ca/tumores de cabeza y cuello
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+TEMAS A TRATAR Introducción Epidemiología Etiología y Genética Histopatología, Carciogénesis y Biología Molecular Presentaciones Clínicas y Diagnósticos Diferenciales Exploración Física Diagnóstico Tratamiento Complicaciones del tratamiento CAs de las Glándulas Salivales
+IntroducciónCAs epidermoides que se originan en el epitelio que
recubre las mucosas del área cervicofacial
+Epidemiología
NO ocupa los primeros lugares en cuanto a prevalencia mundial
Incremento significativo en los últimos 20 años: sexto lugar a nivel mundial (OMS) y entre los primeros 5 en América Latina
GLOBOCAN 2012 Medio millón de personas a nivel mundial 320,000 muertes En los últimos 5 años: incremento constante en la prevalencia en mujeres menores de 40 años NO consumidoras de tabaco y alcohol (HPV)
Mayor prevalencia: +50 años CA maligno vs. HPV = 30-40 años
+Etiología y Genética
16 y 18 50-75% de los pacientes presentan esta
infección Considerado ETS
CA de orofaringe (lecho amigdalino y base lingual) Aumento de prevalencia por prácticas
sexuales orales
2 causas etiológicas principales
Expone mucosa faríngea a lesiones premalignas y/o
malignas
+ Etiología y Genética
Marihuana Alimentación y Deficiencias de Vits.
Poco consumo de frutas y verduras
Deficiencias de carotenoides (previenen leucoplasia)
Exposiciones laborales Refinado de níquel Fibras textiles Carpintería
NO se han identificado factores de riesgo
para los CA de glándulas salivales
FACTORES DE RIESGO
+Factores de Riesgo
Eritroplasia (parche rojo) Leucoplasia (parche blanco) Hiperplasia Displasia (alt. en aspecto de cél.) Carcinoma in situ (sin infiltración)
Histopatología, Carcinogénesis y Biología Molecular
+Histopatología, Carcinogénesis y Biología Molecular
CAs Epidermoides
Bien diferenciado Moderadamente diferenciado
Mal diferenciado ( )
+CA – GLÁNDULAS SALIVALES
Puede comprometer: GS principales (parótida,
submaxilar y sublingual) GS accesorias (a nivel de la
submucosa de sistema resp. y digestivo superior)
Compromiso de parótida: benigno
Compromiso de submandibulares, sublinguales y accesorias: maligno CA Mucoepidermoide CA Adenoide Quístico Adenocarcinomas
CA – RESTO DE CAYC CA Nasofaríngeo y Orofaríngeo
CA epidermoide BIEN diferenciado (poco frecuente)
CA no queratinizante e indiferenciado Linfoepitelioma Abundantes linfocitos
reactivos Asociado al EBV y HPV
Histopatología, Carcinogénesis y Biología Molecular
+Metástasis
Menos de 3-5% son inducidos por terapia al CA inicial Reflejan el grado de exposición del paciente a los factores
predisponentes y el daño que se causó Sarcoma: tumor maligno de tejido conjuntivo, musculatura y
vasos sanguíneos
Se desarrollan a nivel de: Cabeza Cuello Pulmón Esófago
En menos del 10% de los pacientes al momento del diagnóstico inicial
Histopatología, Carcinogénesis y Biología Molecular
+ Alteraciones y deleciones cromosómicas
3p, 9p,17p, 13q = mayor predisposición a lesiones pre malignas y malignas
Activación de oncogenes Expresión excesiva de:
PRAD-1/bcl-1… “ciclina D1” (transición G1-S del ciclo celular)
Bcl-2 (inhibe la apoptosis) Factor transformador de crecimiento beta (promueve
invasión celular y proliferación en presencia de angiogénesis)
Receptor para el factor del crecimiento epidérmico (EGFR) (mutaciones = CA)
Histopatología, Carcinogénesis y Biología Molecular
+Pronóstico del paciente – Bx de Tejido Tumoral Resecado
Análisis de los Bordes Quirúrgicos
Anatomopatológicamente Resección completa
No hay células dicientes de presencia de enf. residual
Anatomopatológicamente Resección incompleta
