chinche de cama

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Xantogranuloma juvenil del adulto. Comunicacin de dos casos

Cristina Irene Vera,1 Toms Orduna,2 Alcira Bermejo,3 Viviana Leiro3 y Esteban Maronna4

Dermatosis por picaduras de cimcidos (chinches de cama)

Dermatosis by cimicids bites (bed bugs)

TRABAJOS ORIGINALES

1 Mdico dermatlogo2 Mdico infectlogo, jefe del Servicio de Medicina del Viajero3 Mdico dermatlogo de planta de la Seccin ITS4 Mdico dermatopatlogoHospital de Infecciosas Dr. Francisco Javier Muiz, Uspallata 2272, Ciudad Autnoma de Buenos Aires, Repblica Argentina.Correspondencia: Cristina Irene Vera. [email protected]

Fecha de recepcin: 03/07/2012 | Fecha de aprobacin: 31/07/2012

RESUMEN

La chinche de cama es un insecto de distribucin mundial. Ms frecuente en pases en vas de desarrollo pero con un marcado incremento en las naciones llamadas desarrolladas. La dermatosis por su picadura se observa en personas de cualquier edad, especialmente en viajeros. El cuadro clnico suele corresponder a mltiples lesiones pruriginosas, con distinta morfologa, que puede persistir varias semanas. Se presentan tres casos de dermatosis por picadura de chinche y se hace una revisin bibliogrfica (Dermatol. Argent., 2012, 18(4): 295-300).

Palabras clave:

dermatosis por picaduras y mordeduras, cimcidos, chinche de cama, insectos, artrpodos.

ABSTRAcT

Bed bug is a world wide distribuited insect. More frequent at developing countries, the incidence of reports of bed bugs findings is rising as well in the so called developed countries. Dermatosis due to their bites are seen at any age, specially in travelleres. They cause a very itchy dermatosis with a wide range of clinical settings that can last up to several weeks. Three cases of dermatosis caused by bed bugs bites are presented along with a review of the literature (Dermatol. Argent., 2012, 18(4): 295-300).

Keywords:

stings and bites, cimicids, bed bugs, insects, arthropods.

IntroduccinLa dermatosis por picaduras de artrpodos, y en especial de insectos, es un motivo de consulta fre-cuente. Las chinches de camas o cimcidos son infrecuentes en nuestro medio, pero su incidencia est en aumento, aun en pases desarrollados. Su picadura desencadena una respuesta inmune alrgica que ocasiona una dermatosis pruriginosa. Las manifestaciones clnicas varan desde lesiones clsicas de prurigo a lesiones ampollares de gran tamao. Se presentan tres casos junto a una discusin acerca de la etiologa, manifestaciones clnicas, manejo y tratamiento.

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Cristina Irene Vera, Toms Orduna, Alcira Bermejo, Viviana Leiro, Esteban Maronna

Caso 1 Paciente de sexo femenino, de 35 aos, que consult por presentar numerosas ppulas eritematosas, pruriginosas, al-gunas con una vescula central en cuello, tronco y miembros superiores (fotos 1 y 2). Varias con configuracin lineal y otras en racimo. En el dedo pulgar derecho se observaba una ampolla tensa de gran tamao de contenido lquido seroso. La dermatosis presentaba tres semanas de evolucin al mo-mento de la consulta. La paciente refera haber sido picada por insectos durante el reposo nocturno en un hotel de la Repblica Oriental del Uruguay. Se consult con el Servicio de Medicina del Viajero, donde se realiz el diagnstico presuntivo de lesiones por picadu-ra de chinches de cama, posteriormente confirmadas por la identificacin del insecto, visto y dibujado por la propia pa-ciente, a la sazn diseadora grfica.Se practic una biopsia de una de las lesiones papulosas que inform: epidermis ortoquerattica, dermis con infiltrado inflamatorio perivascular y perifolicular superficial y pro-fundo con linfocitos y abundantes eosinfilos, vinculable a picadura de artrpodo (fotos 3 y 4). Diagnstico: dermatosis por picaduras de chinches de cama.Tratamiento: antihistamnicos y clobetasol al 0,05% tpico.Evolucin: favorable, con mculas hiperpigmentadas residuales.

Caso 2 Paciente de sexo femenino, de 50 aos de edad. Anteceden-te de un viaje reciente a la Repblica Oriental del Uruguay, con estada en un hotel donde sufri durante el reposo noc-turno mltiples picaduras de insectos que no pudo iden-tificar. Presentaba ppulas eritematosas y edematosas, muy pruriginosas en tronco y miembros superiores. Se destacaba el compromiso axilar. La disposicin de las mismas era pre-dominantemente lineal (foto 5).Debido al aspecto clnico sugestivo y el antecedente epidemio-lgico del viaje, no se realiz toma de biopsia.Diagnstico presuntivo: dermatosis por picaduras de chinches de cama.Tratamiento: antihistamnicos y clobetasol al 0,05% tpico.Evolucin: favorable.

