centro de prevención y control de la...

Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat© de la presente edición: Generalitat Valenciana, 2002© de los textos: los autores2ª edición

Responsables de la edición:Centro de Prevención y Control de la TuberculosisDirección General para la Salud PúblicaServicio de Epidemiologíac/ Micer Mascó, 31-33, 46010 Valencia

Ramón Martínez BodíMáximo Enrique Pérez GonzalvoDesamparados Damiá GarcíaHermelinda Vanaclocha LunaMiguel Sanz ValeroFrancisco J. Bueno Cañigral

Diseño Gráfico y Maquetación:Quinto A Estudio GráficoTel.: 963 91 91 58

Imprime:Gráficas Marí MontañanaSanto Cáliz, 7 - 46001 ValenciaTel.: 963 91 23 04

ISBN: 84-482-3185-6Depósito Legal: V-3401-2002

* La 1ª edición de este Manual fue publicada en1998 en la Sèrie E: Programes Sanitaris, nº30

PRESENTACIÓN

La tuberculosis es un grave problema de salud en nuestro planeta. En los paísesllamados desarrollados, la magnitud del mismo es menor que en los del denominado tercermundo, aunque esta situación no nos debe hacer bajar la guardia.

En España en general y en la Comunidad Valenciana en particular, la tasa deincidencia muestra valores todavía alejados de la que presentan otros países del centrode Europa, que deben ser nuestra referencia en relación a su control.

Entre las actividades dirigidas a la lucha contra la enfermedad, ocupa un lugarpreferente el Estudio Convencional de Contactos, ya que permite una identificaciónprecoz de la cadena de transmisión y la adopción de medidas para evitar nuevos casosy nuevos contagios.

La Conselleria de Sanitat, tiene como unos de los objetivos de su Plan de Saludla prevención y control de la tuberculosis y como actividad preferente la realización delEstudio Convencional de Contactos. Este manual, pretende servir a este fin, al facilitara los médicos y resto del personal sanitario una guía útil de cómo llevar a término estasimportantes actuaciones preventivas.

Gracias a todos los que participan en este esfuerzo en nuestra ComunidadValenciana, en especial a aquellos que con su trabajo diario hacen posible que un día latuberculosis deje de ser un problema para todos. A todos, mi más sincero agradecimientoy consideración.

Serafín Castellano GómezConseller de Sanitat

Agradecemos la colaboración del Profesor D. Julio Marín Pardo, Catedrático deMedicina de la Facultad de Medicina de la Universitat de València y

de D. Juan Díaz López, Profesor de la Universitat de València.

INTRODUCCIÓN

El Estudio Convencional de Contactos, la dificultad de lo sencillo.

No siempre lo sencillo es al mismo tiempo realizable con facilidad. El EstudioConvencional de Contactos (ECC) mediante la Prueba de la Tuberculina (PT) es buenejemplo de ello.

Pocas veces ha existido en la historia de la lucha contra las enfermedadestransmisibles un medio tan sencillo, económico y eficaz para detectar de formaprematura los posibles enfermos como la PT. Cuando en 1890 Roberto Koch difundió lautilización de la tuberculina en la Deutsche Medizinische Wochenschrift en un infructuosointento de obtener un tratamiento contra la enfermedad, se había realizado uno de losdescubrimientos más importantes en medicina. Esta prueba era altamente sensible yespecífica para descubrir precozmente a las personas que estaban solo infectadas o queya padecían una de las enfermedades que se cobraba gran parte de las muertes en estesiglo. Esta técnica junto a la antibioterapia antituberculosa fueron los dos pilares sobrelos que se basó la lucha contra la enfermedad e incluso hoy en día, son el eje central desu prevención y control.

Sin embargo aun con todos nuestros actuales adelantos la tuberculosis continuasiendo un problema de salud. Esta afirmación, que se ha convertido casi en un tópicopor su reiteración en los últimos años, sigue siendo cierta por desgracia. A los éxitosinnegables desde la aparición de los primeros fármacos antituberculosos, siguió durante lasultimas décadas del siglo una fase de estancamiento primero y reaparición posterior.Este incremento de la enfermedad debe ser atribuido, además de la aparición del SIDAy los nuevos fenómenos migratorios, a cierta relajación en la utilización de losmedios adecuados del control de la enfermedad, donde el ECC, realizados mediante laPT constituye un paradigma. No es esta breve introducción lugar para un mayor análisis, yen todo caso la Dirección General de Salud Pública, hace unos años que está en la tareade mejorar esta situación.

Este pequeño manual, cuya reedición se presenta, pretende aportar a los profesionalessanitarios valencianos, que pertenecen tanto al sistema público como del sistema privadoun elemento técnico útil que ayude en las importantes actividades preventivas antes

mencionadas. También indica como administrar el tratamiento de la infección latente oquimioprofilaxis con tratamientos más cortos o más espaciados para mejorar el cumplimientodel mísmo, objetivo sobre el que se hace cada vez más hincapié para conseguir un mejorcontrol de la enfermedad.

Manuel Escolano PuigDirector General para la Salud Pública

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ÍNDICE

PresentaciónSerafín Castellano Gómez. Conseller de Sanitat...................................................................

IntroducciónManuel Escolano Puig. Director General para la Salud Pública................................................

1.- La Tuberculina: una vieja aliada....................................................................................1.1.- La “Tuberculinoterapia”...........................................................................................1.2.- La prueba diagnóstica de la Tuberculina...................................................................

2.- Conceptos generales...................................................................................................

3.- Indicaciones y Fases del Estudio Convencional de Contactos (ECC).................................3.1.- Indicaciones.........................................................................................................

3.1.1.- Concepto de contacto y Estudio Convencional de Contactos.........................3.1.2.- Factores relacionados con el riesgo de contagio............................................3.1.3.- Riesgo de contagio.....................................................................................

3.2.- Fases en la realización del ECC...............................................................................3.2.1.- Censo de contactos...................................................................................3.2.2.- Cribado mediante la prueba de la Tuberculina.............................................3.2.3.- Diagnóstico...............................................................................................3.2.4.- Tratamiento de la infección latente tuberculosa (TIL)......................................3.2.5.- Supervisión del tratamiento y seguimiento...................................................3.2.6.- Cierre del estudio......................................................................................

4.- La prueba de la Tuberculina mediante la intradermorreacción de Mantoux......................4.1.- Fundamento de la técnica.....................................................................................4.2.- La Tuberculina.....................................................................................................4.3.- Realización de la técnica: Intradermorreacción de Mantoux........................................4.4.- Lectura de la prueba.............................................................................................4.5.- Interpretación del resultado y diagnóstico...............................................................4.6.- Falsos positivos y negativos.....................................................................................

4.6.1.- Falsos Negativos........................................................................................4.6.2.- Falsos Positivos..........................................................................................

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5.- Quimioprofilaxis............................................................................................................5.1.- TIL Primario.........................................................................................................

5.1.1.- Fundamento y pauta terapéutica..................................................................5.1.2.- Indicaciones, efectos indeseables e inconvenientes........................................

5.2.- TIL Secundario.....................................................................................................5.2.1.- Fundamento y pauta terapéutica..................................................................5.2.2.- Indicaciones, efectos indeseables y complicaciones........................................

5.3.- Nuevos regímenes terapéuticos cortos para el TIL.....................................................5.3.1.- Pautas cortas del TIL...................................................................................5.3.2.- Supervisión del TIL.....................................................................................

6.- ANEXO: CONTROL DE ISONIÁCIDA EN ORINA: Técnica de Eidus-Hamilton......................6.1.- Fundamento de la técnica.....................................................................................6.2.- Ejecución de la técnica............................................................................................6.3.- Resultado.............................................................................................................

Referencias Bibliográficas.................................................................................................

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1. LA TUBERCULINA: UNA VIEJA ALIADA

1.1.- LA “TUBERCULINOTERAPIA”

La tuberculina gracias a la cual, desde hace un siglo, continuamos realizando eldiagnóstico de la infección tuberculosa fue descubierta y fabricada por Roberto Koch (Fig.1).En el décimo Congreso Médico Internacional (Berlín, 1890) ya había anunciado la obtenciónde esta substancia con la esperanza de haber resuelto con ella el problema terapéutico dela tuberculosis. En esta época la Tuberculosis asolaba Europa y diezmaba la población delos núcleos urbanos sin contar la grave repercusión social que producía su elevada morbilidad.

En 1882 R. Koch había conseguido antes, descubrir la micobacteria responsablede la enfermedad mediante la original idea de saponificar con potasa la cubierta del germeny conseguir así teñirlo e identificarlo. Desde entonces ya no podría dejar de estar vinculadoa los hallazgos científicos de mayor entidad en relación no solo a la Tuberculosis sino conmúltiples enfermedades infecciosas.

La “tuberculinoterapia” llegó a España poco después de su obtención en Alemania.En el primer Dispensario Antituberculoso creado 1901 en Madrid su director el Dr. VerdesMontenegro hacía mención de ella dentro del arsenal terapéutico junto al cocodilato desosa, la lecitina, el fosfato de creosota y la medicación sintomática: “… en Alemania,después de ensayar mucho y estudiar con la mayor atención los resultados de la tuberculinade Koch, parece establecido por un número considerable de observaciones, que la inyecciónde dosis extraordinariamente pequeñas de este agente… y el progresivo aumento de estasdosis, siempre con el mismo cuidado de evitar la reacción, ejercen una influencia benéficaen el curso del padecimiento”

1. Aunque venía avalada por una de las personalidades

científicas más admiradas de su época su realización no se llevó a cabo en nuestromedio: “…aunque los experimentos han sido muy halagüeños no podemos utilizarla ennuestros dispensarios ya que tendríamos que someter a nuestros pacientes a una observacióndiaria minuciosisima, imposible de realizar en un centro de esta naturaleza”1

.

Ernesto Löwenstein describía así el proceso de producción de la “tuberculinavieja de Koch”, la más utilizada en su época: “…al principio se sembraban los bacilosen un tubo de ensayo con agar peptonado y glicerina; cuando el desarrollo había llegado alpunto máximo, lavaba todo el cultivo sobre una fina red de alambre con una disoluciónal 4p. 100 de glicerina, lo agotaba con esta disolución concentrada al 10º, filtraba yutilizaba únicamente el filtrado. Para preparar gran cantidad, en vez de utilizar cultivosen tubos de ensayo, los hacía en gran cantidad sobre medios líquidos”

2.

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Manual de Estudio Convencional de Contactos y Tratamiento de la Infección Latente en la Tuberculosis

Robert Koch (1843 -1910)

Figura 1: Nació en Klausthal (Harz) en 1843 y se doctoró en Gotinga (1866). Ejerció en variaszonas rurales, participó en la guerra franco-prusiana y se instaló después en Wollstein. Allí en unmodesto, laboratorio realizó su primer trabajo sobre el carbunco (1873-1876) con muy buenaacogida por la clase médica. Perfeccionó la microfotografía y estudió en profundidad las infeccionesquirúrgicas. En 1880 fue nombrado miembro del Departamento Imperial de Sanidad en Berlín.En 1882 descubrió el bacilo de la Tuberculosis. Tras ser nombrado profesor de Higiene y Bacteriologíade la universidad de Berlín (1885), fundó su Instituto para las enfermedades infecciosas. Despuésviajó por todo el mundo como experto de varios gobiernos y descubrió así el vibrión colérico,investigó sobre la fiebre bovina, el paludismo, varias enfermedades tropicales, fiebre recurrente yla enfermedad del sueño. Obtuvo el premio Nobel en 1905 y recibió el reconocimiento del mundoentero. Murió de una cardiopatía en 1910 en Baden-Baden.

¿Cuándo era utilizable la tuberculina vieja de Koch ?. El valor de la tuberculinaalcanzaba su mayor eficacia cuando 0,5 cc. de ésta bastaban para matar en 6-30 horasun cobaya que 3-4 semanas que antes fue inoculado de tuberculosis. Dependía así dela estirpe del bacilo y del periodo de enfermedad en que se encontraba la cobaya: cuantomás avanzada está la enfermedad, menor la cantidad de tuberculina necesaria paramatar al animal.

Sin embargo la evidencia clínica no ponía de manifiesto los resultados esperadosde la “tuberculinoterapia”. A pesar de tener un magnífico fundamento, basado en la“inmunoterapia”, tan en boga en su época,” no conseguía llevar a la curación.

Ni Koch, Kitasato, Pirket, Pfuhl y un sinfín de científicos de la época abandonaronla línea de investigación donde la tuberculina se había visto involucrada. Costaba dejarde lado las ventajas terapéuticas de la substancia en la que tanto se había confiado. Elmayor problema radicaba en desconocer como obtener las substancias del bacilo con virtudesterapéuticas y con ello realizar una inmunización eficaz. Nunca se llegó a averiguar cualeseran dichas substancias y aun tendrían que transcurrir 50 años hasta que el bacteriólogoruso Waksman mediante el hallazgo de la Estreptomicina permitiera disponer de untratamiento eficaz.

1.2.- LA PRUEBA DIAGNÓSTICA DE LA TUBERCULINA

La esperanza ante un tratamiento eficaz consiguió que la tenacidad de estoscientíficos permitiera continuar eliminando el mayor número de impurezas y consiguieradespués, las diluciones mas óptimas y menos perjudiciales. De esta forma la tuberculinafue ganando relevancia no ya como remedio terapéutico sino como un magnífico métododiagnóstico de la enfermedad.

Conocían en esta época los mecanismos inmunológicos y habían diferenciadobien la reacción anafiláctica de la reacción provocada por la tuberculina. La respuestafrente a la inoculación de la substancia en el animal de experimentación dependía sobretodo del antecedente de presencia o ausencia de enfermedad tuberculosa previa. Enhumanos inocularon tuberculina en recién nacidos al considerar que era extremadamentedifícil que ya hubieran contraído la infección, en tan breve tiempo. En ningún caso seprodujo la reacción y en los sujetos adultos libres de enfermedad tampoco.

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Cabría explicar en que consistía la “reacción” ya que distaba mucho de la actualpápula con induración que valoramos en la actualidad. El propio R.Koch con el mejoránimo de conocer y valorar la reacción secundaria la tuberculina se inoculó el mismo

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0,25 cc. de tuberculina pura. Debido a la cantidad de substancia inyectada, a su purezay sobre todo contando con la más que probable infección contraída con anterioridad, lavirulencia de los síntomas no tardaron en aparecer:

“Al cabo de 3-4 horas después de la inyección hay pesadez de los miembros,cansancio, tendencia a la tos, molestias respiratorias, síntomas todos que aumentanrápidamente; hacia la 5º hora, se presenta un intenso escalofrío que dura casi una horay se acompaña de ordinario, de nauseas y vómitos; la temperatura sube hasta 39°;después de 12 horas comienzan a retroceder estos síntomas, desciende la temperatura,y a las 24 horas vuelve a ser normal. La pesadez de los miembros y la sensación de fatigapersiste todavía un día; el sitio de la inyección queda, durante algún tiempo, algodoloroso y enrojecido”.

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La prueba de la tuberculina se extendió cada vez más y la inyección subcu-tánea preconizada por Mantoux se acabó por imponer a la realizada en la epidermispor Von Pirquet (Cutirreacción o prueba de la escarificación de Von Pirquet), a laefectuada en la conjuntiva por Wolf-Eisner y las que algunos científicos realizaban en lasconjuntivas. Hoy en día continúa realizándose igual y solo ha cambiado la naturalezade los medios que empleamos, no así el tipo de jeringuilla, el calibre o la longitud dela aguja.

La prueba diagnóstica se realizó hasta los años cuarenta con la “tuberculinavieja” (desprovista de albumosas: substancias específicas más activas) y se basabaen la aparición de la fiebre. Se comenzaba con una inyección en la espalda de 0,1 a 1mg.; en las personas débiles se comenzaba con 0,1 y en las fuertes en las que sesospechaba existían lesiones pequeñas se comenzaba con un 1 mg. Si después de estaprimera inyección no se observaba fiebre se repetía una dosis doble dejando transcurrirvarios días. Si se producía una elevación de la temperatura aunque fuera de un cuartode grado , no se aumentaba la dosis. Después de ceder la temperatura se reinyectabala misma cantidad. La dosis máxima que se podía alcanzar eran 10 mg. como máximo(ver Fig. 2).

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Figura 2: Curva de temperatura que corresponde a una prueba de tuberculina donde se aprecianlas oscilaciones y la confirmación de la infección tras el aumento progresivo de la dosis, dada laelevación febril de la cuarta inoculación, donde se alcanzó la dosis máxima. Corresponde a unejemplo siguiendo el método de administración de R.Koch.

Tomado de Ernesto Löwnstein. Bacteriología, Inmunidad y diagnóstico y terapéutica específicosde la tuberculosis. 1922. De. Manuel Marín. Barcelona.

Las “máximas” recomendadas para la interpretación de la reacción, por Löwensteiny Koch fueron:

1.- El valor diagnóstico de la reacción es tanto mayor cuanto se obtiene con dosis mas pequeñas de tuberculina.

2.- Los casos recientes reaccionan con más intensidad; en ellos puede apreciarseincluso con los métodos más inofensivos, reacciones de 39° o más.

3.- El cuadro de la reacción es mucho más típico cuando la reacción local es más manifiesta que la general.

4.- Por la reinyección de la misma dosis puede ponerse en evidencia el carácter eminentemente cualitativo de este fenómeno biológico, y no debe utilizarseel aumento progresivo de las dosis para provocar una reacción.

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La tuberculina más utilizada, en nuestro medio en los albores de la técnica fue tambiénla “tuberculina vieja” de Koch. Buena prueba de ello fueron los innumerables cribajestuberculinínicos que se realizaron en la población general sobre todo desde la postguerrahasta los años sesenta en la época cuando el Patronato Nacional Antituberculosos tuvo sumayor desarrollo. Buena prueba de ello son los resultados reflejados en la tabla l dondetras realizar cribajes tuberculínicos a los estudiantes de la Facultad de Medicina deMadrid se registraban prevalencias de infección que rozaban siempre el 90% (ver TABLA l).

La “tuberculina vieja de Koch” fue dejando paso a la nueva PPD más libre deimpurezas. El Derivado Proteico Purificado (PPD) fue desarrollado por Florence Sieberten 1939 en el Instituto Phipps de Filadelfia. Se obtuvo por filtrado de la tuberculinavieja primero con ácido tricloroacético y luego con sulfato de amonio.

Como tuberculina de referencia se tomó la PPD-S (Siebert´s Lot 49608) en 1952.Mas tarde sería aceptado por la Organización Mundial de la Salud este lote de formaoficial. En 1972 el Bureau of Biologics of the Food and Drug Administration indicaroncomo dosis estándar para humanos la equivalente biológica a 5 unidades de tuberculinaPPD-S de PPD con Tween (el Tween 80 se añadió para prevenir la absorción de la substanciaen la jeringuilla, el plástico y el cristal ya que disminuía su potencia.

En la actualidad se utiliza la PPD de forma generalizada en todo el mundo y seconsidera infección cuando el diámetro transversal de la induración es mayor de 5 mm trasla inyección subcutánea de 5 unidades de tuberculina. Sigue siendo una de las técnicas másutilizadas en la práctica clínica diaria a pesar de tener mas de un siglo de antigüedad.

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Es además muy rentable dado su bajo coste y su alta sensibilidad cuando estábien realizada y mejor interpretada.

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Figura 3: Cribaje tuberculínico realizado a los estudiantes de la Facultad de Medicina en elDispensario Antituberculoso de la Ciudad Universitaria de Madrid. La substancia empleada fue la“Tuberculina vieja de Koch” y se comenzó en 19... Destaca la elevada prevalencia de infeccióndonde los resultados se expresan no como “tuberculín positivos” como se expresa ahora sino como“tuberculín negativos”.Tomado de J Zapatero. La rehabilitación del tuberculoso. 1958 Gráficas González. Madrid.Patronato Nacional Antituberculoso.

CITAS

(1) Verdes Montenegro J. La lucha contra la tuberculosis (1902) En: Molero J, Estudios médico socialessobre la tuberculosis en España de la Restauración. 1987, Ministerio de Sanidad y Consumo. SecretaríaGeneral Técnica.

(2) Löwenstein E. Bacteriología, Inmunidad, diagnóstico y terapéutica específicos de la tuberculosis1992. De Manuel Marín. Barcelona.

2. CONCEPTOS GENERALES

Las estrategias que desempeñan un papel crítico en la prevención y control dela tuberculosis son la detección precoz, el tratamiento adecuado de los enfermos y laidentificación temprana de los individuos que han resultado expuestos a una fuente deinfección en este caso con el fin de evitar la infección o prevenir el desarrollo de laenfermedad a lo largo de su vida.

La tuberculosis se transmite por vía aérea mediante los bacilos que expulsan laspersonas enfermas al toser o respirar. La principal fuente de infección la constituyen laspersonas que padecen la enfermedad fundamentalmente en sus formas pulmonar o laríngea.Cuando éstos bacilos aspirados por una persona sana, interactuan inicialmente con elsistema inmunitario propio y el resultado puede ser su destrucción y eliminación o biensu multiplicación y extensión limitada y controlada. Persiste así una situación de infecciónlatente que se mantiene toda la vida. De las personas que han resultado infectadasaproximadamente una de cada diez acabara desarrollando la enfermedad de formainmediata o transcurridos unos años.

De forma clásica se ha afirmado que la mayoría de las personas que desarrollanla enfermedad lo hacen a partir de infecciones adquiridas antes de la adolescencia. Peronumerosos estudios realizados combinando la investigación epidemiológica clásica contécnicas de biología molecular ponen de manifiesto que hasta un 10% de los nuevoscasos adquiridos en la comunidad por población sana adulta y hasta el 30% de nuevoscasos de población con algún factor de riesgo son debidos a transmisiones recientes loque obligaría a un estudio minuciosos de búsqueda e identificación del caso índice.

En los niños, en los que se presume que todo caso nuevo lo es por infecciónreciente, la investigación en busca del caso índice es esencial, tanto más porque la fuentesuele ser un adulto del entorno familiar o escolar con el consiguiente riesgo de que puedanproducirse nuevos casos si no se interviene con prontitud sobre la fuente de infección.

El tratamiento precoz de las personas que han resultados expuestas (quimiopro-filaxis o QP) puede impedir que llegue a producirse la infección. En el caso de que éstase haya producido previene eficazmente la aparición de la enfermedad.

La QP es útil de forma especial en los pacientes infectados por el VIH que soninfectados además por la tuberculosis. En la comunidad Valenciana existe un índice decooinfección VIH Tuberculosis (nº de pacientes que padecen ambas infecciones) de los

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más altos de Europa u la enfermedad tuberculosa es la principal enfermedad diagnósticade SIDA en nuestro medio. En estos pacientes la aplicación de una estrategia preventivaeficaz no solo repercute en la disminución de la aparición de nuevas fuentes de infeccióntuberculosa en la comunidad sino que determina en gran medida la esperanza de vidaya que a diferencia de la población general desarrollan la enfermedad tuberculosa conmucha mayor frecuencia.

Por todo ello el Plan de Prevención y Control de la Tuberculosis de la ComunidadValenciana dirige su esfuerzo preventivo, además del adecuado tratamiento de la enfermedad,a la investigación del entorno de cada nuevo caso mediante lo que se ha venido endenominar “Estudio Convencional de Contactos” (ECC) que tiene por objeto descubrirentre las personas expuestas nuevos casos, rehacer en la medida de lo posible la cadenade transmisión y después someter a las personas en riesgo a tratamiento quimiprofiláctico.

En recientes estudios con relación al cumplimiento del estudio de contactos llevadosa cabo en la Comunidad Valenciana se ha visto que el nº de casos en los que constaclaramente que se ha efectuado el estudio de contactos, no supera el 50% del total decasos nuevos declarados. Esta cifra aunque pudiera ser inferior a la real por estar algunoscontactos estudiados pero no declarados, muestra una situación de insuficiente realizacióndel citado estudio.

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3. INDICACIONES Y FASES DEL ESTUDIO

CONVENCIONAL DE CONTACTOS (ECC)

3.1.- INDICACIONES

3.1.1.- CONCEPTO DE CONTACTO Y ESTUDIO CONVENCIONAL DE CONTACTOS

Se considera contacto a toda aquella persona sometida al riesgo de contagio porhaber estado expuesta a una fuente de infección tuberculosa. En este supuesto se deberávalorarse si está o no infectado y en el caso de que lo estuviera, si está o no enfermo detuberculosis.

En adelante, y siguiendo la tendencia apuntada por la mayoría de expertos enEspaña, nos referiremos al “Estudio Convencional de Contactos” (ECC) como la actividadque incluye no solo el diagnóstico de infección tuberculosa en los contactos sino tambiénel resto de la actividades preventivas que éste hallazgo implica como es, la prescripciónsupervisión y seguimiento de los tratamiento quimioprofilácticos que procedan y ladetección entre los infectados de aquellos que pudieran estar enfermos para, una vezdiagnosticados, reconstruir la cadena teórica de transmisión.

3.1.2.- FACTORES RELACIONADOS CON EL RIESGO DE CONTAGIO

• De la Fuente de Infección: Cantidad y virulencia de los Bacilos expulsados, presencia o no de tos y hábitos sociales.

• De la persona expuesta: susceptibilidad individual y estado inmunitario previo• De la forma de la exposición: Duración del contacto, concentración de bacilos

en el aire respirado y hábitos sociales del contacto.

EL RIESGO DE RESULTAR INFECTADO DEPENDE DE LAS CARACTERÍSTICAS PROPIAS DEL

CASO ÍNDICE, LA SUSCEPTIBILIDAD INDIVIDUAL DEL CONTACTO Y LA FORMA EN LA QUE

SE HA PRODUCIDO LA INFECCIÓN

3.1.3.- RIESGO DE CONTAGIO

La tuberculosis es una enfermedad que se contagia con cierta dificultad, aunqueexcepcionalmente se han descrito casos de contagios con tan solo unas horas de exposición.

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Para determinar qué personas deben ser sometidas al EEC se utiliza la siguientegradación de riesgo de infección salvo que existan circunstancias especiales o diferenciasde susceptibilidad que deben ser valoradas individualmente.

1.- Riesgo de transmisión Alto: Cuando la exposición a una fuente de infección(paciente bacilífero) se ha producido en un ambiente favorable para la transmisióndurante al menos 6 horas al día o con una duración menor si el contacto presentacompromiso inmunitario de cualquier tipo, o la fuente de infección forma partede un brote o microepidemia.

2.- Riesgo de transmisión Medio: Contacto de en ambiente favorable de menos deseis horas al dia

3.- Riesgo de transmisión bajo: Riesgo de infección similar a la población general.

RIESGO DE INFECCIÓN

RIESGO ALTO: MÁS DE 6 HORAS AL DÍA DE EXPOSICIÓN EN UN AMBIENTE FAVORABLE PARA EL

CONTAGIO Ó SI EL CONTACTO ESTÁ INMUNODEPRIMIDO Ó SI EXISTE MAS DE UN CASO EN

RELACIÓN CON EL CONTACTO (BROTE EPIDÉMICO).

RIESGO MEDIO: MENOS DE 6 HORAS DE EXPOSICIÓN.

RIESGO BAJO: RIESGO DE CONTAGIO SIMILAR AL DE LA POBLACIÓN GENERAL.

El EEC deberá efectuarse siempre a todas aquellas personas expuesta con altoriesgo de infección.

El tipo de relación que se tuviere con el caso índice familiar, laboral o cualquierotra se valorará de forma indicativa ya que en ocasiones el tipo de relación no siemprees determinante del riesgo de contagio.

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3.2.- FASES EN LA REALIZACIÓN DEL ECC

3.2.1.- CENSO DE CONTACTOS

La primera actividad del estudio es realizar el censo de personas expuestas, yque por lo tanto deben ser sometidas al mismo, según el riesgo teórico de infección alque han sido expuestas.

Deben tomarse en consideración los siguientes factores:

A) Factores dependientes del caso que será considerado como la fuente de infección.

1. Baciloscopia y Cultivo del esputo y Localización:El ECC se realizará de forma preferente a los nuevos casos de tuberculosis pulmonaro laríngea en los que se demuestre por baciloscopia la presencia de bacilos enel esputo, o que siendo ésta negativa el cultivo sea positivo si bien haber estadoexpuesto.

2. Clínica y Exploraciones básicas: Presencia o no de tos y/o expectoración yRadiología de Torax

3. Antecedentes y Procesos patológicos concomitantes: tratamiento antituberculosoprevio, factores de riesgo del tipo de hábitos tóxicos, procesos patológicosconcomitantes y hábitos sociales.

B) Factores Dependientes del contacto.

1. Riesgo de Contagio: Para determinar el riesgo de contagio según la escaladescrita se valorará las siguientes características:• El lugar, el ambiente y las condiciones físicas de ventilación y renovación de aire• Duración de la exposición• Tipo de relación con el nuevo caso. Por ejemplo: cuidadores-pacientes, maestros-alumnos y compañeros de oficina intrafamiliar, etc.

2. Susceptibilidad individual del contacto: Edad, procesos patológicos concomitantessobre todo si producen inmunodepresión, antecedentes de TBC previa.

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FACTORES DETERMINANTES DEL RIESGO DE SER INFECTADO

1º CANTIDAD DE BACILOS PRESENTES EN EL ESPUTO DE LA FUENTE DE INFECCIÓN

2º PRESENCIA DE CONDICIONES AMBIENTALES FAVORABLES PARA LA TRANSMISIÓN

3º SUSCEPTIBILIDAD INDIVIDUAL DEL CONTAGIO

3.2.2.- CRIBADO MEDIANTE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA

La prueba de la tuberculina se realiza mediante la Intradermoreacción de Mantoux.

El estudio se iniciará por los individuos clasificados como de alto riesgo deinfección. De forma progresiva el estudio se irá ampliando siguiendo el sistema de “círculosconcéntricos que va abarcando progresivamente a los contactos con riesgo de infeccióndecreciente. El cribado tuberculínico se detendrá cuando la prevalencia de los tuberculinpositivos hallada en el grupo estudiado sea similar a la esperada para la comunidad.(Tabla Nº 2)

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TABLA Nº1

Estimación del riesgo de infección siguiendo el sistema de círculos concéntricos.

1º Contacto con Riesgo Alto.

2º Contactos con riesgo Medio o Moderado.

3º Contactos con Riesgo Bajo.

Contactos Esporádicos.

Vivienda

1º

2º

3º

TrabajoEscuela

Centros Lúdicos

3.2.3.- DIAGNÓSTICO

Según el resultado del ECC clasificaremos a los contactos en no infectados, einfectados. En estos últimos deberá descartarse siempre la existencia de individuos quehubieran desarrollado la enfermedad.

3.2.4.- TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN LATENTE TUBERCULOSA (TIL)

El Tratamiento de la infección latente tuberculosa (TIL) antes conocido comoquimioprofilaxis antituberculosa consiste en la administración del tratamiento preventivo alos individuos infectados de los que se sospecha infección reciente con el fin de prevenirel desarrollo de la enfermedad, tal como se explica en el capítulo siguiente.

3.2.5.- SUPERVISIÓN DEL TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO

El TIL debe supervisado al menos de forma indirecta y cuando exista sospechade mal cumplimiento siempre de forma directa.

3.2.6.- CIERRE DEL ESTUDIO

Se procederá a cerrar el ECC cuando todos los casos censados hayan sido estudiados,cuando las pérdidas producidas se consideren irrecuperables y los contactos de los eventualescasos secundarios también hallan sido estudiados.

Tras culminar este estudio debe reconstruirse la cadena teórica de transmisión.

El ECC se cerrara definitivamente tras la evaluación final del proceso.

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TABLA Nº2

Fases en la realización del ECC.

Censo de contactos

Cribado tuberculino

Diagnóstico

Tto. Infección Latente: TIL

Supervisión Tratamiento

Cierre del estudio

4. LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA

MEDIANTE LA INTRADERMORREACCIÓN

DE MANTOUX

4.1.- FUNDAMENTO DE LA TÉCNICA

La Prueba de la tuberculina se basa en la capacidad de inducir la infeccióntuberculosa una hipersensibilidad celular retardada o Tipo IV de forma específica entrela 2ª y 12ª semana. Esta reacción esta mediada por linfocitos T4 sensibilizados que soncapaces de reconocer de forma específica las fracciones antigénicas de la micobacteriaante la que han sido activados y desencadenar así una respuesta. Cuando se infiltraintradémicamente las “tuberculinas” y existen suficientes Linfocitos T4 activados, por lapresencia de bacilos, se producirán unas alteraciones locales que irán desde la presenciade una induración característica a la necrosis epidérmica. Estas alteraciones epidérmicasson fácilmente detectables y se pueden medir a simple vista. Revelan la presencia deM. Tuberculosis en el organismo o lo que es lo mismo de infección tuberculosa.

La prueba de la tuberculina, por lo tanto, pone de manifiesto la existencia deinfección tuberculosa. No es adecuado atribuir la reacción a la existencia de una memoriainmunitaria retardada por un contacto ocasional con el bacilo sino a la existencia de unainfección latente.

4.2.- TUBERCULINA

En la actualidad se utiliza para la prueba de la tuberculina el Derivado TuberculínicoPurificado (PPD) se mide en unidades internacionales. Una unidad tuberculínica (1 TU)corresponde a la actividad de 0,000028 mg de preparado standard y equivale, aproxima-damente a la dilución de 1:10.000 de la tuberculina antigua de Koch (Old Tuberculin: OT).

El Centro para la Prevención y Control de la Tuberculosis de la DGSP de la Conselleriade Sanitat establece que, siguiendo la recomendaciones aceptadas para España, laPrueba de la Tuberculina se realice mediante la Tuberculina PPD-RT-23 estabilizadacon Tween 80 inyectando intradermicamente 2 UI que se corresponden a 0,1 ml de ladilución.

Si se utiliza tuberculina PPD-S, deben administrarse 5 TU, que equivalen a las2 TU de PPD-RT-23.

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4.3.- REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA: INTRADERMORREACCIÓN DE MANTOUX

La Intradermorreacción de Mantoux es la técnica que se emplea en la realizaciónde la Prueba de la Tuberculina.

Se recomienda la utilización de jeringas con aguja incorporada, especialmentediseñadas para realizar test cutáneos o para la administración de insulina. (Fig.4)

Se introduce la aguja en el fino pero resistente grosor de la epidermis. Una veza penetrado la aguja se infiltra la dilución de forma tal que se forma un pequeño habóno pápula de una palidez blanquecina por la isquemia que origina el aumento de presiónintradérmica y que adopta un aspecto de “piel de naranja” por la tensión de los folículospilosebáceos. (Fig 5, 6 y 7)

La aguja se aplicara de abajo a arriba con el bisel de la aguja hacia arriba en lacara ventral del antebrazo a nivel de la unión del tercio superior con el tercio medio.(Fig 8)

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Figura 4

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Figura 5

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Figura 6

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Figura 7

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Figura 8

El intervalo entre la carga de la jeringa y la infiltración debe ser el menor posiblepara minimizar la adsorción de la tuberculina a las paredes de la jeringa. Si se duda enla ejecución de la técnica, se recomienda repetir la infiltración a unos centímetros de laanterior. No debe utilizarse alcohol en la desinfección de la zona. Puede marcarsemediante un círculo el lugar de la infiltración, pero teniendo en cuenta que esto no esimprescindible para la lectura y puede tener cierto efecto estigmatizante sobre el paciente.

La reacción de hipersensibilidad retardada comienza aproximadamente a las 5-6horas y alcanza el máximo a las 72 horas.

4.4.- LECTURA DE LA PRUEBA

La lectura de la Prueba de la tuberculina se realizará a las 72h (tres días).

Se valorará el diámetro de la induración que es el signo de la presencia del infiltradolinfocitario antes descrito (Fig.9). No se tomará en consideración el eritema.

Se medirá el diámetro transversal de la induración. Se recomienda utilizar laTÉCNICA DE SOKAL que se efectúa flexionando el codo en ángulo recto se traza con unbolígrafo una línea recta perpendicular al eje longitudinal del antebrazo a nivel del mayordiámetro transversal de la induración visible comenzando a 1 cm más allá del bordeapreciable de esta induración. Se traza la línea efectuando una ligera presión sobre lapiel de forma tal que al llegar al borde de la induración se notará cierta resistencia queindica en inicio de ésta (Fig.10). Se marca este punto y se procede de la misma forma enel otro lado y se vuelve a marcar (Fig.11). Finalmente se mide el eje transverso imaginarioque queda entre los dos puntos que indica el diámetro de induración. (Fig.12 Y 13)

Las condiciones de iluminación y posición del paciente deben ser las idóneaspara la lectura.

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Figura 9

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Figura 10

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Figura 11

42

Figura 12

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Figura 13

4.5.- INTERPRETACIÓN DEL RESULTADO Y DIAGNÓSTICO

Consideraremos que el resultado es positivo y que por lo tanto el sujeto estudiadodebe ser considerado infectado cuando aparece a las 72 h.:

• Una induración de un diámetro = ó > 5mm en individuos que no han sido vacunados.

• Una induración = ó > 15mm en individuos que han sido vacunados (Fig.14).• Una induración = ó > 5 mm en individuos vacunados siempre que hayan estados

expuestos a un riesgo de contagio alto.• Una induración de cualquier tamaño en individuos infectados por el VIH.

Las reacciones con vesiculación o necrosis en la zona de inoculación se consideransugestivas de infección tuberculosa independientemente del tamaño de la induración.

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TABLA Nº 3

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Figura 14

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Figura 15

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Figura 16

4.6.- FALSOS NEGATIVOS Y POSITIVOS

La prueba de la tuberculina es altamente sensible para diagnosticar la infeccióntuberculosa. Sin embargo y de forma muy poco frecuente pueden darse falsos resultadospositivos o negativos. En cualquier caso la posibilidad debe ser valorada con extremacautela y debe descartarse salvo que se den los supuestos que se citan:

4.6.1.- FALSOS NEGATIVOS

4.6.1.1.- Falsos Negativos verdaderos. La Prueba de la tuberculina precisa de laintegridad del sistema inmune responsable de la inmunidad celular mediada por linfocitosT activados. Cualquier alteración de este sistema como por ejemplo una disminucióncrítica de la masa de células T4 circulantes, como puede ocurrir en la infección por VIH,puede ocasionar una reacción a la tuberculina falsamente negativa.

Pueden causar disminución en la inmunidad celular y por lo tanto inducir resultadosfalsamente negativos, los siguientes procesos:

• Infecciones víricas, bacterianas o fúngicas: en este sentido la propia infección diseminada por M. Tuberculosis también puede ser causa de falso negativo conel resultado catastrófico imaginable si no se tiene presente esta posibilidad.

• Procesos que ocasiones deplecciones proteicas severas como en la insuficienciarenal crónica o factores nutricionales.

• Procesos que afectan al sistema inmune: Linfomas, Leucemias, edad (recién nacidos y ancianos), farmacos (inmunosupresores o corticoides).

• Periodo ventana desde que se produce la exposición hasta que la prueba de la tuberculina se hace positiva puede transcurrir entre 4 a 10 semanas durante.Nunca debe olvidarse eventualidad cuando el riesgo de contagio ha sido muy alto.

Efecto “Booster” ó efecto apoyo ó fortalecimiento

La respuesta inmune de tipo IV o celular retardada, puede sufrir una disminucióncon el paso del tiempo por envejecimiento natural que también afecta al sistema inmunitarioo por otras causas como infecciones o diferentes procesos. Esto puede acarrear ciertaperdida de memoria selectiva del sistema inmunitario que ocasiona una respuesta a laprueba de la tuberculina atenuada que podría interpretarse como negativa aun existiendoinfección latente.

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Sin embargo el PPD puede actuar de inductor inmunógeno y reestimular la respuestacelular retardada a corto plazo de forma tal que una segunda prueba efectuada en unperiodo no superior a 15 días resulta positiva (reactor) sin que este hecho signifique quese ha producido un viraje tuberculínico por infección (convertor).

Por lo tanto cuando se realice una PT a un paciente con un resultado inicialmentenegativo pero con la sospecha de que pudiera existir una atenuación de la respuestainmunitaria celular, debe repetirse antes de los 15 días (7 días) una segunda tuberculina.Si ésta es entonces positiva nos encontraremos ante el fenómeno que se ha denominadoefecto de apoyo o fortalecimiento (“booster effect“ en ingles) y no frente a una conversiónpor infección.

Si en estos caso no repitiéramos de forma precoz la PT y transcurrido un periodosuperior a los 15 días aparece una segunda PT positiva sería imposible distinguir entreun efecto “booster” (reactor) y un viraje por infección reciente (convertor real).

4.6.1.2.- Falsos Negativos Falsos. Son aquellos resultados falsamente negativospor ejecución incorrecta de la técnica, errores en la lectura o desnaturalización de lasolución tuberculínica (por ejemplo por conservación de la tuberculina a una temperaturainadecuada), estando indemne el sistema inmune.

FALSOS NEGATIVOS

Verdaderos

• Infecciones

• Deplecciones proteicas severas

• Procesos específicos del sistema inmune

Falsos

• Defecto de la técnica

• Error de la lectura

• Desnaturalización de la tuberculina

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4.6.2.- FALSOS POSITIVOS

4.6.2.1.- Falsos Positivos Verdaderos. Son aquellas reacciones positivas producidaspor la existencia de sensibilidad cruzada con otras micobacterias. En nuestro ambienteesto es raro en grado extremo.

Otra posibilidad es la vacunación en la infancia con BCG no conocida en laactualidad. Para evitar esta posibilidad en sujetos adultos debe buscar cicatrices vacunalesen el deltoides (Fig. 14).

4.6.2.2.- Falsos Positivos Falsos. Son los positivos producidos por errores en lalectura de la técnica debido a confusión o por factores locales como infección cutánea.

FALSOS POSITIVOS

Verdaderos

• Sensibilidad cruzada con otras micobacterias

• Vacunación con BCG no conocida

Falsos

• Errores en la lectura

• Procesos locales: infección piel

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5. QUIMIOPROFILAXIS

El tratamiento de la infección latente tuberculosa, conocido también por suacrónimo TIL ha sustituido a la antigua denominación de Quimioprofilaxis Antituberculosapor cuanto esta denominación encierra cierto equívoco conceptual. El TIL consiste en laadministración precoz de tratamiento antitubeculosos en régimen de monoterapia, en lamayoría de los casos, con el fin de evitar que resulten infectados los individuos que se hanexpuesto a fuentes de infección con alto riesgo de contagio o de evitar que desarrollenla enfermedad aquellos que han sido infectados recientemente.

El TIL constituye el principal recurso preventivo y tiene un alto grado de efectividad.En gran medida es el motivo de la realización del estudio convencional de contactos y suno utilización cuando se dan criterios de indicación supone la pérdida de una magníficaoportunidad de prevención de la enfermedad.

Como la administración de isoniacida en monoterapia no sería suficiente paratratar la enfermedad y sin embargo si que induciría resistencias secundarias a este fármacoantes de iniciar el TIL, debe descartarse la existencia de enfermedad siempre.

Antes de iniciarse el TIL siempre debe descartarse la existencia de enfermedadtuberculosa.

5.1.- TIL PRIMARIO

5.1.1.- FUNDAMENTO Y PAUTA TERAPEÚTICA

El TIL 1ª se basa en la presunción de que una individuo que ha estado expuestoa una paciente tuberculosos con alto riesgo de contagio (p.e. con alta concentraciónbacilar en el esputo y con alta concentración bacilar) puede haber sido ya contagiado,aunque la PT fuera negativa por encontrarse en el periodo ventana previo a la conversión.El objetivo es evitar el desarrollo de la infección.

En esta situación, el TIL primario es muy eficaz y consiste en administrar unapauta de INH a dosis de 300 mg/día en adultos y 5 mgr/kgr en niños no superando los300 mg durante dos meses.

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Transcurrido este período es ineludible la realización de nuevo la PT. Si fuera eneste caso positiva, se confirmaría la sospecha incial y se mantedría el TIL pero en estecaso ya como TIL secundari el tiempo que correspondiera según el caso. Si es negativanuevamente, se descartaría la existencia de infección y se suspendería la prescripción.

5.1.2.- INDICACIONES, EFECTOS INDESEABLES E INCONVENIENTES

Las indicaciones y efectos indeseables están determinados fundamentalmentepor la hepatotoxicidad de la isoniacida y se describen más adelante. En cualquier caso laslimitaciones del uso de las INH en la QP 1ª son similares a las que se citan para la QP 2ª.

El principal inconveniente estriba en la dificultad que puede exitir en diferenciar losverdaderos negativos de los falsos producidos por anergias secundarias a inmunodepresión,niños o formas extrapulmonares. Esta última posibilidad debe tenerse en especialconsideración.

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TABLA Nº 4

5.2.- TIL SECUNDARIO

5.2.1.- FUNDAMENTO Y PAUTA TERAPEÚTICA

El TIL Secundario (TIL 2ª) consiste en administrar un pauta de isoniacidas (salvoen casos especiales) en monoterapia a aquellos sujetos que han resultado positivos enla PT y que por el contexto epidemiológico o por la existencia de una PT negativa anteriorse considera que la infección es reciente. El objetivo de este tratamiento es disminuir lapoblación bacilar latente hasta tal punto que sea muy difícil o imposible que, por reactivaciónendógena desarrollen la enfermedad en los años sucesivos.

Se administra durante un período de seis meses una pauta de 300 mg de INH en adultoso 5 mgr/Kr/día en niños hasta un máximo de 300 mgr dia en dosis única matinal deforma preferente en ayunas 30 minutos antes de la primera comida durante un períodode 6 meses excepto en los casos de infectados por el VIH y pacientes con lesionesfibróticas.

