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Código de Ética Médica Sociedad Mexicana de Ortopedia

Dr. Juan Manuel Fernández Vázquez FACS

México D.F. Octubre 2006

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Principios de ética médica del cirujano ortopedista. ( AAOS, Anual Meeting Congreso 2000) Los siguientes principios de ética médica han sido adoptados por la American Academy of Orthopaedics Surgeons. No son leyes pero si marcan estándares de conducta que definen lo esencial del honor de los cirujanos ortopedistas.

1. La profesión de cirugía ortopédica tiene como primordial los cuidados que se brindan al paciente. En ella la relación médico-paciente es el foco central de todo interés ético. Por lo que el cirujano ortopedista deberá estar dedicado a proporcionar servicios médicos competentes con consideración y respeto.

2. El cirujano ortopedista deberá mantener una reputación verdadera y honesta con sus pacientes y colegas, y procurará guiar en forma apropiada el proceso de revisión de la práctica profesional de otros médicos que tienen faltas en su carácter o competencia o de quienes se ven envueltos en fraudes o engaños.

3. El ortopedista deberá respetar las leyes, mantener la dignidad y el honor de la profesión, y aceptar esto es como una disciplina autoimpuesta. Tiene la responsabilidad de buscar cambios en los requisitos legales que sean contrarios a los intereses del paciente.

4. La práctica de la medicina presenta intrínsecamente conflictos potenciales de intereses. Quizás algunos conflictos pueden ser resueltos por el paciente y los que no sea capaz de resolver, el ortopedistas deberá combatirlos mediante los cuidados al paciente.

5. El cirujano ortopedista deberá respetar los derechos del paciente, sus colegas y otros profesionales de la salud y debe salvaguardar las confidencias de sus pacientes siempre que estén dentro de la ley.

6. El cirujano ortopedista deberá mantener un proceso de capacitación continua permanente, y promover el conocimiento médico, además de generar información para sus pacientes, colegas y la sociedad.

7. El principal lazo de unión entre médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud está en el interés que comparten con el paciente. El ortopedista deberá fomentar el desarrollo de un equipo experto en cuidados de la salud que trabaje en equipo y con armonía para ofrecer óptimos cuidados.

8. Dentro de la competencia de los servicios de ortopedia se encuentra la atención prestada con dignidad, sin explotar al paciente o las demás personas que forman parte de estos servicios. Los ortopedistas, procurarán elevar la calidad de la atención sin tomar en cuenta la raza, el color, la religión, el origen, la nacionalidad, posición económica y otros fundamentos que puedan contribuir a una discriminación o poner en juego actitudes desconsideradas.

9. El cirujano ortopedista no podrá hacer públicos sus problemas o los de otros, o divulgar mentiras, engaños o falsos, publicados en cualquier medio.

10. El cirujano ortopedista tiene una responsabilidad con cada paciente, colega y residente de la especialidad. Participando en las actividades y proponiendo mejoras en la atención a la salud y en la investigación, ya sea a nivel individual o colectivo, que merezcan ser dignas de interés, apoyo y participación de todos los ortopedistas.

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Código de Ética de la Sociedad Artículo 1. La Sociedad Mexicana de Ortopedia, a través de su Mesa Directiva, tiene por los principios básicos de su fundación y estatutos, la obligación de velar por el prestigio de la profesión ortopédica y vigilar el ejercicio de la especialidad por parte de sus asociados. Artículo 2. La Sociedad Mexicana de Ortopedia debe contar con un Comité permanente que formule, de a conocer y actualice en forma periódica el Código de Ética vigente, así como toda la reglamentación que en ese sentido sea de interés para sus miembros. Artículo 3. La Sociedad Mexicana de Ortopedia debe acoger las reclamaciones fundadas que se hagan contra alguno de sus miembros y proteger a éstos de las imputaciones falsas, injuriosas o calumniosas que sobre ellos recaigan. A su vez buscará las soluciones más equitativas y justas que den satisfacción al reclamante, si así procede, o rehabiliten moral y profesionalmente al cirujano afectado. Artículo 4. La Sociedad Mexicana de Ortopedia debe realizar las investigaciones que por supuestas transgresiones a la ética médica incurran uno o algunos de sus miembros bajo las siguientes circunstancias:

a) Por iniciativa de miembros de la propia Asociación. b) Por denuncia que se formule ante ella. c) Por requerimiento formal de personas morales o jurídicas.

Artículo 5. El Código de Ética se aplicará a los cirujanos miembros de la Sociedad Mexicana de Ortopedia que hayan sido afectados por una demanda o una acusación. La investigación terminará con la emisión de una opinión. Dada la naturaleza moral de la Sociedad, esta podrá ser entregada a las autoridades competentes cuando sea solicitada. Artículo 6. Los miembros de la Sociedad Mexicana de Ortopedia deben fomentar el espíritu de fraternidad, solidaridad y armonía en sus relaciones, buscando con ello, primero evitar o que, cuando se presenten discrepancias, el recurso sea la conciliación, el entendimiento y la comprensión. Artículo 7. Ante cualquier conflicto de carácter profesional entre dos o más miembros, deberá acudirse como primera instancia de arbitrio a la Sociedad Mexicana de Ortopedia, a fin de que ésta sugiera o establezca una solución equitativa de acuerdo a los artículos 25 al 30 del capítulo V de los estatutos. Artículo 8. El cirujano ortopedista que pertenezca a la Sociedad Mexicana de Ortopedia está obligado, por ese sólo hecho, de acatar los acuerdos o resoluciones que de ella emanen. Artículo 9. La representación de los cirujanos ortopedistas miembros de la Sociedad Mexicana de Ortopedia corresponde a su Mesa Directiva y a sus diferentes Comités.

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Presentación El código de ética especifica el comportamiento ideal de los cirujanos ortopedistas, interpretando las normas morales y de trato social que los han caracterizado, así mismo, identifican la práctica humanista y en su conjunto configuran su imagen y prestigio. El código de ética que se ofrece hace públicos los estándares de conducta profesional que coadyuven a la prestación de servicios con altos niveles de calidad. Establece una guía del comportamiento esperado y se basa en los principios fundamentales de la ética como son: la beneficencia, no hacer daño, autonomía, equidad, justicia y el respeto a la dignidad humana. Ayuda a prevenir la aparición de conductas profesionales reprochables y la comisión de faltas a la ética establecida. Convoca al desempeño coordinado y corresponsable de las diferentes áreas de la ortopedia, destaca la calidad profesional y enfatiza el trato cálido y amable a los pacientes.

Misión:

La Sociedad Mexicana de Ortopedia tiene como objetivo la difusión de los conocimientos entre los profesionales con el fin de beneficiar al paciente y mantener un alto nivel entre los ortopedistas, estableciendo los parámetros y criterios establecidos en la investigación, estudio, fomento y perfeccionamiento de la ortopedia y todas la subespecialidades que la conforman, así como el desarrollo educativo en los Estados Unidos Mexicanos.

Objetivo. Este código de Ética tiene como objetivo general contribuir a lograr la mejor calidad de atención que otorgan los cirujanos ortopedistas en beneficio de los enfermos y la sociedad, favorecer la confianza de estos en los servicios que se les otorga. Deberá ser instrumento para la difusión y la promoción de los principios éticos y morales universales en el ejercicio profesional e institucional. • Mejorar la capacidad de razonamiento para resolver situaciones éticas que se presentan

en la práctica ortopédica. • Comprender el lenguaje y los conceptos éticos. • Incrementar la sensibilidad de los cirujanos ortopedistas para valorar las dimensiones de

su práctica clínica. • Incrementar la conciencia de los cirujanos ortopedistas en torno a temas éticos y a puntos

de vista alternativos. • Examinar y valorar las dimensiones culturales y éticas de la ortopedia. • Promover el examen de los propios valores.

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• Proporcionar información legal, religiosa, psicológica y otras pertinentes para resolver problemas éticos.

• Reforzar en los cirujanos ortopedistas el compromiso con la práctica ética. • Propiciar el desarrollo de destrezas para la comunicación y para las relaciones

interpersonales en la aplicación del razonamiento y de los conocimientos éticos en la atención de los pacientes.

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Introducción “La medicina es la más humana de las artes

la más artística de las ciencias y la más científica de las humanidades”

Edmund Pellegrino Director del Instituto de Ética

Universidad de Georgetown

La cirugía ortopédica es una práctica de servicio social a nuestros semejantes con profundo sentido humano y moral, que busca hacer el bien y encuentra en su realización plena satisfacción. Todas estas acciones se deben de hacer con estricto apego a la ética. La palabra moral en sus raíces etimológicas deriva del latín mors/moris, que significa en su más común aceptación: costumbre, sin embargo, a nosotros se nos enseñó como la “ciencia que trata del bien en general y de las acciones humanas en orden a su bondad o malicia”. Por su parte, la palabra ética deriva del griego aethica: “ciencia de las costumbres”.Pero en una connotación más amplia se nos inculcó el que era parte de la filosofía que trataba de la moral y de las obligaciones de comportamiento del hombre. El objeto de la ética es, pues, el que se refiere a las costumbres de la moralidad y que tiene mucho que ver con el deber en general. La deontología, a su vez, deriva del griego deon, del verbo deber, y logos, tratado. Es decir se interpreta como “la ciencia de los deberes y que actualmente se le agrega el de los derechos recíprocos”. De esta trilogía de palabras se desprende una interrelación innata o adquirida, y esto porque no se puede hablar de alguna de ellas soslayando a las otras. Hay puntos de íntimo contacto que a lo largo del tiempo es imposible ignorar. Así, al discurrir de las épocas, muchas veces sus significados fueron confundidos, y no sin razón, porque los linderos que separarían a esos tres vocablos, muy frágiles y permeables, permiten su lógica mixtura. Aunque esas tres palabras tan difundidas expresan conductas relacionadas sobre todo con el ser humano, lo hacen amplificadamente en relación con su interdependencia con el resto de los seres vivientes, sean éstos vegetales o animales irracionales. Albert Schweitzer dijo, la ética es una responsabilidad extendida ilimitadamente hacia todo lo que vive. En este compendio conceptual, la significación de estas terminologías se ha expandido y ello debido al avance y difusión de los conocimientos, principalmente de los técnicos y los científicos. Así, de unos años para acá se incorporó a nuestro léxico la palabra bioética, de bios, vida, y aethica, costumbre, con el ánimo de darnos a entender que moral, ética y deontología están íntimamente ligadas a la conducta, no sólo de los seres vivientes entre sí y con respecto a su medio, sino como también a la inversa hay repercusiones e influencias de nuestro entorno hacia nosotros los que nos llamamos seres humanos. La bioética implica reciprocidad de nuestra escala de valores morales en relación con los seres vivientes. Las conductas morales, éticas o deontológicas han servido de báculo a principios o ideas universalmente reconocidas. Conforme al avance de la bioética se han desarrollado algunos términos y principios a que puede uno referirse en discusiones de dilemas éticos. El paradigma principalista con cuatro principios fundamentales: Autonomía, beneficencia, no producir daño y justicia, y el

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paradigma de las “virtudes” médicas que centra su atención en el sujeto que actúa, si este posee las virtudes requeridas actuará éticamente y cuando sea necesario, aún desconociendo los principios aludidos. El dilema ético ocurre cuando cualquier acción viole cuando menos uno de estos principios. Autonomía: es una de las características más valiosas de los seres humanos, la capacidad de expresar y desarrollar sus propios deseos. La autoría personal de los pacientes debe respetarse, preservarse o recuperarse si es posible mediante el consentimiento informado. La obligación del médico debe estar dirigida a ayudar a sus pacientes a que mantengan o recuperen su autonomía. Beneficencia: Este principio se entiende como la obligación del médico para trabajar por el BIEN de sus pacientes. No producir daño: este principio requiere que el médico evite hacer DAÑO directamente o que evite que daños repercutan en su paciente. Justicia: este término significa que los beneficios y cargas que conllevan la salud y la enfermedad se distribuyan tan igualmente como sea posible. Sin embargo existen críticas a esta ética médica basada en principios, ya que algunos problemas éticos no pueden ser resueltos y en ocasiones evaluados adecuadamente. Existen otras alternativas que se han utilizado como es la ética basada en virtudes, ética del cuidado, ética feminista, ética comunitaria y ética basada en el antecedentes de casos evaluados, todas estas tiene su mérito así como sus limitaciones. El paradigma de las “virtudes” médicas que centra su atención en el sujeto que actúa, de tal manera que si este posee las virtudes requeridas actuará éticamente y cuando sea necesario, aún desconociendo los principios aludidos. Estas cualidades de carácter incluyen confiabilidad, prudencia, honradez, fortaleza, temperanza, integridad y compasión. Estas virtudes no reemplazan los principios de comportamiento ético, sino que los complementan. La ética del cuidado se basa en las características que los individuos valoran profundamente en sus relaciones interpersonales como son la simpatía, la compasión, la fidelidad, el amor y la amistad. La ética feminista enfatiza la igualdad entre mujeres y hombres y el derecho a las mujeres a recibir consideraciones y tratamientos justos ya que ellas han sido sistemáticamente alejadas de la investigación en salud, negocios y política. La ética comunitaria enfatiza los valores compartidos, ideales y objetivos de la comunidad y sugiere que estos valores son más importantes en algunos casos sobre los deseos y los derechos de los individuos. La ética basada en antecedentes de casos evaluados utiliza los principios que emergen por un proceso de generalización de casos analizados y mantiene siempre abierta la revisión de futuros casos y sus enseñanzas. De estos principios se puedes derivar cuatro reglas de conducta que deben garantizar la relación médico paciente:

1. Regla de Veracidad: que se basa en decir la verdad y el consentimiento informado. 2. Regla de Privacidad: la dignidad del paciente, el derecho a su vida privada, su cultura

y sus valores deben ser respetados en todo momento. 3. Regla de Confidencialidad: El secreto profesional es la obligación ética y legal que

tiene el médico de no divulgar ni permitir que se conozca la información que directa o indirectamente obtenga durante el ejercicio profesional sobre la salud y vida del

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paciente o su familia, el cual en la actualidad está profundamente erosionado por intereses económicos, legales y tecnológicos

4. Regla de Fidelidad: que respeta la naturaleza contractual de la relación médico paciente desde el punto de vista legal, pero que en un concepto más amplio, el de la moral, de mantener la promesa.

Consentimiento informado es derecho a saber: los criterios de consentimiento informado se han amoldado a situaciones en las que existen relaciones fiduciarias entre los médicos y los pacientes, donde hay obligación legal y moralmente reconocidas de revelar aquellos riesgos y ventajas conocidos que se asocian al diagnóstico o tratamiento propuestos. Tanto bajo el modelo de beneficencia como bajo el de autonomía, la relación suele ser obligatoria. El médico debe confiar fundamentalmente en la virtud de la Honestidad. Este enfoque potencia la confianza y crea expectativas más estables por ambas partes además de evitar por lo menos algo de confusión y tensión innecesarias. El bien clínico y biomédico, el bien percibido por el paciente, el bien como persona humana capaz de operaciones racionales y el bien en sentido objetivo, necesita de virtudes como son: la benevolencia, la fidelidad, la confianza, la compasión, la empatía, la honestidad intelectual, la competencia y la prudencia. La ética médica, es la “disciplina que fomenta la buena práctica médica, mediante la búsqueda del beneficio del paciente; dirigida a preservar su dignidad, su salud, curar o cuando no se puede curar aliviar, siempre acompañar y consolar al enfermo, y evitar las muertes prematuras e innecesarias.” La ética médica incluye elementos de la religión judeo-cristiana, la ética kantiana, el utilitarismo, el liberalismo y la ley natural; una nueva influencia es el movimiento de los derechos humanos, cuyo concepto fundamental es que las decisiones son hechas con autonomía por pacientes informados. Los derechos humanos son una fuerza dominante en nuestra sociedad y tienen implicaciones muy importantes para el cuidado del paciente. Las virtudes morales naturales son aquellas que se obtienen únicamente por la razón, sin ayuda de revelación. Son disposiciones estables del intelecto y de la voluntad de gobernar nuestros actos, ordenar nuestras pasiones y guiar nuestra conducta y son: benevolencia, fidelidad a la confianza, compasión, honestidad intelectual, desinterés personal, prudencia, temperanza, fortaleza y justicia. Las virtudes morales teológicas o sobrenaturales son la fe, esperanza y caridad. Con los aforismos “no hacer daño”, “la vida es corta”, “el arte verdadero”, “la oportunidad efímera”, “la experiencia engañosa” y “el juicio difícil”, hagamos de nuestra práctica médica profesional un arte investido de humanismo, virtudes, bioética y una ciencia congruente con las necesidades de cada uno de nuestros pacientes.

