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Dr. Malaquías López Cervantes Coordinador General

Causales críticas asociadas a la transmisión vertical del VIH y la sífilis

congénita

Tlaxcala, Tlaxcala 10 de junio de 2014

Objetivos Objetivo general

•  Elaborar una metodología que permita identificar las causales críticas de los casos de transmisión vertical de SIDA y de sífilis en el país.

Objetivos específicos •  Probar la metodología propuesta con los casos nuevos

detectados en 2012 y 2013 (hasta el mes de agosto).

•  Con el análisis realizado contar con los elementos para reforzar las acciones gerenciales para la disminución y eliminación de nuevos casos.

Metodología. Eslabones críticos

Mujer en edad reproductiva

Es una mujer que desconoce su estatus seropositivo

Es una mujer que vive con VIH

Tiene contacto con los servicios de de salud para atención prenatal

Tiene contacto con los servicios de salud para control del VIH

Confirma el embarazo y es referida para atención prenatal

No acude para atención prenatal

No acude a citas de seguimiento No tiene acceso a MPF

Previa consejería, le es ofrecida una prueba rápida de detección de VIH

La prueba es reactiva y se le solicita una segunda prueba (rápida o confirmatoria)

Se establece el diagnóstico de VIH y es referida a un centro de atención especializada en VIH

La paciente recibe atención prenatal y control del VIH

La prueba no es solicitada No se dispone de pruebas rápidas

Tiempos prolongados para la atención del servicio al que se refiere No acude para recibir atención del VIH (barrera de acceso)

La interpretación de la prueba no es inmediata

Tiempos prolongados para la obtención del resultado de la segunda prueba

Tiempos prolongados para la atención del servicio al que se refiere No acude para recibir atención del VIH (barreras de acceso)

Entrevistas con autoridades y

personal de las unidades!

Entrevistas con

pacientes!

Encuesta autoridades municipales!

Registro de recursos Dx

y Tx!

Revisión de expedientes!

Metodolo-gía!

General!

Estrategia de investigación

Estudio multi- método

Instrumentos ü  Cuestionario para pacientes ü  Cuestionario médicos ü  Cuestionario para unidades médicas ü  Lista de cotejo de expedientes para personas con VIH

a) Madre b) Hijo

ü  Lista de cotejo de expedientes con sífilis a) Madre b) Hijo

ü  Guía de entrevista pacientes ü  Guía de entrevista a autoridades ü  Lista de cotejo de laboratorios estatales /Capasits ü  Cuestionario para autoridades municipales

VIH/SIDA(Sífilis(congénita(

Entrevista(autoridades(

En;dades(federa;vas(seleccionadas(

Entidades seleccionadas para el estudio

TRANSMISIÓN VERTICAL DE VIH

Universo de estudio TVVIH

Total de casos

registrados de TVVIH en

México N=180

Total de casos registrados de

TVVIH en Chiapas,

Guerrero y Veracruz

N=77

Total de casos entrevistados:

N=35

Total de expedientes revisados:

N=23

Reconstrucción de los escenarios

La metodología de eslabones críticos utilizada para muertes maternas y aplicada en este trabajo, tiene varias limitantes cuando se estudian los casos de transmisión vertical del VIH y de sífilis congénita. •  Fragmentación de servicios •  Registro de casos •  Fuentes de información •  Instancia coordinadora de vigilancia y seguimiento

Metodología de eslabones críticos. Aplicación modelo

Metodología de eslabones críticos. Aplicación modelo

Sin posibilidad de vincular

la información *sólo a través

del registro

Atención Prenatal Nacimiento Lactancia Estudio Retrospectivo

Detección-diagnóstico, tratamiento

y seguimiento

Caso

registrado

de TVVIH

(niño(a)

Caso

registrado

sífilis congénita

(niño(a)

Madre +Entrevista

Hospital

General CAPASITS 1er nivel de atención

Atención en unidades

públicas

Binomio Madre-Hijo

2do nivel de atención

Atención embarazo

y nacimiento Detección Tratamiento y

Seguimiento para VIH •  Atención en unidades

Privadas

•  No hubo atención

Registro de Casos

Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica •  Discrepancia de datos entre niveles de

concentración (nacional, estatal, jurisdiccional) •  Registro de caso confirmado nominal (en ocasiones

con los apellidos de la madre) •  Datos de contactos (no en todos los casos se

reporta o está incompleta)

Sistema de Administración Logística y Vigilancia

Antirretroviral (SALVAR) •  Registro de pacientes que están en tratamiento

antirretroviral

Diferenciar entre:

•  Niños en observación por exposición al VIH durante la gestación

•  Casos confirmados de TVVIH

•  Niños y mujeres con VIH que reciben ARV

•  Defunciones

¡No coincide la

información!

Sobre-registro que incluye: •  Probables

casos •  Defunciones

Madre NIÑO VIH+

BINOMIO TVVIH

Hermanos

Padre

Los expedientes de la madre representaron un reto mayor. Fue prácticamente imposible localizar estos expedientes por diversas razones:

•  Cantidad y calidad de información en los expedientes.

•  Muchas de las pacientes no tuvieron atención prenatal o la tuvieron en clínicas o consultorios particulares.

•  La atención prenatal de algunas pacientes se llevó a cabo en sus Centros de Salud, en su mayoría localizados en regiones apartadas y de difícil acceso.

•  Algunas pacientes tuvieron la atención prenatal y/o la atención del parto en otras entidades federativas.

•  La normatividad de Hospitales Generales burocratiza el acceso a los expedientes.

Fuentes de información

Ø  No existe una instancia coordinadora, que analicen cada caso y determinen en

dónde ocurrieron los errores y las razones: por omisión, por demora, por falta de

recursos, o por la calidad del servicio. Que formule recomendaciones para evitar

nuevamente la ocurrencia de un caso.

Ø  Se deberían explorar dos posibilidades. Los Comités de Muertes Maternas

asuman la función de seguir los casos de transmisión vertical sífilis congénita,

en virtud de que sus poblaciones objetivos son similares: mujeres en edad fértil

y embarazadas. Se requeriría capacitar a los integrantes de estos Comités en

estos dos temas.

O crear un Comité especializado en el seguimiento de estos casos.

Instancia coordinadora de seguimiento

Reconstrucción de casos Transmisión Vertical de VIH

Resultados

Casos%estudiados%de%VIH%

transmisión%ver3cal.%n=35%

%

Previo%al%embarazo% Durante%el%embarazo% Al%nacimiento% Lactancia%

¿Se%conocía%con%VIH?%

¿Atención%prenatal?%

¿Prueba%de%VIH?%

Resultado%prueba%

¿Prueba%en%el%parto?%

% ¿Lactancia?%

no%=%29%

sí%=%3%

ns%=%3%%

Tipo%de%nacimiento%

%

no%=%3%

sí%=%16%

ns%=%10%

na%=%3% NA%=%3%

no%=7%%

sí%=%7%

ns%=%2%

ns%=%3%% ns%=%3%% na=%3%% ns%=3%ns%=2% ns%=%2%%

ns%=1%%ns%=2%%cesárea%=1%%

no%=1%% cesárea%=1%% ns%=1%%

na%=%7% no%=7%% parto%=5%%

cesárea%=2%%

ns%=2%si=2%no=1%%

ns%=1%si?1%%

(+)%=%3%

(R)%=%4%no%=%1%

ns%=3%%

no%=3%%parto%=2%%

cesárea%=1%%

ns=%1%parto%=2%%

sí%=1%no=1%%

no%=1%%

sí%=1%%

sí%=2%

na=2% ns%=2%% parto%=%1%

ns%=1%%

ns%=1%%

no%=1%%

ns%=%10% na%=%10% ns%=%10%

parto%=1%%

ns%=8%%

sí%=1%%

ns%=8%%

sí%=%3%na%=%2%

no%quiso%=%1%

na%=%2% na%=2%% cesárea%=1%%no%=2%%

na%=%1% no%quiso%=1%% parto%=1%% sí%=1%%

parto%=1%% si%=1%%

ns%=1%% ns%=1%%

cesárea%=1%% no%=1%%

cesárea%=1%% sí%=1%%

parto%=1%%

Resultados. Casos de transmisión vertical del VIH

Escenarios de casos de transmisión vertical de VIH

Escenario 1. TVVIH. Mujeres con VIH+ previo al embarazo.

