CERVICOBRAQUIALGIAS

Guillé Daniela Romina 3° f-j 2011Prof.: Daniel MaubecinAnálisis del movimiento

CERVICOBRAQUIALGIAS DEFINICION: Entendemos por cervicobraquialgias a los distintos síndromes producidos por compresión, irritación

o elongación de la estructuras nerviosas del miembro superior, sea en su sector intrarraquídeo(radiculalgia cervical), en su sector plexual (radiculalgia plexual), o en los troncos de los nervios periféricos (neuralgia troncular).

Estos cuadros se expresan por dolor y/o parestesias que se originan en una determinada región del miembro superior y que se propagan o irradian siguiendo el trayecto y distribución sensitiva de una raíz o de un nervio periférico. También pueden acompañarse de distintos grados de déficit motor

por afectación de los grupos musculares inervados por las estructuras nerviosas comprometidas. Por otra parte, debido al componente neurovegetativo de las raíces y nervios periféricos, especialmente las raíces C8 y T1 y el nervio mediano, pueden presentarse trastornos de la sudoración y de la temperatura cutánea en el territorio nervioso (neurodermatoma) correspondiente.

Existen también cuadros seudorradiculares o seudoneurálgicos, en los que predomina el dolor local al que se agrega un dolor referido, metamérico, que no sigue el trayecto de una raíz ni tiene características de fulgurante ni se acompaña de parestesias.

Por lo expuesto, es necesario realizar un recuerdo anatómico del origen, trayecto y terminación de los nervios periféricos del miembro superior y de los neurodermatomas radiculares y de los nervios periféricos. Previamente, se describirán la médula espinal y la formación de los nervios raquídeos, así como la columna cervical y el conducto raquídeo.

MEDULA Y RAICESLos segmentos medulares involucrados en la movilidad del miembro superior se extienden desde el 4º segmento cervical al 2º dorsal o torácico.Cada nervio raquídeo está formado por dos raíces de origen: unaposterior, que es sensitiva, termina en las astas posteriores de la médula y tiene un ganglio anexo, y otra anterior,que es motora y nace de las astas anteriores de la médula. Ambas raíces se unen para formar el nervio raquídeo. El mismo sale por los agujeros de conjunción (fig. 4), delimitados haciaarriba y abajo por los pedículos y se divide inmediatamente en una rama anterior y otra posterior. La rama posterior inerva los músculos espinales.La rama anterior, en el nivel segmentario que nos ocupa, se denomina también raíz del plexo, porque va aoriginar el plexo braquial (a un nivel más alto, el plexo cervical).

1: NERVIO RAQUÍDEOESQUEMA DE FORMACIÓN.1 – Asta anterior de la médula espinal.2 – Asta posterior.3 – Raíz anterior del nervio raquídeo.4 – Raíz posterior.5 – Ganglio de la raíz posterior.6 – Nervio raquídeo.7 – Rama posterior del nervio raquídeo.8 – Rama anterior (raíz del plexo).

COLUMNA CERVICALLa columna cervical es la porción más proximal del raquis. Da

apoyo a la cabeza y permite su movilidad en el sentido de la flexión, extensión, lateralidad y rotación. La rotación de la cabeza, asociada al movimiento homolateral de los ojos, se denomina oculocervicocefalogiria. Está mediada primordialmente por el nervio espinal y los nervios motor ocular común y motor ocular externo (III y VI).

2-COLUMNA CERVICALESQUEMA.1 – Arteria vertebral.2 – Apófisis transversas.3– Apófisis espinosas.4 – Arco posterior del atlas.5 – Láminas.6 – Cuerpo vertebral.7 – Apófisis articular superior.8 – Apófisis articular inferior.9 – Apófisis odontoides del axis

La flexoextensión de la cabeza se realiza Principalmente en las articulaciones occipitoatloideas y secundariamente en el resto de la columna.

La rotación se produce principalmente en la columna cervical superior (atlas y axis), por medio de la articulación atloido-odontoidea. Accesoriamente en el resto de la columna (columna cervical inferior o subaxial). La inclinación lateral se produce casi exclusivamente en la columna subaxial.

• La anatomía funcional de la columna cervical es extraordinariamente compleja y está integrada por una gran cantidad de elementos anatómicos: cápsulas, articulares, ligamentos, tendones, músculos, filetes nerviosos, etc. Todos ellos posibles generadores de dolor, sea por patología, como por causas ajenas a su estructura (esfuerzos laborales extremos, posiciones anti fisiológicas en el trabajo, falta de descanso durante el sueño, etc.).

