CEPILLADO Y LAVADO BRONQUIAL: PATOLOGÍA INFLAMATORIA, INFECCIOSA, NO NEOPLÁSICA Y NEOPLÁSICA.

CITOLOGIA EXFOLIATIVA II

Tecnología Medica – Laboratorio Clínico

INTRODUCCION

ASPIRADO BRONQUIALSimultáneamente a la observación de árbol bronquial, se aspira material, que está constituido por una mezcla de moco espeso, elementos celulares y acelulares.Las secreciones obtenidas suelen ser escasas y la mayoría de las veces van destinadas al microbiólogo. (Los patólogos muchas veces reciben material etiquetado como aspirado, que en general corresponde a lavado)La muestra se procesa por centrifugación y el sedimento se extiende sobre un porta, se fija inmediatamente en alcohol de 96º y se tiñe con Papanicolau.

Indicado si hay esputo positivo para malignidad, pero no se ha localizado la lesión por endoscopia. Lo que se hace es estudiar el pulmón segmento a segmento, para localizar la región del cáncer oculto.

LAVADOBRANQUIOALVEOLAR (LBA) consiste en la instilacion y posterior aspiracion de solucion salina en las vias aereas distales, lográndose la obtencion de componentescelulares y no celulares supuestamente representativos de losfenomenos inflamatorios e inmunologicos que estan teniendolugar en todo el parenquima pulmonar Técnica:1.- Después de la inspección del árbol traqueo bronquial y antes de realizar la biopsia o el cepillado, se procede a acunar el fibrobroncoscopio (FBC) en un bronquio subsegmentario, preferiblemente del lóbulo medio o de la lingual si la lesión es difusa, pero puede escogerse el lóbulo que parezca estar mas comprometido radiológicamente; en lo posible debe evitarse el lóbulo superior ya que su disposición anatómica dificulta mucho la recuperación del liquido.

Cuando la enfermedad sea localizada, deben lavarse múltiples sitios incluyendo el área enferma. Algunos autores encuentran diferencias en la concentración y en el recuento diferencial de células, entre el lóbulo medio y la lingula, para enfermedades tales como sarcoidosis, fibrosis pulmonar idiopática o fibrosis pulmonar asociada con enfermedades del colágeno, por lo que recomiendan lavados bilaterales, mientras que para otros dicha diferencia no es importante.2. Una vez acunado el FBC, se procede a instilar solución salina estéril a 37°C en cantidades de 20-50cc, (se recomiendan 5 instilaciones de 20cc cada una), aspirando seguidamente (con una presión negativa de 50-80mm Hg) hasta recoger por lo menos la mitad del material instilado. El volumen instilado varia entre 100-300 cc, pareciendo lo ideal 100-150 cc, teniendo en cuenta que volúmenes menores alteran el recuento celular total y volúmenes mayores aumentan la morbilidad. Algunos autoresrecomiendan desechar los primeros 20cc instilados o destinarlos como "lavado bronquial" arguyendo que esa primera muestra recupera células y proteínas del bronquio distal y no del alveolo, pudiendo interferir con el recuento celular. Otros prefieren incluir los primeros 20cc en el total de lamuestra, a menos que exista secreción bronquial purulenta.

3. Procesar el liquido entre 30-90 minutos después de recolectado, de lo contrario, se centrifuga y se substituye el sobrenadante por medio de cultivo, guardándolo a4°C hasta su procesamiento. Para algunos autores las células del lavado se mantienen viables si el LBA se guarda por 4 horas, a 25°C, agregar ningún medio de cultivo o antibiótico.4. En caso de procesamiento inmediato, se retiran los restos democo visible y se centrifuga a 800- 173 1000rpm, posteriormente se lavan las células en PBS y se resuspenden en medio de cultivo. Acto seguido, se realiza el recuento celular total en una cámara de Neubauer.5. De la anterior solución se obtienen alícuotas de 150 microlitros que son centrifugadas a 400-600 rpm durante 5-1 0 minutos. Una preparación no fijada se tiñe con Giemsa y se utiliza para el recuento diferencial. El resto de alícuotas no fijadas y lavadas se pueden utilizar para estudios inmunocitoquimicos..El sobrenadante de la primera centrifugación permite el estudiode diversos componentes bioquímicos como determinación dealbumina y proteínas totales, inmunoglobulinas, haptoglobulina,surfactante y trasferrina.

