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114 MAXILLARIS, julio 2007

Ciencia y prácticaCiencia y práctica

Injerto en bloque de mentón: técnica paso a paso

(Fase I: obtención con microsierra)

115MAXILLARIS, julio 2007

Odontólogo.

Máster en periodoncia e implantes.

Premio Fin de Carreira da Xunta de Galicia áExcelencia Académica.

Práctica privada en Ponferrada (León).

[email protected].

Dr. Ramón Gómez Meda

Paciente varón de 53 años de edad, con antecedentes de angina de pecho e HTA, que sigue la medicación correspondien-te desde hace cinco años. En estos momentos, está controlado y estable. Acude a la consulta por dolor e infección en el 13,consecuencia de la fractura de la raíz del mismo diente. El 17 presenta patología periodontal avanzada. Se realiza antibio-terapia y se planifica la extracción de ambas piezas y el consiguiente tratamiento, teniendo en cuenta que el pacientedesea una prótesis no removible.

Radiografía panorámica inicial y vista en detalle.



El 17 presentaba un gran defecto periodontal. La raíz del 13 estaba fracturada (presentaba un perno-muñón colado),lo que provocó la pérdida de la cortical vestibular.

Radiografías periapicales.El 17 presentaba un defecto periodontal circunferencial con un sondaje de entre 8 y 10 mm. El 13 presentaba un gran defecto óseo

vestibular como consecuencia de la fractura de la raíz y la posterior agudización del proceso.

Situación inmediatamente previa a la extracción del 13 y el 17. La prótesis con las raíces una vez extraídas.



Situación una vez cicatrizados los tejidos y tras haber realizado un tratamiento periodontal básico.Caso inicial: vistas frontal, oclusal y laterales.

Vista en detalle de la zona receptora. Vista en detalle de la zona donante.

Estudio tomográfico previo a la cirugía.



Cortes tomográficos correspondientes a la zona receptora.Los cuatro cortes de la zona superior izquierda nos muestran altura suficiente de hueso, pero insuficiente anchura. En los cortes de la zona inferior izquierda

podemos apreciar el defecto debido a la fractura del perno del 13. La zona inferior derecha nos muestra anchura suficiente, pero altura insuficiente, por lo querealizaremos elevación de seno con osteótomos y colocación de un implante Xive® más ancho, pero más corto (4,5 x 13 mm).

Con una fresa gruesa de tungsteno limpiamos la zona receptora de restos de periostio y tejido blando. Con una fresa de tungsteno de cabeza minúscula hacemosperforaciones que lleguen hasta la esponjosa, para estimular el sangrado y facilitar la neovascularización y la osteogénesis.

Vista vestibular y oclusal de la zona receptora una vez levantado el colgajo.La incisión palatina se ha realizado a espesor parcial, pensando en la futura sutura y para evitar la dehiscencia del colgajo. Se ha realizado una incisión de descargaen mesial del incisivo lateral. Las incisiones en el periostio también se deben realizar en este momento, previamente a la obtención del bloque: con ello evitaremos

hematomas innecesarios.



Con una sonda periodontal y una plantilla estéril de papel de aluminio (no imprescindible) medimos la zona receptora para pasar a la zona donante.Obsérvese que intentamos también lograr regeneración en sentido vertical.

Vista vestibular en detalle, una vez realizadas las perforaciones en la cortical ósea con la fresa de cabeza pequeña redonda (en el centro de la imagen de la derecha; a su izquierda, fresa de fisura y a su derecha, fresa de cabeza redonda ancha).

TC de la zona donante. Obsérvese (derecha) que teníamos la posibilidad de obtener hueso de la rama ascendente.



Una vez preparada la zona receptora, pasamos a la zona donante, donde realizamos una primera incisión a espesor parcial unos 5 mm por debajo de la línea mucogingival. Efectuamos una segunda incisión a espesor total ligeramente por debajo de la primera, ya que la sutura la realizaremos

en dos planos posteriormente.

Despegamos el periostio y las inserciones musculares.

Al igual que en la zona receptora, en la zona donante limpiamos con una fresa de tungsteno de cabeza gruesa los restos del periostio.

Con la misma fresa de tungsteno de grano fino que usamos en la zona receptora, perfilamos lo que será el límite superior del bloque óseo,aproximadamente 5 mm por debajo de los ápices de los incisivos inferiores.



Vista en detalle una vez unidas todas las microperforaciones con una fresa en forma de fisura. Sistema de microdisco o microsierra (foto derecha, cortesía de TMV,Friadent) que utilizaremos para los siguientes cortes. Usaremos la fresa de fisura para el corte superior por dos motivos: en primer lugar, facilitar la acción del cincel,

que de otro modo resultaría imposible o muy complicado; en segundo lugar, el microdisco nos efectuaría un corte perpendicular en vez de oblicuo,con más riesgo de lesión para las raíces de los incisivos inferiores.

Los cortes laterales y basal los realizamos con la sierra TMV. Para los cortes laterales usamos la pieza de mano.La sierra nos permite hacer cortes finísimos (0,3 mm) y minimizar el desperdicio de hueso.

Corte basal: tenemos un acceso más ergonómico con el contraángulo.Nos ayudamos de un cincel curvo para extraer los bloques de hueso.

Obsérvese cómo el cincel es capaz de penetrar a través de la incisión realizada con la fresa de fisura.


Una vez posicionados los bloques de hueso en su sitio,tenemos casi 7 mm de anchura. El espacio entre lacortical palatina y el primer bloque de hueso lorellenaremos con chips de esponjosa tomados del mentón.

Fijamos los bloques óseos con tornillos de osteosíntesis de 1,5 mm de diámetro y 9 mm de largo. Los dos bloques se estabilizan entre sí, con lo que es suficiente un tornillo por bloque. Obsérvese que pretendemos también la regeneración vertical en la zona del 13. Es importante biselar los ángulos agudos de los bloques

para evitar dehiscencias en el colgajo.

Remodelamos el defecto en los ángulos agudos de los bloques rellenándolo con hidroxiapatita (Bio-Oss®), y cubrimos todo con una membrana de colágenoreabsorbible (Biomend® 30 x 40, Zimmer). El Bio-Oss® lo podemos mezclar con sangre obtenida del mentón. Estos dos pasos no son siempre necesarios.

Vista en detalle una vez extraídos los bloques de hueso. Vista en detalle justo antes de suturar. Al haber conservado el hueso en la línea media, no rellenamos los defectos con ningún tipo de material.

El coágulo ya está formado.



En el mentón suturamos con Vicryl® 4/0 los dos planos: el profundo con puntos de colchonero horizontal y el superficial con una combinación de colchoneros ysimples. Después de haber liberado convenientemente el colgajo a través de incisiones en el periostio (previamente), suturamos con poliamida 4/0 la zona

receptora, y combinamos puntos de colchonero con puntos simples.

Radiografías panorámica y lateral del posoperatorio.

Vistas en detalle de la zona receptora y donante un mes después. No ha habido dehiscencias ni complicaciones.

Imagen previa a la cirugía. Imagen un mes después de la cirugía.



Rehabilitación bimaxilar implantosoportada y carga inmediata provisional


AUTORES

Dr.Antonio Fernández de Peñaranda Pérez.Médico estomatólogo.

Dra.Maribel González Martín.Odontóloga.

[email protected].

Dr. Antonio Fernández de Peñaranda Pérez

Introducción

Durante los últimos 15 años, autores como Buser han demos-trado que existe éxito en la integración de los implantes enuna sola fase quirúrgica.

En 1990, Schnitman publica trabajos de una serie depacientes en la que los implantes se cargaban de inmediatoen mandíbulas con una tasa de supervivencia comparable alprotocolo estándar.

Autores como Piattelli, con estudios experimentales, en-contraron que cierto grado de micromovimiento es benefi-cioso para los osteoblastos, de manera que el hueso respon-de favorablemente a las cargas compresivas. Para ello, es ne-cesario que los implantes se inserten con un torque de entre35 y 45 Ncm.

No parecen existir, según los trabajos de Espósito, diferen-cias significativas entre las distintas preparaciones de la super-ficie del implante para realizar la carga inmediata de los mis-mos. El factor que sí parece tener más peso es la densidad delhueso, que no debe ser ni tipo 4, según la clasificación deLekholm y Zarb, ni excesivamente denso; es decir, de tipo 1.Por tanto, lo ideal son buenas corticales con esponjosas tra-beculadas y bien vascularizadas.

El tipo de paciente tampoco presenta una gran significa-ción. Al menos así lo demuestran los trabajos de Aparicio, queno encuentran diferencias entre los pacientes tratados con elprotocolo convencional y aquéllos sometidos a carga inme-diata, en lo que respecta al fracaso de los implantes.

