～ 美瑛町子育てファイル ～

美 瑛 町

美瑛町教育委員会

上川版 個別の支援計画

す く ら む

～ 育ちと学びの応援ファイル ～

上川版個別の支援計画検討委員会

北 海 道 教 育 庁 上 川 教 育 局

北海道上川保健福祉事務所保健福祉部

上川版個別の支援計画「すくらむ」のロゴについて

上川版個別の支援計画は、地域の様々な人たちがスクラムを組んで、夢や希

望の実現に向かって行こうという願いを込めて「すくらむ」と名付けました。

星（夢や希望）を中心にして、虹色の輪（本人や保護者と地域の人たち）が

スクラムを組んでいるというイメージを表しています。

～ 美瑛町子育てファイル ～

美瑛町では、上川版個別の支援計画「すくらむ」を基本に、『 すとりーむ

～ 美瑛町子育てファイル ～ 』を作成しました。この町で生まれ、育ち、就

学し、就労するまで一貫して活用できるよう、お子さんと保護者の皆さんに向

けて配布します。

『すとりーむ』とは、「流れ（＝人生）」という意味で、その中に「 ＝愛情」

を込めることで、「どりーむ（夢）」につながるということを表しています。

このファイルは、お子さんや保護者・家族が、さらに関係機関が、子ども一

人一人の成長や子育てをしていく上での大切な手がかりを込めていくものです。

記入者ご自身が、自由に、楽しんで書き込んでみてください。お子さんの成

長を見つめる中で、子育てに関する新しい発見やヒントがあり、「 気付ける一

冊 」として活用されることを願っています。

美瑛町子育てファイルの構成

【基本シート】一部の項目を除いて、保護者の方が記載します

様式 １………お誕生シート

様式 ２………フェイスシート

様式 ３………発育・発達の様子

………育ちの記録

様式 ４………かかった病気やケガの記録

様式 ５－１………保育・教育 相談・支援の記録 (保護者用)

様式 ５－２………保育・教育 相談・支援の記録 (関係機関用)

様式 ６………教育の記録

様式 ７………希望や願い・サポートマップ

【必要に応じて活用するシート】保護者の方と関係機関の担当者が話し合って記載します

様式 ８………問題行動分析シート

様式 ９………幼児・児童・生徒の各成長段階における様態

様式１０－１…現在の様子（特徴記入フォーム）：就学前

様式１０－２…現在の様子（特徴記入フォーム）：学齢期

様式１０－３…現在の様子（特徴記入フォーム）：進路検討期

様式１１－１………自己紹介のシート

様式１１－２………進路シート１

様式１１－３………進路シート２（小学校）

様式１１－４………進路シート２（中学校）

様式１２………子ども支援センター・通級指導教室 相談・支援の記録

様式１３－１………個別支援計画書

様式１３－２………個別の支援計画（メインプラン）

様式１４－（１～５）………引継ぎシート

様式１５－１………医療・療育機関 相談・支援の記録（保護者用）

様式１５－２………医療・療育機関 相談・支援の記録（関係機関用）

様式１５－３………保育・教育 相談・支援の記録 (家庭訪問用)

様式１６………医療や相談、手帳等に関する情報

様式１７………学校・園での特別支援教育の記録

………発達支援や福祉サービスの記録

様式１８………同意書

【オプションシート】 自由記録用紙

【各関係機関】 子育てに関する相談・支援機関

「 すとりーむ ～ 美瑛町子育てファイル ～ 」は、必要なときに必要なシートを加え

て活用していただくものです。その都度加除できるようにリングファイルに綴じてお使

いください。

各シートは、美瑛町のホームページ（http://www.town.biei.hokkaido.jp）からダウ

ンロードできます。

様式１

お 誕 生 シ ー ト

＊エピソードなどを自由に書いてみてください

子どもを授かった時の思い・・・

子どもと初対面して・・・

こんな子になってほしい・・・

命名の由来・・・

から へ

写 真

様式２

フ ェ イ ス シ ー ト 作成日 年 月 日

本

人

ふりがな 性 別

生年月日 年 月 日

氏 名 男・女

住

所

〒 電話

家

族

続柄 氏 名 生年月日 職 場（学校）・電話 携帯電話 同居・別居

＊変更がある場合は二重線で消し、新しい住所等を書き足してください。

発育・発達の様子　　～子ども自身の生きる営みに目をむけて ～ 発育の５原則：①順序性　②速度の多様性　③感受期がある　④発達の方向性（大きい運動から細かい運動へ）　⑤いろいろな相互作用で発育する

新生児期 ２か月 ４か月 ７か月 １０か月 １　歳 １歳半 ２　歳 ２歳半 ３　歳 ４～６歳

外界に適応するために各機能を調節する時期。呼吸・体温など生命維持が主体。レム睡眠(ウトウト寝)の繰り返し。

一生のうちで最も成長する時期。「快・不快」の感情、信頼感の芽生えにより、色々なサインを出すようになる。

昼と夜の区別がついて、夜はまとめて４～５時間眠れるようになる。

「恐れ」の感情が芽生える。養育者への反応が強くなり人見知りが始まる時期。短期間の記憶ができるようになる（夜泣き）。

探す・見つけるなど探究心旺盛になり、体を動かし探索したい時期。しぐさや言葉を理解するようになり、繰り返しの刺激で大人の真似をするようになってくる。

言語や歩行の獲得により生活範囲が拡大する時期（しつけの開始）。　「不安」「恐怖」の感情が芽生え後追いがみられる。

「愛情」「得意」「嫉妬」など人間らしい感情が芽生える時期。全身を使って遊びバランス感覚を養う時期。行動や操作面で方向転換にあたる営みができるようになる。

自我が芽生える時期（反抗期）。心に「自分」という意識が強くなり、反抗することが多くなる。同時に「喜び」の芽生えにより、褒められることで自信につながる。

自分のことを自分でやりたがるが、うまくできずにイライラする時期。単語の数が増え、ことばでのやりとりが増えてくる。

自分の考え、判断で行動しようとする意思が強くなる時期。友だちがほしくなってきて、子ども同士で遊ぶようになってくる。

友達と遊ぶのが楽しい時期。集団のルールを覚える。５歳過ぎくらいから、大人にいわれたことをやろうという課題意識が芽生える。

　370～400ｇ 700ｇ（出生時の約２倍） 850～900ｇ 約1,000ｇ （大人　1,200～1,400g）

手を口に持っていく痛いところを指さす・熱さを避けるようになる

袋やポケットの中に手を突っ込みたがる

力加減、手足の動きや位置の感覚

物と物をぶつけて遊ぶコップやスプーンを自分で持ちたがる

砂や水をすくって別の器に入れる

手をつないで歩くと歩調を合わせる（速い、ゆっくり）

両腕交互の肩たたき（強い・弱いの調整）

二つのコップに同じように水を注ぎ分ける

指示されずに自分の意思で道具を操作できる

からだの傾きや回転などを感じる感覚（姿勢のコントロールなど）

ゆっくりした揺れを喜ぶ注視～追視の出現（意識的に目で追う）

高い高いを喜ぶリズムに合わせて体を動かすようになる

オモチャを拾いあげる、歩いていて方向転換できるなど複雑な動作が

できるようになる

斜め姿勢の獲得（坂道を下る・ブランコを押す・鉄棒にぶら下がるなど）

大人の体と両手を借り、支え宙返りができるようになってく

る

三輪車をこげるようになるジャングルジムに一段登る

ブランコ・シーソーなど不安定な動体にのってバランスをとる

30cm先の画面を筒状に見ている0.02の薄暗い状態

動くものをじっと見る（無意識）奥行きがわかる（遠近感）

視力　0.05程度なんとなく形を認識できる

視力　0.2程度形や色の違いを認識できる

視力がアップしてきて色々なもの見たがる 0.6～1.0 6歳～立体視力の完成

妊娠７か月頃から発達 急速に発達音の高低を区別し、メロディーを口ずさむ

大人と変わらないくらいメロディーの記憶など

