charla c.s. enero 2014

7/22/2019 Charla c.s. Enero 2014

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Actualizacin en diabetes

mellitus tipo 2 .

Ignacio Aguilar

El Ejido 2014.


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I INSULINIZACION


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3Fisiologa de la secrecin deinsulina.


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4Criterios de insulinizacin endiabetes tipo 2

! Mal control metablico a pesar de tratamientofarmacolgico adecuado y buen cumplimiento demodificaciones del estilo de vida.

! Glucemia basal > 250 mg/dl. Si glucotoxicidad.! Cetonurias intensas.! Embarazo.! Patologas intercurrentes. Reagudizaciones de patologas

crnicas.


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5Caso 1. Si el paciente no se controla con terapia combinada,qu otras opciones hay? Cuando insulinizamos?

! Marta, 65 aos. DM 2 desde hace 9 aos.Adherencia a MEV: dieta correcta y ejercicio fsico adecuado.Tto con Gliclacida 30 2-0-2 y metformina 850 1-0-1.! EXP:

!IMC 28. TA 140/80. No fumadora.! Analitica:

! HbA1 9,5 %.! Lpidos dentro de objetivo. No microalbuminuria. Qu hacemos con Marta?.(1) Aadir otro ADO. Triple terapia oral.(2) Aadir insulina.(3) Aadir inh-GLP-1.(4) Aadir IDPP-4.


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INSULINIZACION. Como empezar.

! 1 Elegir REGIMEN.-

! 2 Elegir INSULINA.-

! 3 Elegir dosis.-

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1 Rgimen.

! 3 tipos BASAL, BASAL-PLUS, BOLO-BASAL.! Insulinizacin convencional:!

1 o 2 dosis diarias, del mismo tipo de insulina.! 1 REGIMEN BASAL.

! Una o dos dosis de insulina intermedia (NPH o NPL) o insulinaslentas (anlogos) ms antidiabticos orales.

! Continuacin de ADOs dependiendo de hipoglucemias.


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Rgimen basal


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Basal dos dosis.

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! Insulinizacin intensiva:! RGIMEN PRANDIAL.

! Mltiples bolos de insulina rpida o ultrarpida.! Poco uso en Espaa. Muy popular en Italia o Alemania.

! 2 RGIMEN BIFASICO.! Dos dosis de mezclas predeterminadas de rpida ms

retardada.! Puede ser humana o anlogos.! Muy utilizada en Espaa.

! 3 RGIMEN BOLO-BASAL O BASAL-PRANDIAL.! Mltiples bolos de insulina rpida ms una dosis de NPH, NPL olenta.! Similar a la utilizada por los diabticos tipo 1.


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Rgimen bifsico


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Rgimen basal-plus


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Rgimen bolo-basal


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14Estudios de eficacia de los distintosregmenes.

! Estudio 4-T.! Compara entre si los cuatro regmenes ms utilizados.! Igualdad de eficacia en HbA1 < 8,5%! Rgimen basal menos eficaz en HbA1> 8,5%.

! Gua NICE recomienda:! Comenzar con un rgimen basal en diabticos con niveles

de HbA1< 9%.

! Comenzar con alguno de los otrossi HbA1> 9 %.


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15Caso 1. Si el paciente no se controla con terapia combinada,qu otras opciones hay? Cuando insulinizamos?

! Marta, 65 aos. DM 2 desde hace 9 aos.Adherencia a MEV: dieta correcta y ejercicio fsico adecuado.Tto con Gliclacida 30 2-0-2 y metformina 850 1-0-1.! EXP:

! IMC 28. TA 140/80. No fumadora.! Analitica:

! HbA1 8,7 %.! Lpidos dentro de objetivo. No microalbuminuria.Objetivo HbA1? 7. O menos. Qu hacemos con Marta?.

(1)

Aadir otro ADO. Triple terapia oral.(2) Aadir insulina.(3) Aadir inh-GLP-1.(4) Aadir IDPP-4.


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Caso 1. Eleccin de rgimen.

1. Basal?2. Bifsico?3. Basal-plus?4. Bolo-basal?

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Caso 1. Fracaso de biterapia.Eleccin de rgimen basal.

(1) Aadir insulina NPH nocturna. 12 h.(2) Anadir insulina NPL basal nocturna. 12-15 h.(3) Aadir un anlogo de insulina lenta. (Glargina) 24 h.(4) Aadir un anlogo de insulina lenta. (Detemir) 17-24 h.

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18Entonces? Con que empezamos?NPH, NPL o lentas?

! La CADTH se cuestiona si el menor nmero de hipoglucmias yla mayor satisfaccin del paciente es suficiente como parajustificar el aumento de los costes.

!Gua NICE 2008:! Aconseja iniciar con NPH o NPL y establece una alternativa

para el uso de anlogos lentos:! Pacientes que requieran la asistencia de un cuidador o personal

sanitario para la administracin de insulina.

! Pacientes con hipoglucemias sintomticas.! Pacientes que requieran dos dosis de insulina basal y eso sea un

problema.

! Consenso ADA-EASD no diferencia entre lentas.