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Prólogo. “El hombre vale no por lo que tiene, ni siquiera por lo que

sabe, sino por lo que sirve. Tal es la cualidad propia del médico” Manuel Velasco Suárez

La ética es una parte de la filosofía que se dedica al análisis de los valores morales y pone especial énfasis en los problemas donde se involucran valores del comportamiento individual que se oponen y hacen difícil establecer cuál es la conducta correcta a seguir. Se entiende que existen dilemas éticos en aquellas situaciones “en las que no hay una clara respuesta correcta o equivocada, sino que admiten argumentos en favor y en contra de cada postura”. Pero, a pesar de que analiza estos dilemas, la ética no tiene por objetivo establecer lo que se debe hacer en cada situación concreta, pues se trata de una disciplina que mantiene un profundo respeto por la libertad de las persona y deja siempre en ellas la responsabilidad de tomar sus propias decisiones. La ética es una reflexión que puede ayudar a tomar una decisión de carácter moral en momentos difíciles, pero no hay que confundirla con una especie de manual para saber qué hacer en momentos de incertidumbre, ya que desde la ética es imposible prescribir comportamientos “correctos” para cada situación que se presenta. Lo que hace la ética es ayudar a esclarecer qué valores son los que entran en conflicto y señalar las posibles consecuencias de tomar una decisión u otra, pero, como ya se dijo, deja en manos de cada persona la responsabilidad de tomar sus propias decisiones. La filósofa Ruth Macklin afirma que “no existen expertos morales”, pues “cualquiera puede aprender a pensar clara y sistemáticamente acerca de elecciones morales prácticas y adoptar un marco de referencia para tratarlas racionalmente”. Ella sostiene que los auténticos dilemas morales no tienen una sola respuesta correcta, por lo que la ética no puede resolverlos. Esta misma autora nos dice que la filosofía “no ofrece una guía para manejar dilemas éticos,” pero que en cambio si “apunta a proporcionar una dimensión profunda de las cosas“, es decir, que aporta comprensión al problema y en ocasiones “dicha comprensión llega a dar respuesta problemas morales, “aunque advierte que hay casos en que la ética filosófica se limita a mostrar por qué no se pueden encontrar respuestas inequívocas” Sin duda, las religiones tienen que ver con la moral, es decir, con el comportamiento de las personas, y en ese sentido también con los valores. Generalmente las religiones establecen pautas de comportamiento que deben respetarse bajo cualquier circunstancia, por lo que no admiten la desobediencia. Debido a que están basadas en la creencia en un ente moralmente superior a los seres humanos, las religiones no admiten diferencias de opinión en lo que se refiere a sus máximas. La reflexión ética, por su lado, está fundada en la racionalidad de las personas, por lo que analiza la situación especifica en que se da un comportamiento y los fines que llevaron a una persona a actuar de determinada manera para conocer el grado de bondad o de maldad de sus acciones. El código religioso se identifica con lo que en ética se llama código deontológico, que es un código basado en el deber en el cumplimiento de las reglas. La disciplina de la ética, por su

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parte, se identifica con el código teleológico, es decir, aquel que no establece deberes fijos sino que analiza las acciones humanas a partir del fin que se busca lograr. (Marta Lamas) En un mundo donde conviven una gran cantidad de personas con religiones diferentes, algunas sin religión, pero todas con valores morales distintos, la ética resulta de gran utilidad para la convivencia cotidiana. La ética busca esclarecer cuales son los valores que entran en conflicto en una situación dada y en esos valores están incluidos los valores religiosos que, desde un punto de vista ético deben ser respetados. La tolerancia de las preferencias religiosas es unos de los valores más preciados en una sociedad libre, por más que algunos individuos critiquen los preceptos por los que se rigen sus vecinos. Sin excepciones, la libertad de practicar la libre religión, sin interferencia por parte del estado u otros organismos, debe ser un derecho garantizado. (Ruth Macklin) Las leyes contienen un conjunto de prescripciones que en muchas ocasiones involucran cuestiones morales, pero no pueden contener todas las situaciones que se presentan en relación a la toma de decisiones éticas. La mayor parte de las leyes del mundo han tenido que hacer modificaciones a sus legislaciones para ponerlas al día respecto de los avances de la ciencia, pero ésta parece ir siempre por delante de las leyes, y son un reflejo del consenso que alcanza un país sobre determinados asuntos. Lecturas recomendadas

Ruth Macklin. Dilemas. Los problemas éticos y morales. Atlántida, Buenos Aires 1995 pp. 17,31, 265, 267.

Marta Lamas. La bioética: Proceso social y cambio de valores. En ética y salud reproductiva: Juan

Guillermo Figueroa, Gloria Careaga, María Consuelo Mejía (COMPS.) UNAM, México 1996.

Grupo de Información en Reproducción Elegida (GIRE).Rosario Taracena, Eduardo barraza, Elena

Bernal, Marta Lamas. Miradas sobre el aborto. México: Metis, 2000.

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Consentimiento Bajo Información

“El médico para saber, debe ser estudioso; en el prescribir cauto y ordenado; en sus respuestas circunspecto y prudente; ambiguo en sus pronósticos; fiel a sus promesas, pero no asegurarse la salud, por que ello sería usurpar el poder de Dios y ofenderlo; prometa circunstancia y diligencia; en las visitas sea discreto; en el hablar comedido; en sus afectos moderado y benévolo con el paciente”

Arnoldo de Vilanova. Médico español S.XIII Consideraciones El proceso de atención de la medicina se basa en el individuo, en el ser humano sobre el que se centran los cuidados y exige que cada uno considere primero y ante todo las necesidades del paciente de forma individual. Todo paciente, como titular de derechos y obligaciones, tiene la capacidad de ejercer sus derechos por sí mismo o en algunos supuestos, a través de sus representantes. Definición. Es el acto de decisión libre y voluntaria realizado por una persona competente, por el cual acepta las acciones diagnósticas o terapéuticas sugeridas por sus médicos, fundado en la comprensión de la información revelada respecto de los riesgos y beneficios que le pueden ocasionar. El consentimiento esta íntimamente relacionado con la información. Los pacientes tienen derecho a ser informados de manera clara, completa, veraz, oportuna y calificada respecto de su estado de salud, las alternativas de tratamiento, los beneficios y riesgos razonablemente previsibles conforme a la práctica médica El consentimiento informado consiste en la explicación a un paciente atento y mentalmente competente -según la naturaleza de su enfermedad - el balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos terapéuticos recomendados, para a continuación solicitarle su APROBACION para ser sometido a esos procedimientos. Debe contener una información básica que en lo posible, debe ceñirse a palabras cortas y directas, que sean habituales en el lenguaje lego (no técnico), teniendo presente que quien lo oiga o lea, no tiene necesidad de tener conocimientos técnicos ni sanitarios. La Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico (NOM-168-SSA 1-1998) define a las Cartas de Consentimiento bajo información, como los documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida información de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnóstico, terapéuticos o rehabilitatorios. Requisitos básicos:

• Libertad de decisión, ausente de error, violencia, o dolo. • Explicación adecuada suficiente y comprensible. • Competencia para decidir • Suscrita por paciente, familiar o responsable.

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Excepciones al deber de información:

• Que exista rechazo explícito de toda información por parte del paciente. • Que exista grave riesgo para la Salud Pública. • Que exista situación de urgencia real y grave que no permita demoras. • Imperativo legal. • Cuando el paciente no este capacitado, en cuyo caso, corresponderá a sus familiares,

personas allegadas o representante legal. Contenido del consentimiento bajo información. Un formulario escrito de consentimiento informado debe respetar al menos, los siguientes criterios de información respecto a la intervención o tratamiento:

a) Naturaleza: en qué consiste, qué se va hacer. b) Objetivos: para qué se hace. c) Beneficios: qué mejoría espera obtenerse. d) Riesgos, molestias y efectos secundarios posibles, incluidos los derivados de no llevar

a cabo la intervención o el tratamiento. e) Alternativas posibles a lo propuesto. f) Explicación breve del motivo que lleva al médico a elegir ésa y no otras. g) Posibilidad de retirar el consentimiento en forma libre cuando lo desee.

De manera más específica, en relación a la información sobre riesgos del tratamiento o intervención, en los formularios escritos de consentimiento informado, deben considerarse:

a) Consecuencias posibles o seguras b) Riesgos típicos: aquellos cuya producción debe normalmente esperarse, según el

estado y conocimiento actual de la ciencia. c) Riesgos personalizados: aquellos que se derivan de las condiciones peculiares de la

patología o estado físico del sujeto, así como de las circunstancias personales o profesionales relevantes.

d) Contraindicaciones e) Disponibilidad explícita a ampliar toda la información si el sujeto lo desea.

Normativa El Consentimiento Informado es normativo en los siguientes casos: • Aborto • Transplantes • Donación de órganos • Ensayos clínicos • Realización de técnicas invasivas que supongan o puedan suponer riesgo para el

paciente De acuerdo con la ley General de Salud y los reglamentos que de ella emanan, las intervenciones o procedimientos que requieren del consentimiento informado escrito del paciente (mayor de edad) o de su representante legal, son:

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• Ingreso Hospitalario • Fertilización asistida • Cirugía mayor • Anestesia general • Salpingoclasia y vasectomía • Investigación clínica • Amputación, mutilación o extirpación orgánica que produzca modificación permanente

de la persona • Disposición de órganos, tejidos y cadáveres. • Necropsia hospitalaria • Procedimiento con fines diagnósticos y terapéuticos considerados de alto riesgo.

Lecturas recomendadas

• Aguirre-Gas HG. Principios éticos de la práctica médica. Cir Ciruj. 2004; 72:503-510. • CONAMED Consentimiento Válidamente Informado 1ª ed México D.F. 2004 • Aguirre-Gas HG. El consentimiento bajo información. En Tena-Tamayo. La comunicación humana y la

relación médico-paciente. Ed Prado. México. 2005: 257-272. • Rivero-Serrano O, Paredes SR. El consentimiento informado. En Rivero-Serrano O, Tanimoto M

(coordinadores). El ejercicio actual de la medicina. 2ª parte. Siglo XXI editores. México. 2003: 47-55. • CasaMadrid MOR. Consentimiento bajo información. En: La atención médica y el derecho sanitario.

JGH editores. México. 1999: 28-31. • Navarro-Reynoso FP, Arguelles-Mier M, Cicero-Sabido R. Derechos humanos y consentimiento

informado. Cir Ciruj. 2004; 72 (3): 239-244. • Veatch MR: The patient physician relation. The patient as partner, Part 2. Indiana University Press

1991: 79-85.

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Derechos de los pacientes “La Ética Médica es la responsable de los derechos de los pacientes”

Es el compromiso del cirujano ortopedista asegurar el respeto a los derechos de nuestros pacientes:

1. Recibir atención médica adecuada. 2. Recibir trato digno y respetuoso. 3. Recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz. 4. Decidir libremente sobre su atención. 5. Otorgar o no su consentimiento válidamente informado. 6. Ser tratado con confidencialidad. 7. Contar con facilidades para obtener una segunda opinión. 8. Recibir una atención médica en caso de urgencias. 9. Contar con un expediente clínico. 10. Ser atendido cuando se inconforme con la atención médica recibida.

Recibir atención médica: el paciente tiene derecho a que la atención médica se le otorgue por personal preparado de acuerdo a las necesidades de su estado de salud y a las circunstancias en que se brinda la atención; así como ser informado cuando requiera referencia a otro médico. Recibir trato digno y respetuoso: el paciente tiene derecho a que el médico, la enfermera y el personal que le brinda atención médica, se identifiquen y le otorguen un trato digno, con respecto a sus convicciones personales y morales, principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales, de género, de pudor, y a su intimidad, cualquiera que sea el padecimiento que presente, y se haga extensivo a los familiares o acompañantes. Recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz: el paciente, o en su caso el responsable, tienen derecho a que el médico tratante les brinde información completa sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento, se exprese siempre en forma clara y comprensible; se brinde con oportunidad con el fin de favorecer el conocimiento pleno del estado de salud del paciente y sea siempre veraz, ajustada a la realidad. Decidir libremente su atención: el paciente, o en su caso el responsable, tienen derecho a decidir con libertad, de manera personal y sin ninguna forma de presión, aceptar o rechazar cada procedimiento diagnóstico o terapéutico ofrecido, así como el uso de medidas extraordinarias de supervivencia en pacientes terminales. Otorgar o no su consentimiento válidamente informado: el paciente, o en su caso el responsable, en los supuestos que así lo señale la normativa, tiene derecho a expresar su consentimiento, siempre por escrito, cuando acepte sujetarse con fines de diagnóstico o terapéuticos, a procedimientos que impliquen un riesgo, para lo cual deberá ser informado en forma amplia y completa en que consisten, de los beneficios que se esperan, así como de las complicaciones o eventos negativos que pudieran presentarse a consecuencia del acto médico. Lo anterior incluye las situaciones en la cuales el paciente decida participar en estudios de investigación o en el caso de donación de órganos.

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Ser tratado con confidencialidad: el paciente tiene derecho a que toda la información que se exprese a su médico, se maneje con estricta confidencialidad y no se divulgue más que con la autorización expresa de su parte, incluso la que derive de un estudio de investigación al cual se haya sujetado de manera voluntaria; lo cual no limita la obligación del médico de informar a la autoridad en los casos previstos por la ley. Contar con facilidades para obtener una segunda opinión. El paciente tiene derecho a recibir por escrito la información necesaria para obtener una segunda opinión sobre el diagnóstico, pronóstico o tratamiento relacionados con su estado de salud. Recibir atención médica en caso de urgencia: Cuando esta en peligro la vida, un órgano o una función, el paciente tiene derecho a recibir atención de urgencia por un médico, en cualquier establecimiento de salud, sea público o privado, con el propósito de estabilizar sus condiciones. Contar con un expediente clínico: El paciente tiene derecho a que el conjunto de los datos relacionados con la atención médica que reciba sean asentados en forma veraz, clara, precisa, legible y completa en un expediente que deberá cumplir con la normativa aplicable y cuando lo solicite, obtener por escrito un resumen clínico veraz de acuerdo al fin requerido. Ser atendido cuando se inconforme por la atención requerida: El paciente tiene derecho a ser escuchado y recibir respuestas por la instancia correspondiente cuando se inconforme por la atención médica recibida de servidores públicos o privados. Así mismo tiene derecho a disponer de vías alternas a las judiciales para tratar de resolver un conflicto con el personal de salud. Lecturas recomendadas. Ley General de Salud. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de

atención médica. CONAMED 34ª Asamblea Mundial: Declaración de Lisboa. Los derechos de los pacientes. Bol of Sanit Panam. 1990;

108:369-73. Annas GJ. The rights of hospital patients. N. York. Avon Books. 1975. Lifshitz A. Trujillo D. Los derechos humanos del paciente hospitalizado. México. Comisión Nacional de

Derechos Humanos. 1992. Declaración de la FENACOME sobre los derechos de los pacientes. Adoptada por la XXXI Asamblea

Nacional. Gispert Cruells, J. Conceptos de Bioética y Responsabilidad Médica. 3er ed. Manual Moderno. México.

