cetoacidosis diabetica 2011 a patología clínica
DESCRIPTION
Caso Clínico explicativo de la cetoacidosis diabéticaDaniel SanchezMedicinaUSCOTRANSCRIPT
UN HOMBRE DIABETICO INCONCIENTE
Edad: 30 años
DM1 de 5 años de evolución
Ingresa al departamento de emergencia por un cuadro clínico agudizado (1L Solución salina IV; Responde a estímulo doloroso)
En esa semana venía presentando Fiebre, Tos y Sed, con resolución espontánea de los dos primeros
Sed evoluciona con Náusea, Vómito, Dolor abdominal y Letargia creciente
UN HOMBRE DIABETICO INCONCIENTE
ANTECEDENTES
Ningún antecedente de Hospitalizaciones previas a causa de su diabetes
Régimen insulínico:40U Insulina NPH + 10U Insulina regular antes del desayuno
10U Insulina NPH + 5U Insulina regular antes de la cena
UN HOMBRE DIABETICO INCONCIENTE
SIGNOS VITALES Y EXAMEN FISICO
Disminuido nivel de conciencia
FC 140lpm, FR 33rpm, TA 80/50mmHg,
°T oral 36°C
EKG: Taquicardia Sinusal con Onda T picuda
Aliento a Frutas
Abdomen Insensible y Ruidos Abdominales Normales
Pobre Turgencia en la piel y mucosas deshidratadas
Reflejo Pupilar Reactivo
Reflejo Tendinoso Profundo Normal
UN HOMBRE DIABETICO INCONCIENTE
UN HOMBRE DIABETICO INCONCIENTE
UN HOMBRE DIABETICO INCONCIENTE
CETOACIDOSIS DIABETICA
-Reciente historia de DM1
-Presentó Cuadro Agudo
Hallazgo de: [Glucosa]+ pH+[HCO3]+Cetonas(+) en sangre
Brecha Aniónica:
Na++[Cl-+HCO3-]=37mmol/dL (ref: 3-15)
Presencia de Aniones no calculados
-Historia y Signos físicos indican severa depleción de líquido intravascular
UN HOMBRE DIABETICO INCONCIENTE
MANEJO EN D.E
-20U Insulina regular+10U/h IV continua
-3L solución salina dentro de las primeras 10 horas+60mEq de Cloruro de Potasio
-Mejoria de Signos vitales
-[Glucosa] a 250mg/dL
-Creatinina 2.0mg/dL
-Test de Nitroprusiato para cetonas se torno fuertemente positivo
-pH normalizado a las 16 Horas
CETOACIDOSIS DIABETICA
Criterio Mejor Aceptado:
Glucosa en Plasma >200-250mg/dL (11.1-13.9mmol/dL) rara vez supera los 800mg/dL
[HCO3]<15mEq/L
pH arterial <7.3
Cetonas en sangre u Orina
Anion Gap elevado
CETOACIDOSIS DIABETICA
Incidencia:
1. Niños con DM1
2. Adultos con DM1
3. DM2
Clasificada en Media, Moderada y Severa
*HHSs en pacientes con DM2 rara vez se presenta cetoacidemia y anion gap elevado
CETOACIDOSIS DIABETICA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hiperglicemia, Acidemia, Cetonemia
Diferencial:
1. Pacientes con Abuso Crónico de Etanol (Cetoacidosis Alcohólica) Glicemia Normal a Baja
2. Cetosis por Inanición: Acidosis Media (HCO3 >18mEq/L) Glicemia Normal
3. Intoxicación por Metanol, Etilenglicol, Paraldehído; Acidosis Láctica, Falla Renal Crónica (elevan el Anión Gap pero sin Hiperglicemia)
4. Diabetes Insípida Poliuria, Polidipsia, Deshidratación pero Normoglicemia
CETOACIDOSIS DIABETICA
PATOGENESIS
Precipitantes: Infecciones, Mala adherencia al Tto, Falla Pancreática Súbita, IAM, Trauma, ACV, Abuso de Alcohol.
CETOACIDOSIS DIABETICA
PATOGENESIS
1. Acumulación de Cetonas y Acido Láctico puede estimarse directamente con el Anión Gap
2. Test de Nitroprusiato detecta Acetoacetato y no detecta beta-Hidroxibutirato
3. Acetoacetato principal cuerpo cetónico presente en Cetoacidosis moderada; beta-Hidroxiburirato presente en la forma severa
4. Aumento de NADH transforma Acetoacetato en beta-Hidroxibutirato, por lo que en las formas severas de Cetoacidosis el test de Nitroprusiato da (-) o muy bajo
CETOACIDOSIS DIABETICA
Cetoacidosis Diabética y Estado de Hiperglicemia Hiperosmolar asociados a Incremento de la Osmolaridad del Plasma por Aumento de la [Glucosa] a lo que la Cetoacidosis también contribuye.
Diuresis Osmótica- aumento del trasporte pasivo de agua
Depleción del volumen intravascular
Poliuria, Polidipsia y Nicturia
CETOACIDOSIS DIABETICA
Diuresis Osmótica:
Perdida de Agua y Electrolitos
Hiperosmolaridad y Acidosis contribuyen al empeoramiento de los cambios del estado mental comienzan con Vision Borrosa, Letargia, Obnublación progresando a coma
CETOACIDOSIS DIABETICA
Osmolaridad del Plasma:
Síntomas Neurológicos >320mOsm/kgH2O
Paciente tenia 323mOsm/kgH2O
Hiperkalemia, Hiperfosfatemia e Hiponatremia
CETOACIDOSIS DIABETICA
TRATAMIENTO
Estabilidad Hemodinamica
Restauracion del Volumen Intravascular
Correccion de Hiperglicemia y cambios Electroliticos
Monitoreo necesario por que la concentracion de glucosa y lo selectrolitos pueden variar considerablemente cuando se administran liquidos IV e Insulina
CETOACIDOSIS DIABETICA
TRATAMIENTO
Líquidos Intravenosos:
Fluidos Isotónicos para recuperar el volumen intravascular
Corregir deshidratación basados en el calculo de Na y déficit de agua
Déficit estimado= 0.6xPeso en kgx[Na]/140