Atención prenatal ✔

Adecuada captación y seguimiento

Tratamiento durante el

embarazo ✖ •  Paciente oculta Dx •  Paciente no acepta prueba VIH •  Estigma •  Miedo a la discriminación

Cesárea ✖

•  Paciente oculta Dx •  Estigma •  Miedo a la

discriminación

Lactancia ✖ Profilaxis ✖

•  Sin manejo médico •  Estigma •  Miedo a las

discriminación




embarazo ✖ •  Discriminación severa

servicios de salud •  Retraso hasta el 8º mes

Cesárea ✖

•  Discriminación •  Programación tardía

de la cesárea

Lactancia ✔ Profilaxis ✔

•  Manejo médico adecuado

•  Atención tardía




embarazo ✔

Manejo adecuado

Cesárea ✔

Manejo Adecuado

Lactancia ✔ Profilaxis ✔

Manejo adecuado

Ca

so 1

C

aso

2

Ca

so 3

Escenario 2. TVVIH. Mujeres que NO sabían que eran VIH+ antes del embarazo.

Atención prenatal ✖

Prueba diagnóstica en el embarazo✖

Seguimiento inexistente o deficiente

Prueba diagnóstica en el parto ✖

Mecanismo de detección inexistente


Manejo médico inexistente Atención prenatal ✔

Grup

o 1

Grup

o 2



Prueba diagnóstica en el embarazo ✔

Inicio de tratamiento

Adecuado manejo y tratamiento médico

Cesárea ✖

• Falla en la comunicación HG- CAPASITS • Desconocimiento, falta de recursos o negligencia del personal que atendió el parto

Lactancia ✖ Profilaxis ✔

• Falla en el conocimiento de los pacientes • Intervención tardía

Grup

o 3



Prueba diagnóstica en el embarazo ✔

Resultado negativo

Adecuado manejo y tratamiento médico

Prueba diagnóstica al nacimiento ✖ Cesárea ✖

• Falla en la insistencia en la detección • Desconocimiento de falsos negativos o contagio en embarazo.


• Manejo médico inexistente

Grup

o 4

Madres con VIH+ e hijos en observación para confirmar o descartar transmisión vertical

Hijos de mujeres con VIH+ y con niños en seguimiento

(sin comprobar transmisión)

•  Durante el estudio también se recopilaron datos de 20 hijos de madres con VIH que se encontraban en seguimiento para descartar la infección por VIH.

•  En estos casos los escenarios antes mencionados también se repitieron.

•  Estos niños son aparentemente sanos debido a que alguna(s) de las intervenciones funcionó.

Resultados. Madres con VIH+, niños en observación

Casos reportados de VIH que no son transmisión vertical

n=20

Situación Previa al embarazo Detección Durante el embarazo Al nacimiento Lactancia

¿Se conocía con VIH?

¿Atención prenatal?

¿Prueba de VIH?

Resultado prueba

¿Prueba en

el parto?

Lactancia materna

NO =12

SÍ =7

NO T. V. =1

Tipo de nacimiento

ns =2

sí =10

na=2 na =2

sí =10

si =1 si =1 vih(-) falso positivo

cesárea=1 no =1

si =2

cesárea =1 no =1

(+) =10 na =10

parto =1

cesárea =7

no=1

no =7

sí =6 na =6 na =6 na =6 cesárea =6 no =6

ns=1 ns=1 no=1

parto =1 no =1

Estatus

Estatus actual

negativo

negativo=2

negativo=1

negativo=5

negativo =4

ns =1 ns =1

observación =2

negativo =1 ns =1

ns =2 no=1

observación=2

observación=2

Aspectos o eslabones críticos para la transmisión vertical de VIH

Programas preventivos

Atención prenatal Referencia Atención 2º nivel POST

NACIMIENTO

No se realizan suficientes acciones de prevención primaria, o no llegan a la población objetivo. Las acciones de los CAPASITS van dirigidas principalmente a la prevención secundaria, tratamiento y seguimiento de las PVVS. Campañas dirigidas a población de alto riesgo (excluye a amas de casa).

