cecilia cea samz coordinadora ges hospital dr. gustavo fricke agosto 2013 marco conceptual ges
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Cecilia Cea Samz
Coordinadora GES
Hospital Dr. Gustavo Fricke
Agosto 2013
Marco Conceptual
GES
¿QUE ES EL AUGE?
¿QUE ES EL AUGE? (Acceso Universal con Garantías Explicitas)
Es un derecho establecido por ley Nº 19.966, exigible desde el 01 de Julio del año 2005. Garantiza a los pacientes reconocidos como AUGE un acceso a atenciones sin discriminación, oportuna, de calidad y con protección financiera.
GES es una herramienta de priorización sanitaria, en búsqueda de la equidad.
Es un modelo de gestión que organiza la red en torno a reglas claras y comunes:
Reglas de gestión Clínicas: Guías clínicas , protocolos, indicaciones
Reglas de flujos: flujogramas, redes de derivacion, responsables de garantías.
Derechos de pacientes: garantías de acceso, oportunidad, acceso, protección financiera
GES centra la atención en el usuario y el proceso de atención
GES es una forma de hacer no solo en las patologías definidas en la ley
GES lo hacen todos los ámbitos de la organización
GES Principios Básicos
ProtecciónFinanciera
Calidad
¿CUALES SON LAS GARANTIAS DEL AUGE?
Acceso: Es el derecho a recibir las prestaciones de salud que requieras, sin discriminación, ante cualquiera de los problemas de Salud garantizados.
Oportunidad
Acceso
Calidad: Es el derecho a recibir las prestaciones de salud en los establecimientos de la red asistencial pública y en los centros privados que tengan convenio vigente con FONASA, bajo las condiciones técnicas requeridas para otorgarlas.
Oportunidad en la Atención: Es el derecho a recibir atención dentro de los plazos determinados, según lo establecido para cada una de los problemas de salud garantizados en el AUGE.
Protección Financiera: Es el derecho a que se tome en consideración el monto de los ingresos del afiliado para determinar el tope que deberá pagar por las prestaciones, asociadas a cualquiera de los problemas de salud garantizados en el AUGE.
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Piloto
Piloto
Piloto
Decreto N° 170
Decreto N° 228
Decreto N° 44 y 69
3
3 + 2 = 5
5 + 12 = 17
17 + 8 = 25
25 + 15 = 40
40 + 16 = 56
RESUMEN HISTORIA DEL AUGE
2010 56+14 = 69Decreto Nº 1
2008
2009
Piloto
Piloto
7
2
32010 Piloto
2013 Decreto N° 04 69 + 11 = 80
Nuevos Problemas de Salud GES
01 de Julio 2013
70.CANCER COLORECTAL EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MAS
71.CANCER DE OVARIO EPITELIAL
72. CANCER VESICAL EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MAS
73. OSTEOSARCOMA EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MAS
2013 Decreto N° 04 69 + 11 = 80
Nuevos Problemas De Salud GES
01 de Julio 2013
74. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA VALVULA AORTICA EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MAS
75. TRASTORNO BIPOLAR EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MAS
76. HIPOTIROIDISMO EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MAS
77. TRATAMIENTO DE HIPOACUSIA MODERADA EN MENORES DE 2 AÑOS
2013 Decreto N° 04 69 + 11 = 80
Nuevos Problemas de Salud GES
01 de Julio 2013
78. LUPUS ERITOMATOSO SISTEMICO
79.TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LESIONES CRONICAS DE LAS VALVULAS MITRAL Y TRICUSPIDE EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MAS
80. TRATAMIENTO DE ERRADICACION DEL HELICOBACTER PYLORI
70. CANCER COLORECTAL EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MAS
Acceso:• Con confirmación diagnóstica tendrá a acceso a etapificación y tratamiento.• Con tratamiento tendrá a acceso a seguimiento.• En tratamiento tendrá acceso a continuarlo.
Oportunidad:
Diagnóstico• Etapificación dentro de 45 días desde la Confirmación Diagnóstica.Tratamiento• Primario y adyuvante dentro de 30 días desde la indicación médica.Seguimiento• Primer control dentro de 90 días desde indicación médica.
71. CANCER DE OVARIO EPITELIAL
Acceso:Todo beneficiario• Con sospecha tendrá a acceso a confirmación diagnóstica y tratamiento.• Con confirmación diagnóstica tendrá a acceso a etapificación, tratamiento y
seguimiento.• En tratamiento tendrá acceso a continuarlo.
Oportunidad:
Diagnóstico• Intervención quirúrgica en 30 días desde la sospecha. confirmación
diagnóstica
Tratamiento• Primario y adyuvante dentro de 30 días desde la indicación médica.Seguimiento• Primer control dentro de 90 días desde indicación médica.