Sí presenta una relevancia importante el diseño de la pró-tesis, por lo que tiene un especial interés la distribución delos implantes en la arcada de los pacientes edéntulos. Es nece-sario optimizar el reparto de las fuerzas y reducir la influenciade extensiones distales y los contactos alejados del eje axialdel implante. La prótesis provisional debe ser fabricada enacrílico y se deben ferulizar todos los implantes, de maneraque se mejore su estabilidad biomecánica. Solamente noincluiremos en la prótesis aquella fijación que no hubieraobtenido la estabilidad primaria necesaria para ser sometidaa carga inmediata.

La prótesis fija provisional, según Randow, debe tener unadistribución adecuada pero limitada de los contactos en rela-ción céntrica o máxima intercuspidación, y eliminar los con-tactos excursivos de la restauración y los contactos en laregión molar cuando sea posible, sobre todo si existen exten-siones distales.

Según Schnitman, es necesario conseguir una disminu-ción de los micromovimientos en el periodo de remodelaciónósea, lo cual se consigue mediante una prótesis provisionalatornillada con un perfecto ajuste pasivo que ferulize todoslos implantes.



Es importante también tener en cuenta la denticiónantagonista del paciente y las recomendaciones dietéti-cas posoperatorias.

Con todo ello, podemos decir que la carga inmediataen rehabilitaciones completas implantosoportadas es laconsecuencia de la evolución de la técnica implantológi-ca, determinada por la exigencia de los pacientes por unaincorporación inmediata a sus hábitos, por una mala tole-rancia a las prótesis removibles o simplemente por noquerer esperar entre tres y seis meses a la colocación deuna prótesis fija.

Los datos que se han obtenido en las series de implan-tes sugieren que la supervivencia de los implantes carga-dos de forma inmediata para la rehabilitación de las man-díbulas totalmente edéntulas con prótesis fija son com-parables a los obtenidos con el protocolo convencional,aunque la calidad del hueso en la región mandibular sue-le ser favorable.

Lo idóneo es la colocación de seis implantes distribui-dos simétricamente, por ejemplo, en la zona del incisivolateral, el primer premolar y el primer molar. Es convenien-te usar implantes roscados con superficie tratada y de lamayor longitud posible. Como premisa es necesario quelos implantes que vayan a ser cargados presenten unasuficiente estabilidad primaria, es decir, que se hayancolocado con un torque mínimo de 35 Ncm de inserción.

Hay que tener en cuenta que si el hueso presenta unabaja densidad, debemos seguir protocolos diferentes defresado, de manera que sea el implante el que labre la ros-ca en el hueso al entrar; lo que nos garantizará la estabili-dad del mismo.

Aunque sometamos los implantes a carga en menos de24-48 horas, no debemos crear unos contactos intensos queprovoquen una fuerza excesiva del aparato masticador.

Por tanto, y a modo de resumen, diremos que la cargainmediata es un procedimiento fiable, siempre que se rea-lice una selección previa de los pacientes. Los indudablesbeneficios consisten en la no necesidad de prótesis remo-vibles, evitamos la segunda fase quirúrgica, preservamoslos tejidos blandos y creamos una mayor comodidad parael paciente. El único argumento que nos encontramos encontra es un teórico incremento en el fracaso de losimplantes, lo cual no está todavía demostrado en los ensa-yos realizados.

Como conclusión, creemos que, aunque hubiera unamayor tasa de fracaso de los implantes en la carga inme-diata, ésta puede ser asumida por el paciente y el ciruja-no. Los beneficios de esta técnica en casos de pacientestotalmente edéntulos o en zonas de alta exigencia estéti-ca superan el inconveniente de la pérdida de algún im-plante, porque el paciente ha podido disfrutar de las ven-tajas de una dentición fija desde el primer momento. Enestos casos, la pérdida de algún implante raramente com-promete el éxito final de la rehabilitación.

Caso clínico

Mujer de 35 años de edad, no fumadora, sin antecedentesde interés en su historial médico. La paciente consulta parareponer sus piezas ausentes mediante una prótesis implan-tosoportada maxilar y mandibular. En la exploración intrao-ral nos encontramos con la presencia de un resto radicularen el incisivo central superior derecho (11), el incisivo cen-tral superior izquierdo (21), el incisivo central inferior dere-cho (41) y el incisivo lateral inferior derecho (42). En la pal-pación que realizamos del reborde alveolar superior e infe-rior percibimos un importante proceso de reabsorción, másmarcado en la mandíbula.



Comenzamos el tratamiento extrayendo las piezas que aún le quedaban a la paciente y confeccionando una prótesiscompleta superior e inferior.

En la ortopantomografía nos encontramos con una buena altura de hueso, tanto en el maxilar superior como en la mandí-bula, pero, ante la sospecha de una importante reabsorción del hueso maxilar superior y mandibular, optamos por la rea-lización de una tomografía axial computarizada, y más concretamente por un Dentascan. Para la realización de la pruebadiagnóstica, confeccionamos unas férulas radiológicas superior e inferior con marcadores metálicos.



En el Dentascan maxilar encontramos una insuficiente anchura ósea en determinadas zonas, que nos obligó a trabajar conexpansores y a colocar en las zonas 14 y 26 implantes de diámetro 3,4.

La planificación en el maxilar superior fue la siguiente:

´



En el Dentascan mandibular encontramos también zonas de insuficiente anchura y un hueso tipo I-II, sobre todo entrementonianos.

La planificación en la mandíbula fue la siguiente:

´



Todos los implantes colocados fueron MG Osseous, de la firma Mozo-Grau, de forma anatómica, autorroscantes, de hexá-gono externo universal y de superficie tratada (RBM).

Primero realizamos la cirugía del maxilar inferior, insertando los implantes que estaban previstos y, a la semana siguien-te, realizamos la inserción de los implantes del maxilar superior.



El implante situado en la zona 34 no fue cargado en la prótesis provisional por insuficiente estabilidad primaria.Las prótesis provisionales de resina se colocaron en ambos casos a las 24 horas de las respectivas cirugías.Transcurridas las seis semanas necesarias para la osteointegración de los implantes, comenzamos la elaboración de

la prótesis definitivas. En primer lugar, desatornillamos las prótesis provisionales y comprobamos la estabilidad de losimplantes y de los pilares multiunit.

Debido al eje de los implantes en las zonas 32 y 34, optamos por sustituir los pilares multiunit estándar por angula-dos de 17º.



Elaboramos, sobre los modelos preliminares, férulas rígidas de impresión, que adaptamos directamente en la boca, ycomprobamos el buen ajuste pasivo de las mismas.

Adaptamos las cubetas fenestradas y tomamos las impresiones definitivas con poliéter.

El laboratorio nos prepara planchas de mordida atornilladas para la toma de la dimensión vertical y los registros.

Hacemos un primer montaje de los dientes en resina para comprobar la estética y los patrones de oclusión. Una vezobtenido el visto bueno de la paciente, tomamos conjuntamente con ésta la decisión del tipo de material a utilizarpara las prótesis definitivas: decidimos metal-cerámica en maxilar y metal-cerómero en mandíbula, dado que el ceró-mero permite reparaciones más simples de posibles fracturas y, además, presenta un cierto grado de resilencia paraabsorber cargas excesivas.

A partir de aquí, los pasos a seguir son los habituales en la confección de una rehabilitación fija implantosoportada.




Conclusiones

1. Hoy día existe una elevada predictibilidad de las rehabilita-ciones inmediatas implantosoportadas.

2. Las ventajas que aporta este tipo de restauraciones protési-cas al paciente son un alto grado de confort y una estética yfunción inmediatas.

3. Es suficiente la colocación de seis implantes en ambas arca-das para la realización de rehabilitaciones inmediatasimplantosoportadas.

4. Es necesario procurar una inserción simétrica de las fijacio-nes, así como un torque de inserción de entre 35 y 45 Ncm.

5. Las prótesis provisionales deben ser de resina y deben feruli-zar todos los implantes que hayan obtenido una estabilidadprimaria durante su inserción.

6. Un tiempo de seis semanas de cicatrización es suficientepara plantear la realización de las prótesis definitivas delpaciente.

