cedimo.com.mx

RelaciRelación entre Diabetes ón entre Diabetes Mellitus tipo 2 y Obesidad Mellitus tipo 2 y Obesidad

Dr. Sergio Zúñiga GuajardoDr. Sergio Zúñiga GuajardoEndocrinólogoEndocrinólogo

Facultad de Medicina y Hospital Universitario Facultad de Medicina y Hospital Universitario

““Dr. José Eleuterio González”, U. A. N. L.Dr. José Eleuterio González”, U. A. N. L.

Clínica-Hospital Cuauhtémoc y FamosaClínica-Hospital Cuauhtémoc y Famosa

Centro de Diabetes MonterreyCentro de Diabetes Monterrey

Monterrey, MéxicoMonterrey, México

03 de Marzo, 2007

Area Médica, U. A. N. L.Area Médica, U. A. N. L.

Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”Universidad Autónoma de Nuevo LeónUniversidad Autónoma de Nuevo León

Monterrey, Nuevo León, MéxicoMonterrey, Nuevo León, México

Prevalencia Global de Diabetes Prevalencia Global de Diabetes 20002000 -- 20252025

Prevalencia Global de Diabetes Prevalencia Global de Diabetes 20002000 -- 20252025

King H: Diabetes Care 21:1414-31, 1998

Pers

on

as

con

Dia

bete

sPers

on

as

con

Dia

bete

s (M

illio

nes)

(Mill

iones)

20002000

20252025

0

100

200

300

Mu

nd

ial

Paí

ses

De

sarr

oll

ad

os

Paí

ses

en

De

sarr

oll

o

Impacto de la DiabetesImpacto de la Diabetes Para el año 2025 la diabetes afectarPara el año 2025 la diabetes afectaráá 300 millones de 300 millones de

personas alrededor del mundo, un incremento de personas alrededor del mundo, un incremento de 122% desde 1990.122% desde 1990.11

Diabetes tipo 2 es una de las primeras 10 causas de Diabetes tipo 2 es una de las primeras 10 causas de muerte en Sociedades Occidentalizadas.muerte en Sociedades Occidentalizadas.22

Los costos de tratamiento de personas con diabetes Los costos de tratamiento de personas con diabetes son en promedio 2.5 veces mayores que los costos son en promedio 2.5 veces mayores que los costos de individuos sin diabetes.de individuos sin diabetes.33

El inicio temprano de la Diabetes Tipo 2 predice un El inicio temprano de la Diabetes Tipo 2 predice un fuerte incremento en los años de vida perdidos.fuerte incremento en los años de vida perdidos.44

11King et al (1998); King et al (1998); 22Murray et al (1996); Murray et al (1996); 33IDF taskforce (1999); IDF taskforce (1999); 44Hopkinson et al (1999)Hopkinson et al (1999)

Transición epidemiológica y demográfica Transición epidemiológica y demográfica en México en México

Principales causas de muerte19501950 20032003

Enf. del CorazónTumores MalignosDiabetes Mellitus

Accidentes/ViolenciasEnferermedades/Hígado

DiarreasNeumonías

Enf. 1ª InfanciaAccidentes/Violencias

Paludismo

Aumento en la

esperanza de vida

Envejecimiento de

la población

Desequilibrio de

la distribución de

la población en

las áreas urbano-

rural

Estructura de la población

1970

2004

20102010

MujeresHombres

% %0 10 201020 5 5 1515

Años de edad

30 a 39

40 a 49

50 a 59

60 a 69

70 a 79

80 y más

20 a 29

< 10

10 a 19

MujeresHombres MujeresMujeresHombresHombres

% %0 10 201020 5 5 1515

% %0 10 201020 5 5 1515

Años de edad

30 a 39

40 a 49

50 a 59

60 a 69

70 a 79

80 y más

20 a 29

< 10

10 a 19

Años de edad

30 a 39

40 a 49

50 a 59

60 a 69

70 a 79

80 y más

20 a 29

< 10

10 a 19

9.0 %

6.9%

6.6 %

6.4 %

9.0 %

6.9%

6.6 %

6.4 %

11.6 %

9.8%

11.2 %

12.7 %

11.6 %

9.8%

11.2 %

12.7 %

1993: >140mg/dlPrevalencia Nacional: 8.2%

2000: >126mg/dlPrevalencia Nacional: 10.75%

Prevalencia de diabetes mellitus en México

Por Regiones

Fuente: ENSA 2000. Velázquez Monroy O. Et al.Arch Cardiol Mex 2003;73:62-77

Poblacióngeneral

Prevalencia 10.75%

Poblacióngeneral

Prevalencia 10.75%

No hipertensos

Prevalencia 8.2%

No hipertensos

Prevalencia 8.2%

Hipertensos

Prevalencia 16.4%

Hipertensos

Prevalencia 16.4%

Fumadores

Prevalencia 34.1%

Fumadores

Prevalencia 34.1%

Proteinuria

Prevalencia 40%

Proteinuria

Prevalencia 40%

Prevalencia de Diabetes en México, EUA y Frontera México-EUA.