No se capta a todas las embarazadas. No todas las mujeres que llevan control prenatal cumplen con el número mínimo de consultas establecidas en la NOM-007. No a todas las mujeres se les ofrece la prueba de detección de VIH. No a todas se les realiza la prueba en el momento indicado.

Falta de vinculación entre los diferentes niveles de atención para el tratamiento y seguimiento del VIH/SIDA y de las comorbilidades del paciente. Falta de seguimiento por parte del nivel que refiere.

Hay mujeres que no llegan al 2° nivel porque la resolución del embarazo se lleva a cabo con parteras o con un médico particular. Atención del embarazo y nacimiento en un lugar y seguimiento y tratamiento para el VIH en otro. Discriminación en las unidades de salud no especializadas en VIH/SIDA por falta de sensibilización y capacitación del personal.

Seguimiento de la madre y del hijo por separado. En muchos casos el padre no lleva seguimiento

Modelo de atención y detección y seguimiento de pacientes

Ø  La segmentación se expresa en la falta de comunicación formal y sistemática de las distintas instancias que participan en la atención, desde la detección y el manejo de una mujer embarazada portadora del VIH, hasta la atención postnatal de un niño portador también.

Escenario 1: Mujer con diagnóstico de VIH previo al embarazo Escenario 2: Mujer con diagnóstico de VIH durante el embarazo Escenario 3: Mujer con diagnóstico de VIH al nacimiento del hijo Escenario 4: Binomio madre-hijo con diagnóstico posterior al nacimiento

Falla: la mujer no acude para seguimiento y tratamiento

Falla: el niño no acude para seguimiento y tratamiento

1er nivel Detecta y refiere

HG Para atención

embarazo

CAPASITS SAI Sin vínculo de

atención

CAPASITS

SAI

Sin vínculo de atención

CAPASITS SAI

Sin

víncu

lo

2° nivel

Escenario 1 Escenario 2 Escenario 3 Escenario 4

CAPASITS

SAI

Sin vínculo de atención

Reconstrucción de casos de Sífilis Congénita

Universo de estudio SC

Total de casos seleccionados de SC en Baja

California, Nuevo León y

Sonora N=64

Total de casos entrevistados:

N=13

Total de expedientes revisados:

N= 43

Reconstrucción de los escenarios

Total de casos

registrados de SC en México N=201

(2010-2013)

Resultados. Casos de sífilis congénita

casos de sífilis

congénita n=13

Previo al embarazo Durante el embarazo Al nacimiento

Estudio epidemiológico a la

pareja

¿Se conocía con Sífilis?

¿Atención prenatal? ¿Prueba de

VDRL? Resultado

prueba

¿Prueba en el parto?

Tratamiento al

padre

no =13

Prueba VDRL al

padre

no =2

sí =11

na =1 na =1

no =2

sí =7

ns =3

no =1 no =1 no = =1

si =1 no =1 no =1

na =2

no=1

si=1

na=1

no=1

(+) =4

(-) =3 no =2

na =4 ns =1

no = 1

ns =1

no=1

ns =1

no =1

na=2

ns =1

no =3 no= 3

ns =1

si =1 (+) =1

no =2

si =1

no=2

si =2

no=1

no es caso de sífilis

no = 1

no es caso de sífilis

Escenarios de casos de sífilis congénita

Escenario 1. Pacientes sin diagnóstico de sífilis durante el embarazo y sin atención prenatal