Caso 3 Paciente de sexo masculino, de 60 aos. Esposo de la pacien-te del caso anterior, con igual antecedente epidemiolgico y posterior desarrollo de la dermatosis. Presentaba escasas ppulas eritematosas con disposicin lineal en miembros superiores, levemente pruriginosas.Diagnstico presuntivo: dermatosis por picaduras de chin-ches de cama.

Foto 1. Ppulas prurigoides con disposicin lineal en miembros superiores.

Foto 2. Ppulas prurigoides con disposicin en racimo en hombro.

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Foto 3. (H-E 40x). En dermis superficial y profunda se observan densos infiltrados inflamatorios de disposicin perivascular y perifolicular.

Tratamiento: antihistamnicos y clobetasol al 0,05% tpico.Evolucin: favorable.

Comentarios Las picaduras de artrpodos (tabla 1) constituyen un moti-vo de consulta frecuente. Pueden ser banales y slo producir leve prurito, o desencadenar cuadros graves de tipo anafi-lctico o transmitir agentes etiolgicos de enfermedades variadas como el paludismo o la leishmaniasis. Las picadu-ras de chinches son consideradas en general como de poca importancia, ya que slo producen molestia (transitoria) y no causan o transmiten enfermedades; sin embargo, por el distrs psicolgico, la posibilidad de complicaciones locales y sistmicas y por las prdidas econmicas que conllevan, entre otros factores, no deberan considerarse anodinas.1 Se ha investigado la posibilidad de que las chinches de cama puedan transmitir ms de 40 enfermedades; empero, a la fecha no se ha comprobado a travs del mtodo cientfico ni un solo caso de agentes transmitidos desde las chinches a los humanos.1-3 La competencia como vectores (es decir, la habilidad de adquirir, mantener y transmitir un agente in-feccioso) tampoco se ha comprobado.2 Actualmente se cree que no constituye un riesgo para la transmisin de HIV1,4 ni de hepatitis B.1,2 Si bien se ha observado la presencia de ambos virus dentro de la chinche, no se hall en ningn caso replicacin viral.1,2El espectro clnico de las lesiones cutneas por artrpodos es amplio4 y las mismas generalmente producen poco impacto en la salud del paciente.Las chinches de cama son insectos del orden Hemptera, que se alimentan de sangre humana y animal e invaden el hbitat de humanos, pjaros y murcilagos.4,5 Son parsitos hematfagos obligados y no completan su ciclo de vida en el hospedero.2,4

TABLA 1. Insectos

Hempteros Cimcidos: chinchesRedvidos: vinchucas

Dpteros Tbanos, mosquitos, larvas, moscas, jejenes

Himenpteros Abejas, avispas, hormigas

Colepteros Escarabajos

Sifonpteros Pulgas, tngidos

Lepidpteros Orugas, mariposas nocturnas

Anopluros Pediculus humanusPhithirus pubis

Foto 4. (H-E 400x). Infiltrado inflamatorio perivascular constituido por abundantes eosinfilos.

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Foto 5. Ppulas eritematosas de aspecto urticariforme en abdomen.

Se conocen cuatro gneros de chinches: Cimex, Leptocimex, Oeciacus y Haematasiphon,5 y 91 especies,2,6 pero de ellas slo tres pican a humanos: Cimex hemipterus, Cimex lectularius y Leptocimex boueti.1 Estas especies tienen una predominan-cia regional; Cimex lectularius (la llamada chinche comn) habita climas templados, Cimex hemipterus es la chinche tropical y Leptocimex boueti predomina en frica occiden-tal y en Sudamrica, aunque las migraciones ocasionan que las especies puedan verse fuera de su regin habitual.1 La diseminacin de las chinches se produce en forma pasiva a travs de los viajeros que las transportan en sus equipajes, por lo cual es frecuente la infestacin en lugares con una tasa alta de recambio de individuos, como hoteles, hostels, cruceros, etc.1,2 Asimismo, en zonas de epidemia la chinche se puede diseminar a travs de muebles, cuadros, colchones y otros objetos de reventa.1,6 Las chinches tambin pueden diseminarse en forma activa entre habitaciones y viviendas (distancias cortas) a travs de tuberias.6Las dermatosis por picaduras de chinches son frecuentes en zonas rurales y en ciudades cosmopolitas como Nueva York, por ejemplo, donde constituye un verdadero problema epi-demiolgico.7,8 En los ltimos aos, la incidencia de los ci-mcidos ha ido en aumento en Australia, Estados Unidos y tambin en Europa, y es considerada por algunos autores

