cervicalgia

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Cervicalgia y cervicobraquialgia

Dra. Alicia Alvarado G.

El dolor percibido en la región del cuello se denomina Cervicalgia (C). Cuando este dolor seirradia al brazo, antebrazo o mano, se denomina Cervicobraquialgia (CB).

Anatomía vertebral cervical

C1: llamada también atlas. Es un anillo óseo que articula arriba con la base del cráneo y haciaabajo, con dos carillas articulares de C2 o axis. Además hay una tercera articulación, muy im-portante en afecciones inflamatorias, entre la apofisis odontoides de C2 y la parte anterior deC1: la articulación atlantoaxoidea. Estas estructuras están unidas por un ligamento transverso yotros, que hacen que ambas vértebras se muevan juntas con los movimientos del cráneo. Enestas estructuras puede haber daño secundario a inflamación articular lo que resulta a veces enmovilidad independiente entre C1 y C2 con el riesgo de compresión medular secundaria.

C3 a C7 (Figura 1): todas tienen una estructura semejante, con un cuerpo vertebral que se unea los cuerpos de arriba y abajo por medio de un disco intervertebral. El disco está formado porun anillo fibroso, periférico, y en el centro, el núcleo pulposo, que frente a un esfuerzo efectua-do puede herniarse a través del anillo fibroso (Figura 1, nº 3) y causar C o CB.

Los elementos posteriores de C2 a C7 forman un arco neural donde se encuentra la médulaespinal.

El dolor cervical puede deberse a:– En más del 90% de los casos a trastornos musculoesqueléticos que se deben a exceso de uso,

traumatismos, distensión muscular, posiciones viciosas mantenidas por períodos prolonga-

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dos, o a deformación física de una estruc-tura anatómica, que en la gran mayoría delos casos se debe a procesos degenerativos.Ejemplos de esto son las discopatías, quellevan a espondilosis, con osteofitos en losbordes vertebrales (Figura 1, nº 6 y nº 7).La uncoartrosis es el mismo proceso de tipoartrótico en las articulaciones unciformes(Figura 1, nº 5) y la espondiloartrosis queocurre en las articulaciones interapofisiarias(Figura 1, nº1).

– Dolor referido de zonas no cervicales.Ejemplo: absceso subdiafragmático, infartomiocárdico.

– Afecciones médicas graves como infeccio-sas, tumorales o inflamatorias.

La CB en gran medida es debida a com-promiso de una raíz nerviosa cervical, lo que

en personas jóvenes puede deberse con ma-yor frecuencia a una Hernia del Núcleo Pul-poso (HNP) (Figura 1, nº 3) y en la poblaciónmayor a procesos artróticos con osteofitos queestenosan las áreas por donde pasa la raíz ner-viosa (Figura 1, nº 1 y nº 5).

Anamnesis

Características del dolor

Inicio del dolor. Preguntar por las actividadesanteriores al inicio del cuadro: traumatismos,deportes o levantar objetos pesados, que pue-den asociarse a HNP. Otro antecedente im-portante son los accidentes de tránsito conefecto de aceleración-desaceleración o de lati-gazo cervical.

Figura 1.

1. Carillas articulares de las pequeñasarticulaciones vertebrales

2. Raíz y ganglio espinal3. Hernia de disco lateral/medial4. Arteria vertebral5. Uncoartrosis6. Espondilosis dorsal7. Espondilosis ventral

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Sitio del dolor. Se ubica frecuentemente en lazona posterior del cuello, rara vez sobrepasan-do al músculo esternocleidomastoideo haciadelante.El dolor puede irradiarse hacia la zonaoccipital, lo que sugiere compromiso cervicalalto desde C1 a C3. Si hay compromiso deC4 a D1 puede ocurrir irradiación del doloral hombro, la región interescapular o pectoralalta o a la extremidad superior (CB).Tipo del dolor: el dolor suele ser sordo, pro-fundo y aumenta con los movimientos cervi-cales. Si el dolor es eléctrico o se irradia «comoun disparo» sugiere compresión radicular cer-vical.

