cierre de ciclo auditoria interna 2017 · graficado en el formato de temperatura y humedad en el...
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CIERRE DE CICLO
AUDITORIA INTERNA
2017
SEPTIEMBRE DEL 2017
OBJETIVO DE LA AUDITORIA
INTERNA
Evaluar el nivel de implementación de las metodologías establecidas en la ESE, para dar cumplimiento a los requisitos del Sistema de Gestión de Calidad ISO 9001: 2015 , Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad y demás reglamentarias del sector salud, buscando identificar las oportunidades de mejora necesarias previas a la auditoria de Seguimiento y camino a la Acreditación de la entidad.
14:57
ORDEN DEL DIA
“Presentación “ Consolidación de los No Conformes por numeral y proceso.
Lectura de las No Conformes por grupo auditor.
Conclusiones de la auditoria interna
14:57
RESULTADOS DE AUDITORIA
ISO 9001
Versión 2015 Versión 2008
PROCESO 2014 2015 2016 2017
DIRECCIONAMIENTO 0 0 0 0
CONTROL Y MEJORA 6 1 14 23
PROMOCION Y
PREVENCION 89 44 23 8
ATENCION
AMBULATORIA 19 27 25 10
ATENCION
HOSPITALARIA 39 15 12 9
APOYO DIAGNOSTICO 16 33 11 7
GESTION AL USUARIO 13 8 4 6
GESTION TALENTO
HUMANO 5 16 2 4
GESTION AMBIENTE
FISICO 41 21 13 17
GESTION FINANCIERA 6 3 5 2
GESTION BIENES Y
SERVICIOS 8 2 6 8
JURIDICO 0 3 11 0
GESTION
INFORMACION 20 10 39 7
TOTAL 262 183 165 101
14:57
14:57
AUDITORIA INTERNA 2016
SEGUIMIENTO DE ABRIL 2017
14:57
HALLAZGOS AUDITORIA 2016
POR PROCESO
HALLAZGOS
AUDITORIA
INTERNA 2016
ACCIONES CERRADAS
ACCIONES ABIERTAS
EFICACIA DE ACCIONES
% EFICACIA DE
ACCIONES
PROMOCIÒN Y PREVENCIÒN
21 6 14 11 52%
ATENCION AMBULATORIA
25 23 2 23 92%
ATENCION HOSPITALARIA
12 10 0 10 83%
APOYO DIAGNOSTICO
11 7 4 7 64%
14:57
HALLAZGOS AUDITORIA 2016
POR PROCESO
HALLAZGOS AUDITORIA
INTERNA 2016
ACCIONES CERRADAS
ACCIONES ABIERTAS
EFICACIA DE ACCIONES
% EFICACIA DE ACCIONES
GESTION DEL TALENTO HUMANO
1 1 0 1 100%
GESTIÒN AL USUARIO
SD
GESTIÒN DEL AMBIENTE
FISICO
8 5 3 5 63%
GESTIÒN DE LA INFORMACIÒN
SD
GESTIÒN DE BIENES Y
SERVICIOS
5 1 4 1 20%
GESTIÒN FINANCIERA
5 4 1 4 80%
GESTIÒN JURIDICA
7 7 0 7 100%
14:57
PROCESO HALLAZGOS
AUDITORIA
INTERNA 2016
ACCIONES CERRADAS
ACCIONES ABIERTAS
EFICACIA DE ACCIONES
% EFICACIA DE
ACCIONES
CONTROL Y MEJORA
6 3 3 3 50%
DIRECCIONAMIENTO
0 NA NA NA NA
14:57
NO CONFORMIDADES ABIERTAS EN EL SEGUIMIENTO DE ABRIL 2017
14:57
HALLAZGOS AUDITORIA 2016 POR PROCESO
SIN CIERRE EFICAZ DE ACCIONES
NUMERAL ISO
9001:2008
OBSERVACIONES
ATENCION AMBULATORIA 2 8.2.3 Incumplimiento al cronograma para la actualización de las Guías asistenciales