Bibliografía1. Albrektsson T, Branemark PI, Hansson HA, Lindstrom J. Osseointegrated titanium implants.Requirements for ensuring a long-lasting, direct bone-to-implant anchorage in man.Acta OrthopScand 1981;52:155-70.2. Aparicio C, Rangert B, Sennerby L. Immediate/early loading of dental implants: a report fromthe Sociedad Espanola de Implantes World Congress consensus meeting in Barcelona, Spain, 2002.Clin Implant Dent Relat Res 2003;5:57- 60.3. Branemark PI, Engstrand P, Ohrnell LO, Grondahl K, Nilsson P, Hagberg K, Darle C,Lekholm U. Branemark Novum: a new treatment concept for rehabilitation of the edentulousmandible.Preliminary results from a prospective clinical followup study.Clin Implant Dent RelatRes 1999;1:2-16.4. Brunski JB, Moccia AF Jr, Pollack SR, Korostoff E,Trachtenberg DI. The influence offunctional use of endosseous dental implants on the tissue-implant interface. I.Histological aspects.J Dent Res 1979; 58:1953-69.5. Buser D, Mericske-Stern R, Bernard JP, Behneke A, Behneke N, Hirt HP, Belser UC, LangNP. Long-term evaluation of non-submerged ITI implants.Part 1: 8- year life table analysis of aprospective multi-center study with 2359 implants.Clin Oral Implants Res 1997;8:161-72.6. Cochran DL, Buser D,Ten Bruggenkate CM,Weingart D,Taylor TM, Bernard JP, Peters F,Simpson JP. The use of reduced healing times on ITI implants with a sandblasted and acid-etched(SLA) surface: early results from clinical trials on ITI SLA implants. Clin Oral Implants Res2002;13:144-53.7. Cooper LF, Rahman A, Moriarty J, Chaffee N, Sacco D. Immediate mandibular rehabilitationwith endosseous implants: simultaneous extraction, implant placement, and loading. Int J OralMaxillofac Implants 2002;17:517-25.8. Esposito M, Coulthard P,Thomsen P,Worthington HV. The role of implant surfacemodifications, shape and material on the success of osseointegrated dental implants.A Cochranesystematic review.Eur J Prosthodont Restor Dent 2005;13:15-31.9.Esposito M,Hirsch JM,Lekholm U,Thomsen P. Biological factors contributing to failures ofosseointegrated oral implants.(I).Success criteria and epidemiology.Eur J Oral Sci 1998;106:527-51.10. Friberg B, Sennerby L, Linden B, Grondahl K, Lekholm U. Stability measurements of one-stage Branemark implants during healing in mandibles.A clinical resonance frequency analysisstudy. Int J Oral Maxillofac Surg 1999;28:266-72.11. Glauser R, Sennerby L, Meredith N, Ree A, Lundgren A, Gottlow J, Hammerle CH.Resonance frequency analysis of implants subjected to immediate or early functional occlusalloading.Successful vs. failing implants. Clin Oral Implants Res 2004;15:428-34.12. Grunder U. Immediate functional loading of immediate implants in edentulous arches: two-year results. Int J Periodontics Restorative Dent 2001;21:545-51.13. Haider R,Watzek G, Plenk H. Effects of drill cooling and bone structure on IMZ implantfixation. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:83-91.14. Johansson B, Strid KG. Assessment of bone quality from cutting resistance during implantsurgery. Int J Oral Maxillofac Implants 1994;6:164-171.15. Malo P, Rangert B, Nobre M. «All-on-Four» immediate-function concept with BrånemarkSystem implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study.Clin ImplantDent Relat Res 2003;5(Suppl. 1):2-9.16. Meredith N. Assessment of implant stability as a prognostic determinant. Int J Prosthodont1998;11:491-501.17. Misch CE, Dietsh-Misch F, Hoar J, Beck G, Hazen R, Misch CM. A bone qualitybasedimplant system: first year of prosthetic loading.J Oral Implantol 1999;25:185-97.18. Misch CE, Degidi M. Five-year prospective study of immediate/early loading of fixedprostheses in completely edentulous jaws with a bone quality-based implant system.Clin ImplantDent Relat Res 2003;5:17-28.19. Misch CE, Hahn J, Judy KW, Lemons JE, Linkow LI, Lozada JL, Mills E, Misch CM, SalamaH, Sharawy M,Testori T,Wang HL. Workshop guidelines on immediate loading in implantdentistry.J Oral Implantol 2004;30:283-8.20. Piattelli A, Corigliano M, Scarano A, Quaranta M. Bone reactions to early occlusal loadingof two-stage titanium plasma-sprayed implants: a pilot study in monkeys. Int J PeriodonticsRestorative Dent 1997;17:162-9.21. Randow K, Ericsson I, Nilner K, Petersson A, Glantz PO. Immediate functional loading ofBranemark dental implants.An 18-month clinical follow-up study.Clin Oral Implants Res1999;10:8-15.22. Schnitman PA,Wohrle PS, Rubenstein JE. Immediate fixed interim prostheses supported bytwo-stage threaded implants: methodology and results.J Oral Implantol 1990;16:96-105.23.Tarnow DP, Emtiaz S, Classi A. Immediate loading of threaded implants at stage 1 surgery inedentulous arches: ten consecutive case reports with 1- to 5-year data. Int J Oral MaxillofacImplants 1997;12:319-24.24.Testori T, Del Fabbro M, Galli F, Francetti L,Taschieri S,Weinstein R. Immediate occlusalloading the same day or the after implant placement: comparison of 2 different time frames in totaledentulous lower jaws.J Oral Implantol 2004;30:307-13.25.Wolfinger GJ, Balshi TJ, Rangert B. Immediate functional loading of Brånemark systemimplants in edentulous mandibles: clinical report of the results of developmental and simplifiedprotocols. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18:250-7.



Implantes inmediatos posextracción: un difícil consenso


Estomatólogo.Implantología y rehabilitación oral.

Práctica privada.Oviedo.

Dr. Alfredo Machín Muñiz

Introducción

Decía Karl Popper, filósofo y matemático austriaco, que lasteorías científicas, para ser consideradas como tales, debenser confrontadas con la experiencia, es decir, deben poder serconfirmadas o falsadas por ella (“Criterio de Falsabilidad”).Desde el inicio de la odontología basada en la osteointegra-ción, los distintos paradigmas sobre los que se asienta la prác-tica implantológica han sufrido profundas modificaciones y,en muchos casos, han encontrado objeciones provocadas pornuevas teorías que desafían los postulados en las que aqué-llas se cimentaban. Esta “proliferación de las teorías” es sinduda la responsable del incremento del conocimiento cientí-fico y, en este sentido, la ciencia no debería ser una sociedadcerrada dogmáticamente ligada a conjeturas o teorías sino,muy al contrario, y como propugnaba Popper, se debe cons-tituir en una “sociedad abierta”.

Del acopio de la ingente cantidad de información recopila-da en la actualidad sobre distintos procedimientos implantoló-gicos, se desprende la necesidad de un escrupuloso filtro de lamisma, con el objeto de disponer de un criterio predecible yeficaz de actuación. Esto, que se ha venido a denominar “Esta-do de Consenso”, conforma, por un lado, una herramienta indis-pensable para los clínicos que desean homologar su praxis conun método ya generalizado entre los profesionales de mayor

prestigio y, por otro, proporciona unas líneas de actuación quehan sido contrastadas con suficiencia en diversas situacionesen las que se obtuvieron índices de éxito elevados.

A lo largo de este artículo, desgranaremos las actuales con-venciones entre expertos relacionadas con los implantesinmediatos posextracción (IIPE), las dificultades que conllevaunificar criterios, así como la heterogeneidad de los datos queen muchos casos impiden, a pesar de su volumen, diseñarargumentos de certeza, aunque al menos, eso sí, permitenafrontar con un cierto grado de tranquilidad la rutina clínica.

Caso clínico

El paciente, varón de 40 años de edad, no fumador y sin nin-gún dato relevante de interés en su historia clínica, deman-da nuestros servicios por presentar, desde hace variosmeses, dolor, inflamación y movilidad en los dos incisivoscentrales superiores. En la exploración, aparte de los datosanteriormente citados, se comprueba la presencia de unafístula en el flanco vestibular del 21 y la movilidad grado 3en los dos incisivos, por lo que se indica la exodoncia deambos y la posibilidad de colocar sendos implantes inme-diatos en las zonas de extracción. El paciente accede, siem-pre y cuando se le garantice la colocación de una prótesisfija y simultánea al procedimiento quirúrgico, ya que consi-dera que portar una prótesis removible le incapacitaría parael desarrollo de su actividad laboral.

IntroducciónIntroducción

Caso clínico



Fig. 1. Estado inicial del paciente. Se observa una fístula en la mucosa vestibulardel 11. A pesar de la deficiente higiene, no parece existir patología periodontal.