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Eleccin del tipo de insulina.Efectividad y seguridad.

! Insulinas de accin prolongadas.! Glargina

! Una sola dosis diaria duracin 24 h.! Comparacin con intermedias.

!Similar eficacia.

! Ventaja:! Menor nmero de hipoglucemias que NPH. Una sola dosis.! Menor ganacia de peso. No hay evidencias de aumento de

incidencia de cancer.! Desventaja:

! Precio.! Detemir:

! Vida media 20h. A veces dos dosis.! Menos hipoglucemias que NPH. Y menos ganancia de peso.! Mayor necesidad de dosis.


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20TIPOS DE INSULINAS

!Clasificacin por laduracin de accin.

1. Rpidas yultrarpidas.2. Intermedias.3. Prolongadas o

lentas.4. Mezclas.

Clasificacion pororigen Humanas. Analogos.

! COMPOSICION! Insulinas

monocomponente.

!Mezclas de insulinas.


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Dispositivos de administracin

!Viales!Plumas!

Sanofi! Solostar!Novo nordisk! Flexpen

!Lilly! kwikpen


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22Insulinas rpidasy ultrarrpidas.

!Insulina Inicio accin Efecto

mximoDuracinaccin

Nombrecomercial

HumanaIns. regular 30 min. 1,5-3,5 h 7-8 h Actrapid

innolet

Anlogos

Ins. Glulisina 10-20 min 55 min. 3-5 h Apidra

solostarIns. lispro 15 min 30-70 min 2-5 h Humalog

kwikpen

Ins. Aspartica 10-20 min. 1-3 h 3-5 h Novorapidflexpen


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Insulinas intermedias

Insulina Inicio accin Efectomximo

Duracinaccin

Nombrecomercial

Humana

Ins. NPH 1-2 h 5-7 h 12-18 h Insulatardflexpen

HumulinaNPH pen

Anlogos

Ins. Lisproprotamina

30-70 min 6 h 15 h Humalog NPLbasal kiwkpen


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Insulinas de accin prolongadaInsulina Inicio accin Efecto

mximoDuracinaccin

Nombrecomercial

Anlogos

Ins. detemir 1-2 h 6-8 h no pico 14-24 h Levemirflexpen

Ins. glargina 1-2 h 4-5 h no pico 18-24 h Lantussolostar


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Perfil de accin de las insulinas.


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Mezclas de insulinas

Insulinas Inicio accin Efectomximo

Duracinaccin

Nombrecomercial

Humana

Ins. Regular +NPH

30 min 2-8 h 24 h Humulina30:70Mixtard 30

Anlogos

Ins. Aspart+aspartprotamina

10-20 min 1-4 h 24 h Novomix 3050 70

Ins. Lispro +lisproprotamina

15 min 30-70 min 15 h Humalog 2550


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Como empezar?! Pacientes con biterapia a dosis mximas y HbA1< 9 %. Sincondicionantes para empezar con lentas.

! Aadir 10 UI o 0,15 UI/Kg de insulina lenta NPH o NPL nocturna endosis nica manteniendo los ADOs. ( pendientes de hipoglucemia).

! Ajustar las dosis de insulina subiendo de 2 en 2 UI cada 3 das,dependiendo de la glucemia basal, hasta llegar a 25-35 UI/da.

! Dosis superiores o basales elevadas o glucemias a lo largo del dasuperiores a 160-180 mg/dl con basales normales, indican la necesidadde ms aportes de insulina. Hacer perfil.

! Opciones:! Dos dosis de insulina. 2/3 maana y 1/3 noche. Glucemias elevadas

antes de la cena.

! Cambiar a rgimen bifsico. 0,15 UI/Kg en dos dosis y subir. Enpostprandiales elevadas.

! Cambiar a un rgimen bolo basal. Dejar la basal y aadir rpida enla comida principal.


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! Si existen condicionantes para empezar coninsulinas lentas:! Dosis de 10 UI de insulina detemir nocturna.! Dosis de 10 UI de insulina glargina nocturna.! Dosis maxima 50-60 UI/dia.

! Iniciar con un regimen bifasico o basal- plus de insulinaspor su mayor eficacia, en pacientes con biterapia yHbA1>9.

! Pasar a bolo-basal cuando fracasen estos regmenes.


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Eleccin de insulina en segunda

lnea Factores condicionantes

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Indicaciones de mezclas.32


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! Antonio , de 59 aos, con un IMC de 31,85 kg e incrementndoseprogresivamente. Diagnosticado de DM tipo2 hace 5 aos.Actualmente en tratamiento que cumple con dieta, ejercicio y

metformina 2,5 comp /da, gliclazida 30 2 0 2 e insulina NPH 28-0-14 UI. Por la noche se despierta mareado, sudoroso y tienebajadas.

! Presenta una HbA1 de 8,5%. Segn perfil. Actitud a tomar?

1. Aumentar la dosis de insulina NPH a 30-0-16 UI.2. Suspender SU, cambiar a insulina glargina y poner 34 UI nocturnas.3. Cambiar a regimen de mezclas en desayuno y cena.4. Mantener la metformina y pasar a una pauta bolo- basal.5. Retirar la metformina y pasar a una pauta basal-plus.