2005:161-188.

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Derechos Generales de los Médicos. Los Derechos Generales de los Médicos emanan de la Conamed y Secretaría de Salud e involucran a todos los cirujanos ortopedistas que presten sus servicios. Las ventajas de hacer explícitos los derechos de los médicos son las siguientes:

• Propicia el respeto de los pacientes y mejora la relación medico-paciente. • Permite que la autoridad los identifique para proporcionar los medios que faciliten la

práctica de la medicina con calidad. • Ayuda a deslindar la responsabilidad de los médicos en las inconformidades que se

presenten derivadas del acto médico. • Facilita a los médicos realizar una buena práctica de su profesión, ubicando sus

derechos, deberes y obligaciones. • Su conocimiento y aplicación previenen la medicina defensiva.

Los derechos de los médicos son:

1. Ejercer la profesión en forma libre y sin presiones de cualquier naturaleza. 2. Laborar en instalaciones apropiadas y seguras que garanticen su práctica profesional. 3. Tener a su disposición los recursos que requiere su práctica profesional. 4. Abstenerse de garantizar resultados en la atención médica. 5. Recibir trato respetuoso por parte de los pacientes y sus familiares, así como del

personal relacionado con su trabajo profesional. 6. Tener acceso a educación medica continua y ser considerado en igualdad de

oportunidades para su desarrollo profesional. 7. Tener acceso a actividades de investigación y docencia en el campo se su profesión. 8. Asociarse para promover sus intereses profesionales. 9. Salvaguardar su prestigio profesional. 10. Percibir remuneración por los servicios prestados. Ejercer la profesión en forma libre y sin presiones de cualquier naturaleza. Tiene derecho a que se respete su juicio clínico (diagnóstico y terapéutico) y su libertad prescriptiva, así como su decisión de declinar la atención de algún paciente, siempre que tales aspectos se sustenten sobre bases éticas, científicas y normativas. Laborar en instalaciones apropiadas y seguras que garanticen su práctica profesional. Tiene derecho a contar con lugares de trabajo e instalaciones que cumplan con medidas de seguridad e higiene, incluidas las que marca la ley de conformidad con las características del servicio a otorgar. Tener a su disposición los recursos que requiere su práctica profesional. Es un derecho del médico recibir del establecimiento donde presta su servicio: personal idóneo, así como el equipo, instrumentos e insumos necesarios, de acuerdo con el servicio a otorgar.

Abstenerse de garantizar resultados en la atención médica. Tiene derecho a no emitir juicios concluyentes sobre los resultados esperados de la atención médica.

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Recibir trato respetuoso por parte de los pacientes y sus familiares, así como del personal relacionado con su trabajo profesional. Tiene derecho a recibir del paciente y sus familiares trato respetuoso, así como información completa veraz y oportuna relacionada con el estado de salud. El mismo respeto deberá recibir de sus superiores, personal relacionado con su trabajo profesional y terceros pagadores.

Tener acceso a educación medica continua y ser considerado en igualdad de oportunidades para su desarrollo profesional. Tiene derecho a que se le facilite el acceso a la educación médica continua y a ser considerado en igualdad de oportunidades para su desarrollo profesional, con el propósito de mantenerse actualizado. Tener acceso a actividades de investigación y docencia en el campo de su profesión. Tiene derecho a participar en actividades de investigación y enseñanza como parte de su desarrollo profesional.

Asociarse para promover sus intereses profesionales. Tiene derecho a asociarse en organizaciones, asociaciones y colegios para su desarrollo profesional, con el fin de promover la superación de sus miembros y vigilar el ejercicio profesional, de conformidad con lo prescrito en la ley. Salvaguardar su prestigio profesional. Tiene derecho a la defensa de su prestigio profesional y a que la información sobre el curso de una probable controversia se trate con privacidad, y en su caso a pretender el resarcimiento del daño causado. La salvaguarda de su prestigio profesional demanda de los medios de comunicación respeto al principio de legalidad y a la garantía de audiencia, de tal forma que no se presuma la comisión de ilícitos hasta en tanto no se resuelva legalmente cualquier controversia por la atención médica brindada. Percibir remuneración por los servicios prestados. Tiene derecho a ser remunerado por los servicios profesionales que preste, de acuerdo a su condición laboral, contractual o a lo pactado con el paciente.


CONAMED Tena-Tamayo C y cols: Derechos de los médicos. Experiencia mexicana para su determinación y

difusión. Rev Med IMSS 2003; 41(6): 503-508. Gispert-Cruells J. Derechos y deberes. En Conceptos de bioética y responsabilidad médica 3ª. Ed.

Manual Moderno. México 2005: 53-54.

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Compromisos del cirujano ortopedista “El hombre vale no por lo que tiene, ni siquiera por lo que

sabe, sino por lo que sirve. Tal es la cualidad propia del médico” Manuel Velasco Suárez

Debe promover siempre el bienestar de su paciente, actuando como más le convenga a él, tomando las decisiones que le beneficien teniendo en cuenta sus preferencias y sus intereses, y evitar la realización de intervenciones quirúrgicas o procedimientos diagnósticos y terapéuticos inútiles, innecesarios, o que representen un riesgo mayor que el beneficio esperado.

Debe otorgar la atención conforme a los conocimientos médicos vigente y habilidades requeridas, debe abstenerse de hacerlo cuando carezca de ellos, en cuyo caso debe referirlo a otro médico que tenga los conocimientos y habilidades que el paciente requiera para su atención.

Cuando existe el compromiso de atender un paciente en forma directa o a través de la institución que lo contrata, el ortopedista esta obligado a atender a sus pacientes conforme a los preceptos de la ética con: humanismo, honestidad, competencia, amabilidad.

No es lícito abandonar a un paciente que no es recuperable. El cirujano ortopedista debe registrar la atención del paciente en un expediente

clínico cuyas características están determinadas por la normatividad vigente, indispensable para conocer el caso, su evolución, aclaración de dudas y dar respuesta a quejas y demandas.

Aunque la información contenida en el expediente es confidencial, está obligado a entregar una copia al paciente o al médico que este indique, previa solicitud.

Los cirujanos ortopedistas deben participar como peritos en apoyo a los pacientes o compañeros médicos, siendo totalmente objetivos sus juicios y opiniones.

La relación con los compañeros cirujanos ortopedistas y representantes de salud, debe basarse en los principios de honestidad, integridad y respeto, sin ningún tipo de discriminación, coacción, abuso o acoso sobre compañeros de menor jerarquía o más débiles.

El cirujano ortopedista debe contribuir a la administración racional de los recursos institucionales, a fin de que cubran las necesidades de un mayor número de personas: evitar estancias prolongadas, medicina defensiva o por fines no médicos; tener en cuenta los costos en lo que se indica o prescribe, en beneficio de la institución, del seguro del paciente o del familiar que paga.

Los cirujanos ortopedistas deben representar a los pacientes ante las compañías de los seguros o de medicina administrada, para que se les dé un trato justo, pero no deben apoyar a los pacientes para engañar a las compañías.

No es admisible dejar de indicar exámenes, estudios, interconsultas, cirugías, indicar altas prematuras, diferir o negar la referencia a un nivel de atención superior o incapacidades temporales o permanentes para el trabajo que se requieran en forma justificada.

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No es ético que un cirujano ortopedista menosprecie la competencia profesional, el conocimiento, la preparación o la atención que otorga otro ortopedista ante un paciente o terceros, ni hacer criticas por escrito en los expedientes clínicos.

Se debe evitar emitir opiniones acerca de la relación entre un paciente y otro médico.

El cirujano ortopedista debe permitir una segunda opinión a solicitud de su paciente. Si su opinión concuerda, el segundo debe retirarse; si no concuerda el paciente debe decidir con que médico continua.

La segunda opinión permite compartir el nivel de responsabilidad médica y legal, reafirma la confianza del paciente y sus familiares de que está actuando correctamente, cuando dicha opinión es coincidente.

El cirujano ortopedista debe apoyar a un compañero con menos conocimientos y habilidades que le solicite su ayuda, siempre y cuando el paciente o la familia lo sepan, de lo contrario se establece la cirugía fantasma.

El cirujano ortopedista no debe hacerse propaganda en los medios masivos de comunicación.

No abusar del uso de la tecnología sin una justificación plena, sobretodo si implica riesgo para el paciente o afecta a su patrimonio o al de la institución prestadora de servicios.

El cirujano ortopedista debe participar en la evaluación de la atención que otorga un médico por otros médicos (pares), es un procedimiento esencial para garantizar una atención de calidad, en beneficio de los pacientes, por lo que los ortopedistas debemos aceptarla.

El cirujano ortopedista podrá negarse a la realización de procedimientos diagnósticos o terapéuticos, de utilidad no comprobada o que represente riesgo para la salud o la vida de los pacientes o su descendencia, a solicitud del paciente o de autoridades, cuando no sean congruentes con los conocimiento médicos vigentes, con los principios éticos establecidos, con su capacidad profesional o cuando exista objeción de conciencia.

El cirujano ortopedista está comprometido a otorgar trato igualitario a todas las personas, en conciencia o en justicia natural y a ofrecer las mismas oportunidades de atención, sin preferencias ni privilegios a todos sus pacientes, independientemente de su raza, nacionalidad, religión, edad o periodo de la vida desde su inicio hasta su fin, género, preferencia sexuales, condición social o económica, orientación política, condiciones de invalidad física o mental, capacidad para tomar decisiones o para quejarse, remuneración que se perciba por la atención que se otorga, padecimientos con que curse, condición legal, privación de la libertad, recomendaciones o cualquier otra que ocurriera.


• Sánchez-Cabrera R, Aguirre-Gas H. Conde-Mercado JM. Código de la Asociación de Medicina

Interna de México. Comité de Ética y bioética. Disponible en: http://www.amin.org.mx y http://www.medicinainterna.org.mx

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Relación médico-paciente

“La relación médico paciente es de una confianza frente a una conciencia” Potain

“El más hondo fundamento de la medicina es el amor… si nuestro amor es grande, grande será el fruto que de

él obtenga la medicina; si es menguado, menguados también serán nuestros frutos. Pues el amor es el que nos hace aprender

el arte y fuera de el, no nacerá ningún médico”. Paracelso

La presencia del médico en la consulta, es el acto más constante a lo largo de la historia de la medicina. La relación personal con el paciente se constituye en un campo de intercambio de información y toma de decisiones. El desarrollo de las ciencias y técnicas de la información, el avanzado conocimiento de las relaciones humanas y el estado que guardan las ciencias psicológicas se han utilizado para construir una base teórica a la relación médico paciente. Se han abierto métodos que deben seguirse para su aprendizaje y el ejercicio de esta relación. La relación médico-paciente es la clave de la medicina. El paciente va al médico como hombre, no como entidad nosológica. La enfermedad no es un acontecimiento más dentro de un continuo desarrollo. Las enfermedades tienen un sentido en la vida del paciente y no son acontecimientos impersonales, como influencias externas indeseables, sino que guardan estrecha relación con la personalidad de la que son expresión. Cuando un médico atiende a un paciente, lo desee o no, lo reconozca o no, se establece entre ellos un vínculo importante que afecta al curso del padecer de ese paciente y también a la vida del médico. (Martínez Cortéz). La relación médico-paciente debe ser humanista con el fin de comprender al ser humano; comprender no es solamente conocer, sino amar. El conocimiento profundo del paciente permite tratarlo en forma integral. Cuando un paciente se aproxima al médico en busca de ayuda, no llega sólo con un problema físico, sino que viene también desde un contexto social. Este contexto incluye sus relaciones de trabajo, con la familia y con la comunidad de la que forma parte. La experiencia de un paciente con su problema físico es inseparable del contexto social más amplio en el cual este problema ocurre. El dolor y la patología afligen no solo al cuerpo. En realidad, los procesos somáticos son problemáticos también en la medida en que afectan y son afectados por la experiencia de vida de la persona. En estas circunstancias, las expectativas de los pacientes ante sus doctores incluyen a menudo más que un diagnóstico y un tratamiento físico (Waitzkin). Paciente es aquella persona o colectividad que entra en contacto con el sistema de salud. Esto significa que no todos los pacientes son enfermos ni todos los enfermos son pacientes. Una persona puede entrar en contacto con un médico y convertirse entonces

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en paciente, simplemente para hacerse una revisión médica. De la misma forma, la comunidad en donde se implementa una campaña preventiva no necesariamente está enferma y sin embargo es paciente en la medida en que esta en contacto con el sistema de salud. Médico es aquel ser humano que escucha con paciencia, interroga con cautela, examina con atención, haciendo de cada caso un particular objeto de estudio, de reflexión y de adiestramiento, transformando todo en un precioso elemento de la experiencia que siempre ha sido en nuestro campo, el interés único de la verdad. El médico es capaz de ver al hombre en el enfermo, tratándolo como a él le gustaría que lo trataran en sus condiciones, estableciendo vínculos afectivos que le permitan tener derecho a su confianza y abandono, a cambio de todo lo que le ofrece. Respeta siempre al hombre, inclusive cuando no sea más que los escombros de una miserable existencia. Mente y corazón en el ejercicio digno y honesto de la profesión, tal es el camino a seguir por el buen médico. En efecto, el médico será el que reúna en sí la ciencia, el arte, la técnica, la personalidad y un profundo sentido humano de la vida. (Dr. Ismael Cosío Villegas). La relación entre el médico y su paciente implica necesariamente comunicación bilateral de conceptos y sentimientos. La enfermedad se debe valorar en dos direcciones: hacia la interioridad del hombre y hacia la sociedad y la cultura. En el primer caso, la enfermedad adquiere toda la importancia de una experiencia individual, que cada uno vive a su manera y cuyo conocimiento se adquiere en la relación médico-paciente en los momentos en que esta es más psicológica que somática, más afectiva que objetiva, en las acciones que llevan más hacia la comprensión del paciente que al conocimiento racional de sus órganos y sistemas. En el segundo caso, hacia el exterior, la enfermedad se convierte en problema social y cultural que enlaza la actividad médica con aquellas que son propias de estos campos. Y una tercera dirección es la adquisición de potentes y específicos recursos terapéuticos. La consulta antes que todo es un acto de presencias: la del médico y la del paciente, o del hombre sano, que solicita la asistencia médica. Este acto de presencias da lugar a una relación: la relación médico-paciente y la relación médico-hombre sano, tan importante esta última dentro de la corriente de la medicina preventiva. Las raíces de la relación médico-paciente son dos: una corresponde al médico y otra al enfermo. La del médico estriba en una disposición afectiva para proporcionar ayuda, aunada a la preparación científica y técnica para llevarla a cabo. La del enfermo constituida por una necesidad de ayuda médica con motivo de un problema de salud. En su estructura y dinámica internas debemos de distinguir dos acciones: la cognoscitiva, eminentemente objetiva y analítica, y la de identificación médica, proceso afectivo dirigido a la comprensión del paciente.

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Los objetivos de la relación médico-paciente tienen que dividirse en los que persigue cada uno de los participantes de esta relación. Por lo que toca al médico estos objetivos son los siguientes:

a) Obtener información sobre el problema de salud motivo de la consulta, sobre la persona que lo padece, sobre su medio familiar, social, cultural y económico.

b) Comprender al paciente. c) Proporcionarle la información pertinente sobre su problema de salud. d) Motivarlo para que participe en forma positiva en la mejor solución de su

problema. La verdadera función del médico solo puede realizarse cuando se establece una relación con el paciente que permita conocerlo a fondo. Debemos evitar que se desvíe el objeto de interés para el médico, el individuo enfermo, y no uno de sus objetos parciales (corazón, cadera, etc.). La relación debe ser en la que se tratan individuos completos, no solo síntomas, donde hay un manejo de la interioridad y de la exterioridad del paciente, donde se consideran los factores psíquicos, somáticos, sociales y espirituales del devenir humano, donde se reúnen el hombre interno y el hombre externo y se conjugan individuo y sociedad. El médico debe tratar de internarse en la mentalidad de su paciente, tratar de comprender su forma de concebir la salud y la enfermedad, manejar sus términos y no rechazar sus ideas, aunque le parezcan mágicas. Debe tener un interés sincero en la persona que consulta y no puede sentirse ni omnipotente, ni omnipresente, ni omnisapiente. La crisis de la medicina y su reflejo más claro, la crisis de la relación médico- paciente, no son producto del azar. Surgen como resultado de una crisis social general. El concepto del desarrollo como función primordial del médico debe constituir la base de una filosofía médica que valore al hombre en sus dimensiones somática, psíquica, social, espiritual y cultural. El médico debe ser ante todo una persona capaz de acompañar y de promover un desarrollo permanente del individuo y de la sociedad. Los eventos que el médico y el paciente realizan en cada uno de los encuentros que sostienen en el ejercicio de su quehacer profesional son:

a) Entablar una relación con el paciente en un clima afectivo y adecuado para favorecer la modalidad de comunicación que caracteriza este vínculo especial.

b) Poner en juego sus conocimientos, sus destrezas clínicas y su capacidad intuitiva para realizar un buen diagnóstico, estableciendo un equilibrio entre la imposición rígida de sus principios, los beneficios de la medicina basada en la evidencia, los protocolos, guías médicas y normas oficiales evitando que entorpezcan el ejercicio clínico.

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c) Comunicar al paciente las hipótesis diagnósticas convirtiendo el sofisticado y ansiogénico marco teórico que el clínico maneja en un comunicado de contexto sociocultural de gran diversidad que no afecte la comprensión del paciente de lo que escucha de boca del médico.

d) Estudiar junto con el paciente las opciones de tratamiento hasta elegir la que ambos consideren adecuada, estableciendo con justicia el lugar que corresponde a cada uno de los participantes en esta relación, sin pretender democratizar el ejercicio clínico.

e) Acompañar al paciente durante el proceso de tratamiento, que va más allá del requerimiento de medicamentos e intervenciones terapéuticas, sin importar la duración del padecimiento, recordando que “cura” no solo es remedio o resolución de la enfermedad sino también cuidado.

Las dificultades inherentes a la relación médico-paciente podemos agruparlas en tres dimensiones:

a) La sociocultural: en la que se originan los significados a través de los cuales las personas dan sentido a las experiencias que acontecen a lo largo de su vida.

b) La comunicativa: con todos los desafíos que plantea y las peculiaridades que adquiere cuando se trata específicamente del escenario de la consulta médica.

c) La afectiva: que apunta a la intensa interacción emocional que se produce en el corazón mismo del encuentro en cada uno de los participantes.

Los obstáculos que se imponen a la relación médico-paciente son:

a) La existencia de importantes avances científicos y tecnológicos para el diagnóstico y tratamiento de muchas enfermedades, que generan grandes expectativas en los pacientes necesitados de ellos, pero cuyo costo los hace inaccesibles en la mayoría de los casos.

b) La participación de terceros en la toma de las decisiones clínicas, por encima del médico y su paciente.

c) Una visión de la calidad de la atención que subordina los criterios clínicos a los administrativos, con lo que se distorsiona y se reduce la naturaleza de esta relación. Se habla de una supuesta igualdad entre médico y paciente, se conmina al médico a proporcionar al enfermo información completa y veraz (como si se tratara de algo neutral y emocionalmente aséptico), se alienta al paciente a exigir “garantías” al médico. Se aboga por el “empoderamiento del usuario” con una completa indiferencia hacia lo que implica la condición del paciente, el que padece, el enfermo, y una gran ignorancia sobre la naturaleza del vínculo que implica el proceso terapéutico. Se persigue una supuesta satisfacción del “cliente” que no parece atravesar por la cura del “enfermo”.

d) Un discurso demagógico que habla de la democratización de la salud y promete derechos imposibles de cumplir.

En las últimas décadas, los rápidos cambios en el sistema de provisión de atención médica y el clima social han conducido a una considerable tensión de la relación

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médico-paciente. Esta relación interpersonal, que no suele ser voluntaria, involucra una interacción entre individuos que se encuentran en posiciones desiguales, involucra asuntos de vital importancia, se encuentra cargada de emociones, y exige de una cooperación muy cercana. Tradicionalmente la idea de la relación médico-paciente fue paternalista: el doctor dirigía el cuidado del enfermo y la toma de decisiones sobre el tratamiento. Esta aproximación ha sido parcialmente reemplazada por la idea de la necesidad de información del paciente y de una toma de decisiones compartidas. Varios estudios apuntan en dirección de una independencia relativa de ambos puntos de vista. Los factores condicionantes que influyen en la transformación de la relación médico-paciente son:

a) La transformación del paciente pasivo, que escuchaba y acataba todas las indicaciones médicas, en uno que opina y desea tomar parte activa en su curación.

b) La mayor difusión de conocimientos médicos, actualmente a la mano de toda persona, consultando Internet, revistas o incluso periódicos, no siempre fiel o bien interpretada, pone a discusión el diagnóstico, pronóstico y tratamiento propuesto por el médico.

c) La gran expansión y divulgación de conocimientos científicos y el avance tecnológico casi increíble, condiciona en ciertos pacientes, necesidades reales o supuestas que el médico no siempre puede satisfacer.

d) El ejercicio de la medicina tradicional y privada con tecnología y recursos paraclínicos a muy alto costo, distorsionado por modas y ocasional comercialización excesiva.

e) La participación de equipos de salud y no exclusivamente del médico de cabecera debido al aumento de complejidad en el ejercicio de la profesión.

f) La exigencia creciente de la sociedad para obtener prestaciones médicas confiables, oportunas y de calidad.

g) La demanda del paciente por una atención preferente en nivel de especialidad y de la mayor aplicación de estudios paraclínicos, con la creencia de que cuanto más se invierta, mejor será la calidad de la atención.

h) Exigencia de los derechos del paciente, principalmente los reclamos reales o supuestos de mala práctica médica, que obliga al profesionista a anteponer el aspecto tecnológico por encima del humano.

i) Temor del médico a las demandas por negligencia. La relación médico-paciente se cimienta en la consulta médica, mediante un intercambio dialéctico entre ambos, donde el paciente narre su padecimiento físico o mental, sus molestias físicas y temores mentales y el médico, además de escucharlo con atención, le explique su padecimiento y aclare sus dudas.

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El médico no debe excederse en atenciones, tampoco ser hostil, debe mantener una actitud serena y gentil que propicie el respeto mutuo, propio del médico que practica la más digna y noble profesión. Lecturas recomendadas.

Valenzuela F. Enfermedad y padecimiento. Boletín de Neurociencias. 2001; 6 (1). Martínez-Cortés F. Enfermedad y padecer. Ciencia y humanismo en la práctica médica. An Med

Asoc Med Hosp ABC. 2002; 47 (2): 112-17. Césarman E. Ser médico. Lectura de ingreso a la Academia de Ciencias Médicas del Instituto

Mexicano de Cultura. 1991. Ells C, Caniano DA. The impact of culture on the patient-surgeon relationship. Am Col Surg. 2002;

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paciente. An Med Asoc Med Hosp. ABC. 2003; 48 (4): 242-54. Gispert-Cruells J. Relación médico-paciente. En Conceptos de bioética y responsabilidad médica. 3ª

ed. Manual Moderno. México 2005: 25-39. Santos AD. Relación médico-paciente. En Hernández AJ. Bioética General. Manual Moderno.

México 2002:291-298. Tena-Tamayo C, Hernández OF. La comunicación humana en la relación médico-paciente. Ed

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Económica. México. 2002: 119.-128. Veatch MR: The patient physician relation. The patient as partner, Part 2. Indiana University Press

1991. Ethics Manual. 4th edition. American Collage of Physicians. 1998. Cárdenas de la Peña E. Editorial. An Med Soc Med Hosp ABC.2004; 49, (1): 5-6. LainEntalgo P.La relación Médico-enfermo. Historia y teoría. Revista de Occidente. Madrid. 1964.

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Responsabilidad profesional y legal del médico.

“Si los médicos y cirujanos forman un cuerpo necesario a la sociedad, sus funciones exigen de parte de la autoridad legislativa, una consideración particular que prevengan los abusos”.

N. Jadelot (1790), citado por Michel Foucault

1. El médico debe acreditar oficialmente sus conocimientos con los títulos y diplomas expedidos por Instituciones reconocidas oficialmente, registrados legalmente, la certificación vigente por el Consejo correspondiente o la Cédula para ejercer la especialidad expedida por la Dirección General de Profesiones de la Secretaría de Educación Pública.

2. El médico no debe hacer mención de un título académico o profesional que no posea.

3. El médico debe limitar su atención profesional a su especialidad y evitar realizar procedimientos diagnósticos o terapéuticos en los cuales no es experto, con excepción de los casos graves de urgencia.

4. Tanto el médico como la institución están obligados a informar al paciente acerca de los costos aproximados del tratamiento.

5. El médico debe entregar al paciente o a su representante legal, un informe médico, auténtico, completo, veraz y oportuno sobre la atención otorgada sobre los procedimientos diagnósticos y terapéuticos realizados y sus resultados, la situación de salud vigente, los problemas diagnósticos pendientes de resolver y el tratamiento que debe de continuar.

6. Es responsabilidad del médico y de las instituciones de salud dar seguimiento a la evolución de los pacientes con enfermedades crónicas o agudas y mientras la enfermedad esté presente o se le rehabilite, no abandonarlo durante su tratamiento.

7. De acuerdo con la Norma Oficial es deber del médico y un derecho del paciente, contar con un expediente clínico debidamente integrado de acuerdo con la normatividad oficial, que contenga toda la información relativa a su enfermedad, incluyendo: historia clínica , notas y órdenes médicas, el documento del consentimiento válidamente informado, resultados de procedimientos diagnósticos y terapéuticos, programa de estudio y tratamiento, diagnóstico y pronóstico; los documentos del expediente clínico deberán estar ordenados y legibles de acuerdo con la normatividad oficial, de tal manera que permitan recuperar fácilmente la información contenida en ellos.

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8. El expediente clínico debe ser elaborado con objetividad, veracidad y honestidad. Cualquier alteración en sus registros es contraria al concepto de la ética y constituye un delito. Queda implícita la prohibición de modificarlo para encubrir conductas incorrectas o para incrementar en forma injustificada el costo de los servicios.

9. En todas las consultas, atenciones hospitalarias o de urgencia, cirugías o interconsultas deberá constar la nota médica correspondiente, que incluya los datos clínicos, la opinión diagnóstica con base en los elementos de juicio encontrados en el examen físico y en los exámenes de laboratorio y gabinete, cuyos reportes deberán ser glosados, con su propuesta de tratamiento y la firma del médico consultado. Cualquier atención otorgada que no fue registrada en el expediente equivale a una atención no otorgada desde el punto de vista legal. Los tejidos obtenidos como resultado de una intervención quirúrgica, deben ser enviados a estudios anatomopatológicos y su reporte glosado en el expediente clínico.

10. Es recomendable que los expedientes se conserven indefinidamente para fines asistenciales, docentes, de investigación y legales.

11. Todo aquel que tenga acceso al expediente clínico, está obligado a guardar la confidencialidad y el respeto total del secreto profesional.

12. Siempre que se prescriban medicamentos a un paciente, debe elaborarse una receta médica que contenga la información señalada en la normatividad oficial y dejar constancia de lo prescrito en el expediente clínico

13. El paciente tiene derecho a inconformarse en caso de estar en desacuerdo con la atención recibida, a que su queja sea atendida, analizada y a que se le den las explicaciones y satisfacciones que el caso requiera. Es responsabilidad del médico atender a dicha queja y tomar las medidas pertinentes para prevenir otras por cualquier motivo.

14. El paciente deberá ser informado de los nombres y cargos del personal de salud que lo atiende.

15. El médico no debe aparecer como el ejecutor de procedimientos diagnósticos, terapéuticos y quirúrgicos que no haya realizado, debe informar al paciente quién o quiénes fueron los médicos que lo realizaron (NO al médico o cirujano fantasma).

16. La certificación de la muerte de un paciente implica una responsabilidad importante y requiere del médico, la aplicación de su criterio y discreción. La decisión de certificar personalmente la muerte dependerá de su relación con el paciente y su familia.

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17. El certificado de defunción debe ser otorgado por un médico legalmente autorizado para el ejercicio de la práctica médica, después de verificar la identidad de quien ha fallecido y comprobar su defunción. No es indispensable, pero si deseable, que sea el médico tratante quien lo otorgue.

18. La certificación de la defunción debe extenderse tan humanitariamente como sea posible entre el médico y la familia.

19. Es obligación del médico denunciar por escrito ante las autoridades de la institución, cualquier acto deshonesto comprobado, realizado por un compañero previa advertencia al interesado; el no hacerlo así establece corresponsabilidad.

20. El médico debe señalar las fallas o desacuerdo que a su juicio se presenten con otros profesionales, siempre con respeto, procurando no dañar el prestigio de un colega o colaborador al hacerlo.

21. Se proscribe el abandono de pacientes o su utilización con intereses ajenos al principio de beneficencia.

22. Está prohibido la participación en actos delictivos como el aborto, la eutanasia o la expedición de certificados médicos falsos.

23. Debe garantizar la existencia de condiciones de seguridad para la realización de la práctica médica, a favor tanto de los pacientes como del médico y del resto del personal de salud.

24. El médico esta obligado por ley a notificar los padecimientos infectocontagiosos, en beneficio de la población en general.

25. Podrá rehusarse a aplicar procedimientos diagnósticos y terapéuticos, cuando vayan en contra de los principios de la ética médica, de sus convicciones, por objeción de conciencia o por ir en contra de sus principios morales o religiosos.

26. Es contrario a la ética, la obstinación terapéutica a través de la aplicación de métodos extraordinarios y desproporcionados de soporte vital, que no resulten en beneficio alguno para el paciente y prolonguen innecesariamente su agonía. El criterio de viabilidad y de muerte cerebral deberá ser analizado y registrado en el expediente clínico por los médicos a cargo del paciente.

27. El médico debe evitar una conducta sexual inadecuada, ya que se considera un abuso de poder profesional y una violación de la confianza del paciente. Una relación romántica o sexual entre médico y paciente siempre será considerada como no-ética.

28. Se deben tomar medidas para evitar efectos deletéreos sobre el medio ambiente, incluyendo el manejo correcto de residuos peligrosos como son los biológicos-

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infecciosos, la no utilización de aerosoles, asimismo se deberá garantizar el aislamiento y control de pacientes infectocontagiosos y cualquier precaución necesaria en el desempeño de sus funciones.