Fig. 2. Valoración radiográfica del caso. Ambos incisivos habían sidoendodonciados previamente, pero la ausencia de imágenes periapicales permite

un diagnóstico de sospecha de fractura radicular vertical.

Fig. 3. Las exodoncias confirman la impresión diagnóstica inicial y permitenobservar el abundante tejido de granulación asociado a las líneas de fractura y

una ligera reabsorción apical del 11.

Fig. 4. En las zonas de extracción se comprueban los extensos defectos óseosvestibulares. Resulta de suma importancia la elevación de un amplio colgajo

bucal que permita el legrado minucioso de los alveolos.

Fig. 5. Colocación de ambos implantes con una buena estabilidad primaria,respetando las distancias mínimas entre ambos y con los dientes adyacentes.

Fig. 6. Injerto particulado que cubre los defectos óseos y mantiene el espacionecesario para el correcto desarrollo de la regeneración ósea.



Fig. 7. Membranas de colágeno reabsorbibles que cubren el material de injerto. Fig. 8. Cierre primario de los tejidos blandos tras el desplazamiento coronal del colgajo.

Fig. 9. Aislamiento de la zona quirúrgica y grabado ácido de los dientesadyacentes.

Fig. 10. Colocación de una prótesis fija adhesiva.

Fig. 11. Aspecto del puente “Maryland” que el paciente porta al finalizar la sesiónquirúrgica.

Fig. 12. Radiografía panorámica tras la exodoncia, la cirugía de implantes y la colocación de prótesis fija.



Fig. 13. Aspecto vestibular de los implantes previamente a la toma deimpresiones.

Fig. 14. Vista oclusal.

Fig. 15. Colocación de los pilares de impresión para cubeta perforada. Fig. 16. Pilares incorporados al material de impresión.

Fig. 17. Radiografía de control de implantes y ajuste de los pilares de prótesis. Fig. 18. Colocación de las coronas. Se puede observar la liberación de los tejidosblandos de los contornos para permitir su correcto remodelado.

Fig. 23. La fotografía nos muestra la ganancia de 2 mm de inserción en la encía vestibular, a la vezque la pérdida de 1 mm de papila interincisal. Si valoramos la situación de partida

(véase la figura 4), podemos considerar el resultado como aceptable.



Fig. 19. Estabilidad de los tejidos blandos y mantenimiento de las papilas. Fig. 20. Aspecto de las coronas al cabo de un mes. La higiene del pacientecontinúa siendo insatisfactoria.

Fig. 21. Aspecto de la rehabilitación a los 10 años. Fig. 22. Estado inicial del caso. Se toma como referencia una línea que una laparte más apical de los contornos gingivales de los incisivos laterales.



Discusión

De las características más destacadas en los implantescolocados inmediatamente tras la extracción podemoscitar como más relevantes: la menor duración del tiem-po total del tratamiento, el reducido número de pro-cedimientos quirúrgicos, la necesidad, a veces forza-da, de utilizar sustitutos óseos con membranas deregeneración y la menor reabsorción de la cortical ves-tibular. Entre los requisitos imprescindibles para laobtención de un resultado óptimo, recordaremos laimportancia del legrado minucioso, la adecuada esta-bilidad primaria y la remodelación de la arquitecturaalveolar para la colocación del implante en un escena-rio protéticamente adecuado. El uso de antibióticos esobligado, en contraste con los implantes diferidos queno siempre requieren de su uso. Por último, y a modode enunciado que más tarde desarrollaremos, los índi-ces de éxito son superponibles a los conseguidos conlos implantes colocados convencionalmente tras laespera del periodo de cicatrización posexodoncia.

¿Modifica los parámetros de cicatrización del alveo-lo la coloación del implante de manera simultáneaa la extracción?Resulta clásica la preocupación entre los profesionalesde la implantología por adivinar el grado de reabsor-ción que tendrá lugar tras la exodoncia de un área queprevisiblemente va a recibir un implante con posterio-ridad. En un estudio realizado en 2003 por Schropp ycols. se valoraron estos aspectos tras la extracción depremolares y molares en 36 pacientes. Se concluyóque los cambios verticales fueron insignificantes,mientras que la reabsorción horizontal resultante fuedel 30% a los tres meses y del 50% al año (media dereducción bucolingual de 5,9 mm). Los cambios fue-ron mayores en molares que en premolares y en man-díbula que en maxilar1.

Estos mismos estudios, pero relativos a zonas nomolares, y tras un periodo de espera que oscilabaentre cuatro y seis meses, arrojaron una reducción de3,1 mm en el trabajo de Camargo (2000)2, y de 2,6 mmen el de Lasella (2003)3.

Araujo y Lindhe, en 20054, en un estudio en perros,confirmaron lo que ya se había sugerido hace algunasdécadas, que es que la reabsorción tras la extracciónde un diente es mayor en la zona bucal que en la lin-gual. La colocación inmediata de los implantes sehabía considerado clásicamente como una manera dedisminuir o minimizar esta reabsorción. Sin embargo,recientes estudios clínicos indican que esta reabsor-ción también se produce cuando los implantes secolocan en alveolos posextracción. Boticelli y cols.(2006)5, colocaron 21 implantes en alveolos frescos de18 pacientes. Después de la reentrada a los cuatromeses, comprobaron, con la posición del implante

como referencia, que se producía una reabsorciónvestibular de alrededor del 50% y del 30% en lingual,que equivaldría a una medida de 2,8 mm. Covani ycols. (2004) también comprobaron que la colocacióninmediata del implante no prevendría la reabsorciónbucolingual del proceso alveolar. Es interesante re-marcar que esta reabsorción depende de la saludperiodontal de los dientes vecinos, manteniéndose laaltura tras la colocación del implante inmediato,mientras que la disminución en el plano horizontal selimita sólo a la zona bucal. Como conclusión de ori-gen práctico, se podría extraer la necesidad de colo-car injertos duros y blandos junto con el implantecuando se trata la zona estética.

¿Resulta útil la morfología alveolar como guía en laobtención de una posición correcta del implante?Varios estudios han indicado la ventaja de usar el alveo-lo como guía para el cirujano durante la inserción delimplante inmediato. Muchos profesionales, especial-mente si se inician en la práctica implantológica, en-tienden que esta situación facilita y simplifica mucholos procedimientos quirúrgicos. Sin embargo, cuandoel clínico comienza a preparar la zona de osteotomía,la fresa frecuentemente sigue las paredes alveolaresque conducen de manera irremediable a la posiciónpreviamente ocupada por el ápice del diente extraído.Si esta dirección no se corrige ni se remodela la mor-fología del alveolo residual de extracción, puede resul-tar una angulación y una posición protética extrema-damente indeseada hacia vestibular.

La presencia del septo interradicular en zonas deprimeros premolares superiores dificulta de maneraespecial la colocación de la fijación. Si el implante secoloca por delante del septo, la posición final es confrecuencia demasiado bucal y, por consiguiente, resul-ta una antiestética restauración. Si se sitúa muy haciapalatino, se necesita la colocación de una corona conuna extensión vestibular acentuada y se crea un pro-blema potencial de control de placa.

¿Interfiere la patología del hueso remanente en losprocesos de osteointegración del implante coloca-do de manera inmediata?Una de las objeciones más frecuentes a la terapia conimplantes inmediatos es que la infección residual en ellugar de la extracción puede comprometer la osteoin-tegración, ya que, a menudo, un diente se extrae porpatología de origen periodontal o endodóntica.



En general, los estudios muestran que los implantesinmediatos en los alveolos de extracción infectados noson realmente un riesgo. Se debe tener en cuenta quevarios autores basan este convencimiento en el estudiode casos (Novaes)6, estudios clínicos retrospectivos(Pecora)7 y dos estudios en animales (Novaes)8,9.

Por otro lado, parece ser que en las escasas situacio-nes de implantes perdidos, la aparición de lesionesperiapicales se relaciona con una historia de patologíaperiapical endodóntica de los dientes extraídos10,11. Esnecesario considerar que uno de los problemas a losque nos enfrentamos al intentar evaluar estos datos esla ausencia de información del grado de exactitud conel que se ha realizado el desbridamiento y el legradoantes de la colocación del implante.

Otros estudios comunican un ligero mayor índice defracasos en los implantes inmediatos colocados enpacientes periodontales12,13,14, aunque en estudios sobreanimales no habría una clara diferencia entre los im-plantes colocados en zonas con una historia de inflama-ción periodontal y sitios sanos9,15,16.

