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Dr. Eloy Gautier.
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Clase 1
Introducción.
En la producción de los Rayos X intervienen:
Electrones.
Corriente eléctrica.
Campo eléctrico.
Efecto termoiónico.
La materia esta constituida por átomos que tienen un núcleo cargado positivamente,
y orbitas periféricas que circulan con carga negativas que se llaman electrones. Si
realizamos una suma entre las cargas positivas del núcleo y por otro lado todas las
cargas negativas del átomo el resultado será el mismo, ósea que el átomo posee la
misma carga negativa y la misma positiva, la carga del átomo es neutra.
Intensidad: es la cantidad de electrones que circulan por una corriente
eléctrica cada segundo y se mide en amperes o amperios.
Tensión o diferencia de potencial: es la presión a la que están sometidos
los electrones en movimiento y se mide en voltios.
Convencionalmente la corriente eléctrica circula del polo positivo al polo negativo,
pero en realidad los electrones caminan en sentido contrario, dígase del cátodo
hacia el ánodo.
Potencia eléctrica: es el producto de la intensidad por la tensión y se mide
en Watts.
Corriente eléctrica: puede ser continua o alterna, la continua circulasiempre en la misma dirección y sentido, la alterna cambia de sentido de 50 a
60 veces por segundo.
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Cuando establecemos una diferencia de potencial entre el polo negativo y el polo
positivo estamos creando un campo eléctrico que permite el paso de la corriente
eléctrica.
Si calentamos los metales a temperaturas muy elevadas, aumenta la agitación de sus
átomos produciéndose choques que generan el desprendimiento de ciertos
electrones periféricos. Cuando un átomo pierde un electrón se convierten el átomos
inestables, esto es por la alteración de la carga.
Fenómeno termoiónicos: es el desprendimiento de ciertos electrones
periféricos por agitación producida por calor.
Producción de los Rayos X.
Para producirlos se necesita liberar electrones por calentamiento de un filamento
llamado cátodo y al mismo tiempo acelerar estos electrones desprendidos para que
se dirijan al ánodo. Este proceso se logra produciendo una diferencia de potencial
entre el cátodo (polo negativo) y el ánodo (polo positivo).
Estos electrones son dotados de una energía cinética o de movimiento, se liberan en
el cátodo; por la diferencia de potencial chocan con el ánodo produciendo radiación
y calor. Este procedimiento es comparable con un procedimiento de bombardeo de
electrones desde el cátodo al ánodo.
Todo esto ocurre en el interior de un tubo que se encuentra al vacío. El tubo estará
inmerso o sumergido en aceite, el aceite nos ayuda a evacuar el calor que se produce
en el tubo por el choque de los electrones al ánodo.
El 99% de la energía cinética en este punto que produce el choque de los electrones
se convertirá en calor que tendremos que evacuar rápidamente para que el tubo no
se queme. Solo el 1% de este procedimiento se convierte en radiación.
Propiedades de los Rayos X.
Son las mismas del cuaderno de Roentgen en 1896.
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Los rayos X son ondas electromagnéticas igual que los rayos luminosos y
ultravioletas, que poseen una longitud de onda muy corta, y una energía
inversamente proporcional a la longitud de onda.
Están formados por partículas desprovistas de carga eléctrica que se llaman
fotones.
1. Los rayos X se alejan del tubo en línea recta, en todas las direcciones según la
ley del cuadrado de las distancias. A mayor distancia menos rayos.
2. Atraviesan los cuerpos mas fácilmente si su longitud de onda es mas baja. El
poder de penetración de los rayos X depende de la tensión aplicada en los
bordes del tubo, es decir la diferencia de potencial entre el cátodo y el ánodo.
Los Kv dependen de la diferencia de potencial o tensión aplicada al tubo. La
cantidad de rayos X dependen del calentamiento del cátodo y se mide en
Miliamperios. La velocidad o la diferencia de potencial se mide en el Kv. Los
equipos de rayos X tienen tres botones: Kv, Ma y T. Estas son las llamadas
variables radiológicas se usan con una regla especial que mide el espesor del
paciente.
3. Los rayos X se atenúan o se gastan cuando atraviesan los cuerpos, y ese
desgaste es mayor si los cuerpos atravesados son mas gruesos o si su peso
atómico en la tabla de los elementos es mas elevado; es por esto que en los
pacientes mas gruesos se necesita mas constante radiológica. Se utiliza el
plomo como aislante de radiación. Se ha establecido que 1cm de plomo de
espesor protege de cualquier rayo X utilizado en diagnostico.
4. Los rayos X producen una especie de rayos secundarios al chocar con las
estructuras de peso, que se llaman rayos diferidos.
5.
Los rayos X ionizan ciertos gases y los convierten en conductores eléctricos.6. Los rayos X producen la iluminación de ciertas sales minerales y estas sales
minerales son las utilizadas en las pantallas reforzadoras porque tienen la
propiedad de iluminarse al contacto con los rayos X. Estas pantallas
reforzadoras son las que se encuentran recubriendo el interior de los chasis o
cassettes radiográficos. Dentro de los chasis o cassettes se encuentran las
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radiografías o placas, las cuales no son sensibles a rayos X sino a las sales
minerales de las placas reforzadoras. Si llegan muchos rayos se produce
mucha luz lo cual se va a reflejar como oscuro en la radiografía y se llama
radio-luscente. Al ocurrir lo contrario llegara poca luz y se reflejara menos en
las sales minerales de las pantallas reforzadoras, por ende se vera mas claro
lo cual se denomina radio-opaco.
7. Los rayos X emulsionan el bromuro de plata.
8. Los rayos X tienen un acción biológica según la dosis que reciban, puede
llegar hasta la muerte celular y quemaduras después de una serie de cambios
en el material genético de las células.
Entonces las imágenes en rayos X son dos: radio-luscentes y radio-opacas. Lasprimeras no se subdividen y se verán de color oscuro. Las radio-opacas se
subdividen en tonalidad hídrica, grasa, calcica y metálica.
Tubos de rayos X
Es un área en vidrio que posee dos filamentos o polos, un polo negativo y otro
positivo. El negativo lo llamaremos cátodo y al positivo ánodo.
El cátodo es un filamento que al calentarlo a la incandescencia produce el
desprendimiento de electrones, que atraídos por una diferencia de potencial entre el
cátodo y el ánodo son acelerados o dotados de una gran energía cinética con la
finalidad de que esos electrones golpeen el polo positivo o ánodo.
El cátodo esta compuesto por un filamento en espiral hecho de un material llamado
tungsteno cuando se lleva ese material a una temperatura de 250º C deja escapar
electrones periféricos a su alrededor, por detrás del cátodo existe un pieza en forma
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de cúpula que sirve para focalizar los electrones en forma de rayo. La nube de
electrones liberadas alrededor del filamento es atraída por el ánodo bajo la
diferencia de potencial variable que va desde -40Kv a 150Kv. Mientras mas alta sea
la tensión aplicada al tubo mas importante será la colisión de los electrones con el
ánodo y mas penetrante serán los rayos X producidos.