Células tumorales con mutaciones persistentes de p53 en bordes
= enf. residual
Histopatología, Carcinogénesis y Biología Molecular
+Presentaciones Clínicas y Dx Diferenciales
• Dolor (intenso o latente)• Otalgia• Obstrucción de vías respiratorias• Disfagia• Neuropatías craneales• Trismo• Odinofagia• Afección cutánea/mucosa• Linfadenopatía cervical masiva (unilateral o bilateral)
+Presentaciones Clínicas y Dx DiferencialesCA Nasofaríngeo
• No hay sxs precoces• Otitis media serosa
unilateral• Epistaxis
• Neuropatía de pares craneales (avanzado)
CA de la Cavidad Bucal
• No hay sxs precoces• Úlceras persistentes
• Dificultad en la adaptación de prótesis dentarias
• Lesiones dolorosas• Odinofagia• Otalgia
CA Laríngeo
• Disfonía • Odinofagia
Signos y síntomas inespecíficos, de duración
entre 3-4 ss, de la región de la cabeza y cuello = ESTUDIAR
CON OTORRINO
+Exploración Física
Estudio meticuloso de TODAS las superficies mucosas visibles
Palpación del piso de la boca, lengua y cuello
Buscar lesiones premalignas (leucoplasia y eritroplasia)
+Diagnóstico Todas lesiones y adenopatías visibles o palpables deben ser biopsiadas Para estudios posteriores se debe consultar a un especialista (otorrino –
oncólogo) Para establecer estadio tentativamente:
TAC de CAYC (extensión) Rx de tórax y de estructuras óseas para identificar metástasis
Para establecer estadio definitivamente: Examen endoscópico (laringoscopia, esofagoscopia, broncoscopia)
Se realizan biopsias = se clasifica el CA de acuerdo al Sistema Tumor, Ganglios, Metástasis (TNM)
En pacientes con afección ganglionar sin identificación del tumor primario = Realizar Dx por medio de la extirpación del ganglio linfático Resultado positivo para CA Espinocelular =
Panendoscopia con Bx de todas las lesiones de aspecto sospechoso Bx dirigidas de las localizaciones primarias más frecuentes
(nasofaringe, amígdalas, base de la lengua, seno piriforme)
+Tratamiento
Empleo de rayos X de alta potencia, partículas o semillas radioactivas para destruir células cancerosas
Eliminar suficientes células para aumentar la probabilidad de curación y reducir la mortalidad
Sólo se afectan células en el campo irradiado
Efectos Secundarios Reacciones cutáneas Letargo Mucositis y xerostomía Hipotiroidismo Alteraciones de los sentidos
Fármacos únicos o combinaciones de los mismos
Dañan alteran las células cancerosas
Efectos Secundarios Anemia Diarrea Astenia y adinamia Aftas/ulceraciones Trombocitopenia Leucopenia Neutropenia Pérdida de cabello Estreñimiento
Radioterapia Quimioterapia
+
FACTORES A TOMAR EN CUENTA
Tipo de CA Etapa de CA Edad del paciente Salud general del paciente Patologías de base Tratamientos para CA previos Efectos secundarios Interacciones entre medicamentos
INTERACCIÓN DE VITS.
Vits (A, E y C): actúan como antioxidantes; evitando la formación de radicales libres que dañan el ADN Fármacos hacen lo mismo =
dañando células cancerosas
QUIMIOTERAPIA
Tratamiento
+
DOSIS y ADMINISTRACIÓN
General: basado en el peso del paciente; mg/kg Algunas excepciones: basado en el área superficial del cuerpo
Calculado con peso y estatura (m2) = mg/m2 CICLOS
Periodos de 7-14 días con terapia Consecutivos Interdiario
Tras periodos sin terapia (21 días) Cambios dependientes
Horas exactas Vía: Intraarterial, intravesical, intracavitaria, intrapleural, intrapleural,
intraperitoneal, intratectal, intralesional/intratumoral, tópica, oral
QUIMIOTERAPIA
Tratamiento
+
ANTIMETABOLITOS
Interfieren con crecimiento del ADN y del ARN
Dañan las células en fase S Ejemplos:
Fluorouracilo Capecitabina Metotrexato
INHIBIDORES DE LA MITOSIS(TAXANOS)
Alcaloides; de origen vegetal Detienen la mitosis en la fase M del