como una verdadera pandemia.1,3,8 En Chile hay comunica-ciones sobre C. lectularius como la chinche ms frecuente.9 Tanto en nuestro pas como en el transcordillerano, Uru-guay y Brasil no hay datos oficiales acerca de la incidencia de dermatosis por picaduras de chinches. La situacin epi-demiolgica actual en la Argentina es difcil de establecer, ya que no hay publicaciones clnicas cientficas al respecto. Al introducir los trminos Cimex y Argentina en la base de datos Pubmed, no se obtienen artculos locales. Sin embar-go, se advierte la presencia de chinches en la Argentina por publicaciones anecdticas (redes sociales o notas periods-ticas).10 En 2010 se constat un aumento del requerimien-to de servicios plaguicidas por la presencia de chinches en hoteles de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, Rosario, Mendoza y Crdoba.10 La presentacin de estos tres casos tiene un comn epidemiolgico: la estada en un hotel de Uruguay, como antecedente.Respecto de las caractersticas del insecto, su cuerpo es pla-no, ancho y ovoide; color marrn o rojizo en los adultos y translcido o rojo brillante en las larvas.2,3 Tiene abdomen y antenas segmentadas y alas vestigiales.4,6 La cabeza es pira-midal, posee ojos compuestos2,4 y un estilete con el que pica y succiona (figura 1). El tamao difiere segn la especie (por ejemplo, 4,5 a 7 mm C. lectularious adulto)6 y si se alimen-t recientemente.4 Tras la alimentacin aumenta su peso el 150-200% y su tamao el 30-50%,2 el abdomen se expande y deja ver las membranas intersegmentarias.4 Un adulto vive de 6 a 12 meses.2,6 El ciclo de vida de la chinche puede completarse en 1 a 5 meses, esta variacin depende de distintas condiciones como la temperatura la humedad y la frecuencia con la cual se alimenta.6 Una hem-bra pone de 200 a 500 huevos en toda su vida. Los huevos se convierten en ninfas y luego mudan por 5 estadios hasta llegar a adultos3,6 (figura 2). Los machos y las hembras se distinguen por sus genitales y paragenitales. El aparamiento es muy complejo, los entomlogos lo denominan insemi-nacin extragenital traumtica y es nico en la naturaleza.11Es importante conocer ciertos hbitos del insecto porque basados en ellos se podr aconsejar a los pacientes. Las chin-ches de cama se alimentan cuando el hospedero tiene activi-dad mnima o quiescente, durante el sueo o el reposo.1 Son atrados por el calor corporal y la emisin de CO2

2,9 y evitan la luz solar.2,4 Pueden desplazarse varios metros para atacar al hospedero y a diferencia de las pulgas, no saltan.2,5,12 El pro-ceso de alimentacin les lleva entre 5 y 10 minutos, luego se retiran a lugares oscuros como grietas de la pared o muebles, debajo de colchones o en el equipaje, donde pueden perma-necer por muchos meses sin alimentarse.1-3,11Las picaduras de cimcidos son generalmente indoloras y mltiples.1,9 Las reas ms afectadas son las descubiertas, como brazos, hombros y piernas, aunque tambin pueden caminar por debajo de la ropa, lo que explicara las picaduras

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Figura 2. Ciclo de vida de un cimcido.

Figura 1. Esquema de un espcimen de chinche adulto.