La velocidad de penetración del rayo depende de la diferencia de potencial o Kv.
El ánodo tiene un doble papel, de electrodo y diana. El cuerpo del ánodo esta hecho
de tungsteno, cobre, molibdeno o grafito. El interés de materiales y aleaciones es
encontrar el material que disipe rápido el calor y que no se agriete o rompa debido a
la cantidad de calor en el punto donde chocan los electrones que se llama foco del
ánodo. El punto o foco del ánodo esta hecho de tungsteno con renium, porque
la aleación de estos dos metales necesita temperaturas de 3200º C para que
comiencen a fundirse. El foco del ánodo presenta una angulacion denominada
ángulo de exposición que varia de 8º a 25º . Esa angulacion esta orientada hacia una
ventanilla que posee el tubo, y es por esta que sale el rayo X. Esa ventanilla se
gradúa de tamaño por un mecanismo conocido por colimación.
Términos:
AP: Anteroposterior.
PA: Posteroanterior, todos los tórax son de esta forma, con la única excepción
que el paciente este físicamente incapacitado.
Riesgo por radiación.
Son varios y en diagnostico básicamente son 4.
1. Radiodermitis y cataratas.
Radiodermitis: lesiones cutáneas aparecen en médicos o personal de la salud que
ponen sus manos en el haz del rayo. En orden de aparición los signos son:
Borramiento de huellas digitales.
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Aparición de fisuras alrededor de las unas.
Atrofia sobre la piel la cual se ve rojiza, brillante y edematizada.
A ese punto cualquier trauma mínimo produce heridas y laceraciones de la piel
difíciles de curar porque no cicatriza. La dosis que causan lesiones cutáneas son
relativamente elevadas, pero puede aparecer necrosis luego de una dosis moderada
pero prolongada con mala técnica.
Cataratas: pueden aparecer con dosis de 200 a 400 rads. Anteriormente eran
frecuentes este tipo de complicaciones cuando se hacían exploraciones neurológicas
prolongadas hasta que apareció el CT Scan.
2.
Lesiones de tejidos embrionarios.
Estos tejidos tienen una gran sensibilidad a la radiación, sobretodo el SNC es muy
radiosensible. La radiosensibilidad es máxima en los primeros estadios de la
embriogénesis, es decir entre el día 20 y 40 después de la concepción. En sospecha
de pacientes embarazadas o tiene la posibilidad de estarlo es preferible no realizarle
estudios radiologicos en segunda fase del ciclo menstrual. Si es obligatorio se
planifica para después del primer trimestre. En caso de emergencia se le trabaja
siempre.
3. Lesiones de tejidos hematopoyéticos.
En los tejidos adultos el cáncer no aparece frecuentemente a menos que sea en
dosis muy elevadas que están fuera del alcance del diagnostico radiológico. No
obstante, en el tejido hematopoyético aparecen alteraciones. La leucemia es el
mayor riesgo luego de una dosis moderada. Algunos radiólogos estiman que una
sola dosis de 50rads multiplica el riesgo de padecer de leucemia.
4. Mutaciones genéticas.
Estudios en el hombre sobre todo en Alemania, han demostrado que el riesgo a
mutaciones genéticas es incontestable, actualmente se dice que una dosis-gónada de
30 rads multiplica por 2 la frecuencia espontánea de mutaciones. El riesgo corrido
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por el empleo de radiaciones no debe ser alarmante siempre que la información
obtenida por el estudio radiológico pueda favorecer el bienestar del paciente debe
realizarse el estudio. Cuando el estudio no sea necesario no debe realizarse.
Examen Dosis piel Dosis gónada
Tórax frente PA 10 milirads 0 milirads
Tórax lateral 30 milirads 0 milirads
Abdomen simple 460 milirads 155 milirads
Columna lumbar de frente 600 milirads 225 milirads
Columna lumbar lateral 1800 milirads 480 milirads
Pelvis de frente 500 milirads 200 milirads
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Clase 2
Principios de la Sonografía.
El principio de la sonografía, ecografía o ultrasonido es un estudio diferente al restode los estudios para diagnostico medico ocupa una plaza importante por diversas
razones.
1. Proporciona una información diferente a las otras técnicas de imagen.
2. Es completamente inocuo, como no es radiación no produce ningún tipo de
daño a los tejidos así que podemos hacerlo repetitivo cuantas veces
queramos sin ningún tipo de daño o complicaciones.
3. Es barato y puede ser mejor estudio diagnostico que los otros, por ejemplo
para ver hígado la sonografía es numero uno.
4. Se encuentra asequible en la mayoría de los centros hospitalarios.
El único problema se encuentra en que depende mucho del operador.
Entender la imagen sonografica es diferente a entender la imagen radiológica. Por lo
cual tendremos que aprendernos un sin numero de nociones básicas para poder
entender como funciona esta técnica.
Principios físicos de la sonografía:
El efecto piezo eléctrico, es debido a la aparición de una carga eléctrica sobre las dos
caras opuestas de un cristal sometido a un efecto mecánico como puede ser la
presión o el estiramiento. La aplicación de una diferencia de potencial a las dos
caras de un mismo cristal. Provoca variaciones en el espesor del mismo y cuando
provoca variaciones en el espesor causa vibraciones, y lo que vibra suena.
Partes de un sonógrafo:
1. La sonda o transductor: contiene dentro un cristal o cerámica piezo eléctrica.
Al principio esa cerámica estaba hecha de cuarzo natural hoy los aparatos
mas modernos usan las cerámicas. La cerámica es metalizada sobre sus dos
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caras para poder convertirlas en buenas conductoras de la corriente eléctrica
luego esta cerámica se polariza para tener una cara positiva y otra cara
negativa.
2. Cobertor.
3. Lente de focalización.
4. Material de aislante acústico.
5. Conexiones eléctricas.
Hoy día los sonógrafos son un ordenador básicamente.
El transductor funciona de una manera pulsada, es decir, emite una ondas de
sonidos a intervalos regulares, entre cada emisión la cerámica sirve también como
receptor, ósea que las cerámica produce la emisión y la recepción del sonido.
La recepción siempre será mas larga que la emisión.
Formación de la imagen ecografía:
Esta basada en la reflexión o eco. Hoy día la transmisión de ultrasonidos no se utiliza
en diagnostico los que a nosotros nos interesa es el eco, el cual es el sonido que se
refleja o se devuelve. La transmisión se utiliza en otras especialidades por ejemplo
en medicina física para producir calor en un punto determinado del cuerpo.
En diagnostico lo que nos interesa es lo que se devuelve, el eco retorna a la sonda o
transductor que a la vez es emisor y receptor de sonido . Por esto solo las
estructuras que son perpendiculares al rayo serán analizadas, pues las ondas
deben chocar y devolverse al mismo sitio de origen.