En la presentación del informe de consenso realiza-do por Quyrinen en la Sociedad Americana de Osteoin-tegración (2007) se relata textualmente que existe un“estado de ausencia de definitiva evidencia que relacio-na la patología residual local con el éxito y la supervi-vencia de los implantes inmediatos“.

Buscando el consenso

A la pregunta de ¿cómo afecta a los resultados el tiempode la colocación del implante tras la exodoncia? la Acade-mia Americana de Osteointegración encargó a un grupode expertos que elaborase un informe tras la realizaciónde un estudio detallado de la literatura disponible en losúltimos años. El grupo formado por Quirynen y Ber-glundh17 entre otros, seleccionaron un total de 1.882 tra-bajos de los publicados por revistas de contrastado pres-tigio, como: Clinical Implant Dentistry & Related Research,Clinical Oral Implant Research, International Journal of Oral& Maxillofacial Implants, International Journal of Periodon-tics & Restorative Dentistry, Journal of Clinical Peridontologyy Journal of Periodontology. Los criterios de inclusión fue-ron: estudio de pacientes con edentulismos unitarios, par-ciales o totales tratados con o sin regeneración ósea guia-da simultánea; estudios con implantes endoóseos con for-ma de raíz; estudios prospectivos y retrospectivos (aleato-rizado, no aleatorizado, estudio de cohortes, series decasos, reportaje de casos), si el seguimiento poscarga fueigual o superior a un año en al menos el 80% de losimplantes. Las series de casos sólo se estudiaron si incluíanal menos ocho pacientes o diez implantes.

Entre las razones de exclusión se citan la ausenciade datos clínicos, un periodo de seguimiento demasia-do corto, un número pequeño de pacientes y/o implan-tes, la imposibilidad de separar los datos de implantesinmediatos y no inmediatos, datos restringidos de lacicatrización a la reentrada y la información restringidade la técnica.

Los datos fueron evaluados por tres observadoresdistintos.

Entre las variables incluidas en la revisión se citan laspérdidas de implantes, la pérdida de hueso crestal, lapresencia de periimplantitis y las complicaciones de lostejidos blandos.

Llama la atención la gran heterogeneidad entre losestudios que hace imposible obtener resultados exactosy fiables. Entre los factores que cabría incluir, podríamoscitar: los defectos óseos y gaps implante-alveolo; el uso ono de regeneración; la localización apicocoronal del im-plante; los criterios de inclusión-exclusión (bruxistas, fu-madores, patología endodóntica, mala higiene oral); losdistintos tipos de rehabilitación (unitarios, completas,etc.); los diseños de superficies y las diferentes medidas(diámetros y longitudes) de los implantes: criterios deinclusión, ausencia o sólo esporádica descripción detalla-da de complicaciones (pérdida de inserción, periimplanti-tis, pérdida ósea, recesiones gingivales).

Los resultados clínicos en los “estudios prospectivos”sobre 1.126 implantes inmediatos posextracción en 898pacientes (Quirynen M y cols., 2007, metaanálisis), fue-ron: la pérdida de implantes osciló entre el 0,0% y el 40%(media de 6,2%): si las fijaciones siguieron el protocolode sumersión, el fracaso resultante fue del 3,8% (0,0 % -8,7%), de los cuales el 2,6% aconteció antes de la carga yel 1,3% después. Resulta muy esclarecedor comprobarque si los implantes se cargaron inmediatamente, las pér-didas se incrementaron hasta el 10,4% (0,0%-40%), espe-cialmente en implantes poco rugosos.

Siete estudios comparan implantes colocados enalveolos de extracción con implantes insertados enzonas cicatrizadas, con un resultado simétricamentedesigual: la mitad dice que se perdieron más los dezonas maduras y la otra mitad que más los IIPE.

Los resultados clínicos de los “estudios retrospectivos”que incluyeron 1.776 implantes inmediatos posextracción y847 implantes de forma “temprana” o diferida (Quirynen My cols., 2007, metaanálisis), fueron los siguientes: pérdidade implantes 0,0%-14,8% (media de 3,5%); si fueron sumer-gidos 2,4%; si se cargaron inmediatamente, las pérdidas sondel 7,3%; cuatro estudios comparan los IIPE con implantesen zonas cicatrizadas: la mitad dice que se perdieron máslos de zonas maduras y la otra mitad que más los IIPE.

De este estudio se desprenden los resultados clíni-cos” promedios” globales:



• Si ignoramos el tiempo de carga, los implantes diferi-dos aparecen ligeramente mejores que los implantesinmediatos posextracción y ambos mejor que los“tempranos”.

• En los escasos estudios de la pérdida de hueso cres-tal a los 1-5 años, se pierden 2 mm (en el 12% de losIIPE y en el 18% en los convencionales).

• En cuanto a las complicaciones de los tejidos blan-dos, y después de seis años de carga, en los implan-tes inmediatos algunos autores han encontrado bol-sas mayores de 4 mm en el 20% (Polizzi) y mayoresde 3 mm en el 50% (Bianchi).

• La pérdida de los IIPE es globalmente del 4% al 5%(2,5% antes de la colocación de la prótesis y 2-3%durante la función).Podemos, pues, utilizar estos datos de consenso

para afirmar que los implantes inmediatos, especial-mente si se utiliza un protocolo quirúrgico de dostiempos, obtienen unos índices de éxito similares a

los de los implantes convencionales colocados enhueso maduro, y que la carga inmediata sobre losimplantes inmediatos conlleva aparejado un mayorriesgo de fracaso, por lo que deben escogerse de for-ma individual los casos en los que esta última opciónsea la elegida18,19.

Conclusiones

A pesar de la heterogeneidad de los factores involu-crados en la terapia de los implantes inmediatosposextracción, existe un estado de consenso razona-ble que apunta a que esta opción terapéutica, aplica-da con cuidadosa precisión, en las indicaciones ade-cuadas y con una cierta prudencia, puede resultar degran utilidad en el tratamiento de los edentulismossusceptibles de resolución con los procedimientosimplantológicos.

Bibliografia1. Schropp, Wenzel, Kostopoulos, Karring. Bone healing and soft tissue contour changes following single tooth extraction: A clinical and radiographic 12-month prospective study. Int J periodontics Restorative Dent 2003;23:313-323.2. Camargo, Lekovic, Weinlaender. Influence of bioactive glass on changes in alveolar process dimensions after exodontia. Oral Surg Oral Med OralPathol Oral Radiol Endod ,2000;90:581-586.3. Lasella, Greenwell, Miller. Ridge preservation with freeze-dried bon allograftand a collagen membrane compared to extraction alone for implant sitedevelopement:A clinical and histologic study in humans. J Periodontol 2003; 74:990-999.4. Araujo, Lindhe. Dimensional ridge alterations following tooth extraction.An experimentally study in the dog. J Clin Periodontol 2005; 32:212-218.5. Boticelli y cols. Hard-tissue alterations following inmediate implant placement into extraction sites. J Clin Periodontol 2004; 31:820-828.6. Novaes AB (Jr) y Novaes AB. Inmediate Implants placed into infected sites:A clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 1995;10: 609-613.7. Pecora G et al. New directions in surgical endodontics;inmediate implantation into a extraction site.J. Endod 1996; 22:135-139.8. Novaes AB y cols. Inmediate implants placed into infected sites: A histomorphometric study in dogs. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13: 422-427.9. Novaes AB y cols. Inmediate implants placed into periodontally infected sites in dogs: A histomorphometric study of bone-implant contact. Int J OralMaxillofac Implants 2003;18: 391-398.10. Quirynen, Gijbels, Jacobs. An infected jawbone site compromising successful osseointegration. Periodontol 2000.2003;33:129-144.11. Quirynen, Vogels, Alsaadi, Naert, Jacobs, Van Steenberghe. Predisposing conditions for retrograde perimplantitis and treatment suggestions. ClinOral Implants Res 2005;16:599-608.12. Rosenquist B, Grenthe B. Inmediate p`lacement of implants into extraction sockets: Implant survival. Int J Oral Maxillofac Implants 1996; 11:205-209.13. Grunder, Polizzi, Goene et al. A 3-year prospective multicenter follow -up report on inmediate and delayed-inmediate placement of implants. Int JOral Maxillofac Implants 1999;14: 210-216.14. Polizzi, Grunder, Goene et al. Inmediate and delayed placement into extraction sockets: A 5-year report . Clin Implant Dent Realt Res 2000; 2:93-99.15. Novaes AB, Papalexiou, Grisi, Souza, Taba, Kajiwara. Influence of implant microstructure on the osseintyegration of inmediate implants placed inperiodontally infected sites.A histomorphometric study in dogs. Clin Oral implant Res 2004;15:34-43.16. Marcaccini, Novaes, Souza, Taba, Grisi. Inmediate placement of implants into perikodontally infected sites indogs.Part II: A gfluorescence microscopystudy. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18:812-819.17. Marc Quirynen, Nele Van Assche, Daniele Botticelli, Tord Berglundh. How does the timing of implant placement to extraction affect outcome? IntJ Oral Maxillofac Implants 2007;22:203-223.18. Machín, JA. Ciencia y Técnica en Implantología Inmediata. Ed. Ripano, 2007.19. Machín, JA. Implantes Inmediatos Post-extracción. Ed. Eurolibros Técnicos, 2002.