Frecuencia, severidad y duración del dolor. Lostrastornos musculoesqueléticos o degene-rativos suelen producir dolor que recidiva enel tiempo, se agrava con algunas posiciones ycalma con el reposo. El dolor muy intenso,progresivo, que no calma con nada e inclusoaumenta con el reposo, orienta a un procesoneoplásico, infeccioso o inflamatorio.

La C no complicada dura habitualmen-te menos de una semana.

Anormalidades neurológicas en la anamnesis

Los síntomas neurológicos pueden ser abun-dantes como hipoestesia, sensación de debili-dad muscular, parestesias, generalmenteubicados en la extremidad superior o una al-teración de la función esfinteriana con o sintrastornos de la marcha.

La mayoría de los pacientes con C o CBpor una enfermedad médica grave tienen unoo más de los siguientes síntomas o anteceden-tes (banderas rojas):- fiebre- baja de peso

- dolor intenso de reposo en decúbito- rigidez matinal prolongada- dolor óseo localizado- dolor visceral- haber tenido cáncer, especialmente de

mamas, próstata, pulmón o tiroideo.- haber tenido una infección grave en los

últimos dos meses, ejemplo: pielonefritisaguda o fiebre tifoidea.

- haber sido sometido a algún procedimien-to médico invasivo en los últimos dosmeses.

- usar drogas inmunosupresoras.- tener en los exámenes de laboratorio ane-

mia, VHS o PCR elevados, sin explicación.

Todo paciente con C o CB debeser interrogado para descartarbanderas rojas, en caso de estaralguna presente es obligatoriobuscar una causa grave que estéprovocando el cuadro.

Examen físico

El examen físico tiene como objetivo principalayudar a descartar un proceso infeccioso,neoplásico o inflamatorio y la detección decompromiso neurológico. Para esto debe efec-tuarse un examen físico general completo bus-cando adenopatías, fiebre, alteración de piel,artritis, compromiso de columna dorsal o lum-bar, lesiones de las mamas o de la próstata, etc.

Examen cervical

Palpación de los músculos, ganglios, carótidas,tiroides buscando un sitio de dolor localizado.



Movilidad de la columna cervical. La columnaa este nivel es altamente móvil y se evalúan 6movimientos:- Extensión: el paciente inclina la cabeza

hacia atrás.- Flexión: se inclina la cabeza hacia delante.- Inclinación lateral: se le pide al paciente

que toque con la oreja su hombro a dere-cha e izquierda

- Rotaciones: se le pide al paciente que to-que con el mentón su hombro derecho yluego el izquierdo.

Se observa si hay limitación de los movimien-tos o dolor.

Prueba de Spurling. Se reproduce o aumentael dolor por compresión radicular al colocarla cabeza en extensión, inclinación lateral y seprocede a efectuar presión desde encima de lacabeza hacia abajo.

Examen neurológico

Observar la musculatura buscando atrofia ofasciculaciones. Evaluar la marcha, ya que sihay compresión medular cervical pueden ha-

ber paresia, espasticidad, alteración de lapropiocepción e incoordinación.

Hallazgos importantes al examen son lacomprobación en un brazo de hipoestesia ydisminución de un reflejo osteotendíneo ofalta de fuerza muscular especialmente si hayconcordancia con una raíz nerviosa.

La debilidad muscular subjetiva, sincomprobación al examen físico no es signifi-cativa. (ver Tabla 1).

Con el resultado de la anamnesis y elexamen físico, se puede deducir una orienta-ción diagnóstica en cuanto a la ubicación dela lesión, si hay compromiso neurológico y sihay síntomas o antecedentes que sugieren unaafección médica grave subyacente.