No se han elaborador instrumentos para la evaluación de las Guías
ATENCION HOSPITALARIA 2
7.2 Sin actualización del personal en AIEPI
7.5.3 Se debe fortalecer la entrega de turno de forma irregular, sin firmas.
No hay instructivos para el lavado de manos
APOYO DIAGNOSTICO 4 7.1.3 Inconsistencias con los resultados de Paraclinicos y Rfast
7.2 No se evidencia necesidades de capacitación para los colaboradores
7.5.2 Desactualización de los documentos
8.1 No se cuenta con trazabilidad para los insumos vencidos en el àrea
14:57
HALLAZGOS AUDITORIA 2016 POR
PROCESO
SIN CIERRE EFICAZ DE ACCIONES
NUMERAL ISO
9001:2008
OBSERVACIONES
PROMOCIÒN Y PREVENCIÒN 10 9.1.3 La documentación de caracterización no es acorde a lo ejecutado
8.2 No se evidencia coherencia entre lo documentado y ejecutado para PNF y citología
7.5.1/7.5.2/7.5.3 Identificación del riesgo en plantillas de joven, CyD, PNF y citología
7.1.1. Personal de CENAL son debido soporte de ARL
7.1.2 Personal de CENAL sin uso adecuado de EPP
7.1.2 Estudiantes de ITGEM desconocen técnica de toma de TA
8.5.1 Falta de Seguimiento de la Estrategia AIEPI en sedes
5.2.1/7.3 Desconocimiento de la política de calidad y sus objetivos de colaboradores de proceso y convenios
docencia servicio
7.5 Enmendaduras en tarjetas de pacientes de TBC
8.3.4/9.1.3 Falla de seguimiento de pacientes en los programas
14:57
HALLAZGOS AUDITORIA 2016 POR PROCESO
SIN CIERRE EFICAZ DE ACCIONES
NUMERAL ISO
9001:2008
OBSERVACIONES
GESTION DEL TALENTO HUMANO
0
GESTIÒN AL USUARIO
GESTIÒN DEL AMBIENTE FISICO
3 8.1 No se observa ruta de recolección de ropa hospitalaria
7.1.3/8.5 Falla en el aseo de CSAN , área de aseo de UTA sin entrepaño
6.1 No se ha realizado solicitud de declaratoria ambiental
GESTIÒN DE LA INFORMACIÒN
GESTIÒN FINANCIERA 1 5.2.2
No se ha socializado política de cartera
GESTIÒN JURIDICA
14:57
HALLAZGOS AUDITORIA 2016 POR
PROCESO
SIN CIERRE EFICAZ DE ACCIONES
NUMERAL ISO
9001:2008
OBSERVACIONES
BIENES Y SERVICIOS 4 10.1 No se han definido acciones para la intervenciòn de Oportunidades en el
proceso
7.1.3 Daño en aire acondicionado del almacen por filtraciòn de agua que genera
humedad
6.1.2 No se han definido acciones para la intervenciòn de riesgos en el proceso
5.2.2 Desconocimiento de la politica de calidad de los colaboradore
14:57
CICLO AUDITORIA INTERNA JULIO 2017
14:57
El 70 % de las no conformidades fueron detectadas en 3 procesos, a saber: control y mejora, Gestión del ambiente fisico, Gestión de la informaciòn
70%
14:57
El 68% de las no conformidades fueron detectadas en el HCCM IPS, seguido por el CSAN con 22% y el PSMR con 10%.
14:57
El 32% de las no conformidades fueron detectadas el capitulo 8 relacionadas con el Hacer y el capitulo 7 relacionada con soporte
14:57
Las no conformidades del capitulo 8 se encuentran en su mayoría en el HCCM seguido de CSAN y del capitulo 7 mayoría en el HCCM.
14:57
Las no conformidades por proceso y relacionado con IPS, se evidencia que los procesos Misionales y Gestión del Ambiente físico cuentan con ellas en todas las IPS. Tan solo Gestión de la información tiene no conformidades en HCCM y CSAN.
4 4
0 0 0 0
13
2
0 0
5
9
15
9
3
8
13
6
9
5
4
3 3
5
0 0 0 0 0
1
0 0
3
Apoyo Diagnostico
Atención ambulatoria
Atención hospitalaria
Control y mejora
Gestión al usuario
Gestión de bienes y servicios
Gestión de la información
Gestión del ambiente
fisico
Gestión del talento
humano
Gestión financiera
Promoción y Prevención
No conformidades por IPS y Proceso Auditoria interna
Julio 2017 CSAN HCCM PSMR
14:57
AUDITORIA 2017
14:57
NO CONFORMIDADES
PROMOCION Y PREVENCION
CSAN 7.1.5.2
No se evidencia trazabilidad de reporte de daño y
necesidad del aire acondicionado (odontología), no hay
reporte en físico del mal funcionamiento de la nevera de
odontología
PSMR 7.1.5.2
No hay reporte de deterioro de las bisagras de las
gavetas elevadas del área de odontología, existen
campos vacíos en los controles de temperatura interna y
del ambiente en horas de la noche en el formato f-bs-020
v:01 área de odontología
CSAN 7.1.6
En el área de odontología se evidencia cruce de
elementos esteril izados en zonas de desinfección.
HCCM 4.4
Todos los colaboradores evaluados conocían de la
caracterización de su proceso a excepción de la auxiliar
de programa joven del HCCM refiere que desconoce la
caracterización de su proceso
CSAN 4.4.2
En CPN se observó diligenciamiento incompleto del
formato de control de pesas hasta el 22 de Junio del
2017.
PSMR 4.4.2
Se evidencia que durante el mes de julio no se ha
graficado en el formato de temperatura y humedad en el
servicio de vacunación aprobado por la ESE
HCCM 4.4.2
Desconocimiento del auxiliar que cubre el puesto en
AIEPI en el HCCM la ubicación de los documentos y el
control del Kardex de AIEPI
Grupo Auditor: Alexandra Navarro, Vivian Rivera, Monica Cortes y Elsy Morera
14:57
NO CONFORMIDADES
PROMOCION Y PREVENCION
CSAN 7.2
El programa de Hipertensión de Antonio Nariño es
manejado por una auxiliar de enfermería, cuando debe
ser una enfermera quien lo maneje de acuerdo al SUH
PSMR 7.2
El programa de Hipertensión de Mariano Ramos es
manejado por una auxiliar de enfermería, cuando debe
ser una enfermera quien lo maneje de acuerdo al SUH
HCCM 8.1
El servicio de vacunación del HCCM solo atiende 30
pacientes por dia, l imitando el acceso de los servicios a
los pacientes que demandan el servicio y por
consiguiente la política del Ministerio de Salud de
Colombia de “vacunación sin barreras”
CSAN 8.1
El servicio de vacunación del CSAN solo atiende después
de las 930 AM, limitando el acceso de los servicios a los
pacientes que demandan servicio y por consiguiente la
política del Ministerio de Salud de Colombia de
“vacunación sin barreras”
Grupo Auditor: Alexandra Navarro, Vivian Rivera, Monica Cortes y Elsy Morera
14:57
NO CONFORMIDADES
ATENCION AMBULATORIA
Grupo Auditor: Brian Giraldo, Herson Monsalve. Experto técnico: Sandra Cardona
HCCM 4.4
Los colaboradores conocen del mapa de procesos de
calidad pero no lo tiene a disposición.
