HISTORIA CLINICAI. DATOS GENERALES:Hospital: Lugar: Fecha: Hora: Servicio: N de cama:

A. FILIACION:Nombre: Edad: Sexo: Raza: Estado Civil: Ocupacin: Religin: Grado de Institucin: Idioma: castellanoFecha de nacimiento: Lugar de nacimiento:Tiempo en el lugar de procedencia: Domicilio actual: Fecha de ingreso: Persona responsable: Parentesco:

B. ENFERMEDAD ACTUAL:Motivo de consulta: Tiempo de la enfermedad: Forma de inicio: Curso de la enfermedad: Relato:

C. FUNCIONES BIOLOGICAS:Apetito Sed Orina Deposiciones Sueo () CUANTAS VECES: Libido: CUANTAS VECES: ERECCION: II. ANTECEDENTES:A. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES-Vivienda: Material : Piso : Techo : N de Habitaciones : N de Habitantes: Agua : Desage : Luz: Tipo de vivienda: -Alimentacin: Desayuno: Almuerzo: Cena:

-Vestimenta: Frecuencia de Cambio: Condiciones de conservacin: Limpieza : -Ocupacin: Actual : Anteriores : Lugar: -Escolaridad: Aos de estudio : Comportamiento escolar : Causa de desercin escolar : -Residencia Anteriores: -Crianza de Animales: -Situacin Econmica: -Hbitos Nocivos: Alcohol : Tabaco : Te/Caf : Coca : Aj : Drogas :

B. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOSGestacin Parto: Lugar de parto: Atencin de parto: Medico Desarrollo post natal Tipo de Lactancia : Tiempo de Lactancia: Primeros pasos: Inicio de denticin: Primera palabras: Control de esfnteres : Crecimiento y desarrollo Psicomotriz: Inmunizaciones BGC ( ) DPT ( ) Polio ( ) Sarampin ( ) Todo ( )Desarrollo Sexual Inicio de actividad actual : Aparicin del vello Axilar y Pub: Cambio de Voz: Primera relacin sexual: Masturbacin:

C. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOSEnf. Infancia:

Enf. Adolescencia, Juventud, Adultez:

Hospitalizaciones (causa/tiempo):

Intervenciones Quirrgicas: Alergias: Vacunas: Transfusiones sanguneas:

D. ANTECEDENTES FAMILIARESPadre: Madre: Hermanos: Hijos:

EXAMEN FISICO:A. ECTOSCOPIAPx Colaboracin: Orientacin: Estado general: Nutricin: Hidratacin: Actitud: Facie: Tipo de constitucin pcnica ( ) leptosomico ( ) atltica ( )

B. FUNCIONES VITALESP/A: Fq. Cardiaca: Fq. Respiratoria: Pulso: T axial: Peso real:PIEL Color: Humedad: Elasticidad: Nevus: Lesiones primarias Maculas: Vesculas: Ppulas:Ampollas: Ndulos: Lesiones secundariasEscamas:Ulceraciones: Cicatrices: Escaras: Necrosis: Costras: Faneras:Cabello Forma: Color: Cantidad: Distribucin: Variedad: Humedad: Implantacin:

Uas-Manos Color:Brillo: Implantacin: Consistencia: Forma: Conservacin: Grosor: Estras:Alteraciones:

PiesColor:Brillo: Grosor: Estras:Superficie:Consistencia:Forma: Conservacin:Alteraciones:

T.C.S.C.Cantidad: Distribucin:Consistencia:Alteraciones:Edema:

SISTEMA LINFATICORetroauriculares: Cervicales: Mentonianos: Supraclaviculares: Axilares: Inguinales: Poplteos:

SISTEMA OSTEOARTICULARMovilidad de articulaciones:Marcha: Postura: Signos inflamatorios articulares: SISTEMA MUSCULARMasas musculares:Tono muscular: Fuerza muscular:

EXAMEN FISICO REGIONALCABEZAPosicin: Forma del crneo: Tamao: Simetra: Movimientos involuntarios: Deformaciones y prominencias:

CARAFrente:Tamao: Arrugas:

Cejas:Simetra: Tamao: Color: Cantidad: Implantacin: Distribucin:

Ojos parpados: Simetra: Color conjuntiva: Motilidad: Alteraciones:

Pestaas:Simetra: Cantidad: Distribucin: Tamao:

Conjuntiva:Color: Posicin:

Esclerticas: Color: Alteraciones:

Corneas: Color: Pupilas:Simetra: Tamao: Forma:

Nariz:Forma: Tamao:

Mucosa nasal: Color: Humedad: Secreciones:

Fosas Nasales: Color: Permeabilidad:

SURCO NASOFARINGEO

Orejas:Simetra:Tamao:Conducto auditivo: Higiene:Alteracin:

Boca:Tamao: Color: Alteraciones:

Labios:Simetra: GrosorTamao: Color:Humedad: Motilidad:

Cavidad bucal:Mucosa color: Encas color:

Dientes:Paladar: Estado: Max. Sup. Incisivos( )Caninos( )Premolares( ) Molares( )Max. Inf.Incisivos( )Caninos( )Premolares( )Molares( )

Lengua:Tamao:Color: Humedad:

OROFARINGEAmgdalas:vula: rosada

Faringe:Color:Humedad: Secreciones: CUELLOSimetra: Posicin: Tamao: Movilidad: Grosor: Pulso venoso yugular: Ingurgitacin yugular: Tumoraciones:

GLANDULA TIROIDES

Tamao: Consistencia:Movilidad:

GLANDULAS MAMARIAS

Inspeccin:Tamao: Simetra:Color de la piel: Alteracin:

Palpacin: