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Drs. Lorena de la Mora Cañizo y Santiago Nogué
Servicio de Medicina Interna y Sección de Toxicología Clínica. Hospital Clínic .
Barcelona.
CELULITIS ASOCIADA A
UNA MORDEDURA DE
LOXOSCELES RUFESCENS
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CASO CLÍNICO
- ANTECEDENTES PERSONALES
- MOTIVO DE CONSULTA
- EVOLUCIÓN
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
- ENTOMOLOGÍA DE LA ARAÑA RECLUSA
- MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- DIAGNÓSTICO
- TRATAMIENTO
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Mujer de 46 años de edad. Natural de
Marruecos. Vive en Barcelona.
Sin AMC ni hábitos tóxicos.
No refiere antecedentes patológicos.
No refiere viajes recientes ni excursiones o
salidas fuera de la ciudad.
No refiere contacto con enfermos.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
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Acudió a Urgencias del HC por
presentar celulitis en la parte
interna de extremidad inferior
izquierda, tras mordedura de araña
una semana antes (localizó al
artrópodo en el momento de la
mordedura, no lo capturó).
Previamente acudió al CAP donde se
le pautó tratamiento con
Ciprofloxacino y Clindamicina sin
resolución del cuadro clínico y con
empeoramiento de la lesión.
MOTIVO DE CONSULTA
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Normotensa, afebril , eupneica, consciente y orientada.
Normohidratada y normocoloreada. No adenopatías
palpables.
Ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad y
frecuencia, no se auscultan soplos ni ruidos agregados.
Murmullo vesicular conservado.
Abdomen blando, depresible, no doloroso. No se palpan
masas ni viceromegalias (dificultad a la palpación por
abundante panículo adiposo).
Extremidades íntegras, eritema y edema en zona central de
muslo izquierdo y úlcera con escara central de 3x2 cm de
diámetro. No signos de TVP.
NRL: Glasgow 15. Sin datos clínicos de focalidad
neurológica ni meningismo.
EXPLORACIÓN FÍSICA
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URGENCIAS SALA MDI
Glucosa: 91 mg/dL
Creatinina 0.79 mg/dL
FG > 60
Sodio 139 mEQ/dL
Potasio 3.9 mEQ/dL
Leucocitos 7.3 10^9/L
Hb 124
Hematocrito 0.37 L/L
VCM 90 fl
Plaquetas 354 10^9/L
Proteïna C reactiva (PCR) 6.93 mg/dL
Glucosa 114 mg/dL
Creatinina 0.63 mg/dL
FG >60
ASAT 18 U/L
ALAT 50 U/L
GGT 118 U/L
Bilirrubina total 0.4 mg/dL
Bilirrubina directa 0.2 mg/dL
Proteïnes totals 65 g/L
Sodio 138 mEq/L
Potasio 4.9 mEq/L
Leucocitos 7.30 10^9/L
Hemoglobina 123 g/L
Hematocrito 0.380 L/L
VCM 88.2 fl
HCM 28.6 pg
Plaquetas 381 10^9/L
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ANALÍTICA
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(DÍA 1) URG: Antibioticoterapia
empírica con Ertapenem.
INGRESO A MEDICINA INTERNA
(DÍA 3) Tazocel y Clindamicina + HBPM
+ Reposo + Clostridiopeptidasa y enzimas proteolíticas
EVOLUCIÓN
14 DÍAS DE ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA
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Electrocardiograma:
Ritmo sinusal, eje
eléctrico 60º, FC 80
lpm, sin alteraciones
de la despolarización.
FROTIS DE ÚLCERA
DÉRMICA, cultivo
para bacterias y
hongos (X2):
Negativos.
CK 75 U/L [26 - 140]
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Glucosa-6-Fosfato Deshidrogenasa:
6.80 UI/gHb [5.70 - 9.90]
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(DÍA 10) IC: Cirugía Plástica
ESCARECTOMÍA (sin desbridamiento TCS)
Desaparición progresiva de exudado y formación de tejido
de granulación (5 últimos días)
Alta hospitalaria
EVOLUCIÓN
15 DÍAS DE ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA
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EVOLUCIÓN
PLAN TERAPÉUTICO AL ALTA:
• Cefixima (1 semana).
• Clindamicina (1 semana).
• Hidroxizina
• Tratamiento sintomático:
Paracetamol,
Dexclorfeniramina,
Dexketoprofeno.
• Omeprazol.
Herida al alta hospitalaria.
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Seguimiento en Hospital
de Día de Dermatología.
Curas 2 veces por semana.
Presentó Dermatitis
irritativa perilesional, que
se autolimitó al cambiar el
tratamiento tópico.
Alta un mes y medio
después de la mordedura
de araña.
EVOLUCIÓN
A) Hospitalización HC B) Hospital de Día Dermatología
A
B
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EVOLUCIÓN
Cuatro meses después de la picadura
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MORDEDURA DE ARAÑA RECLUSA
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Araña reclusa (Genus
Loxoceles). También conocida
como araña violinista, araña
café.
Identificación:
- Seis ojos.
- “Forma de violín” en el
cefalotorax.
MORDEDURA DE ARAÑA RECLUSA:
ENTOMOLOGÍA
Kukulcania sp.
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Localización geográfica: 100 especies. La mayoría se encuentran en Norte y Sur América.
- Especies más peligrosas: Brasil y Chile.
- Algunas especies son sinantrópicas.
- Reclusa Mediterránes (L. Rufescens): Infestación de edificios aislados. Todos los continentes.
MORDEDURA DE ARAÑA RECLUSA:
ENTOMOLOGÍA
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MORDEDURA DE ARAÑA RECLUSA:
CLÍNICA
VENENO Enzimas y sustancias activas (esfingomielinasa D) Activación del
Complemento, Quimiotaxis NT, apoptosis y generación de metaloproteinasas que
degradan colágeno y elastina NECROSIS
SÍNTOMAS LOCALES Inicialmente poco dolorosa Placa eritematosa
con palidez central (crecimiento 2-8 horas) Autolimitada (1 semana) o
Centro necrótico (24-48 horas) Escara seca Úlcera NECROSIS
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MORDEDURA DE ARAÑA RECLUSA:
CLÍNICA
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MORDEDURA DE ARAÑA RECLUSA:
CLÍNICA
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MORDEDURA DE ARAÑA RECLUSA:
CLÍNICA
SÍNTOMAS SISTÉMICOS Poco frecuente. Niños. No específicos
(nauseas y vómito, fiebre, mialgias).
COMPLICACIONES
- Raro: Anemia hemolítica, CID, rabdomiolisis, mionecrosis, IRA, coma y
muerte.
- NECROSIS: La minoría de las lesiones. Días después. Crecimiento
“gravitacional”, mayor extensión en áreas de tejido adiposo.
- Crecimiento (10 días post-mordedura).
. No cicatriz usualmente.
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CAPTURAR A LA
ARAÑA
VER A LA ARAÑA
MORDER
MORDEDURA DE ARAÑA RECLUSA:
DIAGNÓSTICO.
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MORDEDURA DE ARAÑA RECLUSA:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Infecciones: Estafilococo y
estreptococo, hongos y
micobacterias atípicas.
Enfermedad vascular.
Antrax
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MORDEDURA DE ARAÑA RECLUSA:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Pyoderma gangrenoso.
Vasculitis
leucocitoclástica.
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CUIDADOS LOCALES DE LA HERIDA:
- Limpiar con agua y jabón.
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO.
PROFILAXIS PARA TÉTANOS (SI ESTA INDICADA).
ANTIBIOTICOS: Si hay datos de infección, aumento de eritema,
fluctuación o supuración. Utilizar antibióticoterapia para
celulitis.
MORDEDURA DE ARAÑA RECLUSA:
TRATAMIENTO
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DAPSONA
MORDEDURA DE ARAÑA RECLUSA:
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO PREVENTIVO
DE NECROSIS
SCREENING DE DÉFICIT DE
G6PD
¿LESIÓN CON CENTRO
NECRÓTICO?
NO
50-100 mg/12
horas por 10 días
¿Lesión estable?
DEBRIDAMIENTO
EFECTOS ADVERSOS:
- Caida 1-2 g/dL de Hb.
- Anemia aplásica.
- Metahemoglobinemia.
Si
No
administrar
por riesgo de
anemia
hemolítica
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Dapsona: Inhibe la quimiotaxis de polimorfonucleares y la
generación de radicales libres de oxígeno que participan en la
necrosis cutánea.
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OTROS: Antihistamínicos,
glucocorticoides,
administración empírica de
antibióticos tópicos y
sistémicos (tetraciclinas),
vasodilatadores, oxígeno
hiperbárico.
ANTIVENENOS.
MORDEDURA DE ARAÑA RECLUSA:
TRATAMIENTO
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Vetter RS; Swanson D. Approch to the patient with a
suspected spider bite: An overview. UpToDate, 2014.
Vetter RS; Swanson D. Bites of recluse spiders. UpToDate,
2014.
Swanson DL, Vetter RS. Bites of Brown Recluse Spiders and
Suspected Necrotic Arachnidism. NEJM, 2005; 352; 700-7.
BIBLIOGRAFÍA
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GRACIAS.