HCCM 4.4.2
No tiene el manual de funciones, ni la matriz de roles y
responsabilidades para el grupo de colaboradores del
proceso
HCCM 5.5.3
Profesional del área de curaciones manifiesta no tener
claro a qué proceso corresponde ni quien es su líder.
Evaluando al l íder del proceso, refiere que si se ha
notificado pero la profesional se rehúsa a aceptar este
cambio.
HCCM
El l íder conoce la matriz de riesgo del proceso el cual es
del año 2016 a esperas de su respectiva actualización
pero no cuenta con ella, puesto que esta la posee control
y mejora.
HCCM
El l íder realiza la respectiva notificación al área de
compras de las necesidades de proceso pero manifiesta
nunca tener una respuesta formal de estos, lo que afecta
en la planificación del proceso de acuerdo a la
caracterización del mismo
HCCM 7.3 Fallas infraestructura en curaciones y odontologia
HCCM 7.1.3
Se evidencia daño estructural de la nevera del área de
odontología.
14:57
NO CONFORMIDADES
ATENCION AMBULATORIA
Grupo Auditor: Brian Giraldo, Herson Monsalve. Experto técnico: Sandra Cardona
HCCM 7.1.3
falla de reportes de sistemas solo son solucionados
despues delas 8am
HCCM 7.1.4
En la poceta del mesón de odontología ubican material y
elementos de papel (papel crepado) para realizar
procedimientos de esteril ización. Usan un recipiente
plástico (vaso) no señalizado
CSAN 7.1.4
odontologia sin control de temperatura del ambiente y
deterioro tarros al igual que en fisioterapia
PSMR 7.1.4
No hay una adecuada rotulación en las fechas de
instalación de los dispensadores de jabón y alcohol
glicerinado de los consultorios médicos.
HCCM 7.1.6
El profesional del área de odontología, no realiza reporte
de eventos adversos, incidentes o complicación,
manifiesta no saber que procedimiento realizar al
momento de presentarse un incidente.
PSMR 7.1.6
la toma de TA en odontologia es realizada por
estudiantes
CSAN 9.1.2
El medico de consultorio Dr. cárdenas indica que la
satisfacción de los usuarios no se le informa.
PSMR 9.1.2
El medico de consultorio 1 desconoce la manera en cómo
se evalúa la satisfacción de los usuarios y sus
indicadores.
HCCM 8.1
actualmente no se cuenta con un procedimiento
establecido para el área de gerontología/adulto mayor
14:57
NO CONFORMIDADES
ATENCION AMBULATORIA
Grupo Auditor: Brian Giraldo, Herson Monsalve. Experto técnico: Sandra Cardona
CSAN 8.5.1
Se evidencia salón del adulto mayor con presencia
elementos de archivo, el techo se encuentra en muy
malas condiciones
PSMR 8.5.2
“esos pacientes fueron atendidos en la jornada de salud
del día sábado pero ella los hizo agenda el día lunes”. “el
día lunes no atendí ningún paciente”
CSAN 8.5.2
fisioterapia y terapia respiratoria realiza atenciones
pero no son registradas en tiempo real, estas son
digitadas al finalizar la jornada con la hora de cita
HCCM 8.5.3
HC de usuarios que son usadas como papel reciclable
pero no se encuentran anuladas y consentimientos
informados mal archivados rea de psicología presencia
de HC y autorizaciones del año 2016
HCCM 8.5.3
se evidencia que en el área de terapia física se
encuentran HC de usuarios particulares
HCCM 8.5.4
Se evidencia en el área de curaciones presencia de
medicamentos vencidos y en mal almacenamiento
HCCM 10.2
No cuenta con una trazabilidad de la gestión de los no
conformes del proceso de atención ambulatoria
PSMR 8.7
El profesional del consultorio 1 desconoce cómo
reportar una no conformidad.