¿QUIENES TIENEN ACCESO AL AUGE?
1. FONASA
2. ISAPRES
3. PRAISPrograma de Reparación y Atención Integral en
Salud y Derechos Humanos
La única excepción para entrar al AUGE, se da en los pacientes afiliados a instituciones de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas y Carabineros, tales como: DIPRECA O CAPREDENA. Según el art. 2 de la ley Nº 19.966 (AUGE), los beneficiarios de estas instituciones NO tienen derecho a las Garantías Explícitas en salud, pues los rigen otras leyes en cuanto su propio sistema de salud.
Es el conjunto de prestaciones que son cubiertas por la garantía de protección Financiera. Es un Anexo al Decreto existente.
¿Qué es una Guía Clínica?
Son documentos que permite guiar a todos los involucrados en el proceso de atención de un usuario con patologías GES
¿Qué es una canasta de prestaciones?
Mitos del GES
“ESTO NO ESTÁ EN LA CANASTA”
La atención es integral (como siempre) lo que un paciente requiera debe otorgársele. Las canastas son promedios.
“ESTE MEDICAMENTO NO ESTÁ EN LA CANASTA O EN MI ARSENAL, ENTONCES EL PACIENTE DEBE COMPRARLO”
Los arsenales deben ser revisados constantemente por el Comité de farmacia, no debiera indicarse algo que no esté en el arsenal, SI así fuere, NO es el paciente quien debe comprarlo, es el ESTABLECIMIENTO”
“HAY QUE HACER TODO LO QUE ESTÁ EN LA CANASTA”
SOLO CORRESPONDE HACER LO QUE ESTA INDICADO POR EL MEDICO (COMO SIEMPRE), LA CANASTA ES UN PROMEDIO
Otorgar prestaciones a los beneficiarios
Resguardar los derechos de los beneficiarios
Monitorear el cumplimiento de las GES
Monitorear el cumplimiento del GES y Gestión ante riesgo de incumplimiento y de garantías incumplidas
Fiscalizar el cumplimiento de las GES
Acreditación y certificación de Prestadores
¿QUIEN REGULA A LOS PRESTADORES GES?
Como interviene la SIS en el ámbito GES:
1.Preventiva
1.1 Regulación
1.2 Educación
1.3 Fiscalización en terreno Acta Lista de Espera Hospital Dr. Gustavo Fricke al 19 08 2011.doc
2. Reactiva
Procedimiento de reclamación y sancionatorio
2.1 Resolución de conflictos (Acceso y Protección Financiera)
2.2 Designación tercer prestador (Oportunidad)
2.2 Falta de notificación GES (prestador).RESOLUCION EXTENTA 499.bmp REVERSO RESOLUCION EXENTA 499.bmp
FONASA velará por el efectivo cumplimiento de las garantías ejerciendo de manera efectiva su rol asegurador, monitoreando las garantías y actuando ante eventual incumplimiento.
Para ello es necesario mantener un sistema de gestión de garantías que ponga en el centro del mismo al asegurado y sus garantías explícitas, y que interactúe con la red de prestadores.
ROL DE FONASA
GESTION DE GARANTIAS
FONASA Y SU ROL INTERMEDIADOR
FONASA
PRESTACIONES DE SALUD
Garante del Acceso, Oportunidad, Calidad
y Protección Financiera
PrestadoresBeneficiarios
RECAUDADORRECAUDADOR COMPRADORCOMPRADOR
SUBDIRECCION ADMINISTRATIVASUBDIRECCION ADMINISTRATIVA
COORDINACIONGES
COORDINACIONGES
EQUIPO GESEQUIPO GES
ESTRUCTURA GES HOSPITAL DR. GUSTAVO FRICKE
MONITORES GES (6)
MONITORES GES (6)
SECRETARIA GES
SECRETARIA GES
MONITOR SIGGES
MONITOR SIGGES
PROFESIONALGES
PROFESIONALGES
MONITORCOMPRASMONITORCOMPRAS
MONITOR GESTIONADOR
MONITOR GESTIONADOR
OFICINACOMPRAS
OFICINACOMPRAS
RECEPCION DE DOCUMENTOSRECEPCION DE DOCUMENTOS
ATENCIONPUBLICO
ATENCIONPUBLICO
ENCARGADO PRODUCCION HGF
DIRECTORA
REFERENTESCLINICOS
ENCARGADOS DE CONTINGENCIAUGAA - UGAC
LA FAMOSA RED ?????
DSSVQ
Hospital Fricke (440)
Hospital Quillota (203)
Hospital Quilpue (160)
Hospital Quintero (31)
Hospital P.Blanca (108)
HospitalPaz de la Tarde (65)
HospitalLa Calera (56)
HospitalLa Ligua (66)
Hospital Petorca (34)
Hospital Cabildo (23)
Hospital Limache (72)
APS
APS
SERVICIO SALUDVIÑA DEL MAR-QUILLOTA
Gestión en RED:
V Jornadas Farmacéuticas 2011
Mitos urbanos ( y rurales)
“NO HAY MACRORED DEFINIDA …”
“LA APS TIENE MALA PERTINENCIA” (nivel II)
“EL HOSPITAL NO ME DA CUPOS” (la APS)
LAS MACROREDES SON LA EXCEPCION, CORRESPONDEN A POLOS DE DESARROLLO PRIORIZADOS POR EL MINISTERIO DE SALUD. DETERMINAR DONDE SE EFECTUAN PRESTACIONES QUE NO ESTEN EN LA CARTERA DE SERVICIOS, LE CORRESPONDE AL GESTOR
DENOTA FALTA DE TRABAJO EN RED
Elementos que inciden en la Gestión de Garantías
Equipos de salud y equipos AUGE
Registro
Redes de atención AUGE
Modelo de gestión de garantías
Información a los usuarios
Puntos críticos / planes de acción
Procesos de atención AUGE
USUARIOSUSUARIOS
Presupuesto
HERRAMIENTAS PARA LAGESTION DE GARANTIAS GES
¿Qué es el SIGGES?¿Qué es el SIGGES?
Es el Sistema informático a nivel nacional dispuesto por FONASA, para el registro de eventos y prestaciones AUGE.
De acuerdo a estos registros, se evalúa y se paga la actividad y producción del hospital.
¿Que es un Flujo o Modelo de Parametrización?¿Que es un Flujo o Modelo de Parametrización?
Son diagramas que permite guiar las etapas, documentos y registros del AUGE
Inicio del Proceso
Termino del Proceso
Ingreso al Sigges
Documentos a realizar e ingresar al Sigges
Servicios y Prestaciones a entregar
Preguntas
El adecuado cumplimiento de este circuito permite un mejor monitoreo de las Garantías GES
El adecuado cumplimiento de este circuito permite un mejor monitoreo de las Garantías GES
OportunidadOportunidad
Cumplidas
(Prestaciones entregadas)
Cumplidas
(Prestaciones entregadas)
Vencidas (Prestaciones no entregadas)Vencidas (Prestaciones no entregadas)
Dentro de PlazoDentro de Plazo
Fuera de PlazoFuera de Plazo
RojaRoja
AmarillaAmarilla
Sin AlertaSin Alerta
ProblemaSIGGES
Problemaregistro
Problema de registro
¿Cómo se monitorea el cumplimiento de las Garantías GES?¿Cómo se monitorea el cumplimiento de las Garantías GES?
Se dio la prestaciónfuera de plazo
ProblemaSIGGES
Vigentes (Prestaciones no entregadas)Vigentes (Prestaciones no entregadas)
No se ha dadola prestación
¿QUE DEBEMOS REGISTRAR?
Reglas – Registro de Información en APS
Sospecha problemas de salud GESSospecha problemas de salud GES
Documentos del Establecimiento
Hojas Diarias de Atenciones MédicasHojas Diarias de Atenciones Médicas
Ingreso Casos AUGE APSIngreso Casos AUGE APS
SIGGES
Solicitud de InterconsultaSolicitud de Interconsulta
Ingreso de Solicitud de InterconsultaIngreso de Solicitud de Interconsulta
Sospecha prob. de salud GES con derivaciónSospecha prob. de salud GES con derivación
Hojas Diarias de Atenciones MédicasHojas Diarias de Atenciones Médicas
Ingreso Casos AUGE APSIngreso Casos AUGE APS
Confirmación o descarte de prob. de salud GESConfirmación o descarte de prob. de salud GES
Hojas de Indicación, Recetas, etc.Hojas de Indicación, Recetas, etc.
Ingreso de Orden de AtenciónIngreso de Orden de Atención
Indicación de atencionesIndicación de atenciones
Solicitud de InterconsultaSolicitud de Interconsulta
Ingreso de Solicitud de InterconsultaIngreso de Solicitud de Interconsulta
Indicación de derivaciónIndicación de derivación
Hojas Diarias de Atenciones / FarmaciaHojas Diarias de Atenciones / Farmacia
Ingreso de Prestaciones OtorgadasIngreso de Prestaciones Otorgadas
Atenciones realizadasAtenciones realizadas
Reglas – Registro de InformaciónNivel Secundario - Terciario
Documentos del Establecimiento
SIGGES
Solicitud de InterconsultaSolicitud de Interconsulta
Ingreso de Solicitud de InterconsultaIngreso de Solicitud de Interconsulta
Sospecha prob. de salud GESSospecha prob. de salud GES
Informe de Proceso de DiagnósticoInforme de Proceso de Diagnóstico
Ingreso de Informe de Proceso de DiagnósticoIngreso de Informe de Proceso de Diagnóstico
Confirmación o descarte de prob. de salud GESConfirmación o descarte de prob. de salud GES
Hojas de Indicación, Recetas, etc.Hojas de Indicación, Recetas, etc.