Emisión de ultrasonido:
El transductor contiene una cerámica piezo eléctrico, un campo eléctrico
alternativamente positivo y negativo, que proporciona a la cerámica tracciones dada
su frecuencia produce vibraciones, que estas a su vez produce ondas de ultrasonido.
Entonces para una sonda determinada la frecuencia ultrasonora emitida será
siempre la misma y depende del espesor de la cerámica. El transductor por lo
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general dice a la frecuencia que vibra, hay de 3mh, 3.5mh, 5mh, 7mh, 7.5mh, 9mh y
10 mh. Cada uno de estos transductores tiene su función especifica.
Reflexión de ultrasonidos:
Los ultrasonidos son ondas elásticas que necesitan un soporte físico para su
transmisión, el sonido no se transmite en el vacío. La velocidad de propagación de
ultrasonido varia dependiendo del medio biológico en que se mueva el sonido:
Aire: Hueso: Agua: Grasa:
331 m/s 4,080 m/s 1,430 m/s 1,450 m/s
En la mayoría de tejidos blandos del cuerpo la velocidad de transmisión es vecina a
la velocidad de propagación de sonido en el agua y la mayoría de los aparatos
usados en ecografía admiten que la velocidad media de propagación de los
ultrasonidos en el cuerpo es de 1540m/s.
El cuerpo siempre se defiende de las agresiones y presenta impedancia o resistencia
acústica que vamos a llamar Z, donde Z=PxC. La impedancia acústica de un medio
determinado es el producto de la masa volumétrica (P) por la velocidad de los
ultrasonidos en ese medio determinado (C).
La diferencia de las impedancia acústica es la responsable de la reflexión del rayo
ultrasonoro o eco, y de su refracción o propagación en profundidad.
El sonido viaja a una velocidad diferente en cada medio que se esta moviendo,
cuando los medios son muy diferentes y el sonido pasa de un medio a otro medio
muy diferente ese sonido cuando intenta pasar de un medio a otro choca y por eso
se devuelve. La gelatina se utiliza para evitar la impedancia acústica con la piel, ya
que la gelatina tiene un medio parecido al del cuerpo.
Estas diferencias de impedancia acústica constituyen obstáculos, y son llamadas
interfases, ósea que el rayo ultrasonoro es reflejado por las interfases (diferencia
entre los medios).
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Las estructuras que son liquidas en sonografías no producen imagen, se ven como
una imagen negra o vacía de eco, por eso se llaman anecoicas o anecogenicas, por
ejemplo la vejiga urinaria llena, vesícula biliar, etc. Las litiasis o piedras son
imágenes blancas, estas se llaman hiperecoicas o hiperecogenicas, esto es porque
producen mucho eco debido a su solidez casi todo el rayo ultrasonoro se devuelve a
causa de la interfase que existe.
El rayo ultrasonoro es reflejado por las interfases, el porcentaje de reflexión (R) es
proporcional a la impedancia acústica de dos medios diferentes, donde R=(Z1-
Z2)/(Z2+Z1), esta explica que si Z2 es muy grande y Z1 mas pequeña la reflexión es
total. Estas interfases son llamadas espejos acústico porque reflejan todo el sonido,
cuando la diferencia de impedancia acústica es poca una pequeña parte del rayoultrasonoro es reflejado y la mayor parte del rayo es transmitido en profundidad,
consecuentemente en los tejidos blandos donde la diferencia de impedancia acústica
es poca, se propagan bien los ultrasonidos.
Recepción de ultrasonidos:
Los ultrasonidos devueltos o reflejados son registrados por la sonda, esta sondas
elásticas producidas por el emisor cuando son devueltas producen efectos
mecánicos sobre la cerámica de la sonda, que serán eléctricamente analizables y
convertidas en imágenes, ósea que este proceso es un fenómeno reversible.
Atenuación del rayo ultrasonoro o curva de ganancia:
El rayo ultrasonoro se gasta progresivamente por dispersión pero también por
atenuación proporcionando su energía al medio atravesado. Esta curva de
intensidad decreciente en función de la profundidad viene siendo una exponencial,
esta descrecencia aumenta con la frecuencia utilizada y con la impedancia acústica
del medio atravesado. La exploración de las capas o zonas más profundas será
siempre mas difícil, por lo tanto hay que usar una sonda de frecuencia mas baja para
estudiar los órganos que se encuentran mas lejos o que están en las capas mas
profundas por ejemplo lo órganos retroperitoneales. Además hay que aumentar la
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fuerza de emisión y modular los ecos recibidos en función de la profundidad, esta
modulación se llama curva de ganancia y consiste en el momento de la recepción de
eliminar los ecos superficiales para solo quedarnos con los ecos profundos cuando
estemos estudiando órganos profundos.
Para las exploraciones abdominales y pélvicas se utilizan los transductores de 3.5 y
de 5 Mh, porque estos son los de menor frecuencia y los de menor frecuencia son los
que llegan mas lejos. Además para explorar órganos que pocos profundos
utilizamos de 7.5-10 Mh por que llegan menos lejos. Entonces el de 3.5 Mh que es el
de menor frecuencia se utiliza en órganos retroperitoneales. En conclusión los
sonidos de menor frecuencia son los que llegan mayores distancias.
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Clase 3
Composición de una Ecografía.
Imágenes ecogenicas, estas pueden ser homogéneas o heterogéneas, los primerosvan a corresponder a órganos plenos o macizos. Las imágenes heterogéneas
generalmente constituyen patologías cuando un órgano pierde su homogeneidad.
Tendremos también las imágenes hiperecogenicas como cálculos piedras o
calcificaciones, esto es lo que llamamos espejos acústicos por el cambio brusco o
muy diferente.
Estructuras liquidas constituyen un medio al vacío de eco por lo tanto las
estructuras liquidas son anecoicas o anecogenicas, pero esta característica no es
suficiente para afirmar la naturaleza liquida de un órgano, debe de estar
acompañado de una imagen que llamamos reforzamiento posterior que no es mas
que cuando el sonido choca con la pared posterior del órgano liquido produce un
eco característico. Como uno sabe que una estructura es liquida: porque es
anecoica y porque tiene reforzamiento posterior. Por ejemplo un absceso que
es liquido pero mas denso, no tendrá reforzamiento posterior.
Estructuras ecogenicas son los tejidos blandos ecograficos, este calificativo de
ecografico permite diferenciarlo de los tejidos blandos radiológicos, no
necesariamente serán iguales las imágenes en radiografías.
En radiografía el hígado, el bazo, la tiroides y la vejiga son imágenes llamadas
opacidades de tonalidad hídrica, pero sonografías son estructuras completamente
diferentes. El hígado tiene una ecoestructura plena o llena, el hígado en sonografía
es ecogenico, por el contrario en sonografía la vejiga es una estructura anecoica.
La grasa es un caso especial porque la grasa subcutánea es transonora es decir que
casi nunca produce eco, mientras que la grasa intrabdominal es hiperecogenica o
hiperecoica. Esto es posiblemente debido a que la grasa intraperitoneal es muy
rica en fibras colágenas, tiene un grado de hidratación mayor y además
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contiene numerosos tabiques adiposos, todo esto constituyen interfases que
producen eco.
Formación de las Imágenes de Rayos X
Formación de opacidades, hiperclaridades e imágenes mixtas. Las radiografías de
tórax es la suma de imágenes producidas por la absorción del rayo que atraviesa
diferentes estructuras en un solo plano. El rayo que atraviesa antes de que la
pantalla reforzadora convierta el rayo en un luz e impresiona la película. Como la
incidencia es PA, el rayo atraviesa:
1. Piel.
2.
Pared torácica posterior.3. Pleura parietal.
4. Pleura visceral.
5. Parénquima pulmonar (vasos, bronquios, intersticio y alvéolos).
6. Mediastino.
7. Parénquima pulmonar.
8. Pleura visceral y pleura parietal.
9. Pared torácica anterior.
10. Piel.
Formación de imágenes patológicas.
Las imágenes patológicas en rayos X se forman de tres maneras o formas:
Aumento de densidad o espesor de una de las estructuras normales que
atraviesa el rayo, provocando un aumento en la absorción del rayos X que
finalizara en la formación de una imagen radio-opaca.
Disminución de densidad o en el espesor de algunas de las estructuras
anatómicas normales que atraviesa el rayo produciendo una disminución en
la absorción, provocando así la formación de una imagen radio-luscente.
Estos dos fenómenos anteriores que hemos mencionado pueden asociarse
para producir lo que llamamos una imagen mixta o hidroaerica, Ej: seria la
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cámara de aire gástrica. Ejemplos patológicos serian neumatocele, hernia
hiatal y abscesos pulmonares.
Sabiendo esto una hiperclaridad unilateral en el tórax, fuera de errores técnicos,
solo puede producirse de dos maneras:
Disminución en el espesor de la pared en este caso seria de tipo parietal.
Disminución de las estructuras opacas normales del parénquima, en este
caso hablamos de hiperclaridad de tipo parenquimatosa.
El análisis de una hiperclaridad unilateral debe siempre hacerse comparando la
vascularidad de un pulmón con la del pulmón contrario, si la vascularidad es de
cantidad, tamaño y distribución normal o igual que en el otro pulmón lahiperclaridad será parietal. Ejemplo seria la mastectomía, hipoplasia muscular
secundaria ACV.
Pero si los vasos son reducidos o inexistentes en el otro pulmón va a ser de origen
parenquimatoso. Ejemplo: enfisema pulmonar, o pulmón colapsado.
Condición de visibilidad de una estructura
Para que los limites de una estructura normal o patológica sean visibles
radiologicamente su densidad debe ser diferente de la del medio que la rodea.
Signo de la silueta es la piedra angular en la que se basa la radiología, cuando una
opacidad de tonalidad hídrica entra en contacto con otra opacidad de tonalidad
hídrica esta pierde su borde o silueta a nivel del punto de contacto. Este signo nos
permite conociendo la localización exacta de las estructuras anatómicas determinar
la localización anatómica de una opacidad cuando entre en contacto con una de esas
estructuras anatómicas.
Una opacidad que borre el borde derecho del corazón se encuentra en el
lóbulo medio del pulmón derecho.
Una opacidad que borre el borde izquierdo del corazón se encuentra en el
segmento inferior de la lingala.
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Broncograma aéreo conociendo que solamente se ven los dos o tres bronquios
principales en los alrededores de los hilios, los bronquios en general no se ven en la
radiografías, por que están llenos de aire y están rodeados de aire por todos lados,
solamente se convierten en visibles cuando quedando llenos de aire se encuentran
rodeados de líquidos por todos lados, esto es lo que llamamos broncograma aéreo,
se ve como una rayita radioluscente en el medio de una opacidad pulmonar.
Ante la presencia de un broncograma aéreo podemos afirmar que:
La opacidad es parenquimatosa.
Muy probablemente es de origen alveolar.
No es de origen pleural, alveolar o mediastinal.
Muy rara vez será de origen cancerigeno.
Diferencia entre un borde y una línea:
Un borde esta constituido por la interfases de dos estructuras de densidades
diferentes. Provocando un solo y brusco cambio de absorción en el rayo. Una línea
imagen producida por dos cambios bruscos sucesivos de absorción del rayo.
Plan de interpretación de una radiografía pulmonar:
1. Buscar las características técnicas de las radiografías, ósea buscar los
criterios de calidad, son tres criterios:
La radiografía debe estar centrada, los bordes internos de las clavículas
deben estar equidistantes a una línea imaginaria que pasa por las apófisis
espinosas de las vértebras dorsales.
Debe estar bien inspirada, cuando se ven 6 arcos costales anteriores sobre la
cúpula diafragmática derecha. La radiografía debe estar bien penetrada, debe verse la vascularidad
pulmonar hasta 1cm de la pared externa de la caja torácica.
Luego de esto para interpretar una radiografía pulmonar se lee en espiral, ya sea de
afuera para dentro o de adentro para afuera.
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2. Se debe analizar el esqueleto que esta conformado por la clavícula, tercios
proximales de los húmeros, arcos costales.
3. Analizar las partes blandas regiones mamarias, supraclaviculares y axilares;
en las partes blandas extratorácica se debe buscar sobre todo calcificaciones
a nivel de región axilar y supraclavicular ya que se ven con mucha frecuencia
en tuberculosis, granulomatosis crónica, ganglio de Virchow (por cáncer de
estomago). Además debemos buscar aire en las partes blandas extratorácica
que se llama enfisema.
4. Seguir los trayectos de la pleura y sus reflexiones, cuando hablamos de
reflexiones nos referimos a los ángulos costodiafragmaticos, etc.
5. Identificar las estructuras del mediastino.
6. Analizar lo campos pulmonares propiamente dicho, se estudia de manera
separada la vascularidad pulmonar, partiendo de los hilios hacia la periferia,
luego se evalúan la transparencia de los campos pulmonares de arriba hacia
abajo y comparando con el pulmón contrario.
Luego de estos pasos debemos preguntarnos:
Si la imagen es anatómica o patológica.
La segunda debería ser si la imagen patológica es una radioluscencia,
opacidad u imagen mixta. Si es una opacidad es de tonalidad hídrica, grasa,
calcica o metálica.
La tercera pregunta cual es la localización exacta de la patología, esta en la
pared, en la pleura, en el mediastino o en el parénquima. Si esta en el
parénquima es intersticial, alveolar o bronquial.
La ultima pregunta es si es una lesión única o múltiple. Por ultimo debemos
describir la imagen y posibles diagnósticos.
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Clase 4
Técnicas de Radiografía de Tórax.
La exploración pulmonar contempla dos radiografías de rutina una de frente y otrade perfil o lateral. Estas radiografías deben ser realizadas de pie, con una distancia
entre el tubo y la película de 1.5m, esto es lo que se llama teletorax. Además debe ser
realizada al final de una inspiración profunda.