• La mantención de esta sintomatología dolorosa empieza a generar un estado de angustia que se transforma en un verdadero síndrome psicosomático tensional, que agrava toda la sintomatología, creándose un verdadero círculo vicioso que hace, por último, muy difícil identificar la causa primaria del síndrome y determinar la terapéutica adecuada.

CAUSAS DE DOLOR CERVICAL Y DE LA CERVICO-BRAQUIALGIA

Las causas pueden agruparse en dos:De origen cervicalTraumáticasAgudas: fracturas, subluxaciones, esguinces capsulares, ligamentosos, desgarros musculares, etc. Crónicas: secuela de traumatismos no diagnosticados, artrosis. InflamatoriasInfecciosas: tuberculosa, tífica, etc. No infecciosa: artritis reumatoídea, enfermedad reumática generalizada, etc. Neoplásicas: metástasis, mieloma, hemangioma, osteoma osteoide, etc.Lesiones de partes blandas: esguinces capsulo-ligamentosos, tracciones o desgarros musculares, etc.Psicogénica: producidas por estados tensionales agudos o mantenidos en el tiempo.

De origen en el plexo braquialTraumáticas: en traumatismos encéfalo craneanos, tracciones violentas del miembro superior que provoca lesión de los

troncos del plexo cervical y braquial por estiramiento o compresión contra la clavícula.Adenopatías cervicales: tumorales, infecciosas (tuberculosa).Todas las causas indicadas, aisladas o combinadas, pueden desencadenarse o agravarse por la acción de factores

secundarios y que, por ello, deben ser investigados:Posiciones viciosas del cuello en el trabajo, escritura, lectura, en el descanso o durante el sueño. Fatiga, por trabajo excesivo mantenido sin descanso, tensionante, de gran exigencia psíquica y física, como es el caso de

secretarias, procesadores de computadores, telefonistas, obreros de intenso trabajo manual, costureras, etc. Estados tensionales intensos y mantenidos. Si bien es cierto que la mayoría de los casos son las afecciones artrósicas,

laborales y tensionales las que están provocando y manteniendo la patología en estudio, debe considerarse con cuidado la posibilidad de que existan otras patologías agregadas, que son las que realmente están provocando la patología.

Ello obliga a extremar el estudio en cada uno de los casos señalados.

PLEXO BRAQUIAL

Los nervios raquídeos 5º cervical (C5), a1º dorsal o torácico (D1 o T1), son nerviosmixtos, que, luego de salir por las foráminas o agujeros de conjunción de las vértebras cervicales, se dividen en un ramo posterior para los músculos espinales y un ramo anterior.Los ramos anteriores van a constituir lasdenominadas raíces del plexo braquial. Las raíces más altas (C5-C6) tienen una dirección descendente. C7 es más o menos horizontal. C8 y especialmente D1 son ascendentes. Esta última se relaciona primeramente con la cúpula pleural y la membrana supra pleural que la recubre y describe una curva de concavidad inferior alrededor de la 1ª costilla, saliendo del tórax por un ojal entre el borde interno de la 1ª costilla y la membrana supra pleural.

PLEXO BRAQUIAL – DISECCIÓN.C5-T1 - : Raíces del plexo braquial.S – Tronco primario superior.M – Tronco primario medio.I – Tronco primario inferior.AE - Tronco 2º anteroexterno.AI – Tronco 2º anterointerno.P – Tronco 2º posterior.Me – Mediano.Mu – Musculocutáneo.C: Cubital.

CERVICOBRAQUIALGIASRADICULARES e inclinación contralateral. Hay envaramiento

y contractura de la columna cervical. En las afectaciones C5 y C6 puede estar ausente el reflejo bicipital. La resonancia magnética muestra con claridad la protrusión o hernia del disco

Se producen por compresión de los nervios raquídeos - también denominados raíces - C5 a D1 (más habitualmente la raíz C5) con localización intrarraquídea cervical. La compresión puede ser aguda o crónica. También pueden presentarse cuadros seudorradiculares.a) COMPRESIÓN AGUDA:Se produce por hernia de disco pósterolateral (disco blando). No es muy frecuente. Puede presentarse configurando un síndrome irritativo, deficitario sensitivo o deficitario motor. El dolor y las parestesias siguen el trayecto de la raíz afectada. La irradiación del dolor es generalmente por el sector externo del brazo sin sobrepasar elcodo (C5, lo más común). El dolor aumentacon la compresión axial de la cabeza y con la movilización pasiva de la misma en rotación

HERNIA DE DISCO – RESONANCIAMAGNÉTICA.Las flechas marcan la hernia posterior.