29. Cualquier comportamiento o circunstancia que disminuya las capacidades físicas y mentales de la práctica médica como: abuso de sustancias (alcohol, medicamentos, drogas), edad, falta de actualización o destreza inadecuada para realizar diagnósticos y terapias debe ser comunicada al Comité de Ética, Presidente del Cuerpo Médico y Director Médico, para que se pueda instituir su rehabilitación, limitación de procedimientos y/o su realización bajo la supervisión por sus pares y, en su caso, retiro de privilegios para el ejercicio profesional.

30. El médico que crea estar infectado con el virus de la inmunodeficiencia humana o por otros agentes infecciosos graves, que pudieran ser transmitidos al paciente, debe hacerse voluntariamente análisis confirmatorios para protegerlos. La decisión para continuar sus actividades con los pacientes, debe adherirse a la obligación profesional fundamental de evitar lesionar a los pacientes.

31. La dicotomía en honorarios profesionales constituye una falta a la ética médica.

Es contrario a la ética médica promocionar productos o servicios comerciales que puedan generar un beneficio económico no relacionado al mérito del producto. Lecturas recomendadas.

Tenorio-González F. Cir Ciruj. 2004; 72:443-45. CasaMadrid. La atención médica 1999: 39-54. Fernández del Castillo C. Academia Mexicana de Cirugía. Código de Ética Médica. 2002. American Collage of Obstetricians and Gynecologists. Code of Professional Ethics. 1997. Gispert Cruells, J. Conceptos de Bioética y Responsabilidad Médica. 3er ed. Manual Moderno.

México. 2005:277-304. Dobler López Irving F. La responsabilidad en el ejercicio médico. Manual Moderno. México. 1999. CasaMadrid MOR. La atención médica y el derecho sanitario. JGH Editores. México. 1999. Trunkey DD. What price commitment? Bull Am Coll Surg 2003.88,3.8-31. Lawrence Jr. W. Is our level of profesionalism where it should be? Bull Am Coll Surg

2004.89,6.21-25. Fernández-Vázquez JM. Cirugia fantasma. Trabajo de ingreso a la Academia Mexicana de

Bioética. 2001.

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Secreto Profesional Es la obligación ética que tiene el ortopedista de no divulgar ni permitir que se conozca la información que directa o indirectamente obtenga durante el ejercicio profesional sobre la salud y vida del paciente o su familia. Faltas contra el Secreto profesional Averiguación indiscreta. El médico puede y debe informarse, por todos los conductos lícitos y con gran prudencia, de los antecedentes de sus enfermos y especialmente de los que considera importantes, sin embargo, no puede hacer averiguaciones indiscretas, imprudentes o ilícitas de los antecedentes personales o patológicos del paciente, que descubren a un tercero un pasado que había que mantener en secreto, o hacen que otros entren en sospecha sin necesidad. Revelación directa. Cuando el médico, aún sin tener intención de perjudicar sino solamente la de revelar el caso da a conocer voluntariamente un hecho de carácter médico cuya revelación puede ser nociva, puede causar perjuicio moral, material o una justificada molestia a los interesados. Revelación indirecta. Es cuando no se menciona explícitamente el nombre del enfermo, pero se le expone a ser identificado, con gran perjuicio o disgusto de su parte, es decir, cuando la descripción contiene ciertos detalles que permiten reconocerlo. Utilización injustificada del conocimiento adquirido. En la cual se viola el secreto profesional cuando, sin manifestar el hecho de carácter médico o personal del enfermo, se sirve indebidamente del conocimiento para ir contra los intereses de su paciente, con buena o mala fe. El derecho del paciente no solo implica que el médico no descubra su secreto, sino que no se sirva del mismo contra sus intereses. Publicar en periódicos y revistas no científicas y dirigidas al público en general o presentar en radio y televisión, información sobre paciente con un fin más de sensacionalismo que de beneficio para la comunidad. En lugares públicos del hospital o al tomar el ascensor, no se debe hablar de los pacientes, porque la persona que esta a su lado puede ser un familiar del paciente en cuestión; y lo que es peor, esa persona puede sacar la impresión de que usted habla frívolamente, sin la necesaria discreción, de sus pacientes en lugares públicos.

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Relaciones interpersonales con respecto a otros médicos, personal de salud y profesionistas afines De las relaciones del médico con el personal de salud y con otros profesionistas afines. • Debe comportarse con otros médicos como le gustaría y espera que se comporten

con él. • Debe mostrar respeto y gratitud a sus maestros por el conocimiento, destrezas y

capacitación recibida. • En caso de que otro médico requiera de su opinión y ayuda, debe ofrecerla sin

vacilar, en base a su mejor conocimiento y solidaridad profesional. • En el caso de que el médico observe una actitud irresponsable de un colega, en

relación con su conducta ética, moral o médica, no debe discutirse ante el paciente, sus familiares, con otros colegas, sino con la autoridad respectiva: Consejos de especialidades, Comités Hospitalario de Bioética o con la misma Comisión Nacional de Bioética y/o la Academia Nacional Mexicana de Bioética.

• Está obligado a señalar los errores cometidos por sus colaboradores o por otros

empleados, siempre que no viole la dignidad humana y nunca frente al paciente o de sus familiares y amigos.

• Puede brindar atención al paciente de otro médico, solamente mediante la petición

expresa de éste o del paciente. • Debe conservar su reputación profesional e independencia sin permitir que su

nombre sea usado en conexión comercial con negocios afines o no a su profesión, para así obtener beneficios personales. Debe evitar la propaganda, difusión y diligencia que exageren sus méritos y vanaglorias de reputación mediatizada por promociones personales.

• No debe participar en sociedades de individuos o instituciones, que abusen de la

confianza del público, con la promoción de substancias curativas y métodos oficiosamente diseñados para tratamientos supuestamente exitosos.

• Debe considerar esta guía (Código) de la Comisión Nacional de Bioética como

directriz de su conducta profesional, encargada de avalar, promover y preservar su reputación en el ámbito profesional y del público en general.

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Lecturas recomendadas • Secretaría de Salud Código-guía Bioética de conducta profesional (Médicos, enfermeras y otros

trabajadores de la Salud) Marzo 2001. • Cortés GG. Aspectos generales de la relación del médico con otros profesionales de la salud. En:

Hernández AJ. Bioética General. Manual Moderno. México 2002:305-309.

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Honorarios profesionales De acuerdo al artículo 2606 del Código Civil se establece el contrato de prestación de servicios de atención médica. Este es un contrato por virtud del cual un profesional de la medicina, mediante una remuneración que toma el nombre de honorarios, se obliga a prestar a un paciente servicios de atención médica, limitados al ámbito de la preparación que posea el profesional de que se trate. Las características de este contrato son las siguientes: 1. Es un contrato bilateral: toda vez que genera relaciones recíprocas para ambas

partes. Para el profesionista, la obligación de dispensar la atención correspondiente, conforme a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, en tanto que el paciente quedará obligado a pagar los honorarios del caso.

2. Es un contrato a título oneroso: en atención a que del mismo derivan provechos y gravámenes recíprocos: para el médico, el provecho será la remuneración de la cual será beneficiaria -los honorarios- en tanto que el gravamen a su cargo, consiste en los servicios que dispensará al enfermo. Por lo que hace al paciente, el provecho será el contar con la atención médica necesaria, en tanto que el gravamen estará representado por los honorarios que habrá de erogar a título de contraprestación.

3. Es un contrato consensual: tal característica deriva del hecho que la Ley, no exige formalidad especial para el otorgamiento de este contrato. El contrato se perfecciona por el simple acuerdo de voluntades entre el médico y el paciente, aún cuando no conste su compromiso por escrito. La Ley alude exclusivamente al consentimiento (conformidad de las partes). Es un contratos verbis y no es menester su redacción documental. La casi totalidad de contratos de atención médica se perfecciona por el simple hecho de presentarse el paciente a consulta con determinado facultativo, seguido de la prestación del servicio demandado y queda legalmente acreditada con la simple exhibición de la receta expedida por el médico correspondiente.

4. Es un contrato principal: porque no requiere de ninguna obligación de ningún contrato preexistente para que pueda existir.

5. Es un contrato intuitu personae: tal característica deriva del hecho, importantísimo, de la identidad del médico a contratar, toda vez que el paciente decide obtener los servicios de un médico, atendiendo a su especialidad, capacidad profesional, su solvencia, e incluso por la confianza que en lo particular le inspire, de modo tal que optará por un profesional determinado dentro de los muchos que ofrecen sus servicios al público.

Cualquier paciente mayor de edad podrá contratar los servicios del facultativo que deseé; en tanto que si el paciente fuere un menor o incapaz, podrá hacerlo a través de su representante legal, excepción hecha de los casos de urgencia en que por sí o por un tercero, podrá acudir en demanda de atención médica (Artículo 55 y 56 de la Ley General de Salud). Las obligaciones éticas del médico son:

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1. Prestar sus servicios conforme a los principios de la práctica médica. 2. Respeto al secreto profesional. 3. Responder civilmente, mediante el pago de daños y perjuicios en caso de

negligencia, impericia o dolo. 4. Prestar sus servicios personalmente. 5. Avisar al paciente en caso de no poder continuar prestándole sus servicios. 6. Cumplir con lo previsto en la Ley General de Salud, sus reglamentos y normas. Las obligaciones del paciente son: 1. Pagar los honorarios atendiendo a:

a) La importancia del servicio b) La costumbre del lugar c) Sus posibilidades económicas d) La reputación profesional del médico

2. Pagar las expensas, es decir, los gastos del médico (insumos, personal, etc.) 3. Pagar en el plazo convenido. Antiguamente los médicos en su práctica privada cobraban a su paciente directamente por el servicio proporcionado y el enfermo pagaba de su bolsillo por la atención recibida. En la actualidad además de esta modalidad existe la de los terceros pagadores. En esta última, el pago se lleva a cabo por las compañías privadas de seguros médicos, quienes habitualmente tasan el valor de sus servicios de manera baja e indigna. En este sistema, las aseguradoras imponen a sus usuarios –los pacientes– “redes de proveedores” –los médicos– integradas no por los mejores, sino por aquellos que están dispuestos a aceptar la injusta remuneración, producto de las políticas financieras de éstos negocios, quienes para el mayor provecho económico de sus inversionistas privilegian el bajo costo que resulta de escatimar la atención, a expensas del detrimento en la calidad de la misma. Toda persona que recibe una atención médica o quirúrgica tiene el deber ineludible de cubrir el costo de esos servicios y el médico tiene todo el derecho de recibir el pago de sus honorarios o de eximir parcial o totalmente a su paciente del mismo. Como una regla de “etiqueta” o cortesía, ha sido habitual que el médico otorgue gratuitamente sus servicios profesionales a sus colegas, así mismo y cuanto sea posible, a los familiares que dependan directa y económicamente de ellos. Cobrar por la prestación de un servicio no atenta contra la ética médica, si los honorarios son justos y adecuados a la capacidad económica de quien los recibe. Falta a la ética el médico que contrata a otros colegas, los que sin participar directamente en la atención del enfermo, le permiten generar y cobrar utilidades. La atención médica y quirúrgica es un servicio profesional y como tal, debe ser de la máxima calidad, brindada con oportunidad y respeto a la dignidad humana.

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Aunque aún no existe un sistema ideal para estimar el monto de los honorarios médicos, William Hsiao y sus colaboradores en la Escuela de Salud Pública de la Universidad Harvard, han propuesto un esquema que busca retribuir adecuadamente los esfuerzos requeridos para efectuar un procedimiento o servicio de atención médica. Los tres componentes fundamentales en los que se basa este sistema son: 1) el esfuerzo total del trabajo del médico, en el que se consideran varios factores, como: el tiempo empleado en realizar el servicio o procedimiento, la destreza técnica y el juicio requeridos, y el stress secundario al riesgo potencial del paciente; 2) el costo originado por la práctica de la profesión, incluyendo los gastos del consultorio y el seguro de responsabilidad profesional; y 3) el costo de oportunidad a consecuencia del tiempo invertido en el adiestramiento de postgrado para obtener una especialidad. Los autores consideraron además de los tres factores, un estimado del costo de vida prevaleciente en la ciudad o región geográfica donde el médico ejerce su profesión El sistema que especifique el costo de los honorarios profesionales debe estimarlos en función de:

1. Capacidad acreditada y certificada del médico. 2. Complejidad y gravedad del padecimiento. 3. Tiempo que requiere y horario en que se brinda el servicio. 4. Riesgo de muerte del paciente. 5. Riesgo de demanda médico-legal en contra del médico.

La ley es clara y da crédito a la importancia de los trabajos prestados, a la del asunto o caso en que se lleve a cabo y a la reputación profesional del quién lo hace. Los médicos contratados por la institución, o los médicos internos y residentes, no pueden recibir pagos o incentivos por atender a pacientes en el hospital o por referir pacientes a médicos que estén o no de guardia en el servicio de Urgencias del día en que acude el paciente. Lecturas recomendadas.

Castañeda G. El arte de hacer clientela. Facultad de Medicina UNAM, JGH editores, 1997.Respecto de la 1ª edición, Editorial El Hecho Mexicano, 1993.

CasaMadrid MOR. La atención médica y el derecho sanitario. JGH editores. 1999: 39- 50. Sámano GF, Fernández GH.: Los honorarios médicos en la era de los terceros pagadores En Rivero

SO y Tanimoto M. Coordinadores. El ejercicio actual de la medicina. 2ª. Parte Siglo XXI editores. 2003: 141-157.

Veatch MR: The patient physician relation. The patient as partner, Part 2. Indiana University Press 1991: 146-153.

López de la Peña XA. Los derechos del paciente. Trillas. México. 2000: 103-106. Arrubarena AVM, Gutiérrez SC, Bautista OJ. Código de Ética. Asociación Mexicana de Cirugía

General. México. Manual Moderno. 2002: 17. LainEntalgo P. La relación Médico-enfermo. Historia y teoría. Revista de Occidente. Madrid. 1964.

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Dicotomía Los honorarios médicos son la justa retribución que el médico recibe por la prestación de sus servicios profesionales. No es "el precio" de sus servicios, sino la justa remuneración que se denomina "honorarios", porque honran a quien los da y muestran el honor que el médico merece, proviene de una palabra griega que significa etimológicamente división en dos partes. Es "la práctica ilícita de repartir entre dos médicos, los honorarios de un paciente, que fue remitido por uno de ellos al otro, sin que él participe del diagnóstico o tratamiento para el cual fue enviado, y sin que el paciente tenga conocimiento de dicho acuerdo económico”. Varias situaciones pueden establecerse cuando el médico recibe remuneración por la remisión de pacientes:

• A colegas • A laboratorios • Departamentos de imagenología • Laboratorios de productos farmacéuticos • Farmacias • Fabricantes de instrumental e implantes • Almacenes que suministran material médico • Centros de medicina deportiva • Ortesis y calzado • Centros de diagnóstico • Departamentos de fisioterapia • Hospitales

No hay dicotomía y puede haber participación de utilidades cuando: a. El ortopedista que envía al paciente participa en su tratamiento cooperando con el

especialista. b. Cuando el paciente sabe que está pagando a ambos médicos sus honorarios justos. c. Cuando en igualdad de circunstancias un médico envía a su paciente con un

especialista competente que va a resolver satisfactoriamente su problema. d. El ortopedista que a pesar de sus relaciones comerciales o científicas con un

laboratorio farmacéutico, prescribe a sus enfermos estrictamente lo que es necesario y cuando prefiere productos de su laboratorio está convencido de que no lesiona los intereses del enfermo por razones de calidad, presentación o precio de los medicamentos que le prescribe.

e. El ortopedista informa al paciente de sus intereses financieros involucrados en una institución.