Radiografía de tórax de frente:
Debe ser realizada en incidencia posteroanterior, cuando un paciente no puede
sostenerse de pie o su condición clínica no lo permita la incidencia puede ser
tomada en cama, el paciente en decúbito supino o semisentado. En este caso la
incidencia será AP, además será realizada con una distancia foco-película reducido.
Para este tipo de incidencia van haber cambios morfológicos. Estos cambios son:
1. Corazón aparece aumentado de tamaño.
2. Cúpula diafragmáticas elevadas.
3. Arcos costales horizontalizados.
4.
Arcos costales anteriores aparecen mas prominentes que los arcos costalesposteriores.
5. Mediastino ensanchado, sin que sea patológico.
Radiografía tórax lateral:
Es un complemento indispensable de la radiografía de tórax de frente.
Convencionalmente se realiza la radiografía de tórax izquierda, por esto debemos
saber que el pulmón derecho va a sufrir un agrandamiento mayor que el izquierdo
por distancia. Las cúpulas diafragmáticas derechas se van a ver mas lejos y grande.
El corazón esta del lado izquierdo de la película, lo que tratamos de reducirlo de
tamaño lo mas posible para poder observar la mayor cantidad de parénquima
pulmonar.
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Solo vamos a visualizar la cúpula diafragmática derecha desde la pared torácica
anterior a la pared torácica posterior. El tercio proximal de la cúpula diafragmática
izquierda no va a ser visible debido al signo de la silueta.
El criterio de calidad es que los arcos costales superiores no pueden
superponerse sobre la columna vertebral.
Algunos médicos ordenan radiografías de ambos perfiles, tanto derecho como
izquierdo, esto no tiene sentido. Otros prefieren pedir la radiografía de tórax de
frente en PA y luego si les parece mandatario ordenan una radiografía de tórax
lateral.
Radioscopia tradicional o fluoroscopia vs. Intensificador de imágenes:
La fluoroscopia es una técnica obsoleta que no debe realizarse para estudios
sistemáticos. Presenta inconvenientes:
1. Necesita una acomodación a la oscuridad por parte del radiólogo, 15 minutos
antes del procedimiento.
2. Es una método que irradia el personal de salud y el paciente.
3. La calidad de imagen no tiene una buena resolución.
Pero por el contrario el intensificador de imágenes es una técnica muy útil, porque
se puede observar al paciente sin acomodación a la luz. Es una técnica
principalmente de mucho interés para:
1. Estudiar la dinámica cardiaca.
2. La movilidad de las cúpulas diafragmáticas.
3. Para buscar una incidencia apropiada cuando hay superposición de
estructuras.
4. Para la realización de los estudios contrastados e intervencionistas.
Incidencia de tórax complementada:
Radiografía de tórax en espiración, sirve para 3 patologías:
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Cuerpos extraños: la mayoría no son metálicos y se pierden en la opacidad
del mediastino. Estos hacen que el aire entre pero impiden la salida del
mismo causando un pulmón lleno de aire que no se vacía.
Parálisis frénica.
Neumotórax.
Radiografía de tórax en hiperlordosis:
El paciente se coloca en extensión hacia atrás. Primero sirve para movilizar las
sombras de las clavículas y poder observar de una manera adecuada los ápices
pulmonares. Segundo para mostrar el origen extrapulmonar de una imagen
radiológica. Patologías como la tuberculosis producen imágenes características a
nivel de los vértices pulmonares, muchas veces las sombras de las clavículas no nos
permiten ver de una forma adecuada dichas lesiones.
Radiografía de tórax en hiper-sifosis:
Es una técnica para los pacientes a los cuales no se les puede realizar la radiografía
en hiperlordosis, el paciente se posiciona encorvado. Produce las mismas
características que la anterior.
Radiografía de tórax oblicuas:
Sirven para estudiar la silueta cardiovascular y el mediastino. Además para cuando
existan lesiones bilaterales que se superponen en la incidencia lateral. Se utilizaban
para observar las cavidades cardiacas, están han sido sustituidas por la ecografía.
Radiografía de tórax de frente en decúbito lateral con rayo horizontal:
1. Movilizar un derrame pleural mínimo, el liquido siempre va a la zona de
mayor declive, por lo que aparecerá una opacidad a nivel lateral del tórax
que será la zona de mayor declive.
2. La segunda utilidad es que sirve para poner en mejor evidencia
microopacidades del campo pulmonar contrario. Esto sucede debido a la
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disminución del flujo vascular al pulmón contralateral por la posición del
paciente.
Radiografía de tórax con esófago baritado:
Consiste en opacificar el esófago con bario luego realizar una radiografía. El bario es
un medio de contraste radio-opaco, en una radiografía de tórax es muy útil para las
lesiones o masas a nivel de mediastino medio y mediastino posterior. La presencia
de una masa en mediastino medio empuja el esófago y lo saca de su lugar anatómico.
Además sirve para el diagnostico de hernias hiatales.
Radiografía de tórax con marcaje o con cerclaje:
Esta radiografía sirve para diferenciar un nódulo de la base pulmonar con la imagen
producida por el pezón del paciente. Se utiliza un aro metálico, si la imagen queda
dentro del arco metálico es el pezón si queda fuera es un nódulo pulmonar.
Radiografía de tórax con maniobra de Valsalva:
Consiste en tomar una radiografía de tórax de frente al final de una inspiración
normal y realizando al mismo tiempo una espiración a glotis cerrada, esto va a
producir una hiperpresion a nivel de los alvéolos que va a comprimir el intersticio y
va a disminuir la vascularizacion del pulmón y el retorno venosos. Es por esto que
los campos pulmonares se verán mas radiolucidos.
Por lo tanto la maniobra de Valsalva se utiliza cuando tengamos una opacidad
parahiliar y sea necesario diferenciar su origen de vascular a otra etiología. Si la
imagen disminuye de tamaño es vascular si mantiene el mismo tamaño es de otra
etiología.
En conclusión sirve para diferenciar una opacidad parahiliar de origen
vascular de una opacidad de otra etiología.
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Radiografía de tórax con maniobra de Muller:
Consiste en hacer una inspiración forzada después de una espiración normal. Esto
va a producir una presión inversa, va aumentar la vascularidad pulmonar y el
retorno venoso. Si la opacidad es vascular con la maniobra de Muller la opacidad va
aumentar de tamaño, si es un ganglio o una masa se quedara igual.
En conclusión sirve para diferenciar una opacidad parahiliar de origen
vascular de una opacidad de otra etiología.
Broncografia:
Es un procedimiento que realizaba con el neumólogo que consistía en opacificar el
árbol traqueo bronquial con ayuda de un medio de contraste. Este estudio quedo
reemplazado por la broncografia virtual 3D por tomografía o escáner. Pero lo
importante es cuando no indicar una broncografia:
1. Cuando exista una insuficiencia respiratoria.
2. Cuando el pulmón expuesto al que se va a opacificar tiene una valor funcional
reducido.