El tratamiento inicial es reposo, collar cervical,

antiinflamatorios no esteroideos y esteroideos, relajantes musculares. Cuando comienzan a ceder los síntomas, se pasa a fisioterapia y, por último, ejercicios de elongación y masoterapia. Generalmente la mayoría de los pacientes mejora con estas medidas. En los casos que no ceden después de 6 semanas de tratamiento o si se instala bruscamente un déficit motor, se indica el tratamiento quirúrgico, consistente en una resección del disco por un abordaje anterior y artrodesis con colocación de un injerto óseo a presión, con o sin instrumentación (colocación de implante metálico de estabilización).

b) COMPRESIÓN CRÓNICA: Aparece generalmente en el marco de una

espondilartrosis cervical Esta entidad se manifiesta radiográficamente por

una disminución de la altura de los espacios intervertebrales (pinzamiento de los discos), producción de osteofitos, protrusiones discales posteriores calcificadas (discos duros), uncartrosis (artrosis de las articulaciones uncovertebrales),

artrosis de las articulaciones interapofisarias con osteofitos que estrechan las foráminas o

agujeros de conjunción.

Generalmente hay contractura cervical a nivel de la nuca, dolor a la palpación de los trapecios. Los síntomas son habitualmente de irritación radicular, aunque puede haber dolorirradiado al espacio interescapular y región precordial. El dolor y las parestesias no suelen pasar del codo, aunque si está afectada la raíz C6 pueden llegar al pulgar.

ESPONDILARTROSIS CERVICAL.La flecha marca el espacio más afectado. Se aprecian los osteofitos, la esclerosis y el pinzamiento discal.

ESPONDILARTROSIS CERVICAL.Las flechas marcan los espacios más afectados.Se aprecian los osteofitos, la esclerosis y elpinzamiento discal.

Esta radiculopatía cervical puede asociarse, en los casos en que coexista con una estrechez del conducto raquídeo, con una mielopatía cervicalcon signos de piramidalismo en miembros inferiores (hiperreflexia, Babinski, clonus). La estrechez del conducto se evidencia mejor en la tomografía computada y en la resonanciaMagnética.El tratamiento suele ser incruento, con el empleo inicial de un collar cervical si aparece una reagudización, seguido luego de Fisiokinesioterapia, y ejercicios de elongación en el plano sagital y frontal, rotación e inclinación activa de la cabeza y elevación y rotación de hombros, a realizar varias veces por día. Como medicamentos se emplean antiinflamatorios no esteroideos y relajantes musculares.En los casos refractarios al tratamiento o que coexisten con un conducto estrecho sintomático, si se trata de uno o dos niveles (espacios intervertebrales) afectados, se realiza el tratamiento quirúrgico por vía anterior, con liberación y artrodesis como fue descripto. En los casos de múltiples niveles y con lordosis cervical conservada, se efectúa una liberación por víaposterior (laminoplastia).

c) CUADROS SEUDORRADICULARES: Una discopatía cervical puede producir dolor

referido de tipo metamérico, que puede seguir el trayecto de una raíz, aún cuando no haya una hernia franca del disco intervertebral. Del mismo modo, existen cervicalgias tensionales, que pueden presentarse con dolor referido al precordio y a la región interescapular. Estas cervicalgias suelen asociarse con contractura muscular y rectificación de la lordosis cervical normal en las radiografías de perfil.

RECTIFICACIÓN DE LA LORDOSISCERVICAL (por contractura muscular).

d) SÍNDROMES ASOCIADOS:Puede presentarse un cuadro de vértigoposicional, así como fotopsias yacúfenos. El mismo se ha atribuido ala irritación del simpático que rodeaa la arteria vertebral (síndrome deBarré-Liéou).

CERVICOBRAQUIALGIASPLEXUALES

Se producen por compresión de 1 o más raíces o troncos del plexo braquial desde la columna cervical hasta la axila inclusive. Son favorecidas por variedades anatómicas que reducen el espacio de los desfiladeros y/o posiciones forzadas sostenidas del miembro superior por causas laborales o por hábitos, generalmente al dormir.