14.9

13.9

15.7

13

13.5

14

14.5

15

15.5

16

Mexico Estados Unidos Frontera

%

8

Diabetes

<126mg/dl

>100 mg/dl

<100mg/dl

>126 mg/dl

15.7%

13.9%

En la Frontera México-EEUU se estima que existen 6.8 millones6.8 millones personas adultas con sobrepeso y obesidad. 1 millón. 1 millón de las personas obesasobesas radican en la frontera de México y 1.5 millones1.5 millones en la frontera de EEUU.

http://www.hhs.gov/

Disminución en la Expectativa Disminución en la Expectativa de vida por Diabetesde vida por Diabetes

00

11

22

33

44

55

66

77

88

25–2925–29 30–3430–34 35–3935–39 40–4440–44 45–4945–49 50–5450–54 55–5955–5960–6460–64 65–6965–69 70–7470–74 75–7975–79 80–8480–84 85–8985–89 90+90+

Edad al diagnósticoEdad al diagnóstico

Años de vida perdidosAños de vida perdidos

Hopkinson et al (1999)Hopkinson et al (1999)

Mujeres

Hombres

<25<25

En el comunicado de prensa Nº 46 de Junio de 1997En el comunicado de prensa Nº 46 de Junio de 1997 la Organización Mundial de la Salud reconoce:la Organización Mundial de la Salud reconoce:

• “ “ La obesidad es ahora conocida como una La obesidad es ahora conocida como una enfermedad por sí mismaenfermedad por sí misma. La obesidad es una . La obesidad es una determinante principal de muchas enfermedades determinante principal de muchas enfermedades no transmisibles e induce diabetes mellitus ( tipo 2, no transmisibles e induce diabetes mellitus ( tipo 2, no insulino dependiente), enfermedad cardíaca no insulino dependiente), enfermedad cardíaca coronaria , accidentes cerebrovasculares, coronaria , accidentes cerebrovasculares, incrementa el riesgo de varios tipos de cáncer, incrementa el riesgo de varios tipos de cáncer, enfermedad de la vesícula biliar, afecciones enfermedad de la vesícula biliar, afecciones músculo esqueléticas y problemas respiratorios”músculo esqueléticas y problemas respiratorios”

Definición de ObesidadDefinición de Obesidad

La obesidad puede definirse La obesidad puede definirse simplemente como una simplemente como una

enfermedad en la que el enfermedad en la que el exceso exceso de grasa corporalde grasa corporal se ha se ha

acumulado a un grado en que la acumulado a un grado en que la salud puede ser afectada salud puede ser afectada

adversamente.adversamente.WHO; Obesity, Preventing and Managing the global pandemic, 1997WHO; Obesity, Preventing and Managing the global pandemic, 1997

Definición de ObesidadDefinición de Obesidad

Sin embargo, el grado de exceso Sin embargo, el grado de exceso de grasa, su distribución dentro de grasa, su distribución dentro del cuerpo y las consecuencias del cuerpo y las consecuencias en la salud relacionadas, varían en la salud relacionadas, varían

considerablemente entre considerablemente entre individuos obesos.individuos obesos.

WHO; Obesity, Preventing and Managing the global pandemic, 1997WHO; Obesity, Preventing and Managing the global pandemic, 1997

SOMATOMETRIA SOMATOMETRIACOMPOSICIÓN CORPORAL

ANTROPOMETRIA ANTROPOMETRIA Evaluación de la Composición CorporalEvaluación de la Composición Corporal

ANTROPOMETRIA ANTROPOMETRIA Evaluación de la Composición CorporalEvaluación de la Composición Corporal

• Las mediciones Antropométricas más comunes tienen por Las mediciones Antropométricas más comunes tienen por objeto determinar:objeto determinar:

• La masa corporal expresada por elLa masa corporal expresada por el pesopeso• Las dimensiones lineales, especialmente la Las dimensiones lineales, especialmente la estaturaestatura, ,

• La composición corporal y las reservas de energía, y de La composición corporal y las reservas de energía, y de proteínas, estimadas por los principales tejidos blandos proteínas, estimadas por los principales tejidos blandos superficiales, la grasa subcutánea y la masa muscularsuperficiales, la grasa subcutánea y la masa muscular

Composición CorporalComposición Corporal Composición CorporalComposición Corporal

• PESOPESO

Báscula Clínica (Kilogramos, Gramos)Báscula Clínica (Kilogramos, Gramos)

• ESTATURAESTATURA

Estadímetro (Metros, Centímetros)Estadímetro (Metros, Centímetros)