Ingreso de Orden de AtenciónIngreso de Orden de Atención
Indicación de atencionesIndicación de atenciones
Hoja de Derivación, Solicitud de Interconsulta
Hoja de Derivación, Solicitud de Interconsulta
Ingreso de Orden de AtenciónIngreso de Orden de Atención
Indicación de derivación InternaIndicación de derivación Interna
Hojas Diarias de Atenciones / Pabellón / Farmacia
Hojas Diarias de Atenciones / Pabellón / Farmacia
Ingreso de Prestaciones OtorgadasIngreso de Prestaciones Otorgadas
Atenciones realizadasAtenciones realizadas
Solicitud de InterconsultaSolicitud de Interconsulta
Ingreso de Solicitud de InterconsultaIngreso de Solicitud de Interconsulta
Indicación de derivación Externa Indicación de derivación Externa
Reglas – Registro de Información Urgencia
Documentos del Establecimiento
SIGGES
DAU – Motivo de consultaDAU – Motivo de consulta
Ingreso de Solicitud de InterconsultaIngreso de Solicitud de Interconsulta
Sospecha prob. de salud GESSospecha prob. de salud GES
DAU – DiagnósticoDAU – Diagnóstico Ingreso de Informe de Proceso de DiagnósticoIngreso de Informe de Proceso de Diagnóstico
Confirmación o descarte de prob. de salud GESConfirmación o descarte de prob. de salud GES
DAU – Indicación de atencionesDAU – Indicación de atenciones
Ingreso de Orden de AtenciónIngreso de Orden de Atención
Indicación de AtencionesIndicación de Atenciones
DAU – atenciones realizadasDAU – atenciones realizadas
Ingreso de Prestaciones OtorgadasIngreso de Prestaciones Otorgadas
Atenciones realizadasAtenciones realizadas
Hoja de Derivación, Solicitud de Interconsulta
Hoja de Derivación, Solicitud de Interconsulta
Ingreso de Orden de AtenciónIngreso de Orden de Atención
Indicación de atenciones con derivación internaIndicación de atenciones con derivación interna
Solicitud de InterconsultaSolicitud de Interconsulta
Ingreso de Solicitud de InterconsultaIngreso de Solicitud de Interconsulta
Indicación de atenciones con derivación externaIndicación de atenciones con derivación externa
Producción GES-No GES a Octubre 2011
Producción GES-NO GES
GES es una tarea de “otros” o de “algunos”
Involucrar a los equipos clínicos en la gestión, el adecuado registro de los eventos en ficha clínica y en los documentos GES
Asegurar que la informaciónesté disponible de modo de digitar en forma apropiada y adecuada.
Participación de directivos en la resolución de nodos críticos
Reforzar a través de las instancias de capacitación los aspectos asociados a la generalidad del GES; a los aspectos clínicos, financieros y administrativos, y su interacción y trabajar más en detalle la definición de roles y funciones.
Seguimiento de resultados? : satisfacción del usuario, impacto sanitario, eficiencia, efectividad, costos
En general:
Necesitamos la inteligencia de todos…
Para poner al usuario verdaderamente al centro de nuestra preocupación
Para organizar instituciones sanas con funcionarios comprometidos y orgullosos
Para coordinarnos efectivamente en red y comprender nuestra interdependencia irrenunciable…
• Modelo conceptual instalado que establece lenguaje común y reglas para el registro de información relacionada a GES en las redes asistenciales
• Red de monitores formada y consolidada que facilita la coordinación
• Planes de Capacitación anuales con objetivos claros
Que tenemos …
Un instancia semanal de análisis y de apoyo a la gestión del GES: “Directorio GES Local”
Red de Referentes Clínicos empoderados de su rol
Una Coordinación GES identificada al interior del establecimiento, con objetivos claros y un equipo participativo
Que tenemos …
Los primeros tiempos …
GES NEONATOLÓGICAS Y PEDIÁTRICAS09 y 10 SEPTIEMBRE 2008
USUARIO
REGISTROS
AREA CLINICA
AREA ADMINISTRATIVA
¿QUE ES PRIMERO?
SIGGES
FICHA CLINICA
¿QUE ES MAS IMPORTANTE?