Angiografía pulmonar:
Consistía en la opacificacion de los vasos pulmonares por la inyección de un medio
de contraste yodado hidrosoluble, no obstante este método fue reemplazado por el
cateterismo, ahora mismo el cateterismo esta siendo reemplazado por
angiotomografia. La angiografía es de vital importancia en:
1. Malformaciones pulmonares.
2. Malformaciones cardiovasculares.
3. Diagnostico de embolia pulmonar.
Tomografía, tomodensitometria o escáner:
La tomografía es un método que data de los 70 que consiste en hacer tomas axiales
del cuerpo, ayudo mucho en la exploración del cráneo y permanece todavía como
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estudio también en la exploración del tórax, sobretodo la exploración del
mediastino. Con ayuda del medio de contraste se pueden identificar las diferentes
estructuras del mediastino y es muy útil cuando queramos explorar adenopatías
mediastinales, masas mediastinales, abscesos mediastinales, patologías vasculares
como las aneurismas y las disecciones, también para patologías pleurales y
parietales del mediastino.
Para estudio de parénquimas pulmonar es también muy útil. Pues se pueden
observar por ejemplo micronodulos de <1cm que no son visibles sobre la
radiografía estándar de un tomógrafo. Podemos medir la densidad.
Las ventajas fundamentales sobre la radiografía de tórax convencional son:
1. Mejor resolución de las imágenes.
2. Se puede medir las densidades.
3. Con la inyección del contraste podemos ver el comportamiento de la lesión
frente al medio de contraste. Si toma o no, como lo toma, si es en periferia es
absceso, si es primero en el centro es un tumor, si lo toma muy rápido es un
tumor vascular.
4. Permite hacer cortes axiales milimétricos, ahora con los nuevos tomógrafos
multicortes podemos hacer reconstrucciones 3D de las lesiones.
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Clase 5
Semiología Radiológica.
Síndrome Alveolar:
Es el conjunto de signos que traducen la presencia de liquido o de células anormales
ya sean benignas o malignas dentro de los alvéolos, se caracterizan por 7 signos
radiológicos:
1. Son opacidades de tonalidad hídrica a bordes borrosos.
2. Son opacidades confluentes.
3. Son opacidades sistematizadas, que estas opacidades quedaran limitadas por
las cisuras, tendrán un aspecto triangular a base periférica.
4. Presenta broncograma y alveolograma aereo.
5. Pueden presentar el aspecto en ala de mariposa, cuando corresponden a
opacidades parahiliares.
6. Pueden presentarse como nódulos alveolares o hacinares, que son
opacidades redondas, a limites borroso, que presentan la dimensión de un
hacino (0.5cm). Se encuentran frecuentemente alrededor de las opacidades
confluentes.
7. Las opacidades alveolares evolucionan rápidamente cuando corresponden a
una infección aguda, contraria a las opacidades intersticiales.
Con uno o dos de estos signos es suficiente para afirmar el diagnostico de una
opacidad alveolar.
Etiologías de opacidades alveolares:
Opacidades localizadas:
1. Neumonía bacteriana.
2. Infarto pulmonar.
3. Tuberculosis pulmonar
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4. Micosis
Opacidades difusas agudas:
1. Neumopatías vírica.
2. Edema agudo del pulmón.
3. Síndrome inhalación.
4. Enfermedad de membrana hialinas.
5. Hemorragias intrapulmonar, por traumatismos, por anticoagulantes o por
hemosiderosis.
Opacidades difusas crónicas:
1. Tuberculosis.
2. Micosis.
3. Cáncer alveolar.
4. Forma parenquimatosa del Linfoma de Hodgkin.
5. Proteinosis alveolar.
6. Neumopatías por inhalación de aceites minerales.
Síndrome Intersticiales.
Es el conjunto de signos que traducen una lesión del intersticio pulmonar, se trata
esencialmente de opacidades debido a la acumulación de liquido o de células
anormales a nivel del intersticio. El intersticio es invisible en estado fisiológico
normal. Si un síndrome intersticial esta asociado a un alveolar el síndrome alveolar
tiende a borrar al intersticial.
Tiene como carácter común que sus opacidades tienen siempre limites netos, a
diferencia de los alveolares que los limites son borrosos. Presentan signos
negativos.
1. Son opacidades que no son confluentes.
2. Son opacidades que no son sistematizadas.
3. No contienen broncograma y alveolograma aereo.
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4. No tienen una topografía bronquial o vascular.
5. En principio evolucionan lentamente.
Dentro del síndrome intersticial hay diferentes tipos de opacidades:
Opacidades lineales: corresponden a un espesor de las septas interlobulares,
debido a la acumulación de líquidos o de células anormales.
1. Líneas B de Kerley, son las mas frecuentes se sitúan a nivel de las bases y
están constituidas por líneas finas horizontales de 1mm de espesor y 2cm de
largo.
2. Líneas A de Kerley, son mas curvilíneas que las líneas B, miden de 4-5cm de
largo y se sitúan por encima de lo hilios pulmonares, pudiéndose ver inclusopor encima de los vértices pulmonares.
3. Líneas C de Kerley, están producidas por la superposición de las líneas A y
líneas B. La mejor incidencia radiológica para verlas es el tórax lateral.
Opacidades micronodulares: son las opacidades miliares, no es exclusivo de
tuberculosis, síndrome intersticial micronodular, miliar viene de millo que parece
cereal. Son opacidades a bordes netos de 1 a 3 milímetros de diámetro lo mas
importante es que su repartición topográfica tiene una gran valor diagnostico.
Cuando predominan a nivel de las bases pulmonares evocan una diseminación
hematica de un proceso infeccioso o tumoral. Cuando predominan en el campo
pulmonar derecho evoca un síndrome por inhalación de polvos minerales, que es la
enfermedad que se conoce con el nombre de neumoconiosis.
Las opacidades son debido a granulomas que se forman en el espacio intersticial por
respuesta del intersticio al polvo. Cuando los micronodulos están dispersos en
ambos campos pulmonares significan enfermedad sistémica como es el caso de la
sarcoidosis.
Opacidades macronodulares: miden de 3mm a 3cm de diámetro normalmente
predominan en las bases del pulmón, evoca una diseminación neoplásica pulmonar,
metástasis a pulmón de cáncer primario en otro órgano.
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Opacidades en panal de abeja: son de forma poliédrica, son a bordes netos y a
centros claros, es decir radioluscente. Traducen la presencia de fibrosis pulmonar y
la fibrosis produce una disminución en la elasticidad normal del pulmón.
Opacidades peribroncovasculares: Traducen una alteración de los linfáticos y del
intersticio, producen un aspecto borroso de la trama vascular y muchas veces son
confluentes en las regiones perihiliares.
Hacer la diferencia entre un síndrome alveolar de un intersticial parece fácil, pero
no lo es, muchas veces debido a los aspectos limites y a la asociación frecuente de
ambos síndromes en un mismo paciente.