Protocolo de tratamiento en casos de carga inmediata


AUTORES

Dr.Luis J.Pazos Cóppola.Licenciado en Medicina y Cirugía por la UPV. Licenciado

en Odontología por la UPV. Formación en prostodoncia avanzada en la clínica

del doctor Antín, en San Sebastián. Miembrode la SEPES, la SEPA y la AIIP.

Honorary member of BSOI (British Society ofOral Implantology). Práctica privada dedicada a

odontología restauradora en Gijón y Mieres.

Dra.M.Elena Plaza Macho.Licenciada en Medicina y Cirugía por la UPV. Especialistaen Anestesiología, Reanimación y Terapia del

Dolor (MIR) por el hospital de Basurto (Bilbao).Actualmente en excedencia del Hospital

de Jove, en Gijón, y práctica privada dedicada a la sedación consciente intravenosa

en odontología.

Dr. Luis J. Pazos Cóppola

Introducción

En los inicios de la implantología, el doctor Brånemark nosenseñó que el procedimiento quirúrgico original consistía enuna primera cirugía destinada a la colocación de los implantes,con sus correspondientes tornillos de cierre, para, posterior-mente, entre cuatro y seis meses después, hacer una segundacirugía para descubrimiento de las cabezas de los implantes ysustitución de los tornillos de cierre por pilares de cicatrización,con la altura suficiente para emerger de la encía y permitir unaadecuada curación de los tejidos blandos, que permitiera, entreseis y ocho semanas después, empezar a tomar impresionespara elaborar la prótesis definitiva.

Todo esto suponía un periodo de tiempo muy largo,durante el cual la única opción que tenía el paciente era por-tar una dentadura convencional provisional, que se rebasa-ba y ajustaba continuamente, especialmente en las fasesposquirúrgicas correspondientes a la extracción de las pie-zas dentarias remanentes, primera cirugía para colocaciónde los implantes y segunda cirugía para descubrimiento delos implantes; lo que suponía una continua incomodidad ymalestar para el paciente.

Resumen

Mediante este artículo, describiremos un sencillo proce-dimiento que nos capacita para insertar al pacienteimplantes y, veinticuatro horas más tarde, colocar unaprótesis provisional de resina con refuerzo metálico ator-nillada, que nos permite, de este modo, evitar las inco-modidades de las prótesis removibles durante el perio-do de oseointegración de los implantes para, finalmen-te, trascurrido un tiempo prudencial, construir una pró-tesis definitiva de metal-cerámica.



Para evitar todo esto, y en parte impulsados por la pre-sión de los pacientes, los dentistas han buscado protocolosalternativos para poder reducir, o al menos acortar, el tiem-po total de la rehabilitación, y mejorar considerablementela comodidad del paciente, pero sin afectar a los porcenta-jes finales de éxito. La carga inmediata es hoy en día la res-puesta más adecuada a este problema.

Si nos atenemos a la literatura, contamos con numerososartículos referentes a estudios de carga inmediata.

Ya en 1986, Babbush publicó un estudio sobre la coloca-ción de cuatro implantes de superficie rugosa en la regióninterforaminal, conectados con una barra Dolder tres díasdespués de la cirugía, y una prótesis removible que coloca-ba entre dos y tres semanas después. Describió 1.739implantes insertados en 474 pacientes, con una tasa de éxi-to del 87,96% tras 96 meses de observación.

Schnitman, en 1990, 1995 y 1997, y Tarnow, en 1997,rehabilitaron a pacientes edéntulos mandibulares con pró-tesis fija de carga inmediata con implantes en la regióninterforaminal, y obtuvieron una tasa de éxito variable deentre el 85,7% y el 97,4%, con un seguimiento de entre unoy diez años.

En 1998, Peter Worhle fue uno de los primeros en adop-tar el protocolo de carga inmediata para implantes indivi-duales usando prótesis cementada provisional. En el segui-miento de 9 a 36 meses, obtuvo el 100% de éxito.

Paulo Maló extendió los estudios de casos de cargainmediata al maxilar superior en las zonas anteriores, ylogró una tasa de éxito del 95,7% en seguimientos de unoy dos años.

En 1993, David Gelb describió 49 casos con 50 implantesposextracción, maxilares y mandibulares, cargados inme-diatamente, con un porcentaje de éxito del 98% en un segui-miento de tres años.

Considerando la experiencia de varios autores, y tenien-do en cuenta las tasas de éxito obtenidas, podemos esta-blecer unos parámetros arbitrarios que nos permitan, enciertos casos, realizar prótesis provisionales de carga inme-diata. Éstos serán preferentemente:• Implantes de más de diez milímetros de longitud.• Implantes con superficies rugosas.• Torque de inserción de 35 Nw o más.• Ferulización rígida de los implantes con la prótesis atorni-

llada a varios de ellos.• Gran estabilidad primaria de inserción.• Ajuste oclusal minucioso.

Teniendo en cuenta todo esto, presentamos un caso deuna paciente en la que realizamos la extracción de las pie-zas dentarias, la colocación de implantes y la realización deuna prótesis provisional de resina con refuerzo metálicopara carga inmediata, que colocamos 24 horas después.

Fig. 1.

Fig. 2a.

Fig. 2b.



Material y métodos

Paciente mujer de unos 50 años de edad, parcialmenteedéntula, que acude a nuestra consulta solicitando trata-miento de implantes. Se encuentra en perfecto estado desalud y no presenta ninguna contraindicación absoluta orelativa a la colocación quirúrgica de implantes.

Realizamos la exploración extraoral e intraoral minucio-sa, un sondaje periodontal de todas las piezas, un estudioradiológico periapical completo y una OPG (fig. 1). Tras ana-lizar el caso concienzudamente, decidimos que el plan detratamiento más adecuado debe ser la extracción de todaslas piezas dentarias maxilares y la rehabilitación oral com-pleta con implantes, para lo que realizamos una prótesisprovisional de carga inmediata atornillada de resina conrefuerzo metálico, que colocaremos 24 horas después de lacirugía, para, tres meses después, elaborar una prótesis defi-nitiva de metal-cerámica.

El plan de tratamiento seleccionado se presentó a lapaciente y se le informó detalladamente de los pros y loscontras, así como del beneficio-riesgo que asumimos y,por supuesto, del coste económico. La paciente aceptagustosamente y, tras firmar su correspondiente consenti-miento informado, comenzamos el procedimiento.

Iniciamos el tratamiento con instrucciones de higiene oral yun exhaustivo raspaje y alisado radicular de todas las piezaspara mejorar la condición periodontal de las mismas, pre-viamente a su exodoncia quirúrgica.

Tomamos impresiones de alginato de ambas arcadas y unregistro de mordida que enviamos al laboratorio dental –ennuestro caso Área Dental (Emilio y Patricia Menéndez) enOviedo–, para que lo vacíen en yeso piedra tipo IV y lo mon-ten en un articulador tipo charnela.

Los técnicos enceran la posición idónea de los futurosdientes y elaboran una férula radioopaca mucodentosopor-tada con dientes radioopacos (Ivoclar) y un flanco vestibulary palatino, constituidos por resina acrílica y sulfato de bario,y mezclados en proporción 9/1 (figs. 2a y 2b).

Una vez que la férula se encuentra en nuestras manos, cita-mos a la paciente en la consulta, probamos su ajuste y laasesoramos concienzudamente sobre el modo correcto decolocar la férula en la boca. Es absolutamente imprescindi-ble que la paciente adquiera la destreza necesaria para colo-carse la férula de forma adecuada.

Enviamos a la paciente al centro radiológico –en nuestrocaso el centro Ortoscan, en Oviedo– donde el doctor LuisCarlos Hernández y su equipo se ocupan de realizarle unDentascan con la férula correctamente colocada. Posterior-mente, el doctor Hernández nos remite nuevamente a lapaciente con su Dentascan en Cd y en papel radiográfico, yun informe exhaustivo, en el que nos detalla las característi-cas del hueso de la paciente en las diferentes áreas de laboca, así como cualquier eventualidad que haya observado.