Lavado broncoalveolar

Es la técnica de elección para el estudio de las enfermedades intersticiales del pulmón. Se realiza un recuento de PMN neutrófilos, eosinófilos, basófilos, linfocitos y macrófagos. Cada reaspiración se procesa individualmente anotando la zona de procedencia. Se centrifuga a baja velocidad y con el sobrenadante se hace estudio químico.Al concentrado celular se le añaden 1-2 ml de suero fisiológico, se toman 100 micras y se centrifugan 5-10 minutos.Se seca al aire o se fija. Se tiñe con May Grunwald-Giemsa o Papanicolau.Se hace recuento de células sobre 300 como mínimo, controlando las células mencionadas anteriormente.

Patologías relacionadasEl lavado encuentra hasta el momento su mayor utilidad en el diagnostico de las infecciones oportunistas y de algunas neuropatías intersticiales, evitando en ocasiones la realización de procedimientos invasivos. Se constituye también en una herramienta de investigación de primera mano en algunas entidades como el asma

Lavado bronquial: se observan macrófagos alveolares (MA), eosinófilos (E) y leucocitos neutrófilos (N). Coloración Hematoxilina-Eosina. Aumento fotográfico 400x.

Se utiliza esta técnica, cuando mediante el fibrobroncoscopio es posible observar una lesión dentro de la luz bronquial. Una vez localizada, se introduce un cepillo a través de aquel, con el que se raspa la lesión directamente, quedando entre las cerdas abundante material celular.

El cepillado al final de la sesión endoscópica.También se puede realizar bajo monitorización radiológica, para lesiones no visibles directamente a la endoscopía. Se impacta la punta del broncoscopio. Se impacta la punta del broncoscopio en un punto determinado y, mediante rayos X, controlamos la zona a estudiar y la colocación del broncoscopio. El cepillo sale y se dirige hacia la lesión, en la que se frota varias veces y, a continuación, se retrae al interior de su funda. Se saca a través del canal del instrumento y se procesa.

CEPILLADO BRONQUIAL

Existe una modalidad que es el cepillado con catéter protegido en el que el cepillo viene incluido en una doble funda con un tapón distal reabsorbible y se utiliza para estudio microbiológico con recuento de colonias bacterianas

Técnica:

Utilice un broncoscopio de doble lumen. Inserte la brocha citológica dentro del canal abierto del broncoscopio y avance. Empuje la brocha fuera de su protector y realice el cepillado. Jale la brocha hacia dentro de su protector y remueva la unidad de brocha completa. Coloque la brocha dentro del tubo de transporte conteniendo solución salina o Ringer’s lactato. Recuerde que la brocha se seca al aire rápidamente, lo cual es negativo para el cultivo Envíe al laboratorio inmediatamente. Si desea estudio por micobacterias, puede colocar la brocha dentro de un tubo conteniendo 10 ml de caldo de Middlebrook 7H9.

Aspectos básicos sobre la interpretación de las extensiones citológicas

Se debe valorar lo siguiente:

>Aspecto general del extendido incluyendo sustancia de fondo y disposición de las células.>Aspecto de células en su conjunto, es decir, tamaño, forma y coloración.>Cantidad de citoplasma y relación n/c.>Núcleo: Número, forma, tamaño, tinción, membrana, situación, picnosis, etc.>Nucléolo: Número, forma, tamaño, coloración.

Atipias benignas del AR. Pueden ser debidas a diferentes mecanismos como exposición a agentes físicos y químicos, broncoscopio o radioterapia.Alteraciones degenerativasNo son específicas de ninguna patología concreta. Las más frecuentes son:

a) A nivel citoplasmático:• Aumento de tamaño•Variación del tamaño adquiriendo una forma más poligonal•Pueden desaparecer los cilios. En general se conserva la placa terminal•Vacuolas citoplasmáticas•Inclusiones citoplasmáticas eosinófilas debidos a la degeneración de orgánulos citoplasmáticos.

b) A nivel del núcleo:•Aumento de tamaño•Aumento de número•Picnosis

c) Ciliocitoftoria:

. Forma peculiar de degeneración de las células cilíndricas descrita por Papanicolau, en la que la célula queda reducida a un penacho o manojo de cilios que emerge de un anillo estrecho de citoplasma sin núcleo.En otras ocasiones, solo hay disminución de la zona citoplasmática subnuclear. Suele haber picnosis y fragmentación de núcleos (cariorrexis).. Las causas pueden ser:•Infecciones virales•Bronquiectasias (Dilataciones irreversibles de los bronquios y destrucción de la pared bronquial, congénita, por infecciones o por obstrucción por cuerpo extraño).•Carcinomas•Puede no asociarse a nada de lo anterior.