14:57
NO CONFORMIDADES
ATENCION HOSPITALARIA
Grupo Auditor: Jorge Ordoñez. Experto tecnico: Maria Fernanda Murillo
8.2
, se evidencia que hay pendientes que no se reportan
como hemograma pendiente para definir conducta de hc
66676059. retraso en el ingres del personal a turnos
7.5.1
Protocolos no son aplicados, se encontró paciente con
sospecha de TBC en observación mujeres sin tapabocas
de alta eficiencia tosiendo al lado de otros pacientes
6.1.1
paciente menor canalizada con líquidos EV sin orden
medica previa que la avale HC 66676059. Medicamentos
sin rotular en pctes de observacion
7.4
Se desconoce cómo se maneja la cadena de llamado por
parte del personal de enfermería y médicos, saben que
existe donde encontrarla pero no como llevar a cabo en
caso de emergencia, al igual reporte a medios y
periodicidad de reuniones medicas
8.2.1
Desconocimiento de pacientes en observacion de
medicamentos suministrados y sin educacion a madres
sobre suero a tolerancia
8.3.3
falta de oportunidad Lo cual no estaría de acuerdo a la
oportunidad de ayudas diagnosticas para definir manejo
por los médicos tratantes en el servicio de urgencias
14:57
NO CONFORMIDADES
ATENCION HOSPITALARIA
Grupo Auditor: Jorge Ordoñez. Experto tecnico: Maria Fernanda Murillo
PENDIENTE CONSOLIDACION AUDITORIA COMPLEMENTARIA
8.2.3.1
Se evidencia en el servicio lavamanos a punto de caer
con una nota a papel el cual puede ocasionar un
accidente
8.3.4
# 1111540753 paciente menor de edad dm
descompensada de la cual no se evidencia nota medica
ni alta voluntaria. Sin orden de observacion de pcte con
sospecha de tbc
8.3.5
Se evidencia paciente menor que se le da salida por
cuadro de gastroenteritis con control AIEPI a 3 días “en
caja le dicen que la otra semana madrugue a pedir cita
que no hay agendas”
8.5
Se desconoce adherencia a guías por parte del personal
médico y de enfermería
14:57
NO CONFORMIDADES
APOYO DIAGNOSTICO
Grupo Auditor: Delfa Victoria
HCCM 9.2
Se evidencia que las Auxiliares de laboratorio clínico
desconocen los resultados de la última auditoría interna
realizada en la ESE.
HCCM 4.4.1 desconocimiento de funciones de una auxiliar
HCCM 5.3
Entiende que los requisitos de las aseguradoras
aparecen en los contratos, no conoce su contenido
incumpliendo con parte de esta norma frente al cliente.
HCCM 6.2.1
El personal auxiliar en el laboratorio del Hospital Carlos
Carmona, ecografía y rayos X desconoce los objetivos de
calidad.
HCCM 7.1.4
incumplimiento registro T de nevera, rotulacion mal
estado insumos y dispositivos médicos (Puntas
amarillas,copillas) sin Registro INVIMA, número de lote,
fecha de vencimiento. Ecografo pendiente de
matenimiento de mayo 2017
CSAN 7.1.4
laboratorio clínico insumos y dispositivos médicos
(laminillas, sabana para reencapsular aguja) sin
Registro INVIMA, número de lote, fecha de
vencimiento.Sin rotulos en tarros de algodon, sin papeler
azul, sin tubos li la para tomar quimica
14:57
NO CONFORMIDADES
APOYO DIAGNOSTICO
Grupo Auditor: Delfa Victoria
PSMR 7.1.4
ausencia de rótulos codificados en algodon, alcohol,
insuos sin registro, lote
HCCM 7.5
resgitros incompletos de temperatura, consentimiento
informado en laboratorio. En rayos X inompleto registro
diario
CSAN 7.5
registro incompleto de temperatura nevera, centrifuga,
hoja kardex sin control documental
PSMR 7.5 registros de temepratura incompletos, centrifuga
HCCM 8.1
Rayos X: La auxiliar no está familiarizada con la
frecuencia del mantenimiento del equipo, el último
reporte archivado tiene fecha de Septiembre 8 de 2.016
CSAN 8.1
Para ser transportada de una IPS a la otra, la nevera se
pone dentro de una caja cuyo tamaño y material no
garantizan condiciones óptimas de traslado ya que es
muy grande y no tiene tapa, la nevera queda floja y se
puede caer durante el recorrido
14:57
NO CONFORMIDADES
APOYO DIAGNOSTICO
Grupo Auditor: Delfa Victoria
PSMR 8.1
Para ser transportada de una IPS a la otra, la nevera se
pone dentro de una caja cuyo tamaño y material no
garantizan condiciones óptimas de traslado ya que es
muy grande y no tiene tapa, la nevera queda floja y se
puede caer durante el recorrido
HCCM 8.2.1
No se esta con los contratos de las aseguradoras ni las
metas con las que contrata la ESE
HCCM
las tres auxiliares de laboratorio realizan la
desinfección de centrífugas con jabón enzimático e
hipoclorito de sodio según lo indica el procedimiento
documentado; la tercera auxiliar no lo tiene claro
CSAN 10.2.2
No se evidencia matriz de riesgo que evidencie la
identificación de las oportunidades de mejora, acciones
correctivas asociadas ni cierre de hallazgos
14:57
NO CONFORMIDADES
APOYO DIAGNOSTICO
Grupo Auditor: Delfa Victoria
PSMR 8.1
Para ser transportada de una IPS a la otra, la nevera se
pone dentro de una caja cuyo tamaño y material no
garantizan condiciones óptimas de traslado ya que es
muy grande y no tiene tapa, la nevera queda floja y se
puede caer durante el recorrido
HCCM 8.2.1
No se esta con los contratos de las aseguradoras ni las
metas con las que contrata la ESE
HCCM
las tres auxiliares de laboratorio realizan la
desinfección de centrífugas con jabón enzimático e
hipoclorito de sodio según lo indica el procedimiento
documentado; la tercera auxiliar no lo tiene claro
CSAN 10.2.2
No se evidencia matriz de riesgo que evidencie la
identificación de las oportunidades de mejora, acciones
correctivas asociadas ni cierre de hallazgos
14:57
AUDITORIA 2017
14:57
NO CONFORMIDADES
GESTION DE LA INFORMACIÓN
Grupo Auditor: Yeny Gomez y Jackeline Rengifo
HCCM 6.1
Durante el mes de Junio del 2017 fue materializado el
riesgo del ataque cibernético. Se ha perdido información,
pero no existe un diagnostico claro frente al mismo ni
seguimiento a las acciones propuestas para mitigar el
riesgo materializado
HCCM 6.3
Es necesario contar con la trazabilidad de la
planificación de los cambios que respecta con el
proceso de gestión de la información en el software Rafst
, el cual incluye el aplicativo de historia clínica y de
Rfast
HCCM 9.1
A pesar de contar con la medición de la oportunidad de
los soportes con R fast, esto no evidencia mejora sus
tiempos
HCCM 10.2
Las no conformidades son reportadas por la oficina de
calidad y gestionadas pero no se cuenta con
retroalimentación periódica de los mismos.