⇒　食べることによって味覚を感じ好き嫌いを判断していく 味の違いが増す 10歳　味覚の完成

レム睡眠（ウトウト寝）5～30分繰り返し

夜間１０時間、昼間２時間程度の睡眠リズムがつく

　５～６歳　　自律神経の体内時計のセットが完成

体重～出生時の２倍近く体重～出生時の２倍以上身長～出生時より１５cm↑

体重～出生時の３倍 体重～出生時の４倍成長ホルモンのはたらき↑筋肉組織が強くなってくる

抗体を作る機能が弱い 日本脳炎ワクチン 4歳　抗体を作る機能が大人並み

前歯を使って「噛みきる」練習

奥歯がはえる 犬歯がはえる　 20本はえそろう　

　30～50ｃc程度 　120cc 200cc 　200～250cc　　 300～350ｃｃ 350～400cc 400～500cc 550～650cc（大人　1200～1600cc）

６か月～母体からの貯金鉄↓たんぱく質・脂肪の消化酵素↑

胆汁分泌↑脂肪を消化しやすくなる

糖の消化酵素が大人並みになる

　膀胱の大きさ　30～50cc　（大人　500cc） 200cc サインを出したり、排尿を予告する（モゾモゾ・手や動きが止まるなど）

250～400cc 尿意がわかり我慢できるようになる

尿意もわかり我慢できる→日中は自分の意思で排尿できるようになる

３歳半～　ひとりで排尿できるようになる４歳半～　大人と同じ機能になる

　腸の長さ　３ｍ　（大人　６～７ｍ） 離乳食開始～便が固くなる→反射的にいきむ（顔を赤くする）

排便回数　２～３回/日 腸の長さ　４ｍ排便リズムができ便意を感じるようになるが我慢は難しい

便意を感じても、トイレまで我慢できるようになる

４歳半～　ひとりで排便できるようになる

手探りで「素材」「形」「大きさ」の弁別ができるようになる

床あそびが楽しい時期（座る・寝ころがる・這う）→体重移動をしながら、

平衡感覚も養う

味　覚

うつ伏せで頭を持ち上げようとする→首のすわり固有受容覚

感　覚（

脳の栄養）

その時期の特徴

生活リズム

脳

脳 の 育 ち 聴　覚

人との関わり

排泄機能

体　格

体　の　育　ち

視　覚

発　達　の　過　程

全身の運動

手先の運動

消化酵素

自分の意思で肛門括約筋を操作できるようになるが、我慢は難しい

胃の大きさ

消化機能

原始系(反射）→識別系のネットワークに切り替わってくる（触覚は妊娠2～3か月から出現する感覚）

色々な手触りのもので楽しく遊べるようになる（砂・水・泥・石・草・粘土など）

排尿能力

触　覚

前庭覚（平衡感覚）

歯

免疫機能

昼と夜の区別がつくようになってくる夜にまとめて4～5時間寝るようになる　（リズムを作ってあげる）

排便能力

ことばの理解

歯の状態に合わせて、噛む練習と能力を獲得する6歳～永久歯がはえる（12歳くらいまでに全部永久歯になる）

音・色・嗅・味・温度・体性感覚などの感受性が高まり、たしかめる行動が増える

MR（麻疹風疹混合）ワクチン　８か月で母からの抗体消失水痘ワクチン

こ　と　ば

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ｂ型肝炎ワクチン　ヒブワクチン　小児用肺炎球菌ワクチン　BCG（母から抗体をもらえない）

　　　　　　　四種混合ワクチン（後遺症が重い）＆（破傷風は３か月で母からの抗体消失）

栄養・刺激によって神経回路をつくっていく

低い音より高い音に反応する

手にした物を口に持っていき何でも口で確認する時期（誤飲に注意する）

早寝早起きは、大事なホルモン分泌に関わっている★精神安定・日中の覚醒作用・やる気を高める・体をつくる・夜尿生成の抑制など

夜にまとまって眠れるようになってくるが、夜泣きが始まることもある（発達の節目）

偏食が多くなってくる（快・不快の記憶から、食べたい・食べたくないと判断）→無理強いせず、快の経験になるよう工夫してみる（繰り返しの経験）

うつ伏せで45度頭を上げる

首がすわる お 座 り

寝 返 り は い は い

つかまり立ち

ひとり歩き 片足立ち ２歳：１秒程度 ３歳：２～３秒保持 ６歳：片足立ち１０秒保持 階段をのぼる

ボールを前に投げる

追 視

ガラガラを握る

小さいものを2指でつまむ 両手を合わせて遊ぶ 親指を使ってつかむ

なぐり描き（持ち方～わしづかみ）

真似して○を描く

パパ・ママ以外に３語言う

8個の積み木を積む

泣く（声を出す）

声を出して笑う

誰かと話すようなおしゃべり（なん語） 泣き声以外の声を出す（アー、クーなど）

声や音のする方に振り向く

意味なくパパパ、マママなどと言う

意味のあることばを言う 同年代の子どもと会話ができる ２ 語 文 を 話 す

絵本を見て知っているものを指差す 「ダメ」で手を止める

身体部位がわかる（指さし）

大きい・小さいがわかる

目 が 合 う

人 見 知 り

バイバイ・イヤイヤなどの身振りをする

あやされると笑う

ほしいものに手を伸ばす

イナイイナイバーを喜ぶ ボールのやりとり遊びをする

上着・靴などを自分でつける

見立て、なりきり遊び（ごっこ遊び） 親とする → お友達とするようになる

同年代の子どもと遊ぶ

赤・青・黄・緑がわかる

お母さんを探し求める （後追い）

簡単な家事のお手伝い

親を確認しながら行ったり来たり → 親から離れて遊べる

指示されてひとりで服を着る

胃の形～とっくり型 胃の入口の筋肉が弱いため吐きやすい 食べ物をこなす力が強くなってくる 大人と同じ胃の形になる

甘 味 ・ 旨 み ～ 本能的に好き

苦 味 ・ 酸 味 ～ 本能的に嫌い（毒物発見の味覚）

乳歯崩出後5年間はエナメル質がギザギザ → 酸におかされ、むし歯になりやすい

★よく噛むことで唾液中のカルシウムにより、歯が強くなる（固くて丈夫な歯）

色々な食品を食べることで、消化酵素の種類・分泌がよくなる ３か月～糖の消化酵素↑（唾液）

新しい食品を食べる時には、反応（機嫌・便や皮膚の状態）を見ながら進めていく

膀胱に尿がたまると反射的に出る。早寝早起きの生活リズムで深い睡眠になると、夜尿を作らないホルモンが増える → 夜の尿量が減少してくる 尿意を感じるが、我慢できない 排尿間隔が2時間程度空いてくる