• PLIEGUES CUTANEOSPLIEGUES CUTANEOS

Calibrador, Plicómetro (Milímetros)Calibrador, Plicómetro (Milímetros)

•PLIEGUES CUTANEOSPLIEGUES CUTANEOS

Calibrador, Plicómetro (Milímetros)Calibrador, Plicómetro (Milímetros)

PESO (Kg)PESO (Kg)

TALLA (m)TALLA (m) 22IMCIMC ==

Indice de Masa Corporal

Peso Actual ( Kg ) Estatura (m2 ) Deficiente < 18.5 Normal 18.5-24.9 Pre-obesidad 25 - 29.9 Obesidad clase I 30 - 34.9 Obesidad clase II 35 - 39.9 Obesidad clase III > 40


Circunferencia de CinturaCircunferencia de Cintura

La presencia de exceso de grasa La presencia de exceso de grasa en el abdomen sin importar la en el abdomen sin importar la

proporción con la grasa corporal proporción con la grasa corporal total es un predictor total es un predictor

independiente de los factores de independiente de los factores de riesgo y morbilidad. La riesgo y morbilidad. La

cincunferencia de cintura se cincunferencia de cintura se correlaciona positivamente con correlaciona positivamente con

el contenido de grasa abdominal.el contenido de grasa abdominal.NIH; Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation and NIH; Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults, 1998.Treatment of Overweight and Obesity in Adults, 1998.

Circunferencia de Cintura y Riesgo de Circunferencia de Cintura y Riesgo de complicaciones metabólicas relacionadas complicaciones metabólicas relacionadas

con la obesidadcon la obesidad

NIH; Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation and NIH; Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults, 1998.Treatment of Overweight and Obesity in Adults, 1998.

IncrementadoIncrementado SustancialmenteSustancialmenteIncrementadoIncrementado

HombreHombre >> 94 cm 94 cm >> 102 cm 102 cm

MujerMujer >> 80 cm 80 cm >> 88 cm 88 cm WHO; Obesity, Preventing and Managing the global pandemic, 1997WHO; Obesity, Preventing and Managing the global pandemic, 1997

AltoAltoHombreHombre > 102 cm > 102 cm

MujerMujer > 88 cm > 88 cm

Relación Cintura/CaderaRelación Cintura/Cadera

Una Proporción Cintura/Cadera altaUna Proporción Cintura/Cadera alta(> 1.0 en hombres y > 0.85 en (> 1.0 en hombres y > 0.85 en

mujeres) se ha usado para identificar mujeres) se ha usado para identificar pacientes con acumulación de grasa pacientes con acumulación de grasa abdominal, pero la evidencia reciente abdominal, pero la evidencia reciente

sugiere que la circunferencia de cintura sugiere que la circunferencia de cintura por si sola puede proveer una por si sola puede proveer una

correlación más práctica con la correlación más práctica con la distribución de grasa abdominal y las distribución de grasa abdominal y las

enfermedades relacionadas.enfermedades relacionadas.


•CIRCUNFERENCIASCIRCUNFERENCIAS

Cinta Métrica Cinta Métrica

Flexómetro (Centímetros)Flexómetro (Centímetros)

Relación C/CRelación C/C

OBESIDADOBESIDAD

• OBESIDAD ANDROIDEOBESIDAD ANDROIDE

• OBESIDAD TORACO ABDOMINALOBESIDAD TORACO ABDOMINAL

• OBESIDAD “MANZANA”OBESIDAD “MANZANA”

• OBESIDAD GINECOIDEOBESIDAD GINECOIDE

• OBESIDAD FEMOROPELVICAOBESIDAD FEMOROPELVICA

• OBESIDAD “PERA”OBESIDAD “PERA”

Obesidad Obesidad Androide Androide

o tipo Manzanao tipo Manzana

Obesidad Ginecoideo tipo Pera

Obesidad Central “Manzana”

• Relación Cintura/Cadera: > 0.8 mujeres > 1.2 hombres• Factores que predisponen:

– Edad– Sexo Masculino (andrógenos)– Inactividad Física– Tabaquismo– Alcoholismo excesivo

• Factores que disminuyen:– Actividad Física– Pérdida de peso

• Procesos asociados:– Hiperinsulinemia e Intolerancia a la glucosa– Hipertrigliceridemia y aumento en LDL densa– Disminución de HDL

IMC y Factores de Riesgo en ObesidadIMC y Factores de Riesgo en Obesidad

IMC IMC Riesgos Riesgos SinSin ConConComorbilidadComorbilidad ComorbilidadComorbilidad

<< 25 Mínimos 25 Mínimos BajosBajos25 < 27 Bajos 25 < 27 Bajos ModeradosModerados27 < 30 27 < 30 ModeradosModerados AltosAltos30 < 35 30 < 35 AltosAltos Muy AltosMuy Altos35 < 40 35 < 40 Muy AltosMuy Altos ExtremadosExtremados>> 40 40 ExtremadosExtremados Extremados AltosExtremados Altos

NIH; Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation and NIH; Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults, 1998.Treatment of Overweight and Obesity in Adults, 1998.

ComplexiónComplexión

Circunferencia de la muñeca (r)Circunferencia de la muñeca (r)

Talla en cmTalla en cm

Circunferencia de la muñecaCircunferencia de la muñeca

Grande Grande Mediana Mediana PequeñaPequeña

F > 10.9 F > 10.9 10.9 - 9.9 < 9.910.9 - 9.9 < 9.9 M > 10.4 10.4 - 9.6 < 9.6M > 10.4 10.4 - 9.6 < 9.6

Asociación del IMC y el índice Asociación del IMC y el índice Cintura/Cadera con la clínicaCintura/Cadera con la clínicaAsociación del IMC y el índice Asociación del IMC y el índice Cintura/Cadera con la clínicaCintura/Cadera con la clínica

Enfermedad cardiovascularMuerte prematuraMuerte súbitaDiabetes mellitusCáncer en la mujerHipertensión arterialColesterol

IMC Cintura/cadera 0 (-) + 0 (-) + 0 (-) + + + + + + + 0 +

+: asociación positiva; -: asociación negativa; 0: sin asociación+: asociación positiva; -: asociación negativa; 0: sin asociación

Björntop P. Acta Med Scand 1987; 723: 121-34Björntop P. Acta Med Scand 1987; 723: 121-34

TabaquismoInsulinaTriglicéridosDisminución de la actividad fibrinolíticaPruebas de función hepáticaAndrógenos (mujer)

IMC Cintura/Cadera - + + ++ + + 0 +

+ + 0 +

Asociación del IMC y el índice Asociación del IMC y el índice Cintura/Cadera con la clínicaCintura/Cadera con la clínica




EstrógenosProgesteronaCortisolBajas por enfermedadUlcera pépticaEnfermedad psiquiátricaUso de estimulantes

IMC Cintura/Cadera + 0 0 - + ++ - + - + - + - +





Bioimpedancia Eléctrica ( BE )

Métodos de EvaluaciónMétodos de Evaluaciónde la Composición Corporalde la Composición Corporal


IMAGEN

CORPORAL

Tomografía

Axial

Computarizada

Resonancia

Magnética



DENSITOMETRIA

Hidrodensitometría

Pletismografía

(Acústica, Aérea )



OBESIDADPrevalencia :

• E. U. A. : > 20 años: hombres - 31 % mujeres - 35 % 45 - 65 años: hombres - 60% mujeres - 50 a 80%

• CANADA: Adultos:Adultos: hombres - 35 % mujeres - 27%

• MÉXICO: Adultos: mujeres - 41.4% hombres - 28.5%

I.M.C. > 30 = 21.4%

OBESIDAD MÓRBIDAPrevalencia en E. U. A.

• Mujeres > 21 años : 7.2 %7.2 %

• Hombres > 21 años : 4.9 %4.9 %

Diabetes

Enfermedad vesicular

Hipertensión

Dislipidemia

Resistencia a la Insulina

Disnea

Apnea del sueño

Aumento Grave (riesgo relativo >>3)

Enfermedad coronaria

Osteoartritis (rodillas)

Hiperuricemia y gota

Aumento Moderado(riesgo relativo de 2-3)

Cáncer (de mama en mujeres postmenopáusicas, de endometrio, de colon)

Anormalidades hormonales y reproductivas

Síndrome de ovario poliquístico

Fertilidad disminuida

Lumbalgía

Aumento en riesgo anestésico

Malformaciones fetalesMalformaciones fetalesa partir de la obesidad maternaa partir de la obesidad materna

Aumento Leve

Riesgo relativo de problemas de salud asociados con la obesidad en los países en desarrollo

(riesgo relativo de 1-2)

THE INTERNATIONAL OBESITY TASK FORCE (IOTF)

Riesgos de la ObesidadRiesgos de la Obesidad

Lew, Garfinkel. J Chron Dis. 1979; 32: 563-576.

Reimpreso de Gray. Med Clin North Am. 1989; 73: 1-13.