1) COMPRESIONES PRODUCIDAS POR COSTILLA CERVICAL: La costilla cervical es una anomalía del desarrollo,

en la cual aparece una costilla articulándose con la apófisis transversa de la 7ª vértebra cervical. Esta anomalía se ve en el 0,5% de la población. La costilla puede ser larga y llegar a articularse con el esternón o la 1a costilla, o corta, en cuyo caso hay una expansión fibrosa que la prolonga hacia adelante y abajo.

Si bien muchas veces constituye un hallazgo radiográfico, la presencia de una costilla cervical en pacientes con cervicobraquialgia, evoca

COSTILLA CERVICALESPÉCIMEN ANATÓMICO.

Fuertemente una compresión radicular plexual. El mecanismo es un estrechamiento del desfiladero interescalénico, producido por la costilla y/o su expansión fibrosa anterior.

COSTILLA CERVICAL BILATERAL.

2) COMPRESIONES EN AUSENCIA DE COSTILLA CERVICAL: Pueden ser estructurales o dinámicas. a) COMPRESIONES ESTRUCTURALES: Borde cortante del escaleno medio Produce una impactación sobre las raíces C8 y T1

del plexo braquial y puede ocasionar una mano en garra de todos los dedos

COSTILLA CERVICALPIEZA DE RESECCIÓN QUIRÚRGICA.

Corresponde a la radiografía de la figura anterior.

BORDE CORTANTE DEL ESCALENOMEDIO – FOTOGRAFÍA OPERATORIA.

C7 – C8 – Raíces del Plexo Braquial.El asterisco marca el borde cortante.del Escaleno Medio.

El Descenso Anormal de la CinturaEscapular en relación al tórax:

Esta situación va a tensar las raíces C8 y T1, que se acodan alrededor de la 1ªcostilla, que permanece fija, y se elongan. Este mecanismo produce síntomas en el territorio sensitivo de dichas raíces, y eventualmente déficit motor de los músculos intrínsecos de la mano. El descenso del muñón del hombro se produce gradualmente

durante el envejecimiento, pero puede hacerse patológico por hipotonía de los músculos elevadores de la cintura escapular y/o por el acarreo de objetos pesados con el brazo al costado del cuerpo, lo que produce una tracción longitudinal sobre el plexo.

Compresión actínica: Es una causa iatrogénica. Consiste en una plexitis

por irradiación, con acartonamiento de los tejidos circundantes que comprimen el plexo y la arteria subclavia. Es menos frecuente actualmente. Generalmente obedece a radioterapia intensa por carcinoma de la mama.

COMPRESIONES DINÁMICAS Se producen generalmente por motivos ocupacionales, y aparecen cuando se mantiene

durante tiempos prolongados el miembro superior en hiperelevación (pintores, operarios

textiles) o bajo una tracción axial, al transportar pesos con el brazo al costado del cuerpo.

HIPERELEVACIÓNDISECCIÓN.1 – Pectoral menor.2 – Clavícula.3 – Plexo braquial supraclavicular.4 – Plexo braquial subclavicular.5 – Arteria subclavia.6 – Plexo braquial en axila.

CERVICOBRAQUIALGIASTRONCULARES

(por afectación de los nerviosperiféricos)

NEURODOCITIS CUBITAL (SÍNDROME DEL TÚNEL CUBITAL)Es la afectación del nervio cubital enel codo, a su paso por el túnel epitrócleo-olecraniano, por un mecanismomixto: compresión + elongación + isquemia

Como siempre, se trata de una desproporción entre continente y contenido, estructural o

dinámica, y que puede actuar sobre un nervio más sensible por una patología general concomitante: neuritis diabética, enfermedad

de Hansen, etc.

NEURODOCITIS CUBITAL:CASO QUIRÚRGICO.

1 – Epitróclea.2 – Tabique Intermuscular Interno.3 – Túnel cubital (epitrócleo-olecraniano).4 – Cubital anterior.5 – Nervio cubital cianótico.

SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO Es la causa más común de parestesias en el

miembro superior. El nervio mediano, a su paso por este desfiladero, está acompañado por el flexor propio del pulgar, los cuatro flexores superficiales y los cuatro flexores profundos de los últimos dedos, envueltos en su membrana sinovial. Este desfiladero permite el pasaje muy ajustado de todas estas estructuras. El mediano se ubica superficialmente, cubierto por el ligamento anular anterior, entre los tendones del palmar menor y mayor.