６か月までは、反射的に排便をする（2～10回/日）

2か月～予防接種

うつ伏せで床から胸をあげる その場でジャンプ

側にあるオモチャに手を伸ばしつかむ

大人の言う簡単なことばがわかる（おいで・チョウダイ）

三輪車をこぐ

４歳：片足ケンケン ５歳：スキップ

かん高い声を出す

「ママはどこ？」などと話しかけるとそちらを見る

身近な人が発した発音を真似ようとする

たずねると氏名を答える（苗字＋名前）

コップから飲む

指示されなくてもひとりで服を着る

あまりこぼさずスプーンで食べる

人に対して興味を示す

ハサミで切り抜き

でんぐり返し

ジャンケンの勝ち負けがわかる

いつもと違うことがあるとき、お母さんの顔を見て反応を確かめる オモチャを引っ張ろうとすると抵抗する（自分の要求がある）

興味のあるものや見てほしいものがあると指差しや行動で示す

物の取り合い（けんか）が多くなる

側に誰もいないと泣く

変化の出るオモチャを喜ぶ（何でもオモチャ）

大人が話していると口元を見つめる

食器をひっくり返したり、スプーンでかき回して食べる

大人の使っている物を同じように使おうとする（クシなど）

おしゃべりができない

赤ちゃん時代。

表情や動作が、お子さんの

サイン。そのサインもお子

さんによって様々です。

ねじる・曲げる・ちぎる動作

みかんの皮を自分でむける

自制心が形成されてくる

歩く・走る・のぼるなどで１８０度方向転換

好きなこと、おもしろいことには粘り強く挑戦

相手の喜んだ顔をみて同じことを繰り返す（物の手渡しなど）

「ワンワン」「ブーブー」など２つ重ねの単語

伝い歩き

後ずさり歩き

砂や水を道具をつかって器にうつす

のばす・丸める動作

食事の時、言えば「いただきます」まで待てる

「○○ちゃんいくつ？」と聞くと指で示そうとする

自由に絵を描き、何を描いたか聞くと答える

自分のことを「ボク」「ワタシ」と言う

その日にあったことを話す

グルグル描きに発展

友達や兄弟のそばで遊びたがる

気に入らないことがあっても、気持ちをたて直せる

約束・依頼・説得がわかり始める

同年代の子と同じことをしたがる

順番を守って行動できる

顔を描くと、手・足が出始める

出会い（お迎え・来客）を心待ちにする

手伝いをしたがる（役割をもちたがる）

性別がわかる

様式３

　　　　　　　　の育ちの記録 　生年月日（　　　年　　月　　日）　　　お子さんの月齢ごとに確認したことを記入しましょう。我が子の育ちを確認していきましょう。

新生児期 ２か月 ４か月 ７か月 １０か月 １　歳 １歳半 ２　歳 ２歳半 ３　歳 ４～６歳

　　年　　　　月　　　　日 　　年　　　　月　　　　日 　　年　　　　月　　　　日 　　年　　　　月　　　　日 　　年　　　　月　　　　日 　　年　　　　月　　　　日 　　年　　　　月　　　　日 　　年　　　　月　　　　日 　　年　　　　月　　　　日 　　年　　　　月　　　　日 　　年　　　　月　　　　日

　　　　　　　日 　　か月　　　　日 　　か月　　　　日 　　か月　　　　日 　　か月　　　　日　　　　　歳　　　　か月　　　　　　歳　　　　か月　　　　　　歳　　　　か月　　　　　　歳　　　　か月　　　　　　歳　　　　か月　 　　　　　歳　　　　か月　

ｇ　　 ｇ　　 ｇ　　 ｇ　　 ｇ　　 kg　　 kg　　 kg　　 kg　　 kg　　 kg　　

cm　　 cm　　 cm　　 cm　　 cm　　 cm　　 cm　　 cm　　 cm　　 cm　　 cm　　

本　　 本　　 本　　 本　　 本　　 本　　 本　　 本　　

記録した日

お子さんの月年齢

歯の本数

生　活　の　様　子

体の育ち

食　事

体　格

体　重

身　長

生活リズム

人との関わり

発達のエピソード

排　泄

オシッコ

ウンチ

発達の過程

全身の運動

手先の運動

こ　と　ば

ことばの理解

首のすわり （ か月） お座り （ か月） つかまり立ち （ か月） ボールを投げる （ 歳 か月） 片足立ち２～３秒 （ 歳 か月）

追 視（ か月） 両手を合わせて遊ぶ（ か月） 親指を使ってつかむ（ か月） 小さなものをつまむ（ か月） ８個の積み木を積む （ 歳 か月） ガラガラを握る（ か月） オモチャに手を伸ばしつかむ（ か月） コップから飲む（ か月） 鉛筆でなぐり描きをする （ 歳 か月） 真似して○を描く （ 歳 か月）

泣き声以外の声を出す （ か月） 意味なくパパパ、マママと言う （ か月） 発音を真似ようとする（ 歳 か月） パパ、ママ以外に３語言う（ 歳 か月） 同年代の子どもと会話 （ 歳 か月）

声や音のする方に振り向く（ か月） 大人の言う簡単なことば（おいで・チョウダイ）がわかる（ 歳 か月） 身体部位がわかる（ 歳 か月） 大小理解（ 歳 か月） 色理解（ 歳 か月） ダメに反応（手を止める・母の顔を見る）（ か月） 絵本を見て知っているものを指差す（ 歳 か月） 自分の名前を言う（ 歳 か月）

目が合う（ か月） ほしいものに手を伸ばす（ か月） 人見知り（ か月） ボールのやりとり遊び（ 歳 か月） 見立て、なりきり遊び（ 歳 か月） 同年代の子と遊ぶ（ 歳 か月） あやすと笑う（ か月） イナイイナイバーを喜ぶ（ か月） バイバイ、イヤイヤなどの身振り（ 歳 か月） 簡単なお手伝い（ 歳 か月） 親から離れて遊べるようになる（ 歳 か月） 人に対して興味を示す（ か月） 後追い（ か月） いつもと違うことがあるとき、お母さんの反応を確かめる（ 歳 か月）

母 乳 回／日

ミルク ｃｃ× 回

飲み方 弱い ・ 普通

母 乳 回／日 ミルク ｃｃ× 回 間 隔 規則 ・ 不規則 時間毎 飲み方 弱い ・ 普通

母 乳 回／日 ミルク ｃｃ× 回 間 隔 規則 ・ 不規則 時間毎 飲み方 弱い ・ 普通 夜間授乳 無 ・ 有

離乳食 回／日

排尿後のサイン 無 ・ 有

排尿間隔 時間おき

排尿前のサイン 無 ・ 有

オシッコの予告 （ 歳 か月）～ トイレでオシッコ （ 歳 か月）～ ひとりでオシッコ （ 歳 か月）～

睡眠リズム 規則・不規則

起 床 時

就 寝 時

夜間睡眠 時間

睡眠リズム 規則・不規則

起 床 時

就 寝 時

夜間睡眠 時間

睡眠リズム 規則・不規則 起 床 時 就 寝 時 夜間睡眠 時間 夜泣き 無 ・ 有

睡眠リズム 規則・不規則 起 床 時 就 寝 時 夜間睡眠 時間 夜泣き 無 ・ 有

睡眠リズム 規則・不規則 起 床 時 就 寝 時 夜間睡眠 時間 夜泣き 無 ・ 有

睡眠リズム 規則・不規則 起 床 時 昼 寝 時～ 時 就 寝 時 夜間覚醒 無 ・ 有

睡眠リズム 規則・不規則 起 床 時 昼 寝 時～ 時 就 寝 時 夜間覚醒 無 ・ 有

睡眠リズム 規則・不規則 起 床 時 昼 寝 時～ 時 就 寝 時 夜間覚醒 無 ・ 有

睡眠リズム 規則・不規則 起 床 時 昼 寝 無 ・ 有 時～ 時 就 寝 時

母 乳 回／日

ミルク ｃｃ× 回

間 隔 規則 ・ 不規則

時間毎

飲み方 弱い ・ 普通

母 乳 回／日 ミルク ｃｃ× 回 間 隔 規則 ・ 不規則 時間毎 飲み方 弱い ・ 普通 離乳食 回／日

授乳がある場合、どんな時？

好き嫌い 無 ・ 有

牛 乳 ｃｃ／日

食べ方 偏食･小食・丸呑

卒乳時期（ 歳 か月）

好き嫌い 無 ・ 有

牛 乳 ｃｃ／日

食べ方 偏食･小食・丸呑

遊び食べ・ムラ食い

好き嫌い 無 ・ 有

牛 乳 ｃｃ／日

食べ方 偏食･小食・丸呑

遊び食べ・ムラ食い

よくこぼす

好き嫌い 無 ・ 有

牛 乳 ｃｃ／日

食べ方 偏食･小食・丸呑

遊び食べ・ムラ食い

よくこぼす

好き嫌い 無 ・ 有

牛 乳 ｃｃ／日

食べ方 偏食･小食・丸呑

遊び食べ・ムラ食い

よくこぼす

排 便 回／日

性 状 軟・普通・硬

排 便 回／日

性 状 軟・普通・硬

排 便 回／日

性 状 軟・普通・硬

排 便 回／日

性 状 軟・普通・硬

時 間 規則・不規則

排 便 回／日

性 状 軟・普通・硬

時 間 規則・不規則

いきむ動作 無 ・ 有

排 便 回／日

時 間 規則・不規則

排便後のサイン 無 ・ 有

排便前のサイン 無 ・ 有

ウンチの予告 （ 歳 か月）～ ひとりでウンチ （ 歳 か月）～

排尿後のサイン 無 ・ 有

泣いて教える ・ モゾモゾ

手や目の動きが止まる

その他（ ）

排尿後のサイン

無 ・ 有

泣いて教える

排尿前のサイン 無 ・ 有

排尿間隔 時間おき

トイレ排尿 無 ・ 有

排 便 回／日

性 状 軟・普通・硬

時 間 規則・不規則

いきむ動作 無 ・ 有

こんなことができるようになった！という発見 我が子の様子をみていて 気付いたこと うれしかったこと 心配になったこと ・・・などなど

排尿後のサイン 無 ・ 有

排尿間隔 時間おき

排尿前のサイン 無 ・ 有

睡眠リズム 規則・不規則 起 床 時 昼 寝 時～ 時 就 寝 時 夜間覚醒 無 ・ 有

排 便 回／日

時 間 規則・不規則

排便後のサイン 無 ・ 有

排 便 回／日

時 間 規則・不規則

排便前のサイン 無 ・ 有

トイレ排便 無 ・ 有

母 乳 回／日 ミルク ｃｃ× 回 間 隔 規則 ・ 不規則 時間毎 夜間授乳 無 ・ 有 牛 乳 ｃｃ／日 離乳食 回／日

様式４

かかった病気やケガの記録 No.

氏名

傷病名

診療機関

初診日

年 月 日

診療経過 傷病名

診療機関

初診日

年 月 日

診療経過

傷病名

診療機関

初診日

年 月 日

診療経過 傷病名

診療機関

初診日

年 月 日

診療経過

傷病名

診療機関

初診日

年 月 日

診療経過 傷病名

診療機関

初診日

年 月 日

診療経過

傷病名

診療機関

初診日

年 月 日

診療経過 傷病名

診療機関

初診日

年 月 日

診療経過

傷病名

診療機関

初診日

年 月 日

診療経過 傷病名

診療機関

初診日

年 月 日

診療経過

傷病名

診療機関

初診日

年 月 日

診療経過 傷病名

診療機関

初診日

年 月 日

診療経過

様式５－１ (保護者用) 保育・教育 相談・支援の記録 No．

年 月 日 氏名

機関名 担当者

次回予定 年 月 日 場所： 担当：

＊保護者は、家庭での様子や相談したいこと等を記入してください。

また、面談で話し合ったこと等を記録してください。

相談内容・経過・支援方法・合意形成したこと 家庭での様子

（家庭でやってみたこと、変わったこと、エピソード）

様式５－２（関係機関用） 保育・教育 相談・支援の記録 No．

年 月 日 氏名

機関名 担当者

次回予定 年 月 日 場所： 担当：

＊各機関の担当者は、相談・支援等の概要を記入し、原版を保護者に渡してください。

資料等もあれば、併せて綴じてもらうよう保護者に伝えてください。

相談内容・経過・支援方法・合意形成したこと 家庭での様子（成長・課題）

様式６

教 育 の 記 録

氏名

区分 学 校 ・ 園 名 学 級 担 任 在籍の変更等

（在籍期間）

． ． ～ ． ．

未 満 児

年 少

年 中

年 長

小

学

校

（在籍期間）

． ． ～ ． ．

１ 年 生

２ 年 生

３ 年 生

４ 年 生

５ 年 生

６ 年 生

中

学

校

（在籍期間）

． ． ～ ． ．

１ 年 生

２ 年 生

３ 年 生

高

等

学

校

（在籍期間）

． ． ～ ． ．

１ 年 生

２ 年 生

３ 年 生

保

育

園

幼

稚

園

様式７

作成日 年 月 日 作成機関・記入者：

名 前

サポー トマ ッ プ

希望や願い・サポートマップ 年 組（ 才 ヶ月）氏名

機関名

担当者

電話番号

主な役割

・

・

・

・

・

・

保護者の

希望や願い

本人の

希望や願い

子育てに関する相談・支援機関

就

学

前

子育て支援機関 ・美瑛町子ども支援センター

（子育て支援係） ・美瑛町保育センター

療育機関 ・美瑛町子ども支援センター

（発達支援係）

教育機関 ・学校法人青葉幼稚園

就

学

中 保健機関 ・美瑛町保健センター

教育機関 ・美瑛町教育委員会 ・町内各小中学校、高校 ・美瑛町ことばの教室 ・美瑛町そだちの教室

福祉機関 ・美瑛町保健福祉課 ・美瑛町障がい相談支援センター ・北海道旭川児童相談所