HCCM 10.3
No se logra evidenciar mejora continua en el proceso, ya
que desde el mes de Abril ante los incumplimientos de
requisitos relacionados con el proceso siguen abiertos
CSAN 8.4
El back up de seguridad no guarda la carpeta de archivo
pasivo.
14:57
NO CONFORMIDADES
GESTION DE LA INFORMACIÓN
Grupo Auditor: Yeny Gomez y Jackeline Rengifo
CSAN 8.2
No se cuenta con este registro de placas dañadas y
posibles causas
CSAN 8.2
No se cuenta con este registro de rechazo de rayos X por
médico especialista y causas
CSAN 8.2
La tabla de retención documental no esta actualizada
con los tiempos establecidos en la norma (1 año gestión
) y 14 años en pasivo para registros laboratorio
CSAN 8.2
La tabla de retención documental no esta actualizada
con los tiempos establecidos en la norma (1 año gestión
) y 14 años en pasivo en toma de muestras
CSAN 8.2
No se cuenta con estos registros : registro exámenes
remitidos y resultados con nombre laboratorio que
procesa, convenios con laboratorios de referencia a
excepción registro diario de muestras
CSAN 8.2
Muchos de los registros quedan en base de datos o
carpetas de intervenciones familiares del proyecto APS
no en la HC
CSAN 8.2
Proyecto de APS no cuenta con consentimiento
informado
CSAN 8.2
No se cuenta con registros para esteril izaciones como lo
indica el SUH
14:57
NO CONFORMIDADES
GESTION DE LA INFORMACIÓN
Grupo Auditor: Yeny Gomez y Jackeline Rengifo
CSAN 8.2
No están incluidos en las Tablas de retención
cronogramas de trabajo del grupo extramural ni
atención unidad móvil terrestre
CSAN 8.5
sin termohigrometro, no control de T, ni mecanismos
para mitigar riesgos en los 3 archivos que hay
CSAN 8.1
No hay mas de dos metros y medio el archivo, en el sitio
de historia clínicas se evidencia a mas de tres metros
CSAN 8.1
Sitio de ubicación de historias clínicas en ambiente
externo y en auditorio de CSAN sin control de las mismas
HCCM 8.1
HCCM cuarto con historias clínica y cajas apiladas no
controlados en el sitio en donde era la oficina de la l iga
de usuarios en el 1er piso
AUDITORIA COMPLEMENTARIA YA INCLUIDA EN LA CONSOLIDACION 14 HALLAZGOS CON ENFOQUE S.U.H REGISTROS CLINICOS E HISTORIA CLINICA
14:57
NO CONFORMIDADES
GESTION DEL USUARIO
Grupo Auditor: Gustavo Espinal y Karolina Otalvaro
HCCM 4.4
No está actualizada la Caracterización del proceso, El
área de Mercadeo ni autorizaciones se reflejan
HCCM 9.1
no presenta indicadores Actualizados al mes de Junio del
2017
HCCM 10
No se Evidencia los planes de Acción frente a las
desviaciones en el cumplimiento de metas del proceso
HCCM 10.2
Los no conformes son manejados en conjunto con la
oficina de calidad, sin embargo no hay una
retroalimentación de los mismos al l íder de proceso
HCCM 7.5.2
No se Evidencia los Registros para el Área de Mercadeo y
Autorizaciones, Tampoco se evidencia un registro para
entrega de Base a Cajeros
HCCM 4.1
No se Evidencia una política para usuarios inasistentes
o una ruta de atención , lo cual se considera necesario
para el control de la capitación de la ESE
HCCM 8.5
se pudo evidenciar falta de oportunidad de la asignación
de citas médicas por internet,
HCCM 9.1.3
No se evidencia un progreso de las áreas de
autorizaciones ni de mercadeo, donde se maneje
registros de actividades, reportes de información sobre
su seguimiento y medición.