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La dicotomía es una falta contra la ética porque el paciente tiene que pagar, no por un servicio que se le prestó, sino por una remisión. En la mayoría de estos casos, la remisión se hace buscando más una ganancia económica para el médico que el bien del paciente, lo cual viola el principio de no anteponer nada al bien del enfermo. Si un médico remite un paciente a su colega, este no puede remunerarle la remisión. Esta práctica ilícita es de todo punto censurable ya que lleva consigo una doble injusticia. Por una parte la selección por el médico remitente del cirujano "más rentable", más "generoso", privando al paciente de la libertad de recurrir a quien le parezca mejor. Y por otra parte el recargar la nota de gastos del paciente para que éste corra a cargo de la remuneración que el cirujano envía al médico. El peligro de la dicotomía es que hace perder a la sociedad la confianza en el ortopedista y suele incitar a estos a convertir la medicina en un negocio, comenzando por lo justo y poco a poco borrando las fronteras para extenderse a lo abusivo. La base para las normas que dicta la ética son: a. que el médico recomendante no ha de cobrar más de lo que cobraría en sus honorarios, por el hecho de enviar a un paciente a otro médico b. tampoco puede el médico recomendar sin necesidad la consulta con otro, ni enviar a su paciente a un especialista que cobra más, sólo porque así su tanto por ciento es más elevado c. El médico recomendado no puede cobrar al paciente nada extra por el hecho de venir como enviado de su "amigo".

Lecturas recomendadas • American College of Physicians. Ethics Manual. Ann Int Med 1984; 101:129-37. • American College of Surgeons. Statements on Ethics in Patients Referral to Ancillary services.

Fellowship Pledge. ACS Bulletin, July 1989. • Beauchamp TL y McCullough BL: Etica Médica. Editorial Labor 1987, pp. 93-120. • Chávez I: La educación de un clínico. Etica, Deontología y responsabilidad del médico

contemporáneo, UA de San Luis, 1973, pp. 30. • Fuentes AR: Fundamentos filosóficos de la medicina. EDAMEX, 1a Ed, 1985, pp. 211-213. • Guide to the Ethical Practice of Orthopaedic Surgery. American Academy of Orthopaedic

Surgeons, 2nd Ed., 1992. • Guzmán MF, Mendoza VJ: Consideraciones especiales sobre ética médica. Revista Colegio

Mayor de Nuestra Señora del Rosario. 87, 1964, pp. 563. • Häring B: Moral y medicina. Editorial PS Madrid 1971, pp. 33. • Jinich H, Castañeda G: El médico, el enfermo y la medicina, UNAM, 1a Ed., 1986, pp. 182-185. • Kassler J: Bitter medicine. Carol Publishing Group, 1994, pp. 112-113. • Lara y Mateos RM: Medicina y cultura.Plaza y Valdez, 1a De,1994, pp. 39-58.

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• Pérez TR: Notas sobre la ignorancia médica y otros ensayos. El Colegio Nacional.1a De,1991, pp. 159.

• Ponce M: Códigos de Etica y Derechos Humanos. En Bioética y Derechos Humanos. Inst. Invest. Jurídicas. Serie E: Varios. núm. 52, U.N.A.M. 1992, pp. 17-31.

• Ramírez S: La inmoralidad médica reinante. Revista de Medicina y ciencias afines, México 1945, pp. 62-65.

• Rist E: La moralprofesional del médico. Paris, 1941, pp. 93. • Roldan GJ: Etica médica. Librería Parroquial de Clavería, 3a Ed., 1990, pp. 79-86. • Rodwin MA: Medicine, money and morals, Oxford University Press, USA, 1993, pp. 22-26. • Ruiz AL: Honorarios médicos en la ética médica, Ed. ECA, Méx, D.F.1976, pp. 126-131. • Schyve PM: Health Care Organizations are responsible for making determinations responsibly.

Am S Anesth NEWSLETTER. 58, 8: 1994:31-38. • Starr P: The social transformation of american medicine, Basic Books, USA, 1949, pp. 136-167.

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Cirugía fantasma Recibe el nombre de cirugía fantasma la situación indebida en la que se engaña al paciente sobre la identidad del cirujano que le realizó la intervención y que no es el que fue requerido para ella. El paciente cree haber sido operado por el cirujano al que acudió, pero no fue así, otro fue el que intervino. Varias situaciones pueden establecerse: a. Debido a una ausencia forzada del cirujano que no lo comunica al paciente. b. El que el ayudante o los ayudantes efectúen el procedimiento quirúrgico. c. El que se llame a otro cirujano con experiencia o con conocimiento de determinado procedimiento, es la situación más frecuente y dentro del medio se le denomina con el nombre de "maquilar". Como dice Gonzalo Castañeda, la cirugía inmoral, la que se practica conciente de que no se tiene la capacidad para realizarla y sólo por ganar dinero o prestigio es diabólica, persignarse ante las tentaciones, ese dinero trae insomnio, hace daño, a la postre se descubre la maldad, desprestigia la profesión, rebaja y hace repulsivo al médico. El profesionista se queja de que la sociedad no lo respeta, pues que se dé primero a respetar. Llamar a otro compañero para refuerzo no desdora, levanta; el médico que así obra infunde confianza en las familias porque comprenden que en tal proceder, que no ve él, sino que mira al enfermo. En un mundo donde el factor económico es el más importante, el médico frecuentemente se desvía del recto modo de actuar; la crítica que a veces hace la sociedad a los médicos, de haber comercializado la medicina, ha contribuido a la desconfianza que el paciente siente frente al médico cuando está convencido que el mayor interés de éste es el económico y sólo secundariamente quiere prestarle ayuda. La cirugía fantasma es un verdadero fraude al paciente, ya que se cobra por lo que no se hizo o adquiere un prestigio que no le corresponde, y desde el punto de vista ético exacerba el paternalismo y la beneficencia, no toma en consideración la autonomía del paciente, el consentimiento informado y viola todos los códigos y juramentos deontológicos.

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Lecturas recomendadas • Cano-Valle F: Los derechos humanos y el médico. Gaceta Médica de México, 1991, 127 (6): 475-

480. • Jinich H, Castañeda G: El Médico, el Enfermo y la Medicina. Universidad Nacional Autónoma de

México, 1986, 1a Ed. pp. 93, 151, 182, 183. • Ponce M: Códigos de Etica y Derechos Humanos. En Bioética y Derechos Humanos. Inst. Invest.

Jurídicas. Serie E: Varios, núm. 52, U.N.A.M. 1992, pp. 17-31. • Declaración de Ginebra. Asociación Médica Mundial 1948, 1968, 1983. En Bioética y Derechos

Humanos. Inst. Invest. Jurídicas. Serie E: Varios, núm. 52, U.N.A.M. 1992, pp. • Hortal A: El sujeto ético en la era tecnológica: aspectos éticos del desarrollo tecnológico. A Dou F

Abel Ed. Mensajero, Bilbao, España, 1979, pp 185-212. • Ruiz Amezcua L: Honorarios médicos, En "Etica Médica", Ediciones ECA, Mex, D.F., 1976, pp.

126-131. • Cross WA, Churchill RL: Ethical and Cultural Dimensions of Informed Consent. Annals of Internal

Medicine 1982: 110-113.

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Expediente clínico La historia clínica debe ser el relato de los sucesivos encuentros entre el médico y el paciente, no un cartabón que se llena a la carrera. La historia es un documento médico que se emplea con diversos fines, no puede ser un sucedáneo de una relación de persona a persona, al no comprenderlo así, los facultativos han confundido una función médico-administrativa con su verdadera función médico-humana. La historia clínica es un documento privado, tiene carácter legal y su adulteración constituye falta punible por la ley, por lo que deben numerarse las hojas de la historia para evitar problemas. De acuerdo con la Norma Oficial de la Secretaria de Salud: • Es deber del médico y un derecho del paciente, contar con un expediente clínico

debidamente integrado de acuerdo con la normatividad oficial, que contenga toda la información relativa a su enfermedad, incluyendo: historia clínica , notas de evolución y órdenes médicas, el documento del consentimiento válidamente informado, resultados de procedimientos diagnósticos y terapéuticos, estrategia de estudio y tratamiento, diagnóstico y pronóstico; los documentos del expediente clínico deben estar ordenados y legibles, de tal manera que permitan recuperar fácilmente la información contenida en ellos.

• El expediente clínico debe ser elaborado con objetividad, veracidad y honestidad.

Cualquier alteración en sus registros es contraria al concepto de la ética y constituye un delito. Queda implícita la prohibición de modificarlo para encubrir conductas incorrectas o para incrementar en forma injustificada el costo de los servicios.

• En todas las consultas, atenciones hospitalarias o de urgencia, cirugías o

interconsultas deberá constar la nota médica correspondiente, que incluya los datos clínicos, la opinión diagnóstica, con base en los elementos de juicio encontrados en el examen clínico y en los estudios de laboratorio y gabinete, cuyos reportes deberán ser glosados, con su propuesta de tratamiento y la firma del médico consultado. Desde el punto de vista legal, cualquier atención otorgada que no haya sido oportunamente registrada en el expediente equivale a una atención no otorgada. Los tejidos obtenidos como resultado de un procedimiento o intervención quirúrgica, deben ser enviados a estudios anatomopatológicos y su reporte glosado en el expediente clínico.

• Es recomendable que los expedientes se conserven indefinidamente para fines

asistenciales, docentes, de investigación y legales. • Todo aquel que tenga acceso al expediente clínico, está obligado a guardar la

confidencialidad y el respeto total del secreto profesional.

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• Siempre que se prescriban medicamentos a un paciente, debe elaborarse una receta médica que contenga la información señalada en la normatividad oficial y dejar constancia de lo prescrito en el expediente del paciente.

Lecturas recomendadas.

• Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico. • Dobler-López IF. La Responsabilidad en el ejercicio médico. Manual Moderno. México 1999: 33-66. • Hernández LE. Expediente clínico. En: Tena-Tamayo C, Hernández OF. La comunicación humana en

la relación médico-paciente. Ed. Prado. México 2005: 245-256.

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Investigación “En ciencia: la ficción de ayer, ya se realiza hoy; lo inimaginable hoy, aparecerá mañana”

A. Distinción entre Práctica e Investigación Para saber qué actividades deben someterse a inspección para la protección de los sujetos humanos de la investigación, es importante distinguir entre investigación biomédica y de comportamiento por un lado y la práctica de terapia aceptada por el otro. Esta distinción entre investigación y práctica es vaga, en parte porque con frecuencia ambas ocurren al mismo tiempo (como en la investigación diseñada para la evaluación de una terapia) y en parte porque a las desviaciones notables de la práctica normal a menudo se les llama "experimental" cuando los términos "experimental" e "investigación" no están definidos con claridad. Como regla general, el término "práctica" se refiere a intervenciones diseñadas solamente para acentuar el bienestar de un paciente y con expectativas razonables de éxito. El propósito de la práctica médica o de comportamiento es proporcionar diagnóstico, tratamiento preventivo o terapia a individuos particulares. En contraste, el término "investigación" se refiere a una actividad diseñada para probar una hipótesis, lograr conclusiones y en consecuencia desarrollar o complementar el conocimiento general (expresado, por ejemplo, en teorías, principios y declaraciones de relaciones). La investigación se describe generalmente en un documento formal que establece un objetivo y una serie de procedimientos diseñados para alcanzarlo. Cuando un médico se aparta significativamente de la práctica normal o aceptada, la innovación, por sí misma, no constituye una investigación. El hecho de que el procedimiento sea "experimental" en el sentido de que es nuevo, no ha sido probado o es diferente, no lo coloca automáticamente en la categoría de investigación. Sin embargo, los procedimientos de este tipo, radicalmente nuevos, deberían ser objeto de investigación formal en sus primeras etapas para determinar si son seguros y efectivos. De ahí la responsabilidad de los comités médicos, por ejemplo, de insistir en que una innovación significativa conlleve un proyecto de investigación formal. La investigación y la práctica se pueden llevar a cabo juntas cuando la investigación está diseñada para evaluar la seguridad y eficacia de una terapia. Esta necesidad no ocasiona ninguna confusión sobre si la actividad requiere inspección. La regla general es que si hay un elemento de investigación en una actividad, esa actividad debe someterse a inspección como protección para los sujetos humanos. Principios éticos y guías para investigación en humanos. La investigación científica ha producido grandes beneficios sociales. También ha planteado algunos dilemas éticos difíciles. Los reportes de abusos contra sujetos humanos que participaron en experimentos médicos, especialmente durante la Segunda Guerra Mundial dirigieron la atención pública hacia estos dilemas. Durante los

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Juicios de Crímenes de Guerra en Nuremberg, el Código de Nuremberg se redactó como un conjunto de normas para juzgar a físicos y científicos que condujeron experimentos biomédicos en prisioneros de campos de concentración. Este código se convirtió en el prototipo de códigos posteriores que trataron de asegurar que las investigaciones que incluyan seres humanos se lleven a cabo de una manera ética. Código de Nüremberg. Experimentos médicos permisibles Existen pruebas de gran peso que nos muestran que ciertos tipos de experimentos sobre seres humanos, cuando se mantienen dentro de límites razonablemente definidos, son conformes con la ética general de la profesión médica. Quienes practican la experimentación humana justifican su actitud en que esos experimentos proporcionan resultados que benefician a la humanidad y que no pueden obtenerse por otros métodos o medios de estudio. Todos están de acuerdo, sin embargo, en que deben observarse ciertos principios básicos a fin de satisfacer los requisitos de la moral, la ética y el derecho: 1. El consentimiento voluntario del sujeto humano es absolutamente esencial. Esto quiere decir que la persona afectada deberá tener capacidad legal para consentir; deberá estar en situación tal que pueda ejercer plena libertad de elección, sin impedimento alguno de fuerza, fraude, engaño, intimidación, promesa o cualquier otra forma de coacción o amenaza; y deberá tener información y conocimiento suficientes de los elementos del correspondiente experimento, de modo que pueda entender lo que decide. Este último elemento exige que, antes de aceptar una respuesta afirmativa por parte de un sujeto experimental, el investigador tiene que haberle dado a conocer la naturaleza, duración y propósito del experimento; los métodos y medios conforme a los que se llevará a cabo; los inconvenientes y riesgos que razonablemente pueden esperarse; y los efectos que para su salud o personalidad podrían derivarse de su participación en el experimento. El deber y la responsabilidad de evaluar la calidad del consentimiento corren de la cuenta de todos y cada uno de los individuos que inician o dirigen el experimento o que colaboran en él. Es un deber y una responsabilidad personal que no puede ser impunemente delegado en otro. 2. El experimento debería ser tal que prometiera dar resultados beneficiosos para el bienestar de la sociedad, y que no pudieran ser obtenidos por otros medios de estudio. No podrán ser de naturaleza caprichosa o innecesaria. 3. El experimento deberá diseñarse y basarse sobre los datos de la experimentación animal previa y sobre el conocimiento de la historia natural de la enfermedad y de otros problemas en estudio que puedan prometer resultados que justifiquen la realización del experimento.