Obesidad y Riesgo de Mortalidad: Estudio del American Cancer Society de 750,000 hombres y mujeres

EnfermedadDigestiva y Pulmonar

Moderado Muy Bajo Bajo Moderado Alto Muy Alto

20 25 30 35 40

Categoría de IMC (Kg/m2) Hombres

Mujeres

Proporción de

Mortalidad

EnfermedadCardiovascular,Vesicular yDiabetes mellitus

2.5

2.0

1.5

1.0

0

Proporción de Prevalencia de MorbilidadProporción de Prevalencia de MorbilidadAtribuible a la ObesidadAtribuible a la Obesidad

Diabetes Tipo 2 Diabetes Tipo 2

HipertensiónHipertensión

Enfermedad CoronariaEnfermedad Coronaria

Enfermedad de Vesícula BiliarEnfermedad de Vesícula Biliar

OsteoartritisOsteoartritis

Cáncer de MamaCáncer de Mama

Cáncer UterinoCáncer Uterino

Cáncer de Colon Cáncer de Colon

Wolf AM. Obes Res. 1998; 6: 97-106.

57%57%

17%17%

17%17%

30%30%

14%14%

11%11%

11%11%

11%11%

Riesgo Relativo de Infarto al Miocardio No Fatal y

Enfermedad Coronaria Fatal (combinadas) vs IMC en Mujeres

<21 21-22.9 23-24.9 25-28.9 >290

1

2

3

4

RiesgoRelativo

Adaptado de Willett WC. JAMA. 1995; 273: 461-465.

BMI

Obesidad y Enfermedad Obesidad y Enfermedad CardiovascularCardiovascular

Riesgo de diabetes en relación al peso y al cambio de peso.Riesgo de diabetes en relación al peso y al cambio de peso.

IMC a los 21 IMC a los 21 añosaños

Cambio de Peso a partir de los 21 añosCambio de Peso a partir de los 21 años

00

55

1010

1515

2020

2525

<5 kg<5 kg 5-10 kg5-10 kg 11+ kg11+ kg<22<22

22-2322-2324+24+

1.01.01.01.0

2.12.1

2.52.5

3.63.6

5.35.3

6.36.3

9.19.1

21.121.1

Chan JM. Diabetes Care 1994;17: 961-969Chan JM. Diabetes Care 1994;17: 961-969..

Resistencia a la InsulinaResistencia a la Insulina

HiperinsulinemiaHiperinsulinemia

Obesidad Visceral Obesidad Visceral

Atero-tromboesclerosisAtero-tromboesclerosis

Enf. Coronaria CardíacaEnf. Coronaria Cardíaca

Muerte PrematuraMuerte Prematura



Obesidad Visceral Obesidad Visceral

Atero-tromboesclerosisAtero-tromboesclerosis

Enf. Coronaria CardíacaEnf. Coronaria Cardíaca

Muerte PrematuraMuerte Prematura

Síndrome XSíndrome XSíndrome PlurimetabólicoSíndrome Plurimetabólico

• Intolerancia a la Glucosa /Diabetes

• Hipertensión Arterial

• Colesterol HDL bajo

• Hipertrigliceridemia

• Alteraciones en la hemorreología/hemostasia

• Anormalidades Fibrinolíticas

Prevalence of Obesity* Among US Adults

Prevalencia de Obesidad* en México

• Norte Norte 24.7%24.7%

• CentroCentro 19.5%19.5%

• DF; ZonaDF; Zona

Metropolitana Metropolitana 19.4%19.4%

• SurSur 21.7%21.7%

• NacionalNacional 21.421.4

* IMC > 30 Kg/m2.

Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas 1993; citada en Obesidad en México, Fundación Mexicana para la Salud y Universidad Autónoma de Yucatan, 1999.

Prevalencia de Obesidad* en Adultos Según Sexo

0

10

20

30

40

50

60

70

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 TotalGrupos de Edad

Hombres Mujeres

* Hombres IMC 27.8; mujeres 27.3 Kg/m2.

%

Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas 1993; citada en Obesidad en México, Fundación Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas 1993; citada en Obesidad en México, Fundación Mexicana para la Salud y Universidad Autónoma de Yucatán, 1999.Mexicana para la Salud y Universidad Autónoma de Yucatán, 1999.

Television Watching and Risk of Obesity

60-7060-70

Más de 70Más de 70

Mortalidad por Enfermedad Cardiovascular Mortalidad por Enfermedad Cardiovascular en México 1995*en México 1995*

Mortalidad por Enfermedad Cardiovascular Mortalidad por Enfermedad Cardiovascular en México 1995*en México 1995*

Menos de 70Menos de 70

* Tasa de mortalidad* Tasa de mortalidadpor 100,000 habitantespor 100,000 habitantes

SSA; Departamento de epidemiología, 1995 SSA; Departamento de epidemiología, 1995 http\\\:www.cenids.ssa.gob.mx.http\\\:www.cenids.ssa.gob.mx.

1ra

2da

3ra

1ra

2da

3ra

Mortalidad por diabetes en México 1995Mortalidad por diabetes en México 1995**Mortalidad por diabetes en México 1995Mortalidad por diabetes en México 1995**

35-4035-40

Menos de 35Menos de 35

Más de 40Más de 403ra

4ta

No aparece5ta

SSA; Departamento de epidemiología, 1995 SSA; Departamento de epidemiología, 1995 http\\\:www.cenids.ssa.gob.mx.http\\\:www.cenids.ssa.gob.mx.