PENDIENTE CONSOLIDACION AUDITORIA COMPLEMENTARIA
14:57
NO CONFORMIDADES
GESTION DEL AMBIENTE FISICO
Grupo Auditor: Alex Benitez, Ximena Almeida y Angelo Oliva
CSAN 8.4
No están incluidos en las Tablas de retención registro de
rutas, horarios y frecuencias del grupo extramural ni
atención unidad móvil terrestre
HCCM 5.3
Se identifica que reconoce los roles de su personal a
cargo, sin embargo no están establecidos o
documentado según exige la norma ISO versión 2015
HCCM 6.1 Desconoce la matriz de riegos de su proceso
HCCM 7.1.3
Durante la revisión se encuentran recipientes dañados o
en mal estado en las áreas de consulta externa, talento
humano, programa joven entre otras
HCCM 7.1.3
En el área de residuos (RH) del hospital Carlos Carmona
se identifico: que el sitio no se encuentra acondicionado
HCCM 7.1.5
Las rondas de inspección y revisión programadas de
manera mensual desde el departamento de gestión
ambiental, no se cumple para el mes de junio de 2017
HCCM 7.1.6
Ambiental no ha dado capacitaciones, biomedico no da
cumplimiento al cronograma
14:57
NO CONFORMIDADES
GESTION DEL AMBIENTE FISICO
Grupo Auditor: Alex Benitez, Ximena Almeida y Angelo Oliva
HCCM 9.1.2
sistema de PQRS, por un usuario quien se queja del
polvo generado por las obras que se vienen adelantando
en el Hospital Carlos Carmona a la cual no se le ha dado
respuesta en el tiempo establecido
HCCM 9.1.3
Al momento de la auditoria no se ha realizado la
evaluación semestral de los proveedores incluidos los
de calibración y mantenimiento del ecógrafo
HCCM 10.2
Se identifica que no hay conocimiento de la gestión del
no conforme
CSAN 7.3
Se identifica que no todos los auditados reconocen el
aporte de su labor frente a la política de calidad y la
plataforma estratégica
PSMR 7.1.3
Residuos se encuentran separados según su origen, sin
embargo se observa que en el área de residuos
biológicos, se encuentra sin puerta
14:57
NO CONFORMIDADES
GESTION DEL AMBIENTE FISICO
Grupo Auditor: Alex Benitez, Ximena Almeida y Angelo Oliva
Auditoria complementaria Rayos X
1. Cortina del vestier se encuentra sucia 2. Se evidencia documentos del área que no se ha realizado la debida gestión documental 3. El conserje encargado del aseo del área no conoce como prepara el productor para limpieza del equipo de rayos x con hipoclorito 4. Se realiza limpieza del equipo con jabón de cocina blancox, el cual no está establecido ni documentado
14:57
NO CONFORMIDADES
GESTION DEL AMBIENTE FISICO
Grupo Auditor: Alex Benitez, Ximena Almeida y Angelo Oliva
Auditoria complementaria Cuarto de Paz
1. Puertas sin seguro, la chapa se encuentra en mal estado, con lámina levantada que puede terminar el corte de quien la manipule 2. No se realiza limpieza rutinaria, área llena de polvo 3. Se identifica en el área elementos de aseo como escoba recogedor
14:57
NO CONFORMIDADES
GESTION DEL AMBIENTE FISICO
Grupo Auditor: Alex Benitez, Ximena Almeida y Angelo Oliva
Auditoria complementaria Lavandera
1 Se encuentra que en el área de lavandería se ingieren alimentos 2. Las paredes no son lisas lo cual no impide la proliferación de microorganismo 3. No se encuentra división que separe del área que ingresa el material sucio de lo limpio, para su clasificación 4. Se encuentra que en el área de almacenamiento de ropas insumos bolsas y productos químicos y en el área de insumos se encuentra ropa del responsable del área 5. Se identifica que el responsable y del área no conoce con claridad en procedimiento de limpieza y desinfección de un área crítica 6. Se encuentra detergente, limpia vidrios, y ambientador sin rotular con fecha de vencimiento lote y fecha re-embase 7. No se está haciendo rutas de residuos, se evidencia papelera gris y verde hasta el tope; con mala segregación en papelera verdad específicamente (residuos reciclables en comunes) 8. Se evidencia carro de transporte de ropa limpia llena de polvo 9. Se evidencia extintor bloqueado por tarro de trasporte de ropa 10. Se evidencia tarro de ropa roja con guantes adentro
14:57
NO CONFORMIDADES
GESTION DEL AMBIENTE FISICO
Grupo Auditor: Alex Benitez, Ximena Almeida y Angelo Oliva
Auditoria complementaria Tanque de agua