PATOGENIA De acuerdo con estadísticas, un 50% de los casos

son idiopáticos, y otro 50% es secundario a causas locales o generales.

CAUSAS GENERALES: Enfermedades generales como el hipotiroidismo,

la diabetes, el mieloma, la amiloidosis, la enfermedad de Hansen, predisponen o agravan el cuadro.

La acromegalia produce una disminución relativa del continente, al aumentar el tamaño de los huesos del carpo. La gota y la amiloidosis primitiva o secundaria (por ejemplo, a un

mieloma), pueden producir depósitos locales de material que ocupa espacio y aumenta el contenido. El embarazo, por edema y redistribución de líquidos, es una causa frecuente y el cuadro suele ceder luego del parto.

CAUSAS LOCALES:- POR DISMINUCIÓN DEL CONTINENTE:• Hipertrofia del ligamento anular:Idiopático, por artritis reumatoidea ohipotiroidismo.

Disminución del continenteóseo: Artrosis; consolidaciones viciosaso callos exuberantes postraumáticos,luxación inveterada del semilunar.

LUXACIÓN INVETERADA DELSEMILUNAR (marcado con una flecha).

POR AUMENTO DEL CONTENIDO:• Tenosinovitis: La más común es lainespecífica. Le sigue luego la reumatoidea,luego las infecciosas en generaly excepcionalmente la tuberculosa.• Tumores y lesiones seudotumorales:ganglión del piso del túnel, hemangioma

CAUSAS FUNCIONALES:Se ha demostrado que la hiperflexión,y en menor grado la hiperextensión, producen

un importante incrementoen la presión dentro del túnel. Posicionesforzadas con muñecas flexionadas(generalmente ocupacionales, comoen tipeadores, etc., aunque tambiénpor actitudes viciosas durante elsueño), pueden desencadenar el cuadro.También los movimientos repetitivosde flexión y de extensión, generalmenteocupacionales, se han encontradocomo mecanismo.

DIAGNOSTICOS• La cervicobraquialgia más común es el síndrome del túnel carpiano.

• Le sigue en orden de frecuencia la neurodocitis cubital.• Inmediatamente después, la cervicobraquialgia radicular.

• El siguiente cuadro más frecuente es la compresión intescalénica de las raíces T1 y frecuentemente también C8.

• Parestesias y dolor, a predominio nocturno, que nacen en la muñeca, se propagan a los 3 dedos radiales y proximalmente al hombro, con signo de Hoffman + en la muñeca: síndrome

del túnel carpiano.• Parestesias y dolor, sin predominio nocturno, que nacen en el hueco supraclavicular y se

propagan al dedo medio, con Hoffman y Tinel + en el cuello: compresión interescalénicade C7 (poco frecuente).

• Parestesias con poco dolor, que nacen en el codo y se propagan al dedo meñique, con Tinel + en el conducto epitrócleo-olecraniano: neurodocitis cubital.

• Parestesias y dolor, que nacen en el hueco supraclavicular y se propagan por el borde interno del antebrazo y ocasionalmente al meñique, con Tinel y Hoffman + en el hueco

supraclavicular: compresión interescalénica de T1 y C8.• Dolor intenso y parestesias, que nacen en el cuello, se propagan al hombro y brazo y ocasionalmente sobrepasan el codo, con signos de Hoffman y Tinel periféricos negativos y

con compresión vertical de la cabeza positiva: Compresión radicular intrarraquídea.

CONCLUSION Las cervicobraquialgias constituyen síndromes frecuentes en el

miembro superior. Dejando de lado los dolores localizados en columna cervical, hombro y codo, estos cuadros obedecen a afectaciones mecánicas (compresión, elongación, acodamiento) y eventualmente isquémicas de las raíces o nervios del miembro superior. Se manifiestan por dolor local con parestesias y con irradiación en el trayecto sensitivo de la estructura nerviosa y pueden acompañarse de déficit sensitivo y motor.

Las causas más comunes por orden decreciente de frecuencia son:- Síndrome del túnel carpiano.- Neurodocitis cubital.- Cervicobraquialgia intrarraquídea.- Cervicobraquialgia radicular plexual. Es importante realizar un correcto diagnóstico de localización para

programar un adecuado tratamiento, que en muchas ocasiones es quirúrgico.