No se conocía con sífilis antes del

embarazo

No hubo atención prenatal

No se realizó la prueba de VDRL en

el embarazo

No se le dio tratamiento al padre

No se realizó prueba de detección en el

padre

Sí se realizó prueba de detección

durante el parto

Falla en las medidas preventivas primarias y de detección

Inadecuada captación de pacientes embarazadas para tratamiento y seguimiento

Mecanismo de detección inexistente

Falla en el tratamiento de los contactos

•  Mecanismo de detección inexistente

•  Deficiencia del estudio de contactos

Detección adecuada pero tardía

Escenario 2. Pacientes sin diagnóstico de sífilis durante el embarazo, pero detectadas durante el parto.

• Falla en el tratamiento de los contactos por no estudiarlos. • PROBABILIDAD DE RECONTAGIO

Detección adecuada y probablemente oportuna


embarazo

Sí hubo atención prenatal


el embarazo



padre Sí se realizó prueba de detección durante

el parto


Adecuada captación de pacientes embarazadas para tratamiento y seguimiento

Deficiencia en la atención prenatal y en la realización de los estudios diagnósticos.

• Falla en el tratamiento de los contactos • PROBABILIDAD DE RECONTAGIO

Detección inexistente y estudio deficiente de contactos Detección adecuada

pero tardía.


Sí se realizó prueba de detección en el padre

Escenario 3. Pacientes sin diagnóstico de sífilis durante el embarazo, con pruebas falsas

negativas


embarazo Sí hubo atención

prenatal

Sí se realizó la prueba de VDRL en

el embarazo y resultó negativa



padre


el parto



Tamizaje adecuado.

• Falla en el tratamiento de los contactos por no estudiarlos. • PROBABILIDAD DE RECONTAGIO

Detección inexistente y estudio deficiente de contactos

• Falla en la insistencia de la detección • Probabilidad de infección durante el embarazo

•  El 100% de los casos de SC fueron diagnosticados antes de los 2 años de vida.

•  Únicamente el 25% de las madres contaba con una prueba diagnóstica durante el embarazo o el parto, en tanto que 27% no contaban con la prueba y en el 48% restante de los expedientes revisados no fue posible obtener este dato.

•  Al 77% de los niños recién nacidos se les realizó una prueba de VDRL o RPR, al 5% no se les realizó y en el 18% no se encontró datos de si se practicó o no la prueba.

•  Únicamente en los expedientes de 5 niños se encontraron titulaciones 4 veces mayores a la de las madres, en 9 pacientes fueron inferiores y no se pudo determinar esta información en el 68% de los expedientes.

•  Solo en el 20% de los niños se tuvieron datos compatibles con sífilis congénita, entre ellos bajo peso al nacer (4 casos), pénfigo palmar y plantar (3 casos), hepato-esplenomegalia (3 casos) y prematurez (3 casos) como los más frecuentes. Solo se encontró un caso con rinitis mucoporulenta y un caso de erupción máculopapular.

Resultados de casos con sífilis congénita

•  Únicamente en el 30% de los niños afectados por SC se realizó un estudio del líquido cerebroespinal. La biometría hemática se realizó al 80%, la radiografía de huesos largos al 15%, la radiografía de tórax al 10%, a más de 50% las pruebas de función hepática, a sólo 1 paciente el USG de cráneo, al 7% la valoración oftalmológica y sólo a 2 pacientes la valoración auditiva. En el 20% de los expedientes no se encontró evidencia de ninguna de estas pruebas.

•  Alrededor del 60% de los niños recibieron tratamiento de penicilina g cristalínica, mientras que el 11% fue tratado con penicilina g procaínica. En el 29% de los expedientes no fue posible determinar el tipo de tratamiento de los niños.

•  El único caso de sífilis congénita tardía cursó con queratitis intersticial. No recibió tratamiento farmacológico específico.

Resultados de casos con sífilis congénita

Conclusiones

Conclusiones generales

Ø  La “ruta” que sigue la atención de la transmisión vertical de la sífilis y del VIH es diferente.

