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CONSEJERÍA DE MEDIO AMBIENTE Y ORDENACIÓN DEL TERRITORIO
Código curso: - -
SOLICITUD DE ADMISIÓN PARA LA ACCIÓN FORMATIVA
Nombre de la acción formativa:
1. DATOS PERSONALESApellidos y nombre:
D.N.I. / N.I.E
Fecha de nacimiento: Edad: Sexo:
Teléfono/s de contacto:
Dirección:
Municipio: Provincia: C.P.
Correo electrónico:
2. FORMACIÓN: Marque la casilla del nivel académico máximo que posee actualmente:
Sin estudios/E. primarios
E.G.B. /E.S.O. /F.P. I/Garantía Social
Ciclo formativo nivel 2/F.P. G. Medio
F.P. II/Ciclo formativo nivel 3/F.P. G. Superior
B.U.P.-COU./Bachillerato
E. Universitarios 1º ciclo
E. Universitarios 2º ciclo
Otros (indicar):
En caso de tener alguna especialidad en su titulación, indíquelo:
3.- SITUACIÓN LABORAL ACTUAL
Estudiante
Corta duración Ocupado/a
Cuenta ajena Larga duración
Cuenta propia
Si está ocupado/a:
A tiempo completo A tiempo parcial
Sector de la Actividad:
Agricultura Industria Construcción Servicios
Centro de Capacitación yExperimentación Forestal de Cazorla
Programa de Formación
Inactivo/a
Parado/a
CONSEJERÍA DE MEDIO AMBIENTE Y ORDENACIÓN DEL TERRITORIO
4.- EXPERIENCIA LABORAL Y FORMACIÓN COMPLEMENTARIA.
Relacionada con la materia de la acción formativa:
- Experiencia laboral: Sin experiencia Con experiencia
Breve descripción de tu experiencia laboral:
- Formación complementaria: Sin formación Con formación
Breve descripción de tu formación complementaria:
5. OTROS DATOS
Indique el medio por el que se informó sobre esta acción formativa:
Hoja informativa, catálogo Acciones Formativas.
Página Web de la Consejería de Medio Ambiente y Ordenación del Territorio.
Prensa, radio, etc. Indicar cual/es:
Otros medios. Indicar cual/es:
Explique las razones por las que solicita la acción formativa:
Observaciones:
6.- SERVICIO DE RESIDENCIA
Solicita servicio de residencia: Sí No
7.- DECLARACIÓN
Declaro que la información facilitada es cierta, pudiendo aportar cuanta documentación se requiera.
En a de de 20
Fdo.:
(EL/LA SOLICITANTE)
EXCMO/A. SR./A CONSEJERO/A DE MEDIO AMBIENTE Y ORDENACIÓN DEL TERRITORIO
Movilidad: Con el fin de fomentar el transporte colectivo y buscar alternativas ambientales sostenibles, se solicitará a aquellaspersonas seleccionadas, si así lo desean, su autorización para facilitar sus datos de contacto al resto de los y lasparticipantes.
CONSEJERÍA DE MEDIO AMBIENTE Y ORDENACIÓN DEL TERRITORIO
PROTECCIÓN DE DATOS
En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, laConsejería de Medio Ambiente y Ordenación del Territorio le informa que los datos personales contenidos en esteformulario son de carácter obligatorio y serán incorporados a un fichero para su tratamiento, cuya persona responsablees la titular de la Viceconsejería de la Consejería de Medio Ambiente y Ordenación del Territorio, con la finalidad degestionar las solicitudes de participación en la convocatoria de acciones formativas del Centro de Capacitación Forestalde Cazorla en el marco del Plan Andaluz de Formación Ambiental.
Al cumplimentar este formulario, Vd. autoriza expresamente a la citada Dirección General para que recabe, trate y cedasus datos de carácter personal con la finalidad indicada.
De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, Vd. puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación,cancelación y oposición contactando con la Consejería de Medio Ambiente y Ordenación del Territorio a través delcorreo electrónico [email protected] UU o bien dirigiendo un escrito por correo ordinario a: Viceconsejería.Consejería de Medio Ambiente y Ordenación del Territorio. Av. Manuel Siurot, 50. 41071. Sevilla.