* Tasa de mortalidad* Tasa de mortalidadpor 100,000 habitantespor 100,000 habitantes

Mortalidad por EnfMortalidad por Enfermedadesermedades relacionadas relacionadas

a la obesidad en las primeras 5 a la obesidad en las primeras 5 causas en México 1995*causas en México 1995*

SSA; Departamento de epidemiología, 1995SSA; Departamento de epidemiología, 1995 http\\\:www.cenids.ssa.gob.mx.http\\\:www.cenids.ssa.gob.mx.

EC+DMEC+DM

ECEC

EC + DM + EVCEC + DM + EVC

EC Enfermedad CardiovascularEC Enfermedad CardiovascularDM Diabetes MellitusDM Diabetes MellitusEVC Enfermedad Vascular CerebralEVC Enfermedad Vascular Cerebral

DIABETES MELLITUS TIPO 2

PATOGÉNESISPATOGÉNESISRESISTENCIA A LA INSULINARESISTENCIA A LA INSULINA

1 .- 1 .- DETERMINADA GENÉTICAMENTE:DETERMINADA GENÉTICAMENTE: REGULADORES DE LIPÓLISISREGULADORES DE LIPÓLISIS

SÍNTESIS DE GLUCÓGENOSÍNTESIS DE GLUCÓGENO

PRODUCCIÓN DE GLUT 4PRODUCCIÓN DE GLUT 4

2 - 2 - MEDIO AMBIENTE INADECUADOMEDIO AMBIENTE INADECUADO VIDA SEDENTARIAVIDA SEDENTARIA

OBESIDADOBESIDAD TABAQUISMO TABAQUISMO

SECRECIÓN ANORMAL DE INSULINASECRECIÓN ANORMAL DE INSULINA

SZG-2001SZG-2001

Resistencia a la Insulina

Gen: R

Obesidad

Gen: Ob(Leptina)

Gen: H

Hipertensión

Ateroesclerosis

Dislipidemia

Gen: L

Diabetes Mellitus

Gen: B

SZG-2001SZG-2001

DiabetesDiabetestipo 2tipo 2

ObesidadObesidad

DislipidemiaDislipidemia

ResistenciaResistenciaA la InsulinaA la Insulina

Relación entre Diabetes Mellitus tipo 2, Relación entre Diabetes Mellitus tipo 2, Obesidad y DislipidemiaObesidad y Dislipidemia

SZG-2001SZG-2001

Distribución de la Grasa Visceral :Normal vs Diabetes Tipo 2

Normal Type 2 Diabetes

DIABESIDAD

TEJIDO ADIPOSO

Lipasa de Lipoproteína

Angiotensinógeno Ac. Grasos Libres

PAI - 1 Adipsina(Complemento D)

Lactato

Leptina TNF - a

SZG-2001

ResistinaResistina

tejidoAdiposo

InsulinInsulinaa A G SA G S InsulinInsulinaa

RESISTENCIAA INSULINA

utilizaciónde glucosa

producción de glucosa

+ +

A. G. L. : El enlace entre la Obesidad y la Resistencia a la Insulina?

Tejido Adiposo

A. G. L.A. G. L. TNF -aTNF -a

Resistencia ala Insulina

Diabetes MellitusTipo 2

Insuf. Células Beta

Hiperinsulinemia

SZG-2001

ResistinaResistina

Trastornos Endócrinos y Metabólicos como consecuencia

de Obesidad

Resist. a la Insulina• Disminuyen fibras

musculares tipo I• Aumentan fibras tipo II• Disminuye Glut-4• Disminuye Actividad de

Glucokinasa

Hiperinsulinemia• Aumento de VLDL• Disminuye HDL• Incrementa PAI-1• Aumenta actividad

del Sistema Nervioso Simpático

SZG-2001

Concentraciones en ayuno de glucosa, insulina y lípidos en Mujeres con Obesidad del Segmento

Superior (OSS), Obesidad del Segmento Inferior (OSI) y Controles No Obesos (CNO)

glucosa insulina Tg colesterol sujetos (mg /dL) (uU /mL) (mg /dL) (mg /mL)

OSS (n=16) 97 + 4 34 + 4* 156 + 14* 187 + 8OSI (n=9) 88 + 5 20 + 3 79 + 7 183 + 15CNO (n=9) 83 + 3 9 + 2 78 + 8 166 + 12

* p < .01

Diferencias en la actividad del Tejido Adiposo

Abdominal/Visceral Abdominal/Visceral PeriféricoPeriféricoActividad MetabólicaActividad Metabólica ++++++ ++Captación de LípidosCaptación de Lípidos ++++++ ++Liberación de AGLLiberación de AGL ++++++ ++Recept. para Glucocort.Recept. para Glucocort. ++++++ ++Recept. para AndrógenosRecept. para Andrógenos ++++++ ++Efecto antilipolítico de Insulina Efecto antilipolítico de Insulina ++ ++++++Recept. para InsulinaRecept. para Insulina ++ ++++++Flujo sanguíneoFlujo sanguíneo ++++++ ++Terminaciones NerviosasTerminaciones Nerviosas ++++++ ++Secreción factoresSecreción factores +++ +++ + +

Carey DG et al. Diabetes. 1996;45:633-638.

% grasa abdominal20 25 30 35 40 45 50

Sen

sibi

lidad

a I

nsul

ina

(m

ol/m

in/k

g m

asa

mag

ra)

110

100

90

80

70

60

50

40

30

20

Riesgo alto para tipo 2

Riesgo bajo para tipo 2

Sensibilidad a Insulina y Sensibilidad a Insulina y Adiposidad Central Adiposidad Central

Mecanismos etiopatogénicos en la relaciónObesidad y Diabetes Mellitus tipo 2


HiperglucemiaHiperglucemia

disdisfunción de células Betafunción de células Beta

Secreción de InsulinaSecreción de Insulina (Falla de 1a fase)(Falla de 1a fase)

Secreción de InsulinaSecreción de Insulina (2a fase)(2a fase)

Falta de ejercicioFalta de ejercicio dieta grasadieta grasa

Obesidad CentralObesidad Central

factores genéticosfactores genéticos

pobre desarrollopobre desarrollo pancreáticopancreático

Andrógenos

Grasa Corporal

Grasa Visceral

Cáncer

Andrógenos

Cortisol

Estrona

Insulina

Resistencia aInsulina

Reabsorción de Sodio

Volúmen

Gasto Cardíaco

VLDL HDL

LDL Litiasis Vesicular

H T A

Diabetes Mellitus

Excreción de Colesterol

Enf. Isq.Coronaria

SZG-2001

EL CICLO DE LA OBESIDADEL CICLO DE LA OBESIDAD

SobrealimentaciónSobrealimentación Factores GenéticosFactores Genéticos

OBESIDADOBESIDAD

Aumento de Tejido AdiposoAumento de Tejido Adiposo(número y tamaño)(número y tamaño)

Resistencia a la Resistencia a la InsulinaInsulina


SZG-2001

Obesidad, Resistencia a la Obesidad, Resistencia a la Insulina y Diabetes tipo 2Insulina y Diabetes tipo 2

PREVENCIÓN

• Mejorar alimentación en mujeres durante el embarazo.

• Insistir en alimentación al seno materno y/o adecuada en el primer año de vida.

• Evitar la Obesidad Infantil.

• Aumentar la actividad física.

SZG-2001


PREVENCIÓN

• Evitar excesos en el consumo de grasas.

• Disminuír el acúmulo de grasa abdominal.

• Evitar la administración de medicamentos que aumentan resistencia a la insulina.

• No tener mas de 4 embarazos.SZG-2001


CONTROLCONTROL• Alimentación Balanceada y reducida en calorías y

grasas saturadas.• Ejercicio aeróbico, regular y constante.• Uso de medicamentos para mejorar:

– Obesidad: Orlistat, Sibutramina, otros.– Hipertensión Arterial: Inhibidores de Eca, Calcio

Antagonistas, Alfa Bloqueadores.– Diabetes Mellitus: Biguanidas, Tiazolidinedionas,

Meglitinidas.– Todos los Factores de Riesgo: Rimonabant

SZG-2006

OBESIDADEfectos de la Nutrición y la Inactividad Física :

Cambios en Alimentación

% Grasa

Inactividad Física

Residuo (vegetales, cereales legumbres, frutas)

Obesidad D. M. Card. Isq.

AntioxidantesAteroesclerosis

H. Sexuales

Fitoestrógenos

FolatosVit. B6

Cáncer

Homocisteinemia Trombosis

Grasas Saturadas

*P<0.05 Franssila-Kallunki A et al. Am J Clin Nutr. 1992;55:356-361.

50

40

30

20

10

Antes de perder peso

Glu

cosa

me

tabo

liza

da(

mo

l/min

/kg

m.l.

g.)