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4. El experimento deberá llevarse a cabo de modo que evite todo sufrimiento o daño físico o mental innecesario. 5. No se podrán realizar experimentos de los que haya razones a priori para creer que puedan producir la muerte o daños incapacitantes graves; excepto, quizás, en aquellos experimentos en los que los mismos experimentadores sirvan como sujetos. 6. El grado de riesgo que se corre nunca podrá exceder el determinado por la importancia humanitaria del problema que el experimento pretende resolver. 7. Deben tomarse las medidas apropiadas y se proporcionaran los dispositivos adecuados para proteger al sujeto de las posibilidades, aun de las más remotas, de lesión, incapacidad o muerte. 8. Los experimentos deberían ser realizados sólo por personas calificadas científicamente. Deberá exigirse de los que dirigen o participan en el experimento el grado más alto de competencia y solicitud a lo largo de todas sus fases. 9. En el curso del experimento el sujeto será libre de hacer terminar el experimento, si considera que ha llegado a un estado físico o mental en que le parece imposible continuar en él. 10. En el curso del experimento el científico responsable debe estar dispuesto a ponerle fin en cualquier momento, si tiene razones para creer, en el ejercicio de su buena fe, de su habilidad comprobada y de su juicio clínico, que la continuación del experimento puede probablemente dar por resultado la lesión, la incapacidad o la muerte del sujeto experimental. Lecturas recomendadas.

Nuremberg Doctor’s Trial BMJ 1996;313 (7070):1445-75. BMJ 1997;314: (12 Abril):1059.

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Publicaciones En nuestra formación académica estamos convencidos que al publicar, aprendemos, enseñamos, plasmamos los resultados de investigaciones y exponemos puntos de vista diferentes o analizamos otros enfoques. También presentamos los últimos avances sobre un tema, elaboramos guías diagnósticas y/o terapéuticas, participamos en la solución de necesidades, proporcionamos las guías de expertos, realizamos ideales, cumplimos objetivos prácticos, vencemos un reto. La ética de publicar en medicina debe estar presente en cada fase del proceso de investigación, desde su planeación hasta su finalización: a) Todos los estudios se deben iniciar con una idea y un propósito, pero para saber

que esta es novedosa se debe efectuar la revisión exhaustiva de la literatura de tal manera que el autor conozca cada artículo en forma completa y no sólo el resumen. El comportamiento ético implica la responsabilidad de que él o los autores de un artículo publicado sean citados correctamente. Citar una referencia sin haber leído el artículo no es ético.

b) No es ético iniciar un estudio cuando el o los autores no han definido el beneficio potencial de su investigación o no se planteó la duda científica que se deseaba responder. Cualquier estudio con seres humanos debe cumplir con el requisito de la firma del paciente, quien ha otorgado su consentimiento –previa debida información– de los potenciales riesgos inherentes y los beneficios buscados, apegándose en todo caso, para su participación, al protocolo acordado en la Declaración de Helsinki.

c) Honestidad en la recolección de datos y su interpretación para que las conclusiones sean el producto de una revisión ética de todos los parámetros.

Huth desde 1982 sugirió: 1. El autor y los coautores debe haber participado en la idea y planeación del estudio. 2. Deben haber hecho algunas de las observaciones o generado ideas. 3. Deben haber participado en la interpretación de las observaciones y resultado, y las

conclusiones que de estas obtengan. 4. Debe haber participado en la escritura del trabajo. 5. Debe haber leído todo el contenido del artículo y estar de acuerdo en su publicación

antes de ser enviado para la misma. La honestidad en la publicación de los resultados obtenidos en el estudio de investigación clínica, básica o bibliográfica es fundamental para que cumpla con el objetivo primordial de ser útil para la mejor atención medica a los distintos miembros de la sociedad.

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Respecto del manuscrito, los coautores tienen la obligación de colaborar con el autor principal aportando sugerencias, leyendo y aprobando el documento final. No deberá incluirse como coautores a individuos que no hayan participado en el estudio. Todo lo anterior hace que el o los autores adquieran responsabilidad pública de su contenido, es decir lo conoce y pueden defenderlo. La participación en la recolección de datos no justifica la coautoría de un artículo, como puede ser los que toman muestras y las procesan o los que recopilan datos. Lo mismo sucede con individuos que contribuyeron intelectualmente, leyendo el artículo, con su análisis y sugerencias, a ellos se les puede nombrar en la sección de agradecimientos si se considerara pertinente. Es importante que antes de que el escrito se publique, sea revisado por expertos en el tema y por el editor de la revista, ya que sus sugerencias contribuirán a que el artículo cumpla con los requisitos éticos y científicos indispensables. Hay que enfatizar que él o los autores de una publicación son los responsables, tanto de la forma como del fondo de su contenido, habida cuenta que sus lectores podrán utilizar esta información para el cuidado de sus pacientes. Los autores deben asumir el compromiso de escribir cada palabra, cada oración y cada párrafo con el mismo cuidado y dedicación con los que brindan sus servicios profesionales a los pacientes, es decir, es responsabilidad ética de los autores: la claridad de pensamiento, lo adecuado de cada palabra, y la ejecución ordenada y estructurada al preparar el manuscrito para su publicación.


• Fernández-Vázquez JM. Editorial. Responsabilidad ética en la publicación del escrito médico. An Med Hosp ABC 2001; 46 (2): 60-61.

• Fernández-Vázquez JM. Porque se escribe y publica en el Centro Médico ABC An Med Hosp ABC. 2002; 47 (3): 136.

• Huth EJ. Editorial. Authorship from the reader’s side. Ann Intern Med. 1982; 97: 613-14. • Martínez y Martínez R. Como escribir un texto en ciencias de las salud. 1ª ed. Editorial Ciencia y

Cultura Latinoamericana SA de CV. 1997. • Pérez-Lobo R. Como escribir un libro. México. Editorial Diana. 1975. • Pérez-Peña E. Porque debo escribir un libro. En Martínez y Martínez R. Como escribir un texto en

ciencias de la salud 2ª ed. México, Manual Moderno 2002. • Sánchez-Corona J. Nuevas Ediciones. En Martínez y Martínez R. Como escribir un texto en

ciencias de la salud 2ª ed. México, Manual Moderno 2002. • Cowell HR. Editorial. Multiple authorship of manuscripts, J Bone Joint Surg. 1989; 71A: 639-40. • Cowell HR. Editorial. Ethics of medical authorship. J Bone Joint Surg. 1998; 80ª: 151. • Cowell HR. Editorial. Informed consent. J Bone Joint Surg. 1992; 74ª: 639-640. • Hernández AJL. Ética en la publicación. En Hernández AJL. Ética en la investigación biomédica.

México. El manual Moderno. 1999: 97-106. • Código de ética médica. Centro Médico ABC. 2006.

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Difusión La divulgación del conocimiento, experiencias y resultado de los trabajos de investigación se debe hacer en foros académicos de instituciones de salud, de enseñanza, de sociedades y asociaciones médicas. No se debe hacer divulgación directa y anticipada de la información científica por conducto de la prensa y otros medios de información no médicos. La información debe ser clara, precisa y verídica, proporcionando al mismo tiempo los datos personales del autor o del investigador. Debe respetarse la privacidad de los pacientes.


• Arrubarena AVM, Gutiérrez SC, Bautista OJ. Código de Ética. Asociación Mexicana de Cirugía General. México. Manual Moderno. 2002: 26.

• Gorodezky M. La publicidad en Medicina. An Med Soc Med ABC. 2003.48,3.

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Enseñanza El paciente tiene derecho a saber que en su atención participan médicos en formación y en etapa de especialización, y que estos en sus actividades médicas están supervisados por un médico calificado como profesor y como miembro de una institución educativa. El ortopedista no debe propiciar discusiones clínicas, con alumnos o residentes a la cabecera del paciente, así mismo evitar comentarios que pueden dañar psicológicamente a los pacientes. Las discusiones de casos clínicos deben realizarse en el aula. El deber del ortopedista para con los estudiantes es el de alimentar no sólo su conocimiento médico y sus destrezas, si no inbuirles de una actitud de servicio, de un trato cordial y respetuoso con el paciente y todo el personal del hospital. El profesor debe propiciar mejorar la cultura en general, y cuidar que la educación sea integral. En la enseñanza de la ortopedia, es muy importante la relación maestro-alumno-enfermo, en ella debe prevalecer un absoluto respeto al paciente como ser humano. La confidencialidad y el pudor forman parte de ello. El ortopedista que es maestro debe cuidar que su quehacer diario refleje la conducta que exige a sus alumnos. El ortopedista debe enseñar la esencia, el arte y la ética médica. No deben delegar la atención del paciente a un médico o un especialista en formación, ni a un médico con menor experiencia sin su supervisión directa. No debe delegarse la atención de los pacientes a médicos residentes, ni siquiera bajo supervisión directa si no hubieran demostrado la capacidad para asumirla. No se deben otorgar calificaciones al residente por arriba de su capacidad demostrada que pudieran generar una falsa imagen de su competencia. Esta falta de competencia debe hacerse del conocimiento del residente con oportunidad. El ortopedista debe mostrar respeto y gratitud a sus maestros por el conocimiento, destrezas, capacitación y ejemplo recibido como contribución para su formación.


• Sánchez-Cabrera R, Aguirre-Gas H. Conde-Mercado JM. Código de la Asociación de Medicina Interna de México. Comité de Ética y bioética. Disponible en: http://www.amin.org.mx y http://www.medicinainterna.org.mx

• Arrubarena AVM, Gutiérrez SC, Bautista OJ. Código de Ética. Asociación Mexicana de Cirugía General. México. Manual Moderno. 2002: 22-23.

• Ethics Manual. 4th edition. American Collage of Physicians. 1998. • Código de ética médica. Centro Médico ABC. 2006.

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Derechos sobre una muerte digna Compromisos del médico ante la muerte Debe tenerse en cuenta que la muerte es un fenómeno natural y que la vida debe prolongarse lo más que sea factible, pero no a prolongar indefinidamente una agonía, especialmente si es dolorosa para el paciente. Conforme a la ley el médico esta comprometido a llevar a cabo cualquier procedimiento que se requiera para preservar la salud y la vida de los pacientes y por lo tanto, esta facultado para retirarlo o para no suministrarlo, cuando dicho procedimiento no sea necesario o útil para cumplir con dichos propósitos, sin embargo, carece de facultades para: • Participar en forma activa en un suicidio asistido. • Realizar acciones dirigidas a terminar con la vida del paciente. Debe distinguirse entre un paro cardiaco y la muerte, no se justifica llevar a cabo maniobras de resucitación en pacientes que fallecen por una enfermedad terminal o irreversible, la muerte debe entenderse como un proceso natural. Los paros cardiacos en pacientes no terminales, deben ser revertidos. Debe tenerse en cuenta las preferencias del paciente en el ejercicio de su autonomía para decidir, particularmente si esta consciente o si las dejó por escrito cuando lo estaba (testamento vital). El enfermo puede expresar por escrito en cualquier momento de su vida su voluntad anticipada, para que en caso de que sus condiciones de salud posteriores no le permitan tomar decisiones y expresarlas, se evite la aplicación de medidas extraordinarias complejas o desproporcionadas en relación con los beneficios que se pretende alcanzar o prolongarle la vida en forma injustificada, si no existen probabilidades razonables de regresar a una vida física, psicológica o socialmente digna. Los casos de duda o controversia en este tema deben ser consultados con el Comité de Ética y sus expertos en aspectos morales, religiosos y legales. Un problema relevante es la indicación, no indicación o suspensión del soporte vital, destinado a sustituir un proceso fisiológico ausente o deficiente, que pone en peligro la vida; incluye: ventilación mecánica, soporte hemodinámico, oxígeno, nutrición e hidratación parenteral, mismos que podrían ser fútiles si el beneficio accesible es nulo. El soporte vital puede ser retirado según la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, en su dictamen 5:

1. Cuando no se ha logrado la efectividad buscada. 2. Cuando se trata de prolongar una inconciencia irreversible. 3. Cuando el sufrimiento del paciente sea inevitable, excesivo y desproporcionado en

relación al beneficio esperado. 4. Cuando se conozca con certeza una disposición del paciente al respecto 5. Cuando exista irreversibilidad manifiesta.

En todos estos casos deberá existir acuerdo con el familiar responsable. Deberá existir una constancia explícita y escrupulosa de todos estos problemas, con los fundamentos médicos correspondiente en el expediente clínico. Es un compromiso ético proveer al paciente en el estado terminal o premortem las condiciones necesarias que le permitan la transición entre la vida y la muerte en las mejores

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condiciones posibles, si es legalmente factible, respetando los deseos explícitos del paciente. Cuando se acredite la muerte cerebral conforme a los criterios vigentes deben suspenderse la maniobras de soporte vital, a menos de que sea candidato a donación de órganos con fines de transplante, por lo que deberá verificarse si hay una autorización formal del paciente, o intentar recabarla con el familiar legalmente facultado para ello, así como contar con la autorización respectiva de las autoridades judiciales, si el caso es médico legal. Lecturas recomendadas.

Pbro. Lic. José Guillermo Gutiérrez Fernández. Comunicación personal. Comité de Bioética del Centro Médico ABC.

Pérez Valera VM, Eutanasia. ¿Piedad? ¿Delito? México, Jus. 1989. Ortiz Quezada F. Reflexiones: Ciencia médica y derechos humanos, México. Némesis 1993. Ortiz Quezada F. Muerte, morir Inmortalidad. México. Taurus 2005.

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Eutanasia “Nada mejor puede el hombre pedir en suerte a los dioses, que una buena muerte”

Posidoppos Eutanasia significa buena muerte, deceso voluntario, sin sufrimiento. La eutanasia se encuentra legal y moralmente proscrita en la mayor parte de los países del mundo, con excepción de Holanda y Bélgica. En la actualidad el concepto de eutanasia se ha redefinido, como “la práctica que procura la muerte, que abrevia una vida para evitar grandes dolores y molestias al paciente, a petición del mismo, de sus familiares o por iniciativa de tercera persona que presencie, conoce e interviene en el caso concreto del moribundo”. (Higuera citado por Pérez Valera) Clasificación.

• Eutanasia activa: cuado se procura una acción dirigida a facilitar la muerte del doliente.

• Eutanasia pasiva: la renuncia a la prolongación artificial de la vida. • Eutanasia directa: un acto que deliberadamente provoca la muerte. • Eutanasia indirecta: la abreviación de la vida resulta como efecto secundario. • Eutanasia voluntaria: a petición del padeciente • Eutanasia involuntaria: sin contar con la decisión del enfermo. • Distanasia: dificultad para morir, muerte dolorosa, agonía prolongada,

encarnizamiento terapéutico, lucha obsesiva cuando de antemano se sabe que nada puede ofrecerse.

• Adistanasia: respeto al proceso natural del morir. • Ortotanasia: la posibilidad de una muerte justa que conoce y respeta el momento de

la muerte sin adelantarlo ni retrasarlo lo cual constituiría el ideal de un ejercicio médico ético y sabio

Una eutanasia activa, directa y que no toma en cuenta al paciente puede encubrir un asesinato. La eutanasia pasiva e indirecta ha sido tolerada y se considera moralmente válida. Desde 1952 el Papa Pío XII condenaba las medidas terapéuticas “que degradan al hombre a la condición de un mero ser sensorial o autómata viviente”, como crítica a la consideración de los médicos y familiares de un enfermo con el deseo de prolongar irracionalmente la vida gracias a los avances tecnológicos. (Pérez Valera VM) Para la ley que rige en México y la moral judeo-cristiana, la eutanasia es hasta el momento condenable y punible. Lecturas recomendadas.

Pbro. Lic. José Guillermo Gutiérrez Fernández. Comunicación personal. Comité de Bioética del Centro Médico ABC.