Diagnóstico y tratamiento

Las lesiones más frecuentes que se atiendenen la práctica son:

1) Distensión o contractura muscular cervical

Se asocia generalmente al dormir en mala posi-ción o movimientos bruscos. En estos cuadrospuede haber una influencia fuerte y frecuente de

Tabla 1. Signos físicos que permiten identificar el nivel aproximado de lesión radicular cervical

Nervio Pérdida sensorial Debilidad motora Reflejo

C5 (5%) Cara externa del brazo Deltoides y bíceps BicipitalC6 (35%) Cara externa del brazo Extensores de la muñeca Radial

pulgar e índice y bíceps

C7(35%) Dedo medio Flexores de la muñeca y Tricipitalextensores de dedos y tríceps

C8(25%) Cara interna del Flexores de los dedos y Ningunoantebrazo, dedo anular y meñique extensor del pulgar

D1(raro) Cara interna del brazo Abductores de los dedos Ninguno

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trastornos de ánimo tanto depresivos como deangustia. Esto se traduce en C generalmente pos-terior, con gran hipersensibilidad de los músculosafectados, limitación de la motilidad por dolor ycontracción muscular y que produce pérdida dela lordosis cervical. No hay signos de alteraciónneurológica. Dura habitualmente menos de unasemana y no requiere más estudio. En caso dedurar más tiempo, se sugiere efectuar una radio-grafía (Rx) de columna cervical, hemograma,VHS y perfil bioquímico.

El tratamiento es conservador conanalgésicos o antiinflamatorios, reposo cervi-cal, relajantes musculares y fisioterapia conmasoterapia, calor superficial y profundo y alceder el dolor, ejercicios orientados a obtenerrelajación muscular

2) Alteraciones degenerativas

Se presentan en cualquier parte de la colum-na. En la columna cervical al degenerarse eldisco intervertebral reduce su altura, lo quelleva a que todas las carillas articulares se acer-can con inestabilidad y mayor motilidad delo normal. Esto produce daño articular conaparición de osteofitos. En los cuerpos verte-brales recibe el nombre de espondilosis; en lasarticulaciones interapofisiarias, espondiloar-trosis y en las unciformes, que solo existen enla columna cervical, uncoartrosis.

Las lesiones de este tipo se traducen fre-cuentemente en dolor crónico con períodosde mayor intensidad asociada a disminuciónpermanente de los movimientos cervicales .

La radiografía es suficiente para detec-tar estas alteraciones, pero debe recalcarse quefrecuentemente son hallazgos radiológicos yno siempre causan dolor. Es importante pe-dir Rx anteroposterior, lateral, oblicuas (quemuestran los agujeros de conjunción por don-de salen las raíces nerviosas).

Ocasionalmente los osteofitos puedenestrechar el sitio emergencia de una raíz lo quese presenta como una CB con el examen físi-co concordante.

El tratamiento en estos casos es casisiempre conservador, semejante al anterior.Puede ser necesario el uso transitorio, porpocos días, de un collar cervical blando, quelimita en forma moderada los movimientos yacelera el alivio del dolor.

Si el dolor es severo, se prolonga por másde dos semanas, hay signos de compromisoneurológico o hay alteración de los exámenesde laboratorio, el paciente debe ser referido aun especialista.

3) Lesión de tipo latigazo

Ocurre con mayor frecuencia en accidentesde tránsito con movimientos bruscos dehiperextensión. Los músculos pericervicales sedistienden y desgarran. Los síntomas suelenaparecer 12 a 24 horas después del accidente,siendo la cefalea lo más frecuente. Además seobserva dolor cervical, parestesias de brazos yal examinar al paciente, gran rigidez cervical.No hay alteraciones neurológicas.

El tratamiento es como el anterior yhabitualmente mejoran alrededor de las 4 se-manas.

4) Hernia de núcleo pulposo cervical

Generalmente de inicio brusco después de unesfuerzo o ejercicio violento con cervicalgiasevera asociada a irradiación radicular al bra-zo. El dolor puede ser tan severo que no setolera el movimiento cervical o del brazo afec-tado. Al examen físico la prueba de Spurlinges positiva y pueden haber signosneurológicos. Se debe inmovilizar el cuello concollar cervical, usar antiinflamatorios y referir



a un neurocirujano. La Rx simple no revela lalesión. Debe ser evaluada con electromiografíay tomografía axial computada o resonancianuclear magnética, que son las técnicas paravisualizar la HNP. Alrededor del 80% de loscasos se tratan médicamente y solo en el 20%,se requiere descompresión quirúrgica.