Sensibilidad a Insulina

Después de perder peso

0

*

Pérdida de Peso en corto tiempo mejora Sensibilidad a Insulina

• SEDENTARISMOSEDENTARISMO

DeFronzo R et al. Diabetes. 1987;36:1379-1385.*P<0.05 vs pre-ejercicio

producción de glucosa captación de glucosa

mg/min/m2

200

150

100

50

0

Pre-ejercicio

Post-ejercicio

*

*

““ClampsClamps” de ” de GlucosGlucosaa

Ejercicio Aeróbico Mejora Sensibilidad a Insulina

Tratamiento de la Diabetes Mellitus en Tratamiento de la Diabetes Mellitus en el Paciente con Obesidadel Paciente con Obesidad

FarmacológicoBiguanidas: Fenformin y MetforminTiazolidinedionas: Rosiglitazona y PioglitazonaInhib.de Alfa Glucosidasas: Acarbosa, MiglitolMeglitinidas: Repaglinida y Nateglinida **Sulfonilureas: Gibenclamida, Glipizida, Glimepiride **Gliptinas: Sitagliptina, Vildagliptina, SaxagliptinaBloqueadores Receptor CB1: Rimonabant

SZG-2006

OBESIDADOBESIDADTratamiento con Medicamentos Tratamiento con Medicamentos

• Deben ser llamados agentes anti-obesidad.Deben ser llamados agentes anti-obesidad.• Indicados al tener o estar en riesgo de

complicaciones.• Duración mínima de 2 meses. Máxima de 24.• Tipos :

– Inhibidores de la Absorción de Grasas– Aumentan el Gasto de Energía – Efecto a nivel Central:

• Noradrenérgicos • Serotoninérgicos • Dopaminérgicos • Histaminérgicos

AGENTES ANTI-OBESIDAD• Pueden ser utilizados por 1 - 2 años, “nuevos” :

– Sibutramina (Ectiva, Raductil)– Orlistat (Xenical)

• Utilizados por tiempo corto, “viejos” :– Dietilpropión (Tenuate Dospan)– Mazindol (Liofindol, Diestet)– Fentermina (IFA Red, Diminex)– Clobenzorex (Asenlix)– Dexfenfluoramina (Diomeride)

• Se tienen sobre el mostrador:– Benzfetamina– Fendimetrazina– Fenilpropanolamina

Hamilton, M. Treat. Endocrinolgy 1: 21 – 36, 2002

Agentes Noradrenérgicos• Actúan disminuyendo el apetito.Actúan disminuyendo el apetito.

• Efectos Indeseables : Insomnio

Nerviosismo

Cefalea

Farmacodependencia

• Más Utilizados : Fentermina (Diminex, IFA Red.)

Dietilpropión (Tenuate Dospan)

Mazindol (Diestet, Liofindol)

Clobenzorex (Asenlix)

Dextroanfetamina (no se usa)

Agentes SerotoninérgicosAgentes Serotoninérgicos

• Actúan Induciendo la SaciedadActúan Induciendo la Saciedad• Efectos Indeseables : Somnolencia

Diarrea

Cansancio• Mas utilizados :

Fenfluoramina (Ponderal)

Dextro-Fenfluoramina (Diomeride)

Metas Alcanzadas de Control Glucémico Usando Monoterapia

en Pacientes con Diabetes Tipo 2, Obesos

Turner RC et al. JAMA. 1999;281:2005-2012.

0

10

20

30

40

50

60

3 Years 6 Years 9 Years

Diet Alone

Sulfonylurea

Metformin

Insulin

Pro

porti

on o

f Pat

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s W

ithH

bA1c

<7%

(%)

SIBUTRAMINA

• Bloquea la recaptura de noradrenalina, serotonina y dopamina.

• No estimula la liberación de éstos neurotransmisores.

• Disminuye el apetito y puede aumentar el gasto de energía.

• Dosis: 10 - 15 mg, c/24 hs. Se da en una sola toma.

SIBUTRAMINASIBUTRAMINA• Mayor pérdida de peso vs placebo• El peso perdido se mantiene al seguir con el medicamento• Pérdida de peso > 1.8 Kg en las primeras 4 semanas es

signo de buena respuesta clínica• Adecuada tolerancia• Mínimo potencial de abuso• No se ha asociado con:

– Valvulopatía cardíaca– Hipertensión pulmonar primaria– Neurotoxicidad

SIBUTRAMINA

CONTRAINDICACIONES

• Hipertensión Arterial

• Inhibidores de la Monoaminoxidasa

• Otros anorexígenos de acción central

• Crisis convulsivas

• Glaucoma de ángulo estrecho

• Insuficiencia renal, hepática o cardíaca

• Cardiopatía isquémica o AVC

Inhibidores de la Digestión de Grasas:

• Inhiben la lipasa gástrica y pancreática• La hidrólisis de triglicéridos es parcial• Disminuye entre un 30 - 35% la absorción de grasa

de la alimentación• Orlistat (Xenical):

– Dosis: 120 mg tomado con cada alimento– Efectos indeseables: son en tubo digestivo con

evacuaciones grasas, flatulencia, distensión abdominal.

Gracias por su

Atención

Gracias por su

Atención

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