Cuando tengamos un síndrome mixto la etiología corresponde a la imagensemiológica predominante. Cuando existan líneas de Kerley la etiología tiende a
corresponder a una patología intersticial.
Cuando hayan líneas B de Kerley mas opacidades en ala de mariposa y en
presencia de una redistribución vascular siempre debemos pensar en edema
agudo del pulmón.
Etiologías de opacidades intersticiales:
Cuando sean líneas de Kerley.
1. Edema intersticial por obstáculo a nivel del corazón izquierdo significa
estenosis mitral, estenosis aortica o insuficiencia aortica.
2. Sarcoidosis.
3. Silicosis.
4. Linfangitis carcinomatosa.
5. Extensión local de cáncer.
Cuando sean opacidades macro o micronodulares, las mas frecuentes son:
1. Tuberculosis.
2. Micosis
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3. Metástasis.
4. Neumoconiosis.
5. Sarcoidosis.
Menos frecuentes: Histiocitosis, poliartritis reumatoide, hemosiderosis,
neumopatías inmunoalergicas.
Cuando sean opacidades en panal de abeja:
1. Fibrosis pulmonar idiopática.
2. Reticulosis X.
3. Sarcoidosis.
4.
Neumoconiosis.5. Pulmón reumatoide.
6. Esclerodermia.
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Clase 6
Semiología Radiológica.
Síndrome bronquial
Conjunto de signos que traducen:
1. Engrosamiento de la pared bronquial.
2. Dilatación bronquial
3. Obstrucción bronquial, la cual puede ser completa o incompleta.
Engrosamiento de la pared, es debido a un espesamiento mucoso o a un edema
intersticial peribronquial. Sus signos radiológicos son:
En vista axial se traduce por una opacidad en anillo.
En vista perpendicular se traduce como una opacidad lineal que se bifurca.
Dilatación bronquial, es cuando los bronquios se encuentran llenos de secreciones
si traducen por opacidades lineales, espesas u opacidades en forma de saco
llamadas saculares.
Cuando se encuentran los bronquios vacíos se traducen como hiperclaridades a
bordes espesos que pueden ser saculares o con aspecto quístico. En la dilatación de
bronquios hay dos tendencias cuando están llenas o vacías. El diagnostico se hace
por broncografia pero hoy en día se hace con tomografía multicorte con
reconstrucción del árbol traqueobronquial.
Obstrucción bronquial, puede ser completa o incompleta. Cuando es completa es
la denominada atelectasia, el pulmón se colapsa, entonces no entra aire ni sale aire.
Los signos radiológicos son:
1. Opacidad parahiliar que corresponde al segmento pulmonar atelectasico
asociado a una hiperclaridad de las regiones mas externas por ausencia de
parénquima.
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2. Desplazamiento de las cisuras por comprensión de lóbulos sanos .
3. Desplazamiento del hilio, para arriba o abajo dependiendo del segmento
atelectasico.
4. Atracción del mediastino hacia el lado atelectasico.
5. Sobreelevacion de la cúpula diafragmático del lado afectado.
6. Estrechamiento de los arcos intercostales del lado afectado al contrario del
lado sano.
7. Hiperclaridad de los territorios sanos y del pulmón contralateral.
8. Signo de la doble localización:
La atelectasia de dos territorios vecinos evoca un origen tumoral sobre un
bronquio común a esos dos territorios.
La atelectasia de dos territorios lejanos evoca mas un proceso inflamatorio
que un tumoral.
La atelectasia de dos territorios vecinos quedando el bronquio obstruido en
un sitio evoca mas un proceso inflamatorios que un tumoral.
Obstrucción bronquial incompleta:
Provoca un mecanismo de válvula donde el aire entra pero no sale produciendo un
atrapamiento de aire en las regiones mas distales del pulmón. Signos radiológicos:
1. Directos: Aumento del volumen del territorio distal con disminución del
volumen vascular.
2. Indirectos:
Desplazamiento de la cisura hacia el pulmón sano.
Desplazamiento del mediastino hacia el pulmón sano.
Descenso de la cúpula diafragmática.
Acentuación de la cúpula en espiración.
Atelectasia plana o en banda:
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Son imágenes lineales parecidas a las líneas de Kerley, pero son mas largas y son
producidas por una insuficiencia en la cinética respiratoria o en la movilidad de la
cúpula diafragmática.
Son opacidades en bandas lineales observadas en la base, se observan mucho en los
pacientes postquirúrgico.
Síndrome mediastinal:
Corresponde a los síndromes que traducen anomalías del mediastino. Se trata de
opacidades o hiperclaridades, cuando son opacidades son generalmente de
tonalidad hídrica pero pueden ser de tonalidad calcica. Las hiperclaridades se
producen por la presencia anormal de aire en el mediastino. Hay aire en elmediastino normalmente en la traquea, en los bronquios y menos en el esófago.
3 patologías que causan presencia de aire en el esófago.
1. Aerofagia.
2. Acalasia.
3. Esclerodermia.
Signos radiológicos del síndrome mediastinal.
1. Signo cervicotoracico: sirve para situar una opacidad mediastinal
pulmonar superior sobre una radiografía de tórax de frente, de anterior a
posterior. El postulado dice “cuando una opacidad torácica pierde su borde
superior por encima del borde superior de la clavícula la opacidad es
anterior”, pero “mientras mas se vea el borde superior por encima del borde
superior de la clavícula mas posterior será opacidad o la masa”.
2. Signo convergencia del hilio: permite diferenciar una opacidad tumoral de
una voluminosa arteria pulmonar. El postulado dice “Si arterias periféricas
convergen hacia la opacidad y pierden su silueta sobre el borde externo esta
opacidad corresponde a una arteria pulmonar aumentada de tamaño”. “Por el
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contrario si los vasos se siguen viendo a través de la opacidad serán de una
adenopatías”.
3. Signo de recubrimiento del hilio: permite diferenciar una opacidad
mediastinal anterior o media de una cardiomegalia y una pericarditis. El
postulado dice “El punto de convergencia de las dos primeras divisiones de la
arteria pulmonar izquierda se realizan a un cm por fuera del borde
mediastinal”, si es ramas arteriales son visibles a mas de 1cm por debajo del
borde mediastinal, existe sin duda una opacidad mediastinal anterior.
4. Signo de Iceberg: permite situar una opacidad mediastinal inferior
paravertebral en relación con la cúpula diafragmática. El postulado dice
“Cuando el borde externo de una opacidad atraviesa el diafragma, se aleja de
la columna” esta masa u opacidad es de origen toracoabdominal. Pero si la
opacidad vuelve hacia columna será torácica.
5. Signo de atracción del esófago: cuando una masa mediastinal media es
francamente lateralizada hacia la derecha o hacia la izquierda este atrae el
esófago hacia ella en vez de empujarlo hacia el otro lado será de origen
esofágico. Puede ser un leiomioma, duplicación o un quiste interno de la
pared del esófago. Por que cualquier otra alteración empuja el esófago.
