Bogotá, D.C. ____________

Señores INVERSIONES ALCABAMA S.A.Ciudad

Referencia: Información para clasificación como empleados

En cumplimiento de lo dispuesto en los Decretos 1070 del 28 de Mayo de 2013 y 099 de 25 de enero de 2013.Yo_________________________________________________________________________________,

Identificado con la cédula de ciudadanía número ________________ expedida en ____________________, en mi calidad de:

Empleado con vinculación laboral SI _____ NO _____ Contrato de prestación de servicios SI _____ NO _____

Bajo la gravedad del juramento manifiesto:

1. Que mis ingresos en el año gravable anterior provinieron de:

La prestación de servicios de manera personal en ejecución de una relación laboral, legal y reglamentaria en un porcentaje igual o superior al ochenta por ciento (80%) : SI _____ NO _____

La prestación de servicios de manera personal en ejercicio de profesiones liberales o prestación de servicios técnicos que no requieren la utilización de insumos especializados o de maquinaria o equipo especializado en un porcentaje igual o superior al ochenta por ciento (80%) del total de los ingresos percibidos: SI _____ NO _____

2. Que por el año gravable inmediatamente anterior estoy obligado a presentar Declaración de Renta: SI _____ NO _____

3. Que mis ingresos totales en el año gravable inmediatamente anterior superaron cuatro mil setenta y tres unidades de valor tributario (4.073 UVT) SI _____ NO _____

Atentamente

FIRMA_____________________________NOMBRE: __________________________________________

C.C. No __________________________ DE _______________________

ESPACIO EXCLUSIVO PARA CALIFICACION DEL CONTRATANTE Califica en la condición de Empleado: SI ___ NO ____ Relación Laboral SI ___ NO ____

Aplicar Procedimiento No 1_____ No 2 _____