1. El tanque de almacenamiento de agua, ya que la norma explica que debe ser Lisa, debe ser sismo resistente, la tapa no tiene cierre hermético, lo cual impide el ingreso de insectos o cualquier que pueda afectar la calidad del agua 2. Se evidencia registro de mediciones dirías del tanque de reserva de agua potable hasta el 30 de junio 2017 3. No se cuenta con seguridad en el área donde está ubicado el tanque de agua es de fácil acceso para personas y animales 4. El tanque de almacenamiento no tiene una pendiente mina del 2 % hacia la tubería de desagüe, para facilitar la evacuación de residuos durante el lavado 5. La ubicación del tanque de agua está ubicado en un área donde se presenta drenaje natural de agua lluvia o que son susceptible a inundarse 6. Para 2016 no se realizaron las dos tomas de muestra para el análisis de la calidad del agua, y para el primer semestre de 2017 tampoco se ha realizado 7. Se evidencia correo enviado al área de comunicaciones para la publicación de e los resultados de los análisis laboratorio pero estos no han sido Publicados 8. RECOMENDACIÒN: Pedir al proveedor de hidrolavado, Solicitar al contratista el certificado de de que están avalados para este tipo de actividades y solicitar las fichas técnicas de los productos que utilizados
14:57
NO CONFORMIDADES
GESTION DEL AMBIENTE FISICO
Grupo Auditor: Alex Benitez, Ximena Almeida y Angelo Oliva
Auditoria complementaria Tanque de agua
1.Se evidencia dilución de hipoclorito a 5000 parte por millón con fecha de preparación del 9 agosto, sin hora de preparación 2. El área física es compartidas para el almacenamiento de residuos comunes y peligrosos 3. puerta residuos peligrosos no lisa 4. En el área de almacenamiento de residuos reciclables, las paredes y el techo no son lisas tejas rotas pared con humedad y hongos 5. Se evidencia en el área de mantenimiento no se encuentra barrera para al ingreso de roedores desde la calle
AUDITORIA COMPLEMENTARIA YA INCLUIDA EN LA CONSOLIDACION 5 HALLAZGOS CON ENFOQUE S.U.H EN RAYOS X, CUARTO DE PAZ , LAVANDERIA, TANQUE DE AGUA, UNIDAD DE ALMACENAMIENTO
14:57
NO CONFORMIDADES
GESTION DE BIENES Y SERVICIOS
Grupo Auditor: Yiminson Rios
7.4 No se ha realizado reuniones internas con los colaboradores del proceso incumpliendo el programa de comunicaciones internas de la ESE.
7.5.2 No presenta máximos y mínimos los productos de almacén lo que no permite definir su adecuada rotación para la adquisición de insumos.
9.1.3 Al momento de la auditoria no se ha realizado la evaluación semestral de los proveedores incluidos los de calibración y mantenimiento del ecógrafo
8.4.1 No se ha realizado el procedimiento para la evaluación, selección, seguimiento y reevaluación de proveedores para el primer semestre del 2017 incumpliendo el procedimiento existente
6.1.1 ediante el desarrollo de una matriz DOFA se han identificado los riesgos y oportunidades del proceso, pero no se han definido acciones para dar solución a las situaciones descritas.
8.4.2 No se realiza control de registro de INVIMA a los productos en la página Web verificando los criterios legales
8.5.4 Se evidencia en el área de curaciones presencia de medicamentos vencidos y en mal almacenamiento
8.4.2 No se da cumplimiento al horario y día de recepción de mercancía en el almacén.
14:57
NO CONFORMIDADES
GESTION DEL TALENTO HUMANO
Grupo Auditor: Elvis Gamajoa y Carolina Bejarano
6.1
no se cuenta con copias de seguridad y garantizar la
conservación de la información de AGESOC. humano no
cuenta con un espacio idóneo para atención del
personal.no cuenta con acceso al portal de las PQRSF
7.1.2
Se evidencia que la hoja de vida de los colaboradores
contratistas de agremiación no reposan en las
instalaciones de la red
7.1.4
Se evidencia que frente a la pérdida o deterioro de la
documentación que maneja el proceso, no existe un
respaldo que permita conservarla
7.4
Se evidencia frente a la efectividad de la comunicación
que se realiza a través de correo electrónico no garantiza
la recepción.No se ha realizado Habeas Data
9.1.1
No se evidencia en el formato de verificación de las
Hojas de vida del personal de planta, el ítem No cumple a
fin de garantizar el dil igenciamiento total
14:57
NO CONFORMIDADES
GESTION FINANCIERA
Grupo Auditor: Rosa Almeida Salcedo. Experto tecnico: Yiiminson Rios
4.4.1
El área de costos contribuye parcialmente al logro de los objetivos institucionales, pues el no estar completos de todos los servicios no permitetoma de decisiones por parte de la gerencia.
