitocina, se basa en que estimula una fuerte contracción uterina en forma rápida, tiene un excelente perfil de seguridad, es estable y es de bajo costo.

El misoprostol, comparado con la inyección intramuscular de 10 unidades de oxitocina, se asocia con incremento en el riesgo de hemorragia posparto >500 ó >1000 ml.

El uso de útero-tónicos inyectables como parte del manejo activo del tercer periodo del parto, es más efectivo que el misoprostol para la prevención de la hemorragia posparto.

El misoprostol está indicado como parte del manejo activo del alumbramiento para la prevención de la hemorragia postparto, en los lugares donde no haya disponibilidad de útero- tónicos inyectables, o donde existen problemas para su almacenamiento y administración

Dosis y Víade

Administración Debe usarse por la vía:

ORAL SUBLINGUAL

Dosis: una única dosis 600 μg.


EN RESUMEN: Inducción del parto con feto vivo Dosis inicial

25 μg vía vaginal (c/ 6hs) ó25 μg vía sub-lingual (c/ 4hs)

NO EXCEDER LAS 3 DOSIS DIARIAS.


Interrupción del embarazo con feto muerto y retenido

Dosis inicial segundo trimestreentre 13 y 15 semanas, vía vaginal 400ugentre 16 y 20 semanas, vía vaginal 200ug

Dosis inicial tercer trimestre25 o 50 μg > 26 semanas, vía vaginalNo usar más de 50 μg por vez

Repetir la dosis cada 12 horas. No exceder 4 dosis diarias


Aborto Terapéutico

Dosis inicial I trimestre 800 μg vía vaginal cada 6 -12 h, hasta completar 3

dosis (≤ 12 semanas) 800 μg vía sublingual, cada 3 ó 4 h, hasta completar

3 dosis (≤ 9 semanas)

La vía vaginal es de primera elección, Pero puede usarse la vía sublingual si la mujer lo

prefiere o combinadas. Repetir dosis en 6-12 h. si no hubo respuesta.


Aborto Incompleto

Dosis única600 μg vía sublingual

Única dosis y control en 7 días

Huevo anembrionico

• Dosis única 800 μg vía vaginal


EN RESUMEN….

cindy yatziry tabares garcia r2go

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