CERTIFICACIÓN DE AFILIACIÓN BENEFICIARIO

El señor(a) LUIS ORLANDO ACOSTA GRANADOS identificado(a) con Tarjeta Identidad número 1007747553, presenta los

siguientes datos referente al Plan Obligatorio de Salud POS en nuestra EPS.

Información del Cotizante

Afiliado Cotizante:

Número Identificación:

Fecha Afiliación dd/mm/aaaa:

Estado Actual Cotizante:

Fecha de Retiro (dd/mm/aaaa):

Tipo Documento:

Razón de Estado:

Documento Aportante Razón Social Aportante

Información del Beneficiario

ROSA ELVIRA GRANADOS NIÑO

47435699 Cédula Ciudadanía

04/03/2014

VIGENTES Al día - empleador pago al día

900566357 CONSTRUCTORA FICUBO LTDA

Tipo Cotizante: Cotizante tipo "D"

Afiliado Beneficiario:

Número Identificación:

FechaAfiliación (dd/mm/aaaa)

Estado Actual Beneficiario:

Fecha de Retiro (dd/mm/aaaa Parentesco Beneficiari

Tipo Documento:

Razón de Estado:

Luis Orlando Acosta Granados

1007747553

VIGENTES Al día - empleador pago al día

Tarjeta Identidad

HIJO

04/03/2014

Se firma y expide en Bogotá D.C. a los 19 dias del mes de Noviembre de 2015, a solicitud del interesado.

**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIÓN**

Cordialmente

JAIRO ENRIQUE LANCHEROS RODRIGUEZ

DIRECTOR NACIONAL DE OPERACIONES

SEÑOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DE EPS ES UN MANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS. DECRETO 806 ART. 55-56

Señor Cotizante por favor verifique sus datos básicos y de ser necesario realice la actualización de los mismos comunicándose con

los siguientes teléfonos: en Bogotá: 6511000 y en el resto del país 018000120096. o enviando carta por fax al (1)3171820 Ext. 516

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