La hernia del núcleo pulposo cer-vical es menos frecuente que lalumbar por razones anatómicas.Su tratamiento es médico en lamayoría de los casos y consiste enel uso de analgésicos, antiinfla-matorios, relajantes musculares,collar cervical y ocasionalmenteutilización de prednisona oral,por lo que debe ser evaluada porel reumatólogo.

5) Cervicalgia asociada a enfermedades conartritis

La artritis reumatoide está presente en alrede-dor del 1% de la población y en la mitad haycompromiso cervical. La inflamación crónicade articulaciones sinoviales cervicales puede lle-var a movilidad excesiva de ellas. Este fenóme-no, a nivel de C1 y C2 produce la subluxaciónatlantoaxoidea (ver Anatomía Cervical) y a ni-veles más bajos, motilidad anormal de C3 aC7, llamadas subluxaciones subaxiales. El pe-ligro en estos casos es la compresión medular ymielopatía, en relación con movimientos crá-neo-cervicales. Esto se comprueba con Rx di-námicas de columna cervical, en lasproyecciones habituales y en extensión y flexiónde cuello. El paciente debe ser referido alreumatólogo en estos casos con el estudio Rx.

Otras artropatías inflamatorias que afec-tan a toda la columna son las pelviespon-

dilopatías, siendo la más frecuente laespondiloartritis anquilosante.

Se caracterizan por tener C y/o dorsalgiay/o lumbalgia severa, de predominio noctur-no asociada a gran rigidez matinal o constan-te en el día.

Ambas afecciones habitualmente presen-tan artritis periféricas y VHS elevadas y de-ben ser referidas al reumatólogo.

6) Mielopatía

Es la complicación más grave cervical y se aso-cia a compresión de la medula espinal cervi-cal. Esto puede deberse a cualquier procesoque estreche al canal medular a menos de 10mm de diámetro anteroposterior. La causa másfrecuente después de los 55 años es laespondilosis con osteofitos en la carilla verte-bral que sobresalen hacia atrás. Otra situaciónes la protrusión del disco intervertebral. Lossíntomas y signos son neurológicos conparestesias y a veces torpeza de las manos yalteraciones de la marcha como incordinación,espasticidad y sensación de debilidad. Puedehaber hipoestesia, alteración de la propio-cepción, hiperreflexia, Babinsky y trastornosesfinterianos. Las Rx simples muestran las al-teraciones degenerativas pero son necesariosuna TAC o RNM para detectar la compre-sión medular. Estas alteraciones pueden ne-cesitar corrección quirúrgica, por lo que estospacientes deben ser referidos a unneurocirujano.

7) Espondilitis infecciosa

Es otra complicación vertebral grave, secun-daria a una infección con bacteremia impor-tante. Se manifiesta por dolor severo,invalidante, permanente y progresivo. El pro-ceso infeccioso que afecta en las primeras eta-pas al cuerpo vertebral avanza al disco

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intervertebral. Esto se observa después de al-gunas semanas de evolución en la Rx comodisminución de la altura del disco y por irre-gularidad de los márgenes de los cuerpos ver-tebrales vecinos. En etapas más tardías haydestrucción del cuerpo vertebral. En los exá-menes destaca una VHS elevada. No siemprehay leucocitosis o desviación a izquierda de lafórmula leucocitaria. Estos pacientes deben serreferidos al reumatólogo inmediatamente, auncon Rx normal ya que las lesiones óseas de-moran semanas en aparecer.

Lectura sugerida

1 Principios de las Enfermedades Reuma-tológicas. 11° ed 2001, Trastornos Bajos dela Espalda y del Cuello. Borenstein DG,pág150-7.

2 Arthritis and Allied Conditions 14°ed.2001, Cervical Spine Syndromes. HardinJ, Halla J.P.

3. Rheumatology 2ª ed. 1998, Klippel J,Dieppe P. Neck Pain. Barnesley, L. pág441.


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