. La alteración no es específica del AR, pudiendo aparecer en otros epitelios columnares, como el de endocérvix o útero.

Fenómenos reparativos

. Cuando el epitelio respiratorio sufre una agresión, por ejemplo, por estudio endoscópico, se producen cambios regenerativos en los días posteriores a la misma.. Los cambios dependen de la intensidad de la agresión, los días transcurridos desde la misma y las condiciones locales.. Los cambios consisten en descamación de células cilíndricas, que suele respetar a las basales, si no es excesivamente intensa. Los 2 o 3 primeros días aparecen células inmaduras que pueden confundirse con neoplásicas indiferenciadas. Los criterios para diferenciarlas son: Buena cohesión celular, distribución uniforme de la cromatina, a pesar del agrandamiento del núcleo, que puede tener algún nucléolo prominente. Además, se ven células intermedias entre las típicas

Hiperplasia del epitelio respiratorio

Alteración que aparece rapidamente, hasta en dos días, y se manifiesta por la presencia de células agrandadas en todo: Aumenta tamaño celular, núcleo y nucléolo, por aumento de la actividad, y otras veces, multinucleación.

Los irritantes crónicos (tabaco, infecciones respiratorias repetidas…), conducen a hiperplasia continuada que se manifiesta en el esputo, como “grupos de células hiperplásicas exfoliadas en forma enrollada, recordando un gusano”, que reciben el nombre de Cuerpos de Creolá.Se encuentran hasta en el 42% de pacientes bronquíticos asmáticos.Para diferenciarlos de células malignas, buscamos en su superficie la presencia de cilios. Además, la relación n/c es correcta y la cromatina uniforme.

Lavado bronquio-alveolar:hiperplasia bronquial

Hiperplasia de células de reserva

(Entre las cilíndricas en el epitelio bronquial)

Aparecen como grupos de células cuboideas pequeñas, muy cohesivos, con C de pequeñas magnitud y N intensamente basófilos. Debido a este aspecto , hay que diferenciarlos de algunos tipos de carcinoma, especialmente el de células pequeñas.

Los datos a favor de benignidad son: Grupos cohesivos, N pequeños y homogéneos y, aparición en la periferia de estas placas de células cilíndricas diferenciadas maduras

Hiperplasia de células alveolares

Aparecen como células cuboideas, semejantes a las basales del epitelio escamoso.Si afecta a los tipo II, pueden aparecer como células sueltas o en pequeños grupos.C hiperdistendido con grandes vacuolas (DD con carcinoma adenoescamoso bronquioalveolar).N grandes con nucléolo prominente.. Se relaciona su aparición con procesos irritativos, especialmente en enfermedades intersticiales o inflamatorias crónicas del pulmón.

Metaplasia escamosaEn el epitelio respiratorio se reemplaza el epitelio cilíndrico ciliado pseudoestratificado, por escamoso.Causa: irritación crónica del epitelio original debido a distintas circunstancias como, neumonías, bronquitis, bronquiectasias, tabaquismo, exposición a humos, Parasitosis, exposición a radioterapia, etc.. La metaplasia se origina a partir de las células basales, siendo las células metaplásicas muy parecidas a las del epitelio genital femenino: Poligonales, algo menores que las correspondientes escamosas. Se disponen a modo de mosaico, destacando los signos de amoldamiento del C.El C es cianófilo, a veces, con vacuolas.Los N centrales, ovales, tamaño uniforme y de cromatina finamente granular.El nucléolo es pequeño.

Podemos clasificar la metaplasia en:>Benigna: Uniformidad celular y relación n/c normal>Atípica: Anisocariosis, hipercromatosis, disqueratosis.

Las células son más redondeadas descamando normalmente aisladasSe asocia en un 40% a carcinoma epidermoide

Pueden verse alteraciones en la relacion N/C, engrosamiento de la membrana nuclear y granulacion de la cromatina. Si estos detalles se observan hablamos de metaplasia escamosa con displasia o metaplasia atipica.