7.4 No se están realizando las reuniones internas del personal financiero y administrativo.
14:57
NO CONFORMIDADES
JURIDICA
NO FUERON EVIDENCIADAS NO CONFORMIDADES DURANTE EL CICLO DE AUDITORIA 2017
Grupo Auditor: Nelcy Fernandez y Jean Carlo Giraldo 14:57
AUDITORIA 2017
14:57
NO CONFORMIDADES
CONTROL Y MEJORA
Grupo Auditor: Tulio Martinez y Juan Manuel Arrechea
9.1
Se evidencia que en las auditorías internas del año 2016
se determinaron 165 no conformidades de las cuales
siguen abiertas 15, las cuales están en proceso de cierre,
se recomienda hacer la gestión para darle cumplimiento
8.1
Se evidencia que existe una plataforma en cada equipo
de la ESE llamada repositorio web con los documentos
de los procesos de apoyo al día pero no cuenta con el
cargue de la información completa del área misional
4.1
la caracterización de los procesos no se ha incluido el
tema de los riesgos y la tabla de requisitos aplicables en
la norma iso no son los vigentes y su ultima
actualización fue en agosto de 2015
14:57
AUDITORIA 2017
14:57
COMPETENCIA DE AUDITORES
INTERNOS
METODOLOGIA USADA:
1. Se realizo evaluación de competencias de auditores internos F-CM-018
26 auditores
24 auditores certificados ICONTEC 2017
2 auditores certificados ICONTEC 2016
CUMPLEN COMPETENCIAS
26
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COMPETENCIA DE AUDITORES
INTERNOS
METODOLOGIA USADA:
1. Se realizo evaluación de competencias de auditores internos
26 auditores
EXPERIENCIA: PROMEDIO 4.6
FORMACIÒN: PROMEDIO ICONTEC 92% (4.6)
EDUCACION : PROMEDIO 5
HABILIDADES: LISTAS DE CHEQUEO MANEJO ENTREVISTA IDENTIFICACION REQUISITOS
REDACCIÒN DE HALLAZGOS
PROMEDIO 2.8
14:57
COMPETENCIA DE AUDITORES
INTERNOS:
ENCUESTA AL AUDITADO
METODOLOGIA USADA:
1. Se evalúo por lo menos 2 colaboradores por proceso evaluado, se realizo media de la calificación obtenida
2. El formato usado son 5 preguntas:
mínimo es 5
máximo es 25
14:57
COMPETENCIA DE AUDITORES
INTERNOS PROCESOAUDITADO AUDITORES1 Eval_competencia
Atención ambulatoria
Brian Giraldo, Herson Monsalve. Experto tecnico: Sandra
Cardona 24
Apoyo Diagnostico Delfa Victoria25
Atención hospitalaria Jorge Ordoñez. Experto tecnico: Maria Fernanda Murillo25
Gestión de bienes y servicios Yiminson Rios 24
Promoción y Prevención
Alexandra Navarro, Vivian Rivera, Monica Cortes y Elsy
Morera
24
Gestión financiera Rosa Almeida Salcedo. Experto tecnico: Yiiminson Rios19
14:57
COMPETENCIA DE AUDITORES
INTERNOS
Gestión de la información Yeny Gomez y Jackeline Rengifo
20
Gestión del talento humano Elvis Gamajoa y Carolina Bejarano
22
Gestión al usuario Gustavo Espinal y Karolina Otalvaro 22
Control y mejora Tuilio Martinez y Juan Manuel Arrechea
24
Gestión del ambiente fisico Alex Benitez, Ximena Almeida y Angelo Oliva23
Promedio de todos los grupos auditores = 23 puntos
14:57
COMPETENCIA DE AUDITORES
INTERNOS
METODOLOGIA USADA:
1. Se evalúo por lo menos 2 colaboradores por proceso evaluado, se realizo media de la calificación obtenida
2. El formato usado son 5 preguntas:
mínimo es 5
máximo es 25
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COMPETENCIA DE AUDITORES
INTERNOS PROCESOAUDITADO AUDITORES1 Eval_competencia
Atención ambulatoria
Brian Giraldo, Herson Monsalve. Experto tecnico: Sandra
Cardona 24
Apoyo Diagnostico Delfa Victoria25
Atención hospitalaria Jorge Ordoñez. Experto tecnico: Maria Fernanda Murillo25
Gestión de bienes y servicios Yiminson Rios 24
Promoción y Prevención
Alexandra Navarro, Vivian Rivera, Monica Cortes y Elsy
Morera
24
Gestión financiera Rosa Almeida Salcedo. Experto tecnico: Yiiminson Rios19
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COMPETENCIA DE AUDITORES
INTERNOS
Gestión de la información Yeny Gomez y Jackeline Rengifo
20
Gestión del talento humano Elvis Gamajoa y Carolina Bejarano
22
Gestión al usuario Gustavo Espinal y Karolina Otalvaro 22
Control y mejora Tuilio Martinez y Juan Manuel Arrechea
24
Gestión del ambiente fisico Alex Benitez, Ximena Almeida y Angelo Oliva23
Promedio de todos los grupos auditores = 23 puntos
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RECOMENDACIONES COMPETENCIA DE AUDITORES INTERNOS
1. Tener en cuenta el área de conocimiento de los auditores para seleccionar el proceso para ser auditado.
2. Se sugiere que los días lunes no se programe auditoria en procesos Misionales
3. Fortalecer la redacción de los papeles de trabajo del auditor como las listas de chequeo y las no conformidades.
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RECOMENDACIONES COMPETENCIA DE AUDITORES INTERNOS
4. Fortalecer otras áreas de conocimiento como el MECI y el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad (S.O.G.C): habilitación - SUH , Acreditación , sistema de información y PAMEC lo cual fortalecerá su competencia con enfoque al mejoramiento continuo de la ESE y así mismo será una herramienta fundamental en la gestión.
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COMPETENCIA DE AUDITORES
INTERNOS
El grupo auditado FELICITA a todos los grupos auditores por su buen trato y respeto en el ejercicio encomendado
14:57
MUCHAS GRACIAS POR SU
ATENCIÓN.
“Innovamos para Servir”
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