en sitos cubiertos.3 Las consecuencias en la salud del hospe-dero sern, en su mayora, poco importantes y relacionadas con la respuesta alrgica que en l se desencadene. Slo se han comunicado algunos casos excepcionales de anemia en nios y en un anciano luego de picaduras muy numerosas, ambos con deficiencias nutricionales preexistentes.2 Tambin se ha descripto que las picaduras de chinches pueden desencadenar ataques de asma.3Las lesiones cutneas aparecen en la piel a pocos minutos de la picadura o hasta 9 das posteriores (manifestaciones alr-gicas tardas).1,3,9 Consisten en ppulas eritematosas, algunas infiltradas y otras de aspecto urticariano. Puede o no haber una vescula central como en el prurigo. Tambin se observan ampollas de gran tamao que evocan penfigoide ampollar y stas pueden asentar sobre piel eritematosa o normal.1,2 El caso 1 presentaba una combinacin de ppulas prurigoides y una ampolla. Al inicio pueden verse slo mculas punti-formes eritematosas, habones o inflamacin.3,9 Las pulgas, en cambio, suelen ocasionar una mcula puntiforme hemorrgi-ca central y lesiones de caractersticas menos inflamatorias y edematosas, y no comprometen reas de pliegues y genitales.9 Cuando las picaduras de las chinches son muy numerosas, por ejemplo en nios, se observa un verdadero rash papuloso.3Las lesiones duran de 3 a 6 semanas sin tratamiento, y mien-tras las ms antiguas curan, pueden aparecer nuevas.3 La disposicin linear es sugestiva de esta patologa, en especial en grupos de a tres. Se la ha denominado en desayuno, al-muerzo y cena y estara relacionada con el desplazamiento del insecto durante la alimentacin.1,4,9 Esta disposicin no es patognomnica ya que las pulgas tambin pueden oca-sionarla. Asimismo se describen dispuestas en racimos o de forma anrquica.3La dermatosis puede acompaarse de fiebre y decaimiento o slo prurito.2 Las complicaciones habituales son la sobrein-feccin y la ulceracin, la urticaria generalizada es rara y la anafilaxia, excepcional.2Cuando no se puede producir la identificacin del agente (que es lo ms probable), el dermatlogo deber indagar so-bre viajes recientes, condiciones de la vivienda, adquisicin de muebles o colchones de segunda mano y visualizacin de pequeas manchas puntiformes rojas de sangre en la ropa de cama o el colchn, o marrones en muebles, grietas y pa-redes.3,9 Algunos autores refieren que puede cambiar el olor del sudor del paciente1 o el de las habitaciones que estn invadidas por chinches en gran nmero.6En nuestro pas existen tres publicaciones con el ttulo der-matosis de las butacas, donde se describe una dermatosis pruriginosa aguda que se desarrolla luego de viajes en el subterrneo o de asistir a cines de barrio.13-15 La dermato-sis estaba representada por placas eritematosas, edematosas, ppulas, vesculas e incluso ampollas en la cara posterior de las piernas de mujeres y nios. Los autores presuman que

el uso del pantaln largo protega a los hombres de la pica-dura de los insectos. En dos de los artculos se menciona la posibilidad de picadura por Cimex lectularius,13,14 y en uno por Pulex irritans.13 Es dificil precisar si la etiologa de lo que Quiroga defini como dermatosis parasitaria de las buta-cas se debe a chinches o pulgas.

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En los tres casos descriptos la primera paciente avist el in-secto y eso permiti su reconomiento. En los otros dos, si bien los pacientes no visualizaron los insectos, las picaduras son compatibles con chinches ms que con pulgas debido al antecedente epidemiolgico de estada en un hotel y a las manifestaciones clnicas (tabla 2).Respecto de la anatoma patolgica, no es especfica para este insecto en particular sino compatible con una picadura de artrpodo con presencia de infiltrados inflamatorios con abundantes eosinfilos, linfocitos y clulas plasmticas.12 Si la clnica y los antecedentes son orientadores del diagnstico no es necesaria su realizacin, salvo con fines acadmicos.El tratamiento es sintomtico y no basado en la evidencia,2 se realiza con antihistamnicos y corticoides tpicos de alta potencia, aunque lo ms importante es la prevencin y erradi-cacin de la chinche del medio donde interactu con el hos-pedero. Para ello, el uso de insecticidas como los piretroides es efectivo, aunque la resistencia se encuentra en aumento.1-3 El diclovirus es uno de los insecticidas de eleccin.4 En 2010 dos organismos norteamericanos: el Centro para la Prevencin y Control de Enfermedades (CDC) y la Agencia de Protec-cin Ambiental (EPA), emitieron un boletn que promova el control integrado de plagas. ste incluye como tratamientos efectivos al uso de calor y vapor, la aspiracin, los pesticidas no qumicos y el uso juicioso de los insecticidas qumicos.8

Conclusiones Si bien en nuestro pas no constituye un motivo de consulta frecuente, sea por subdiagnstico, por el carcter transitorio de la patologa o por escasa cantidad de los agentes causales, es importante tener en cuenta este diagnstico debido al tu-rismo y ante eventos internacionales que implican traslados masivos de personas.

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TABLA 2. Caractersticas distintivas de chinches y pulgas3,6,9,12

Caractersticas Chinches Pulgas

Generalmente infestanLugares con alta tasa de recambio de individuos,

muebles, colchones.

Mascotas, lugares deshabitados.

Modo de desplazamiento Caminan (lineal). Saltan (errtico).

Situacin del hospedero ante la picadura

Reposo nocturno,actividad quiescente.

Cualquier situacin ante la exposicin al insecto.

El insecto evita la luz solar S No

Picaduras: localizacin habitual

Sitios descubiertos.MMII, tobillos y desde all se

extienden a proximal.

Picaduras: otras localizaciones

Sitios cubiertos, se desplazan bajo la ropa.

No hay compromiso de grandes pliegues ni genitales.

Picaduras: caracteres clnicosEdematosas, inflamatorias.Vescula central. Ampollas.

Punto hemorrgico central, menos inflamatorias. Ampollas.

Disposicin lineal en grupos de 3

Frecuente en grandes extensiones corporales.

Posible, sobre un rea de pocos cm.

AbreviaturasMMII: miembros inferiores

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