ciclo celular PERO pueden dañar la célula en cualquier fase
Ejemplos: Paclitaxel Docetaxel
MEDICAMENTOS DE QUIMIOTERAPIA
Tratamiento
+
AGENTE ALQUILANTE
Dañan directamente el ADN de cada célula para evitar que la célula se reproduzca (todas las fases)
Pueden causar daño a largo plazo en la médula ósea
Ejemplos: Cisplatino
AC MONOCLONAL
Se use a receptores del factor de creciemiento epidérmico
Inhibidor de la señal de transducción
Ejemplos: Cetuximab
MEDICAMENTOS DE QUIMIOTERAPIA
Tratamiento
+
ACS INHIBIDORES DE LA TIROSIN QUINASA
Bloquea específicamente la acción de una o más proteínas cinasas
Inhiben la reparación de rupturas en la doble cadena de ADN Ejemplos:
Erlotinib (oral) Gefitinib
MEDICAMENTOS DE QUIMIOTERAPIA
Tratamiento
+Tratamiento3 grupos
Pctes con enfermedad localizada Pctes con enfermedad avanzada local o regionalmente
Pctes con enfermedad recurrente o metastásica
+ Tumores circunscritos; estadios I/II NO hay afección detectable de ganglios linfáticos o
metástasis Recomendado:
Cirugía CAs de compromiso pequeño en cavidad bucal (menos
complicaciones; ≠ xerostomía y pérdida dentarias por radiox)
Radioterapia CA de Laringe (conservación)
Supervivencia a los 5 años: 60-90% Si hay recidivas; aparecen en los próximos 24 meses al
Dx y son locales
Tratamiento: Enf. Localizada
+ Presencia de tumor primario + metástasis ganglionares NO se puede dar monoterapia con Cx o Radiox; combos
Por lo general: Quimio-Radiox pre Cx o Quimio-Radiox (seriadas o concomitantes)
Quimioterapia de inducción Pre-Cx y Radiox Régimen de 3x3: Docetaxel, Cisplatino, Fluorouracilo Reducción casi total Permite preservar órganos en muchos de los casos
Quimio-radioterapia concomitante Se doblan las fuerzas anti-CA; se cubren células anti-quimio/radiox Hay mayor toxicidad Supervivencia a los 5 años: 50-65% CA Laríngeo (preservación) y CA nasofaríngeo (Radiox + Cisplatin)
Tratamiento: Enf. Avanzada Local o Regionalmente
+ Por lo general: metástasis fuera de la región de CAYC en un 20% Tratamiento paliativo Se puede requerir radiación local o regional por razones
sintomáticas (buscando brindar analgesia) Tto Recomendado:
Quimioterapia (monoterapia) = 3-8 meses de sobrevida Metotrexato Fluorouracilo Cisplatino Pacitaxel Docetaxel
Hay terapias dirigidas Acs monoclonales (cetuximab) Inhibidores de la tiroxin quinasa (erlotinib y gefitinib)
Tratamiento: Enf. Recurrente o Metastásica
+Complicaciones del Tratamiento Dependientes en la magnitud de la operación y la exposición
de tejidos sanos a la radiación
A corto plazo: Mucositis –> Malnutrición y Deshidratación Disfagia
A largo plazo: Xerostomía Ageusia Disminución de la movilidad de la lengua CAs secundarios Disfagia Fibrosis de cuello Nauseas Vómito Nefrotoxicosis (cisplatino) Hipotiroidismo (radiación)
+Tratamiento Reacciones Cutáneas
Mantener piel limpia y seca No usar jabones ni perfumes irritantes o con
olor; no afeitar No frotar la piel ni rascar No nadar en lagos, piscinas, etc.
Letargo, Astenia, Adinamia Limitar actividades Ejercicio dirigido 3 litros/día Siestas y noche completa de sueño
Alteraciones de los sentidos Comidas ácidas
Náuseas/Emesis Antieméticos Comidas livianas; caldos
Diarrea Consumir comidas ricas en potasio Evitar productos lácteos y altos en fibra Antidiarréico
Hiporexia
Mucositis Alimentos suaves y tibios Pitillo Paletas de agua
EFECTOS ADVERSOS - TTO
+CAs de Glándulas Salivales
Tratamiento paliativo – Metástasis Quimioterapia: Doxorubicin y/o Cistaplatino
Tratados con extirpación quirúrgica y radiox posteriormente Radiación con positrones Pueden haber metástasis hasta 10-20 años tras el Dx primario;
principalmente regionales
MALIGNOS