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Fig. 3a.

Fig. 3c.

Fig. 3d.

Fig. 3b.

Fig. 3e.



Paralelamente, el centro radiológico envía el resultado del Den-tascan vía correo electrónico a DI&B (Madrid), donde se ocu-pan de procesarlo con el software de SimPlant y de eliminartodo el “scattering” y artefactos que encuentren para, nueva-mente, remitir el caso, vía correo electrónico, a nuestra clínica.

Una vez que recibimos en nuestro correo eléctronico el resultadode la TAC, nuestro software SimPlant nos permite verificar la cali-dad y la cantidad óseas que la paciente tiene en las diferentes par-tes del maxilar, y así planificar nuestra cirugía, y determinar elnúmero exacto de implantes que colocaremos, así como su longi-tud, diámetro, posición y angulación más adecuados, conociendoa su vez en el área de cada implante la calidad ósea medida en uni-dades Housfield. En este caso, decidimos colocar 10 implantes enlas posiciones 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24 y 25, todos ellos de3,75 mm de diámetro y 13 y 11,5 mm de longitud, salvo los implan-tes de las posiciones 13, 14 y 24, que serán de 3,3 mm de diámetropor 11,5 de longitud (figs. 3a-e y 4).

Una vez realizada nuestra planificación virtual, enviamos todo elestudio a Materialise (Bélgica) y les solicitamos una férula quirúr-gica (en nuestro caso, y dada la dificultad del mismo,“oseosopor-tada”) que nos permita colocar las fijaciones en la posición exactapredeterminada en nuestra planificación.

Aproximadamente, once días después, Materialise nos remiteun modelo estereolitográfico, que reproduce exactamente elmaxilar de la paciente y una férula oseosoportada (fig. 5a), quenos permitirá fresar a través de ella para colocar los implantesadecuadamente según nuestra planificación previa.

A continuación, remitimos la férula a nuestro laboratorio, en elque nuestros técnicos la vacían en yeso piedra tipo IV, y se obtie-ne así un modelo previo en el que sitúan unas réplicas de Mul-tiunit en las posiciones 11, 13, 14, 21 y 23 que, basándonos en lacalidad y cantidad óseas observadas en el estudio tomográfico,hemos considerado las idóneas para realizar la prótesis de cargainmediata (fig. 5b).

Posteriormente, sobre los Multiunit, se colocan unoscopings de impresión unidos por Pattern Resin (GC) y se ela-bora una cubeta individual fenestrada, que nos permitirátomar una impresión en el día de la cirugía (fig. 6). A su vez,sobre las réplicas de Multiunit se colocan unos cilindros tem-porales de titanio que, unidos de nuevo con Pattern Resin,nos servirán en boca como index de verificación de la exacti-tud de la impresión, así como de soporte para el registro delarco facial y la mordida (fig. 7).

El día de la cirugía, en primer lugar, nuestra anestesista, la doc-tora Elena Plaza, comienza practicando a la paciente una seda-ción consciente vía intravenosa (consideramos la sedacióncomo absolutamente imprescindible en estos procedimientosquirúrgicos de larga duración) con una mezcla de Propofol enperfusión continua con bomba, más Midazolam a bolos y oxi-genoterapia con gafas nasales en concentraciones de 1-3ml/minuto; todo ello mientras la paciente se encuentra monito-rizada de sus constantes vitales con ECG, pulsioximetria y ten-sión arterial no invasiva –Omicrom RGB– (figs. 8, 9 y 10a-d).

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Fig. 4.

Fig. 5a.

Fig. 5b.

Figs. 10a, 10b, 10c y 10d.



Fig. 6 .

Fig. 8. Fig. 9.

Fig. 7.

10a 10b 10c 10d



Cuando la anestesista nos indica que la paciente se encuen-tra en condiciones óptimas de sedación, mis dos asistentes,Noel Pérez y Cristina Carrasco, y yo procedemos a comenzarla cirugía (fig. 11).

Usando anestésico local de ultracaína (Ultracain), infiltramosen vestibular y palatino todo el maxilar superior y, ayudadospor Piezosurgery (Mectron) y fórceps, practicamos una exo-doncia cuidadosa de todas las piezas remanentes maxilares,con el fin de mantener intactas las tablas vestibular y palati-na (figs. 12 y 13). Posteriormente, y usando nuevamente elaparato piezoeléctrico, cureteamos profusamente los alveo-los y eliminamos todos los restos de tejido de granulacion.Intentamos dejar un alveolo limpio (fig. 14).

A continuación, con bisturí y periosteótomos de Buser y Pri-chard, abrimos un colgajo (figs. 15-17) lo suficientementeamplio como para ubicar adecuadamente la férula oseoso-portada (fig. 18) y poder fresar correctamente a través delos orificios de la férula (fig. 19) a las profundidades que pre-viamente hemos considerado en nuestra planificaciónimplantológica. Empleamos pins de paralelismo (fig. 20)para corroborar que la posición de los implantes será la idó-nea y, a continuación, procedemos a insertar las fijacionesque, en este caso, son implantes roscados de superficierugosa RBM, con microrroscas coronales y conexión dehexágono externo de la casa Ace Surgical (figs. 21-24). Apesar de haber planificado previamente la colocación dediez implantes, y dada la extrema estrechez de la tabla ves-tibular en la posición 24, omitimos su colocación y el casoqueda con nueve implantes.

Posteriormente, colocamos los pilares Multiunit con suscorrespondientes capuchones de protección en los im-plantes que vamos a someter a carga inmediata, y sutura-mos cuidadosamente con Supramid (Arago) de 5 ceros(figs. 25-27).

Dejamos descansar a la paciente cinco minutos y, a conti-nuación, comenzamos con la fase prostodóntica, que se ini-cia con la colocación de los cilindros temporales de titaniosobre los Multiunit, que uniremos en boca con Pattern Resin(fig. 28). Y esto nos servirá como index de verificación de laexactitud de la impresión definitiva, así como de soportepara tomar un registro de mordida con silicona de fraguadorápido Occlufast (figs. 29 y 30). También, por otro lado, nosservirá como soporte para poder tomar un registro de arcofacial (Denar) (fig. 31), que nos ayudará considerablementeen la elaboración de la prótesis provisional de carga inme-diata, al orientar el plano oclusal con respecto a la líneabipupilar. Debemos tener en cuenta que en un trabajo pro-visional a entregar en 24 horas, cuanta más información pro-porcionemos a nuestro técnico de laboratorio, más facilita-remos su trabajo.

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Fig. 11.

Fig. 12.

Fig. 13.



Fig. 14. Fig. 15.

Fig. 16. Fig. 17.

Fig. 18. Fig. 19.



Fig. 20. Fig. 21.

Fig. 22. Fig. 23.

Fig. 24. Fig. 25.



Fig. 26. Fig. 27.

Fig. 28.

Fig. 30.

Fig. 29.

Fig. 31.

A continuación, situamos sobre los Multiunits los copings deimpresión previamente preparados en el laboratorio y losunimos directamente en la boca con Pattern Resin (fig. 32)para, después, tomar la impresión definitiva con silicona deadición de consistencia media y fluida (Exafast, de GC) (figs.33 y 34), con la cubeta individual fenestrada que el labora-torio nos había preparado con el modelo previo.

Nuestros técnicos de laboratorio vacían la impresión defini-tiva en yeso tipo IV, obtienen un modelo maestro (fig. 35) ycomprueban la exactitud de la impresión con el index deverificación. A continuación, con el registro de arco facial yla mordida, montan el caso en el articulador semiajustable(Denar) y fabrican una prótesis provisional de resina monta-da sobre una barra de titanio soldada a los cilindros tempo-rales de titanio, con soldadura láser (figs. 36 y 37).

Veinticuatro horas más tarde, atornillamos la prótesis en laboca de la paciente (figs. 38-42) y comprobamos radiográfi-camente el ajuste pasivo (fig. 43).

La paciente portará la prótesis durante tres o cuatromeses y, transcurrido ese periodo, comenzaremos a tomarimpresiones para realizar la prótesis definitiva, que será demetal-cerámica.

Conclusiones

En relación a la investigación científica reportada en laliteratura, se puede afirmar que, dentro de un grado razo-nable de microestrés y micromovimientos, y en unas con-diciones óptimas de calidad y cantidad óseas, un implan-te sujeto a carga inmediata con un correcto protocolo qui-rúrgico y prostético no sólo quedará perfectamente oseo-integrado sino que, además, el paciente disfrutará de losbeneficios de una prótesis atornillada desde el primermomento frente a las clásicas incomodidades de una pró-tesis removible convencional.