•  Una menor detección del VIH, junto con el estigma que aún se observa respecto a la enfermedad, hace su manejo más complicado y proporcionalmente menos eficaz.

Ø  A partir de los casos documentados de transmisión vertical, no se puede hablar de fallas en un solo eslabón. Existen varios escenarios de las etapas de la atención y en las que se señalan los eslabones en los que hubo problemas.

Ø  En ambas condiciones se observó una baja percepción de vulnerabilidad por parte de las mujeres en riesgo.

Conclusiones

•  Se encontraron dos perfiles generales de acuerdo al curso o manejo que se hiciera del embarazo: –  Sin búsqueda de atención prenatal. Embarazadas jóvenes de

escasos recursos, sin el diagnóstico previo de VIH, que no fueron detectadas por el primer nivel de atención.

–  Casos con atención prenatal. •  A) Con atención en servicios privados. Mujeres que acudieron a un

médico particular para la atención del embarazo y a quienes no se les realizaron los estudios correspondientes y en general recibieron una deficiente atención prenatal. Sin conocimiento de su condición serológica

•  B) Con atención en instituciones públicas. Mujeres que tuvieron atención en Centros de Salud y a las que no se les ofreció la prueba de VIH y no se les detectó en esta etapa con o sin conocimiento de su condición serológica.

•  Los servicios privados no están siguiendo los protocolos de atención prenatal. No realizan las pruebas correspondientes de VDRL y VIH.

•  Sólo en algunos casos, el Responsable del Programa Estatal de VIH/SIDA/ITS, ha trabajado con los laboratorios privados para que les notifiquen cualquier hallazgo de pruebas reactivas al VIH.

•  Escaso conocimiento entre las mujeres entrevistadas respecto a las razones y propósitos de las pruebas VDRL y para VIH, en la etapa del embarazo

–  No ejercen su derecho para exigir la realización de las mismas.

•  Queda en manos de los profesionales de la salud y dependiendo de su pericia, compromisos o recursos disponibles, la realización de las mismas.*

Conclusiones. Detección y Diagnóstico

* Estudios realizados en Centros tipo CESSAM y CAAPS de primer nivel de atención, indicaron que el seguimiento de los criterios de atención a embarazadas que establecen las guías, alcanzan un calificación de 6.9.

•  Si la detección no se hace en la primera fase del proceso, es decir en la atención prenatal, las posibilidades de que ocurra la transmisión vertical son mayores.

Causales críticas en la detección y diagnóstico durante el embarazo

•  La concentración y distribución de medicamentos únicamente a través de los CAPASITS o SAI, provoca problemas de accesibilidad para algunos pacientes.

•  No existe un mecanismo formal de seguimiento de pacientes entre los CAPASITS en caso de que el paciente cambie de residencia.

•  El seguimiento de un paciente que abandona el tratamiento, es limitado.

–  Se reduce a una localización vía telefónica que puede ser exitosa o no. En cumplimiento de la norma que exige respetar la confidencialidad de la persona, no se emplean otras vías de contacto, impidiendo una visita domiciliaria.

•  La información del seguimiento de los casos también fue escasa y no está

actualizada.

Conclusiones. Tratamiento y seguimiento

•  La disponibilidad y el acceso de la consejería y la atención psicológica están garantizados en los CAPASITS y los SAI.

•  La evaluación general que hicieron los pacientes fue favorable. El servicio parece cumplir su función central de apoyo informativo y emocional para los pacientes.

•  No obstante, se observó una variabilidad inter e intra centros en la eficacia de estas funciones.

–  Se identificaron algunos escenarios en los que aparentemente la información no se ofrece o al menos no se verifica que los pacientes la hayan comprendido suficientemente.

•  La información que manejan los pacientes sobre su seropositividad y los mecanismos de transmisión, fue confusa y errónea.

Conclusiones. Consejería y apoyo psicológico

Conclusiones. Registro y seguimiento de casos.