AD DD AC DC AC DC 3 AM

130 250 200 260 210 280 60

70 150 195 240 200 260 42


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Revision! Acude a revisin a los tres meses. Se le indic insulina

glargina 34 UI, e ir subiendo de 2 en 2 unidades segn GB.

Objetivo GB 70-130 mg/dl. Actualmente 54 UI. Presenta HbA18 %, sin hipoglucemias, con leve perdida de peso y se solicitaperfil:

1. Subir Glargina a 56 UI.2. Aadir al tratamiento sitagiplitina 100 mg/12 h.3.

Cambiar a rgimen bifsico 30:70 con dosis repartidas 2/3desayuno y 1/3 cena.

4. Aadir anlogo rpido 4 UI. Ajuste posterior dosisdependiente de glucemia dp del almuerzo.

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AD DD AC DC AC DC 3AM

130 150 140 250 140 150 120

125 140 130 200 120 130 100


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Revision (Opcin A)! Acude a revisin a los tres meses. Se le indic insulina

glargina 34 UI, e ir subiendo de 2 en 2 unidades segn GB.

Actualmente 54 UI de glargina. Presenta HbA1 7,8 %, sinhipoglucemias, con leve perdida de peso y se solicita perfil:

1. Subir Glargina a 56 UI.2. Aadir al tratamiento sitagiplitina 100 mg/12 h.3.

Cambiar a rgimen bifsico 30:70 con dosis repartidas 2/3desayuno y 1/3 cena.

4. Aadir anlogo rpido 4 UI. Ajuste posterior dosisdependiente de glucemia dp del almuerzo.

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130 150 140 250 140 150 120

125 140 130 200 120 130 100


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Revision (opcion B)! Acude a revisin a los tres meses. Se le indic insulina

glargina 34 UI, e ir subiendo de 2 en 2 unidades segn

GB. Actualmente 54 UI de glargina. Presenta HbA1 8,3%, sin hipoglucemias, con leve perdida de peso y sesolicita perfil:

1. Subir Glargina a 56 UI.2. Aadir al tratamiento sitagiplitina 100 mg/12 h.3. Cambiar a rgimen bifsico 30:70 con dosis repartidas 2/3desayuno y 1/3 cena.4. Aadir anlogo rpido 4 UI antes del almuerzo. Ajuste posterior

dosis dependiente de glucemia.

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130 150 180 250 140 150 120

125 140 190 230 120 130 100


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Revision.! Acude a revisin al ao. Actualmente 56 UI de glargina

mas 8 unidades de media de rpida antes de la comida.

Presenta HbA1 8,3 %, sin hipoglucemias. Se solicitaperfil:

1. Subir Glargina a 60 UI.2. Aadir al tratamiento sitagiplitina 100 mg/12 h.3. Cambiar a rgimen bifsico 30:70 con dosis repartidas

2/3 desayuno y 1/3 cena.

4. Aadir anlogo rpido 4 UI antes de la cena. Ajusteposterior dosis dependiente de glucemia.

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110 150 140 170 160 250 120

125 140 130 165 150 300 100


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Caso clnico 3.Varn, 67 aos, recin jubilado, con DM tipo 2 con 17 aos de evolucin.

A.P. DM, HTA y dislipemia. No fumador. Tras utilizar varios ADOs asociados, desde hace5 aos se encuentra en tratamiento con Metformina (850 x 12 h) e insulina basal -anlogo lento- (46 u. precena). Adems: Fosinopril 20 mg (1 de), Atorvastatina 40 mg(1 ce) y AAS 100 mg (1 comida).

Realiza de manera correcta la dieta aconsejada y camina alrededor de 1 hora diaria.Cumplimenta bien la medicacin. Tiene vida ordenada y horarios reglados. Acude anuestra consulta, a revisin. Comenta que no lleva bin los pinchazos de insulina.

Exploracin: IMC 24. TA 130/80. Pulsos normales. MNF normal. Retino normal.

En la analtica presenta: LDL 110 mg/dl, microalbuminuria neg, HbA1 8,5 %.

Se solicita perfil de glucemias.

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AD DD AC DC AC DC

120 250 200 260 210 280

100 190 195 240 200 260


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Caso clnico 3.Varn, 67 aos. Metformina (850 x 12 h) e insulina basal -anlogo lento- (46 u. precena).

Realiza de manera correcta la dieta aconsejada y caminaalrededor de 1 hora diaria. Cumplimenta bien la medicacin.Tiene vida ordenada y horarios reglados. Acude a nuestraconsulta, a revisin. Comenta que no lleva bin los pinchazos deinsulina, HbA1 8,5 %. Perfil.

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AD DD AC DC AC DC

160 230 200 260 210 280

150 190 195 240 200 260

1. Subir lenta a 50 UI precena.2. Aadir un IDPP-4.3. Cambiar a regimen bifsico. Mezcla 75:25 UI 28-0-14.4. Cambiar a rgimen bifsico. Mezcla 75:25 UI 34 -0-18.5. Aadir anlogo rpido 6 UI antes de la comida.


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