17

18

19Fig. 32.

Fig. 33.

Fig. 34.

Nota: los autores deseamos expresar nuestro máximo agrade-cimiento a los doctores Ramón y Marisa Antín, sin cuyo cons-tante apoyo y continuas enseñanzas, nunca hubiera sido posi-ble este tipo de trabajos en nuestras manos.


Fig. 37. Fig. 38.

Fig. 40.Fig. 39.

Fig. 35. Fig. 36.



Bibliografía1. Adell R, Eriksson B. Long term follow up Studio of osseointegrated implants in the treatment of the totally edentoulous jaw. Int. J Oral Maxillofac. Implants 1990;5: 347-59.2. Brånemark PL, Zarb. Tissue intégrated prótesis . Chicago. Quintessence; 1985.3. Lindquist LW. Rehabilitation of the edentoulous mandible with tissue-intégrate fixed prótesis: a six year longitudinal studio. Quintessence Int. 1987;18:89-96.4. Mozzati M. Inmediate loading in implantology. Operating protocols (RcLibri).5. Schnitman PA, Rubinstein JE, Whorle PS, De Silva JD. Ten years results for Branemark implant inmediately loaded with fixed prosthesis at implant placement. Int. J of

Oral Maxillofacial Imp. 1997; 12(4): 495-503.6. Babbush CA, Kent JN. Titanium plasma-sprayed screw implants for the reconstruction of the edentoulous mandible.J Oral Maxillofacial Surg. 1986; 44: 274-282.7. Schnitman P, Whorle P, Rubenstein JE. Inmediated fixed interim prosthesis by two stage threaded implants. I. Oral Implantology 1990; 16: 96-105.8. Whorle P. Single tooth replacement in the esthetic zone with inmediate provisionalization. Fourteen consecutive case report. Pract. Periodontics Aesthetic Dent. 1998 ;

9: 1107-1113.9. Gelb DA. Inmediate implant surgery : three year retrospective evaluation of 50 consecutive cases. Int. J. of Oral and Maxilof. Impl. 1993; 8 (4) : 388-99.10. Malo P, Rangert B , Vobra M. All on four inmediate funtcion concept with Branemark system implants for completely edentoulous mandibles. A retrospective clinical

study. Clinical Imp. Dent. Res. 2003; 5: 2-9.

Fig. 41.

Fig. 43.

Fig. 42.



Implantología mutidisciplinaria (Parte XXV)

Planificación quirúrgica y protética virtualcon el sistema SimPlant


AUTORESDr. Pedro Peña Martínez.

Médico odontólogo. Cirujano oral.Director del Fórum Implantológico Europeo.

[email protected]. Madrid.Dr. Ramón Palomero Langner.

Odontólogo. Pamplona.Dr. Ramón Palomero Rodríguez. Médico

estomatólogo. Especialista en Cirugía Oral yMaxilofacial. Ex jefe de Servicio del Hospital

Virgen del [email protected]. Pamplona.

Emilio Ferreras García.Técnico de laboratorio.

Madrid.

Dr. Pedro Peña Martínez

Introducción

La cirugía guiada por férulas estereolitográficas se está con-solidando como la manera más sencilla de aplicar en lospacientes la planificación que hemos realizado en el ordena-dor sobre su radiografía digitalizada o escáner. A ello han con-tribuido la accesibilidad a los sistemas de simulación y la dis-ponibilidad de aparatos cada vez más sencillos y asequiblescon los que realizar radiografías compatibles con dichos siste-mas (i-CAT, Aquitomo, 3D-Exam, etc.).

En el mercado existe una multitud de programas de soft-ware que permiten la visualización de las tomografías com-putarizadas en la pantalla de nuestro ordenador. Algunos deellos permiten también hacer mediciones de longitud yanchura de los implantes que planeamos colocar, así comomarcar e identificar las estructuras anatómicas relevantes enel tratamiento con implantes dentales, como el trayecto delnervio dentario inferior, las fosas nasales y el seno maxilar.

Sin embargo, es más difícil encontrar programas que per-mitan trasladar a la boca de nuestros pacientes las medicio-nes y la planificación realizada virtualmente con la máximafidelidad y una escasa posibilidad de error quirúrgico.

La planificación y la ejecución mediante férulas de la ciru-gía de implantes no sólo significa que seremos capaces derealizar una mínima lesión en el paciente con los beneficios

que ello conlleva en cuanto a la falta de dolor y a la prontarecuperación posoperatoria, sino que, además, significa pre-cisión, lo que hace que los tratamientos sobre implantes seanmás baratos y predecibles también.

Podremos entonces, a través de esta técnica innovadora,facilitar los procedimientos de carga inmediata, ya seamediante el uso de provisionales o con las prótesis definitivas.

Caso clínico

A continuación, presentamos un caso de un paciente de 54años, desdentado total en el maxilar superior. Se realizó unestudio tomográfico con férula radiológica de bario con dosdensidades, una mezcla más densa para los dientes y otramenos densa para las zonas de apoyo mucoso. Se planificóla colocación de ocho implantes Brånemark System MkIIIGroovy (Nobel Biocare) de hexágono externo y se preparóun provisional perforado con apoyo palatino, basándonosen las posiciones marcadas en el modelo por la férula este-reolitográfica, para capturar las posiciones de los implantesen la boca mediante la unión a Uclas provisionales de plás-tico con acrílico autopolimerizable (New Outline)(trabajo delaboratorio: Emilio Ferreras). El trabajo se terminó con mu-ñones y puentes de zirconia (Procera, Nobel Biocare. Suecia)de tres unidades cementoatornilladas; esto es, atornillandolos muñones en la boca y cementando los puentes, perodejando acceso al tornillo del muñón después de estar éstoscementados.



Figs. 5 y 6. Imágenes de la reconstrucción tridimensional con el software SimPlant. Vista oclusal con y sin férula.

Agradecimientos:Al técnico de laboratorio Emilio Ferreras (Madrid).

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Fig. 1. Aspecto inicial del tratamiento. Fig. 2. Rx al inicio del tratamiento.

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Figs. 3 y 4. Situación tras la extracción de los restos radiculares y una doble elevación de seno.



Figs. 7-10. Plan de tratamiento para la colocación de ocho implantes. Es posible visualizar los mismos junto con el hueso y la férula mediante transparencias.

Figs. 11 y 12. Aspecto de la interfaz del programa SimPlant. Cada una de las ventanas representa una visión panorámica, axial, paraaxial y tridimensional del escáner.En el detalle de la figura 10 se aprecia la férula quirúrgica de bario, en la que se indica la posición en la que debe ser colocado el implante.

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Figs. 13 y 14. Aspecto de la férula quirúrgica, que nos orienta sobre la posición de los implantes para la elaboración previa del provisional.

Figs. 15 y 16. Antes y después de la cirugía de ocho implantes Brånemark System Mk III TiUnite Groovy (Nobel Biocare). Sobre los implantes se han colocadotransepiteliales MUA a 35 N/cm de 1 mm de altura.

Figs. 17 y 18. Los cilindros provisionales se van capturando en la boca de tres en tres con resina autopolimerizable. En un principio, el paladar nos ayuda a posicionarel provisional en su lugar para capturar los primeros cilindros.

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Figs. 19 y 20. Una vez capturados los primeros cilindros, se puede cortar el apoyo palatino y continuar añadiendo cilindros provisionales a la prótesis.

Figs. 21 y 22. Aspecto de la prótesis provisional tras su individualización y glaseado.

Figs. 23 y 24. Vistas del provisional terminado y en boca.

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Figs. 25 y 26. Sonrisa del paciente y radiografía de control posoperatorio a los seis meses.

Figs. 27 y 28. Pines de transferencia y detalle de la toma de impresión.

Figs. 29 y 30. Se fabrican muñones individuales en zirconia modelados en cera y escaneados con el escáner de Procera.

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Figs. 31 y 32. Tras comprobar los márgenes de los muñones, se colocan tornillos de laboratorio largos y se toma una impresión con cubeta individual.

Figs. 33 y 34. Detalle de la impresión biológica con Impregum y modelo resultante con los márgenes de tejido blando en silicona (Gingifast).

Figs. 35 y 36. Puentes de tres piezas sin metal, que se cementarán sobre los muñones dejando acceso al tornillo del muñón.

Figs. 37 y 38. Puentes anteriores y aspecto del frente estético anterior tras su cementado.

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ciencia y práctica - maxillaris · 2012-07-19 · vistas en detalle de la zona receptora y donante...

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