Citología de los procesos inflamatorios no infecciosos

Enfermedad intersticial del pulmónProceso que consiste en una fibrosis progresiva de los tabiques alveolares y del intersticio pulmonar, lo que condiciona un bloqueo del intercambio gaseoso en el alvéolo. Da lugar a IR crónica, cuya manifestación clínica más frecuente es la disnea progresiva.. Esta situación puede aparecer en:- Neumoconiosis. Veremos más adelante.- Sarcoidosis (Enfermedad sistémica crónica con reacción inflamatoria granulomatosa en distintas localizaciones. Tejido de granulación es un conjuntivo joven, muy vascularizado, después de heridas o úlceras).- Reacciones alérgicas al polvo u otros alérgenos.- Respuesta a algunos fármacos.-Idiomática

El diagnóstico antiguamente se basaba en la biopsia pulmonar.En la actualidad se usa el lavado broncoalveolar, técnica de elección y seguimiento de estas patologías.

Citología: Su interpretación es complicada. Básicamente consiste en realizar un recuento diferencial entre macrófagos, leucocitos PMN y linfocitos. La celularidad normal del lavado broncoalveolar es:

• Macrófagos: 80 a 90 %• Linfocitos: 5 a 20 %• Neutrófilos: 4 %

• Eosinófilos: Menos del 4%• Basófilos: Menos del 1%

• Otras (epiteliales): Menos del 3%

 

Lavado Broncoalveolar de paciente expuesto a Asbesto. Coloración de Azul de Prusia 40X

Citología de los procesos infecciosos

Micosis pulmonaresSon infecciones pulmonares por hongos, muchas de las cuales pueden detectarse en muestras de citología teñidas de forma rutinaria con la técnica de Papanicolau. Algunos hongos presentan una morfología característica y pueden ser identificados correctamente.Con Papanicolau se ven de color rosado o violeta. Las cándidas en marrón.Con el PAS, rojos.Con tinciones de plata, negro sobre fondo verde.La incidencia de micosis ha aumentado con la aparición del SIDA y con las migraciones.

Candida:

En las muestra citológicas, a veces aparece como unas pequeñas esporas de morfología oval entre 2 y 4 micras de diámetro. En otras ocasiones, las esporas se encadenan unas a otras, dando una imagen de pseudohifas o pseudofilamentos.La presencia de contexto inflamatorio y de pseudohifas, es generalmente indicativa de infección activa. Su presencia debe informarse siempre, correspondiendo al clínico la responsabilidad de su evaluación.Las cándidas se tiñen bien con Pas y técnicas de plata.

Histoplasmosis:

La Histoplasmosis es una enfermedad infecciosa producida por un hongo llamado, Histoplasma Capsulatum. Existe una variedad en Europa y otra en África.Su identificación es difícil si técnicas complementarias, ya que su tamaño es pequeño y se sitúa, sobre todo, en localización intracelular, dentro de macrófagos y PMN.De forma ocasional se observan gemaciones únicas.A gran aumento, muestran un halo claro periférico interpretado como una cápsula, pero en realidad, es un artefacto.Su identificación es más sencilla con técnicas de metenamina argéntica. (Hongo se tiñe de de negro. Esta técnica tiñe hongos, glucógeno, mucinas, membranas basales, fibras de reticulina y elásticas.)

Herpes Zoster:

Causado por el mismo virus de la varicela.Alteraciones citológicas en conjunto:

•Fondo inflamatorio con presencia de macrófagos, neutrófilos y detritus celulares.•Células gigantes multinucleadas de distintas formas y tamaños, con amoldamiento nuclear.•Cuerpos de inclusión intranucleares en vidrio esmerilado.•En ocasiones, inclusiones eosinófilas en “ojo de búho”, que ocupan todo el núcleo, dejando un pequeño halo alrededor de las mismas, próximo a la membrana nuclear

Tuberculosis

En la citología se observa una reacción tisular característica, constituida por granulomas tuberculoides, en la que se observa lo siguiente:

Células epitelioides: Se originan a partir de histiocitos. Son iguales que las que aparecen en la Sarcoidosis, es decir, elementos de morfología alargada, mediano tamaño, C cianófilo con bordes mal definidos, N alargado con cromatina suave y reforzamiento de membrana, y disposición en grupos irregulares.Células de Langhans: Célula gigante multinucleada, N en periferia en forma de herradura, aunque es más frecuente que haya múltiples núcleos sin distribución característica.Caseosis: Necrosis en la que el tejido tiene una mezcla de proteínas y grasa, que se absorbe lentamente. Aparece como un material amorfo granular que se tiñe de forma eosinófila, cianófila o anfófila

El diagnóstico requiere la demostración histopatológica del microorganismo mediante tinciones de metenamina argéntica o Giemsa.Las muestras se pueden obtener por esputo inducido, cuando se dispone de experiencia o, broncoscopio con lavado broncoalveolar.La sensibilidad media es de 60 % para la primera prueba, y de 90 a 95 % para la segunda.

Desde un punto de vista morfológico, en las muestras citológicas se identifican masas o conglomerados de aspecto espumoso, que se tiñen de forma cianófila, eosinófila o anfófila con Papanicolau. No obstante, frente a la luz ultravioleta, los quistes presentan una intensa tonalidad amarillenta en las muestras teñidas con el método anterior.

Pneumocistis Carnii

Lavado Broncoalveolar de paciente con SIDA Y Neumonía por N. Carini. Coloración de Diff Quik 40X.

Lavado Broncoalveolar de paciente con SIDA y Neumonía por N. Carini.Coloración de Grocott 40XC.

Citología de los tumores pulmonares

El estudio citológico se emplea fundamentalmente, en el estudio de pacientes sintomáticos o con anormalidades radiográficas, no soliendo utilizarse como método de screening, como ocurre en carcinoma de cuello uterino. Por esta razón, debe esperarse mayor número de positividades.Las muestras obtenidas en los esputos y lavados bronquiales muestran cambios degenerativos de variable intensidad, y suelen estar entremezcladas con moco, exudado inflamatorio y abundantes células normales del TR, lo cual dificulta en gran medida el diagnóstico.las muestras obtenidas por Paaf y, en menor medida, las procedentes de cepillados bronquiales, contienen un número mayor de células viables con utilidad diagnóstica y suelen disponerse en patrones característicos.

Carcinoma escamoso o epidermoideConstituyen más de la mitad de los carcinomas broncogénicos, diagnosticándose en estadios avanzados con RX positiva, aunque se podrían identificar situaciones preinvasivas. Presentando:

Puentes intercelulares, que no son más que pequeñas prolongaciones citoplasmáticas, en cuya porción final se encuentran los desmosomasCitologíaSe recomienda la máxima cautela con muestras en las que no se observan células viables íntegras o, cuando los cambios degenerativos o inflamatorios son de tal calibre, que ocultan el detalle nuclear.Fondo: Sucio con restos necróticos celulares y reacción inflamatoria.Disposición celular: Grupos cohesivos, laxos, fragmentados o células aisladas.Morfología celular:Pleomorfismo, con formas redondeadas o poligonales semejantes a escamosas.Anomalías características, con formas en fibra, renacuajo, perlas malignas epiteliales (globos córneos), de aspecto arremolinado.

Citoplasma:Normalmente abundante, de bordes definidos y densos.Muchas veces, de coloración orangófila siendo, en ocasiones, la queratinización tan intensa que oculta el núcleo, apareciendo las células más o menos redondeadas, orangófilas y sin núcleo visible, por lo que se llaman células “fantasma”.También es frecuente pequeños grupos de células que dan imagen de falsa fagocitosis. Se llaman en “ojo de pájaro” o “canibalismo”.En ocasiones, se ve azul verdoso, indicando áreas menos diferenciadas del tumor. En estos casos la presencia de un doble anillo es indicador de células escamosa, en ausencia de queratinización evidente. Se ve un anillo citoplasmático interno denso por la presencia y acúmulo de filamentos intermedios, y otro periférico más claro.Núcleo:Suele estar aumentado, no pasa desapercibido.La membrana nuclear es irregular con alguna indentaciónMuy hipercromáticos, no se ve nucléoloTendencia a picnosis nuclear con núcleos en tinta china.

Carcinoma epidermoide

Metaplasia escamosa

Disposición mosaico

No Si

Células renacuajo Si No

Células fibra Si No

Células fantasma Si No

Canibalismo Si No

Núcleos homogéneos

No Si, salvo atipia.

HipercromatosisSi No, salvo atipia.

Relación n/c Alterada Normal