5.2.2.- INDICACIONES, EFECTOS INDESEABLES Y COMPLICACIONES

El TIL 2ª está indicada de forma general para todos aquellos casos en los quela PT es positiva y que se sospecha que la infección es reciente o que existe evidenciade ello por haber presentado una PT negativa anterior.

No existe una contraindicación absoluta por la edad o por los antecedentes patológicosprevios para la indicación del TIL 2ª. Su indicación dependerá en primer lugar de la evidenciade infección reciente, de la edad y del riesgo de desarrollar la enfermedad en el futuro.Así su indicación es preferente, por ejemplo, en menores de 35 años que han convertidola tuberculina en la actualidad o que han estado expuestos a un riesgo de infección elevadoo están infectados por el VIH.

A partir de los 35 años su indicación debe individualizarse teniendo en cuentael riesgo de infección, la existencia de hepatopatias y el consumo de alcohol, el riesgo

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social que supondría si enfermaran (p.e. maestros, personal sanitario etc.) y el riesgo dedesarrollar la enfermedad.

Antes de iniciar el TIL debe descartarse la existencia de enfermedad mediantelas exploraciones oportunas que siempre deben incluir una radiografía de tórax posterior,anterior y lateral.

El TIL 2ª se dará una solo vez en la vida. Por lo tanto debe descartarse a los individuos querecibieron TIL 2ª con anterioridad.

Los efectos adversos del TIL con Isoniacidas son poco frecuentes, pero éstosaumentan con la edad, el consumo de alcohol o las hepatopatías. El más importante esla toxicidad hepática. En menores de 35 años se aconseja realizar un control analíticoprevio con perfil hepático basal y realizar posteriormente un control periódico según laevolución. En mayores de 35 años o alcohólicos o pacientes con algun tipo de hepatopatíase recomienda controles analíticos periódicos y vigilancia de aparición de clínica sugestivade toxicidad como dolor abdominal, nauseas, vómitos, astenia, anorexia e coluria, ictericia.

EL TIL se suspenderá en cualquier caso si hay clínica de toxicidad hepática o silas transaminasas quintuplican los valores basales esperados.

5.3.- NUEVOS REGÍMENES TERAPÉUTICOS CORTOS PARA EL TIL

Los inconvenientes antes mencionados del TIL como su larga duración asícomo la necesidad de tratar en ocasiones a individuos de poblaciones no estables comoinmigrantes, indigentes o transeuntes, ha hecho que se desarrollaran los últimos añosPAUTAS CORTAS DE TIL que se han demostrado igualmente eficaces. Esto permite, enlos casos de VIH + iniciar un TIL antes de iniciar una terapia antiretroviral que se retrasaríahasta el final de este.

Por el momento estas pautas cortas solo están disponibles para adultos.

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5.3.1.- PAUTAS CORTAS DE TIL (*)

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(*) Documento de Consenso sobre Tratamientos Directamente Observados en Tuberculosis. Med Clin (Barc) 2000; 1:24-29

TABLA Nº 5

5.2.3.- SUPERVISIÓN DEL TIL

El TIL puede presentar un elevado índice de abandonos por:

• Su elevada duración.• Se prescribe siempre a personas previamente sanas y que por lo tanto pueden

no ser plenamente conscientes de la utilidad de la del tratamiento.• Temor a los posibles efectos secundarios.• En ocasiones el médico que la prescribe no es el médico habitual del paciente

(su médico de cabecera o su neumólogo habitual) por lo que la adherencia altratamiento es menor.

El TIL precisa para ser eficaz que el tratamiento se complete en su mayor parte,por lo que el abandono del tratamiento inconveniente en inútil todo el esfuerzo preventivoefectuado con el ECC y redunda en un aumento del riesgo tanto para el paciente como parala comunidad que puede tener en el futuro un nuevo enfermo bacilífero diseminandola enfermedad.

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TABLA Nº 6

Por todo ello el seguimiento frecuente de los pacientes y la supervisión deltratamiento son imprecindibles

5.2.3.1.- Supervisión indirecta. Se efectúa cuando el paciente acude a loscontroles del tratamiento. Se puede realizar con los siguientes procedimientos:

• Registro diario de tratamiento por ficha que posteriormente se revisa en los controles.

• Supervision tratamiento a partir de las recetas dispensadas• Supervisión del tratamiento a partir del recuento de los envases o “blisters”

consumidos que se presentan en cada visita de seguimiento.

5.2.3.2.- Supervisión directa. Consiste en la administración “ad personam” decada dosis de tratamiento al paciente que se le la toma en presencia del personal sanitarioo parasanitario que se la administra.

La supervisión se puede hacer en los Centros Sanitarios o llevando el tratamientopersonalmente al paciente a su casa, trabajo o donde se encuentre.

Como los pacientes que se incluyen en estos programas han abandonado eltratamiento dispensado y supervisado de forma indirecta o se existe sospecha fundadade mal cumplimiento, no es razonable esperar que acudan a algún centro diariamente oque concierten visitas en su casa si esto no se vincula a fuertes incentivos del tipo deadministración de otros farmacos, o de carácter material como comida, alojamiento otransporte.

Los programas de tratamiento supervisados deben ser realizados o al menosconocidos y supervisados por los servicios de salud pública.

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6. ANEXO

CONTROL DE ISONIÁCIDA EN ORINA:

TÉCNICA DE EIDUS-HAMILTON

La técnica de Eidus Hamilton se ha utilizado ampliamente indicador de cumplimientode tratamiento antituberculoso o de cumplimiento del TIL. Su utilización de forma aleatoriao sistemática cuando el paciente acude a consulta para control y seguimiento del tratamientosin que el paciente conozca el significado del resultado permite obtener una aproximacióndirecta y objetiva del nivel de adherencia terapéutica.

6.1.- FUNDAMENTO DE LA TÉCNICA

Test de Eidus-Hamilton revela la presencia de Isoniacidas en orina. Se trata deun sencillo método que detecta la acetil-isoniacida, principal metabolito de la hidracida.Tras la administración del fármaco es posible hallarlo en la orina pasadas 12 ó incluso24 horas, como es el caso de los acetiladores lentos.

6.2.- EJECUCIÓN DE LA TÉCNICA

En un tubo pequeño de hemodiálisis y necesariamente por este orden se depositan:

• 4 gotas de Orina • 4 gotas de disolución al 10% p.v (*) de Cianuro Potásico• 9 gotas de disolución al 10% p.v. de Cloramina

(Tiempo de realización tres minutos)

6.3.- RESULTADO (Fig 17)

Es positivo si aparece una coloración roja intensa en el transcurso de un minuto.Si aparece una coloración solo sonrosada y aparece lentamente, indica que solo existenvestigios del metabolito. Es de gran fiabilidad y no da lugar a resultados falsos positivoso negativos.

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(*) Peso volumen

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Figura 17

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