Pérez Valera VM, Eutanasia. ¿Piedad? ¿Delito? México, Jus. 1989. Ortiz Quezada F. Reflexiones: Ciencia médica y derechos humanos, México. Némesis 1993. Ortiz Quezada F. Muerte, morir Inmortalidad. México. Taurus 2005.

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Principios del cuidado del paciente al final de la vida.

1. Respeto a la dignidad de ambos, paciente y cuidadores. 2. Ser sensible y respetuoso de los deseos del paciente y de los familiares. 3. Usar las medidas más apropiadas que coincidan con las decisiones del paciente o del

representante legal del paciente. 4. Asegurar alivio del dolor y manejo de otros síntomas. 5. Reconocer, atender e informar las necesidades psicológicas, sociales y espirituales del

paciente. 6. Asegurar continuidad del tratamiento establecido por el médico o especialistas

involucrados. 7. Proveer acceso a las terapias que puedan mejorar la calidad de vida del paciente. 8. Proveer acceso a tratamientos paliativos y cuidados hospitalarios. 9. Respetar el derecho del paciente a rechazar el tratamiento. 10. Reconocer la responsabilidad del médico de negar tratamientos inútiles. American College of Surgeons Committee on Ethics. Bulletin of the American College of Surgeons 1998; 83(4).

Derechos del Enfermo terminal. 1. A ser tratado como un ser humano vivo hasta el momento de su muerte. 2. A mantener una esperanza, cualquiera que sea esta. 3. A expresar a su manera sentimientos y emociones por lo que respecta al acercamiento

de su muerte 4. A obtener la atención de médicos y enfermeras, incluso si los objetivos de curación

deben ser cambiados por objetivos de confort. 5. A no morir solo. 6. A ser liberado del dolor. 7. A obtener una respuesta honesta, cualquiera que sea su pregunta. 8. A no ser engañado. 9. A recibir ayuda de su familia y para su familia en la aceptación de su muerte. 10. A morir en paz y con dignidad. 11. A conservar su individualidad y no ser juzgado por sus decisiones, que pueden ser

contrarias a las creencias de otros. 12. A ser cuidado por personas sensibles y competentes, que van a intentar comprender sus

necesidades y que serán capaces de encontrar algunas satisfacciones ayudándolo a enfrentar la muerte.

13. A respetar el cuerpo después de su muerte. Asociación española oncológica. Derechos del enfermo terminal 1999.

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Transplante de Órganos y Tejidos

“Algún día vendrá que no sean menester los órganos humanos para reemplazar los irremisiblemente dañados o no funcionales.”

“Mientras esto acontece hagamos de la donación post-mortem de órganos únicos una obligación humanitaria y de la donación en vida de órganos no vitales un

solemne acto de solidaridad humana.” Citado por Gispert Cruells J.

El médico debe estar conciente, de las implicaciones éticas de los transplantes de órganos debido a la tecnología y la sensibilidad de la población. Para que la donación de órganos satisfaga las exigencias éticas que están implícitas en las creencias, ideales, temores y recelos de la comunidad, el grupo médico tratante, incluido el cirujano debe garantizar no sólo la calidad clínica y técnica de la intervención, sino también la confiabilidad del proceso total que conduce a las decisiones. El médico en particular y el personal de salud en general, están comprometidos a promover la cultura del transplante de órganos, dados los beneficios que representan para los enfermos que los requieren. Para tal efecto, debe mantenerse un programa de información permanente que ponga de manifiesto sus beneficios. La obtención de órganos deberá llevarse a cabo conforme a las disposiciones contenidas en la Ley General de Salud y sus Reglamentos, haciendo énfasis en que el disponente original acepte la donación por escrito; esta disposición no podrá ser revocada por disponentes secundarios. Cuando el disponente primario no hubiere manifestado su voluntad por escrito, el familiar legalmente responsable podrá autorizar por escrito la donación de que se trate. Los donadores vivos de transplante pueden y deben utilizarse a condición de que su consentimiento sea informado, libre y legalmente adecuado, después de haber recibido una amplia explicación de las posibles consecuencias. En general se pueden considerar bioéticos desde el punto de vista médico, los transplantes que para su aplicación reúnan las siguientes características: • La necesidad del receptor a recibir el órgano debe ser la única opción para su

supervivencia o curación. • La capacidad funcional del donante será respetada a pesar de la disminución en su

integridad anatómica. • El donador vivo, lo hará bajo consentimiento libre e información completa del proceso y

consecuencias; sin ningún género de presión, coerción o retribución económica. • El comercio de órganos para transplante es ilegal y contrario al más elemental principio

bioético médico. • La distribución adecuada de órganos disponibles debe hacerse con estricta justicia

social; prioridad al que más lo necesita y no al que más “vale” o al que “mejor paga”. • Realización del transplante solamente en hospitales que ofrezcan las mayores garantías

de éxito. • Considerar costo social y beneficio unitario. En la donación post-mortem: • Determinación de la muerte. (Art. 318 Ley General de Salud)

• Electroencefalograma isoeléctrico • Muerte cerebral

• Condiciones del disponente. Para que el cadáver sea útil para el transplante debe de reunir las siguientes características:

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o Haber fallecido preferentemente de traumatismo craneoencefálico y/o en unidades de cuidados intensivos.

o No haber sufrido el efecto deletéreo de una agonía prolongada. o No haber padecido tumores malignos con riesgo de metástasis al órgano

que se pretende utilizar. o No haber presentado infecciones graves y otros padecimientos que

pudieran afectar al receptor o comprometer el éxito del transplante. o Ser preferentemente joven, no sobrepasar los 60 años de edad.

• Consentimiento del donante • Consentimiento de familiares • Consentimiento tácito o presunto • Criterio legal actual. Artículos 320, 321, 22, 23, 24 y 25. Publicado en México en el Diario Oficial de la Federación en el año de 2002 para la utilización de cadáveres con fines de transplante de órganos. • Donación obligatoria. Aun no aprobada. El criterio de Antonio Hortelano, parece llenar todas las expectativas morales, éticas y hasta sociales referentes a transplantes humanos de muerto a vivo. (Gispert Cruells, J) El transplante de muerto a vivo es absolutamente moral. El que un cadáver contribuya a la salud de un ser vivo, lejos de atentar con la dignidad personal del muerto, incrementa su valoración, ya que contribuye de este modo a la vida del mundo, incluso después de la muerte. En este sentido habría que hacer conciencia a la gente para que hiciera donación en vida de sus restos mortales para bien de la humanidad. Y no esta incluido en modo alguno que los familiares y el mismo estado pueden disponer del cadáver en beneficio de los demás. Parece equitativo que los muertos que recibieron en vida muchos sacrificios por parte de la sociedad, contribuyan después de su muerte al bien común con algo que a ellos no les acarrea ningún perjuicio. Lecturas recomendadas.

Gispert-Cruells J. Transplante de órganos. En Conceptos de bioética y responsabilidad médica. 3ª ed. Manual Moderno. México 2005: 197- 212.

Garza GR. Transplante de órganos. En Hernández AJ. Bioética General. Manual Moderno. México 2002:183-205.

Márquez PJ. Muerte cerebral. En Hernández AJ. Bioética General. Manual Moderno. México 2002:245-255.

Pérez-Tamayo R. Los transplantes de órganos y tejidos y la ética médica. En: Ética Médica Laica. Fondo de Cultura Económica. México. 2002: 250-.273.

Veatch MR: The patient physician relation. The patient as partner, Part 2. Indiana University Press 1991: 213-221.

Arrubarena AVM, Gutiérrez SC, Bautista OJ. Código de Ética. Asociación Mexicana de Cirugía General. México. Manual Moderno. 2002: 25.

Fernández del Castillo C. Academia Mexicana de Cirugía. Código de Ética Médica. 2002: 15. Ethics Manual. 4th edition. American Collage of Physicians. 1998. Childress JF. The gift of life: Ethical sigues in organ transplantation. Ann Coll Surg. 1996.81,3.8-22. Santiago-Delphin EA, Ruiz-Speare JO. Transplante, Humanismo, Ética y Sociedad. Manual Moderno.

México. 2001.

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Código Internacional de Ética Médica.

XXXV Asamblea Médica Mundial, Venecia 1983. Deberes de los médicos en general. El médico debe mantener siempre el nivel más alto de conducta profesional. El médico no debe permitir que motivos de lucro influyan el ejercicio libre e independiente de su juicio profesional a favor de sus pacientes. El médico debe en todos los tipos de práctica médica dedicarse a proporcionar su servicio médico competente, con plena independencia técnica y moral, con compasión y respeto por la dignidad humana. El médico debe tratar con honestidad a pacientes y colegas, y esforzarse por denunciar a los médicos faltos de ética o de competencia profesional, o a quienes incurran en fraude o en engaño. Las siguientes prácticas se consideran conducta no ética: a) La publicidad médica hecha por un médico a menos que esté permitida por las leyes del país y el código de ética de la asociación médica nacional. b) El pago o la recepción de cualquier honorario o retribución por la remisión de un paciente a otro facultativo o institución o por alguna prescripción o receta. El médico debe respetar los derechos del paciente de sus colegas y de otros profesionales de la salud, así como salvaguardar las confidencias de los pacientes. El médico debe actuar solamente en interés del paciente al proporcionar atención médica que pueda tener el efecto de debilitar la fortaleza mental y física de aquel. El médico debe de obrar con suma cautela al divulgar descubrimientos o nuevas técnicas o tratamientos a través de conductos no profesionales. El médico debe certificar únicamente lo que el ha verificado personalmente. Deberes de los médicos hacia los enfermos. • El médico debe recordar siempre la obligación de preservar la vida humana. • El médico debe a sus pacientes todos los recursos de su ciencia y toda su lealtad.

Cuando un examen o tratamiento sobrepase su capacidad, el médico debe llamar a otro médico calificado en la materia.

• El médico debe, aún después de la muerte de un paciente, preservar absoluto secreto en todo lo que se haya confiando.

• El médico debe proporcionar atención médica en caso de urgencia como deber humanitario a menos que esté seguro de que otros médicos pueden y quieren brindar tal atención.

• El médico debe de comportarse hacia sus colegas como él desearía que ellos se comportasen con él.

• El médico no debe atraer hacia si los pacientes de sus colegas. • El médico debe observar los principios de la Declaración de Ginebra aprobada por la

Asociación Médica Mundial.

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DECLARACIÓN DE GINEBRA Siendo ahora admitido en la profesión médica solemnemente doy mi palabra de consagrar mi vida al servicio de la humanidad. Guardaré respeto y gratitud a mis dignos maestros. Practicaré la medicina con dignidad y conciencia. Pondré en primer lugar la salud y la vida de mis enfermos. Celosamente callaré toda confidencia de mis pacientes. Mantendré el honor y las nobles tradiciones de la profesión médica. Mis colegas serán como hermanos. No permitiré discriminaciones de raza, religión, nacionalidad, partidos políticos o posición social que intervengan entre mi deber y mi paciente. Mantendré el mayor respeto a la vida humana desde su concepción. Ni bajo amenazas usaré mis conocimientos contra las leyes de la vida y la Humanidad. Espontáneamente y por mi propio honor formulo este juramento.

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Código de ética médica basado en los objetivos de la medicina.

Pérez-Tamayo R. Los objetivos de la medicina son solamente 3:

1. Preservar la salud 2. Curar o, cuando no se puede, aliviar, y siempre consolar y acompañar al enfermo. 3. Evitar las muertes prematuras e innecesarias.

Estos objetivos tienen como objeto lograr que hombre y mujeres vivan jóvenes y sanos toda su vida y mueran lo más tarde y dignamente que sea posible. Cuatro recomendaciones generales: 1. Estudio continuo: el médico tiene la obligación moral de estudiar continuamente para mantenerse al día en los avances de su especialidad, con objeto de poder ofrecerle al paciente lo mejor que exista hasta ese momento para el diagnóstico y el tratamiento de su enfermedad. El médico que deja de ser un estudiante de su profesión comete una grave falta de ética médica y no sólo es un mal médico y un médico malo si no que además es un médico inmoral. 2. Información y docencia: el médico tiene la obligación moral de escuchar con atención, paciencia y comprensión todo lo que el paciente y familiares quieran decirle, y a su vez de explicarles con claridad y en lenguaje sencillo, tantas veces como ea necesario, todo lo concerniente a su enfermedad y pronostico, su evolución y su tratamiento. Es de ética médica porque contribuye a establecer una relación médico-paciente sólida, basada en la confianza y el respeto mutuo de ambas partes, lo que a su vez facilita el cumplimiento óptimo de las funciones de la medicina. El médico tiene la obligación moral de enseñar su arte y ciencia a su enfermo, a sus familiares y amigos, a sus alumnos (si los tiene) y a todos aquellos que puedan beneficiarse con su información. No hacerlo es una falta grave de ética médica porque interfiere con el establecimiento y la conservación de una relación médico-paciente constructiva y positiva. 3. Investigación científica: otra regla de ética médica es la obligación moral de contribuir a aumentar los conocimientos en que se basa la profesión, con objeto de mejorar cada vez más la calidad de la atención que se proporciona a los pacientes y el contenido de las explicaciones y de la enseñanza que les comunica a ellos y a todos los demás que se beneficien de esta manera. Por lo tanto, la investigación científica sea básica o clínica, es también un requerimiento ético del médico, lo que significa la obligación de mantener los ojos y la mente bien abiertos a cualquier hecho novedoso o interesante, a hacerse preguntas sobre lo que se observa y formular posibles respuestas, para después cotejarlas con la realidad; en otras palabras, cultivar la actitud científica no sólo repitiendo lo que hacen los maestros y los colegas sino intentado siempre mejorarlos. No se trata de abandonar la práctica de la medicina para dedicarse a la investigación científica pura, sino de ejercer la profesión desde una postura científica, con curiosidad y escepticismo bien equilibrados que es precisamente como debe practicarse la medicina. La investigación se puede hacer en forma individual o, como ahora es más común como parte de un grupo, y lo que sobran en medicina son problemas cuyas respuestas contribuirían a mejorar los conocimiento y, como consecuencia, a hacer que la relación médico-paciente permita alcanzar con mayor eficiencia los objetivos de la medicina. 4. Manejo integral: el médico debe tener siempre presente que el enfermo acude a solicitarle ayuda para que lo cure o lo alivie de su padecimiento, lo que es algo distinto de su

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enfermedad, aunque el primer termino incluya al segundo. El enfermo lo lleva a ver al médico por los síntomas de su enfermedad, y además el miedo a lo que pueda pasarle, a que lo tengan que operar, la angustia por su familia, por dejar de trabajar, por interrumpir su vida habitual y naturalmente al terror ante la posibilidad de la muerte. Todo esto es lo que el enfermo padece y es lo que espera que el médico le quite al curarlo. Es claro que al tratar la enfermedad en forma adecuada buena parte o todo el padecimiento se irá aliviando, así ocurrirá con el resto de la carga que agobia al paciente si es identificada, examinada y manejada por el médico con delicadeza, discreción y respeto. El médico que no se involucra en su atención con el padecimiento integral con el paciente, sino que se conforma con diagnosticar y tratar la enfermedad está cometiendo una grave falta de ética médica al no cumplir con los objetivos de la medicina, está ignorando su obligación profesional de curar, o aliviar cuando no se puede curar, pero siempre apoyar y consolar al enfermo, es un médico inmoral. Pérez-Tamayo R. El código ético médico. En: Ética Médica Laica. Fondo de Cultura Económica. México. 2002: 86-91.

código de Ética médica sociedad mexicana de...

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