•  No existe un protocolo formal, nacional o estatal, para que cuando se reporte un caso confirmado de VIH por transmisión vertical o sífilis congénita, se inicie un proceso de control para el tratamiento y seguimiento de la madre y el hijo.

•  No existe integración de información de expedientes de casos de transmisión vertical o sífilis congénita (Centro de Salud-Hospital General-CAPASITS o SAI).

•  Aún contando con la base de datos del Sistema de Vigilancia Epidemiológico y del SALVAR, no es posible tener información que permita un registro único de casos confirmados de VIH/SIDA, no sólo para el reporte epidemiológico, sino para el seguimiento del caso.

•  Detección más frecuente de la sífilis mediante la prueba VDRL y su relativamente sencilla resolución mediante el uso de antibióticos.

•  Existieron fallas en la:

o  detección de la sífilis durante las etapas tempranas y tardías del embarazo.

o  Y en la detección de la infección durante el parto.

•  El estudio de contactos fue prácticamente inexistente. Aunque se detectó y trató a las mujeres embarazadas, hubo recontagio.

•  En los casos en los que sí se realizó la detección en los contactos, los problemas estuvieron en el tratamiento y seguimiento de los mismos.

Conclusiones. Casos de sífilis congénita

Conclusiones. Aplicación de modelo de eslabones críticos

•  Mejorar el llenado del reporte epidemiológico.

•  Diseñar un registro donde sea posible identificar el binomio madre-hijo (a).

•  Mejorar y supervisar el llenado de los expedientes clínicos de los pac ien tes que a t ienden los CAPASITS/SAI, conforme a los lineamientos vigentes.

Ø El estudio retrospectivo y análisis de eslabones críticos requiere:

•  Diseñar una estrategia para que al momento del reporte de un caso conf i rmado se desencadene un mecanismo que permita documentar, analizar y dar seguimiento al caso.

•  Crear una instancia coordinadora que concentre y vincule la información que le permita identificar las fallas y tomar acciones. O vincularse con los actuales Comités de Muertes Maternas.

Recomendaciones

Propuestas para la prevención y promoción

•  Debe integrarse un modelo de vinculación o intersectorial, de los diferentes programas y de la corresponsabilidad entre gobierno y sociedad, así como la capacitación y sensibilización de los diferentes actores involucrados.

•  Explorar estrategias enfocadas en la modificación de actitudes, normas sociales,

percepción de amenaza, ventajas de los medios de prevención y detección de ITS.

•  Replantear estrategias basadas no solamente en la entrega de información con un enfoque educativo (alcance limitado) sino empoderar a la población capacitando en habilidades sociales, para ejercer derechos y solicitar información y atención.

•  En hombres hay que promover la responsabilidad en el uso del condón con énfasis en las relaciones extramaritales.

•  Generar cambios en torno a los aspectos de género, principalmente en lo que se refiere a la violencia (incluir un componente de violencia en las campañas de prevención de VIH/SIDA y otras ITS.

•  Capacitar, dar seguimiento y supervisar de manera continúa a los médicos que atienden a mujeres embarazadas, tanto en el medio privado como público, en cuanto a los temas de detección, referencia y tratamiento.

•  Se sugiere revisar el algoritmo que considere la opción de eliminar el Western Blot como prueba confirmatoria, por su poca accesibilidad (costo) y que no ofrece una diferencia significativa con respecto a los resultados de pruebas seriadas como dos pruebas rápidas o dos ELISA’s.

•  Es necesario impulsar acciones y campañas que informen a la mujer sobre las pruebas requeridas durante el embarazo.

u Empoderarlas para ejercer su derecho a la atención completa.

Recomendaciones. Detección

•  Contar con las diferentes presentaciones de los medicamentos ARV, especialmente en el caso de presentaciones pediátricas.

•  Hacer partícipe a la persona de su propio tratamiento y evolución, involucrándolo en la toma de decisiones sobre el mismo y motivándolo con los resultados de sus estudios de laboratorio de control.