相談

支援

専門医療機関 ・旭川肢体不自由児総合療育センター ・旭川医科大学病院 ・市立旭川病院 ・ＪＡ北海道厚生連旭川厚生病院 ・旭川赤十字病院 ・六条医院 ・旭川圭泉会病院

連携

連携

相談

支援

専門医療機関 ・旭川肢体不自由児総合療育センター ・旭川医科大学病院 ・市立旭川病院 ・ＪＡ北海道厚生連旭川厚生病院 ・旭川赤十字病院

福祉機関 ・美瑛町保健福祉課 ・美瑛町障がい相談支援センター ・北海道旭川児童相談所

保健機関 ・美瑛町保健センター

子育てに関する相談・支援機関窓口

機 関 名 所 在 地 電話番号 対 象 相談内容

町

内

機

関

美瑛町保健センター 南町 1 丁目 2 番 43 号 92-7000

妊・乳

幼・児

生

妊婦・育児・

栄養・健康

美瑛町子育て支援センター

（子育て支援係） 東町 3 丁目 1 番 2 号 92-1035 乳・幼

子育て

美瑛町子ども支援センター

(発達支援係) 発達・療育

美瑛町保育センター 東町 3 丁目 1 番 2 号 92-1577 乳・幼 保育

学校法人青葉幼稚園 栄町 3 丁目 2 番 14 号 92-1487 幼 教育

保健福祉課 本町 4 丁目 6 番 1 号

（役場庁舎１階）

92-4338 乳・幼

児・生

児童福祉・

福祉サービス 美瑛町障がい相談支援センター 92-4473

美瑛町教育委員会 本町 4 丁目 6 番 1 号

（役場庁舎２階） 92-4342 児・生

教育・就学・

発達

美瑛町そだちの教室 丸山 2 丁目 8 番 15 号

（美瑛東小学校内） 92-1205 児 教育・発達

美瑛町ことばの教室 西町 2 丁目 1 番 1 号

（美瑛小学校内） 92-4196 児 教育・発達

町外機関

北海道旭川児童相談所 旭川市 10 条通 11 丁目 23-8195 乳・幼

児・生

養護・保健・

障害・非行・

育成

専

門

医

療

機

関

北海道立旭川肢体不自由児総合療育

センター 旭川市春光台 2 条 1 丁目 51-2126

乳・幼

児・生 医療・療育

旭川医科大学病院

（小児科・思春期科） 旭川市緑が丘東 2 条 1 丁目 69-3830

乳・幼

児・生 医療・療育

市立旭川病院

（小児科・精神神経科 思春期外来） 旭川市金星町 1 丁目 24-3181

乳・幼

児・生 医療

ＪＡ北海道厚生連旭川厚生病院

（小児科） 旭川市１条通 24 丁目 33-7171

乳・幼

児・生 医療

旭川赤十字病院

（小児科） 旭川市曙 1 条 1 丁目 22-8111

乳・幼

児・生 医療

六条医院

（精神科・児童精神科・心療内科）

旭川市 6 条 7 丁目アクアビ

ル 3 階 22-8189 児・生 医療

旭川圭泉会病院

（精神科・児童・思春期精神科・診療内科）

旭川市東旭川町下兵村 252

番地 36-1559 児・生 医療

＊対象 妊：妊婦 乳：新生児・乳児（0～1 歳） 幼：幼児（2～6 歳） 児：児童（7～12 歳）

生：生徒（13 歳～15 歳）