•  Mayor capacitación para los médicos que otorgan la atención al binomio madre-hijo en los CAPASITS/SAI, específicamente sobre actualizaciones en tratamiento, atención de comorbilidades, atención del paciente pediátrico, uso de medicamentos ARV.

•  Contar con fórmulas lácteas adecuadas (en el CAPASITS/SAI) para evitar que la mujer se vea orillada a amamantar al niño por falta de los recursos económicos.

Recomendaciones. Tratamiento y seguimiento

•  Se recomienda actualizar la Guía para la atención psicológica de PVVS.

–  Incorporar información acerca de las distintas acciones que puede ofrecer este servicio, con indicaciones metodológicas acerca de cómo llevarlas a cabo y la mejor evidencia científica disponible al momento.

–  Es deseable disponer de medidas que se adapten a cada situación para poder estimar el impacto de este servicio.

–  La Psicología de la Salud y la Medicina Conductual pueden ser los enfoques más adecuados para abordar el estudio y atención psicosocial del tema del VIH/SIDA.

•  Se recomienda también diseñar una estrategia de capacitación para todo el personal que brinde estos servicios en los CAPASITS y SAI del país.

Recomendaciones. Consejería y apoyo psicológico

Vinculación entre Salud Sexual y Reproductiva y VIH/SIDA

Marco de Referencia/ONUSIDA, 2005

(políticas y programas)

SSR • PF • Atención materna

infantil • Manejo de ITS • Manejo de otros

problemas de SSR

• Conocer el estatus de VIH

• Promover el sexo más seguro

• Optimizar la conexión entre los servicios de VIH/SIDA y de ITS

• Integrar el VIH/SIDA con la salud materna e infantil

VIH/SIDA • Prevención • Tratamiento • Atención • Apoyo

Vínculos clave

1.  Pobreza 2.  Iniquidad de género 3.  Marginación 4.  Vulnerabilidad de la población

Problemas de origen 1.  Verticalidad de

programas 2.  Atención basada en lo

curativo vs lo preventivo

3.  Fragmentación del sistema

4.  Descentralización de los servicios

¿Vinculación o integración?

VIH/SIDA/ITS

SSR

VIH/SIDA/ITS/SALUD REPRODUCTIVA

PROGRAMÁTICA

NORMATIVA PRESUPUESTAL

OPERATIVA

Ventajas de la integración 1.  Ofrecer atención no bifurcada 2.  Disminución en la fragmentación de la

atención del VIH/SIDA/ITS. 3.  Elimina la duplicación de funciones. 4.  Mayor aprovechamiento de recursos

financieros, humanos y materiales.

Conclusiones finales

Ø  Evitar la transmisión vertical de VIH y sífilis congénita es responsabilidad de ambos programas.

Ø  Existe duplicidad de acciones.

Ø  Hay áreas de intervención que no están cubiertas por ninguno de los dos programas.

Ø  Ambos programas destinan recursos al mismo objetivo.

Ø  Escasa comunicación operativa.

Ø  La vinculación no resuelve el problema estructural del SNS.

Ø  A mayor segmentación de programas, mayor alejamiento de una atención primaria, que permite centrar la atención en la persona desde la cuna hasta la tumba, considerando su entorno familiar y social.

Gracias 10 de junio de 2014

Escenario 2b SC. Pacientes que no se conocían con el diagnóstico de sífilis antes del embarazo pero sí en el parto.

Grupos de casos 1 y 2


embarazo

Sí hubo atención prenatal

Sí se realizó la prueba de VDRL en

el embarazo

No se le dio tratamiento al

padre

Sí se realizó prueba de detección en el

padre Prueba positiva y

tratamiento adecuado



Detección adecuada.

Falla en el tratamiento de los contactos por no estudiarlos. PROBABILIDAD DE RECONTAGIO

Detección adecuada y probablemente oportuna

Detección y tratamiento adecuados y probablemente oportunos

No se realizó prueba de detección en el padre

Detección inexistente y estudio deficiente de contactos

causales críticas asociadas a la transmisión vertical del ......objetivo general • elaborar una...

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