Delante de una hiperclaridad mediastinal:
1. Neumomediastino.
2. Anomalía de esófago.
3. Absceso mediastinal.
Las calcificaciones mediastinales pueden ser de 4 tipos:
Calcificaciones ganglionares, inflamatorias o raramente tumorales.
Calcificaciones vasculares, como una aneurisma.
Calcificaciones cardiacas, como la pericarditis.
Calcificaciones tumorales, como es el caso de una masa.
Etiología de las principales opacidades mediastinales.
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Mediastino anterior.
1. Tiroides ectópico.
2. Timoma.
3. Terrible linfoma
4. Teratoma.
5. Hernias retrocostosigfoideanas.
6. Aneurisma de la aorta ascendente y del seno de Valsalva.
7. Quiste pleuropericardico.
Mediastino medio.
1.
Aneurisma del cayado de la aorta o de una de sus ramas.2. Ensanchamiento de la vena ácigos.
3. Quiste broncogenico.
4. Tumores esofágicos.
5. Hernia hiatal.
6. Adenopatía mediastinales.
7. Tumores de tiroides.
Mediastino posterior.
1. Aneurisma de la aorta descendente.
2. Tumores de origen neurológico.
3. Lesiones vertebrales o tumores.
4. Hernias diafragmáticas posteriores.
Etiología del neumomediastino:
1. Asma.
2. Traumatismo traqueobronquial.
3. Ruptura de una bula enfisematosa.
4. Enfermedad de membrana hialina en RN.
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5. Patología iatrogénica (maniobra de anestesia, endoscopia o maniobro de
reanimación.
6. Idiopáticas.
Adenopatías mediastinales
1. Tuberculosis produce adenopatías 1+3+5 o 1+4+5. La característica es que
son unilaterales, cuando son bilaterales son asimétricas.
2. Sarcoidosis 1+3+4, 3+4 o 1+2+3+4. La característica es que son bilaterales y
simétricas.
3. 1, 3, 4, 5 aislada. Si el paciente tiene < de 20 años debemos considerar TB. Si
el paciente tiene >de 50 se piensa en metástasis.
4. 2 aislado jamás será sarcoidosis, raramente será tuberculosis. Si el paciente
tiene <50 es un linfoma maligno, si el paciente tiene > de 50 años será
metástasis.
5. 1+2, 1+6, 2+6, 6, 7 u 8 casi siempre son linfomas malignos.
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Clase 7
Semiología Radiológica.
Hiperclaridades
Las hiperclaridades mediastinales generalmente son anomalías del esófago. Dentro
de las anomalías del esófago tenemos:
Megaesofago, pensar en el cuando se ve desviación de línea paraesofagica
asociado a una desaparición de la cámara de aire gástrica.
Hernia hiatal, se traduce por una imagen o nivel hidroaerico retrocardiaco.
Neumomediastino.
Síndrome Parietal
Es el conjunto de signos que traducen una lesión en la pared, cuando hablamos de la
pared nos referimos a partes blandas (piel, músculos, vasos y nervios) y el
esqueleto.
Lesiones de partes blandas, pueden ser de tres tipos:
1. Opacidad localizada:
Son opacidades homogéneas de densidad hídrica a bordes definidos por la
incidencia del rayo. Estas lesiones de partes blandas pueden tener dos tendencias,
la primera tendencia es entrar al tórax o salir del tórax.
Cuando se proyectan hacia el interior del tórax, su borde interno es neto y entra
hacia la caja torácica empujando el pulmón. El diagnostico se hace buscando los
signos del síndrome parietal:
Reborde pleural.
Lesión sea asociada.
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Cuando se proyecta hacia el exterior del tórax, el examen clínico permite fácilmente
ubicar la lesión.
2. Hiperclaridades u opacidades difusas:
Son mas frecuentes las hiperclaridades, estas corresponden a una disminución
extendida de la pared lo que producirá una hiperclaridad que no se acompaña de la
modificación de la trama vascular del pulmón, por lo tanto es una hiperclaridad
parietal. La hiperclaridad se aprecia con relación al lado contralateral. Las
hiperclaridades pueden ser:
Congénitas, hipoplasia del músculo pectoral o síndrome de Poland.
Adquiridas, atrofia muscular que puede ser secundaria a un ACV.
Secuelas postquirúrgica, mastectomía o cirugía de la pared.
Opacidades difusas son mas raras y menos frecuentes, corresponden a un aumento
extendido y difuso del espesor de la pared, como puede ser o verse en el caso de
procesos inflamatorios, traumatismos como hematomas de la pared, tumores como
son los lipomas de partes blandas.
3. Opacidades calcicas:
El diagnostico corresponde a una opacidad de tonalidad calcica, en vistas
tangenciales se observan adheridas a la pared por su lado externo y que no tienen
un patrón radiológico definido. Generalmente las calcificaciones de partes blandas
pueden ser primero de origen inflamatorios, tumorales y de origen parasitario.
Los procesos inflamatorios crónicos como la TB, esto sucede por adenopatías que se
inflaman y luego calcifican. Los hematomas, cuando la sangre se descompone tiende
a calcificarse. Las parasitosis se ven como opacidades alargadas mientras que las
adenopatías se ven como calcificaciones redondas. Son heterogéneas, a bordes netos
y mal definidos.
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El diagnostico diferencial es difícil, siempre vamos a tener que buscar los dos signos
radiológicos que caracterizan el síndrome parietal. Primero el reborde pleural y
segundo la lesión ósea asociada, cuando esta vaya creciendo va ir erosionando las
regiones óseas vecinas.
Lesiones del esqueleto pueden ser traumáticas y no traumáticas:
Las traumáticas pueden ser recientes donde se observa una solución de
continuidad, es una imagen lineal radio-luscente. Un caso especial es en las
fracturas de las vértebras lo primero que hace la vértebra es aplastarse.
También puede sufrir lo que se llama alistésis, esta puede ser retrolistesis o
anterolistesis. Otro signo indirecto es una opacidad con rechazo de las líneas
paravertebrales por hematoma a nivel del punto de la fractura.
Las imágenes crónicas serán imágenes esclerosante con una deformidad en
el lugar del callo.
Las no traumáticas se dividen en:
1. Líticas, es lo que come hueso.
2. Condensante, es la imagen opaca o esclerótica a nivel del hueso.
Generalmente las lesiones tumorales son lesiones líticas en un 90% de los casos.
Algunas lesiones tumorales son condensante, por excelencia son los Cáncer de
próstata que causan imágenes condensantes a metástasis. Las lesiones infecciosas
de huesos producen imágenes líticas y condensantes. La artritis séptica es la única
emergencia que tienen los reumatólogos.
Diagnostico a evocar en una imagen lítica en base a la clínica del paciente.
1. Si el paciente tiene >50 años pensar en una metástasis a huesos o mieloma.
2. Tumor de Ewing se ve en < de 20 años.
3. Entre 20 – 50 años linfoma de Hodgkin.
4. Inmunocomprometidos frecuentes son la osteítis tuberculosa y los
Staphylococo.
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5. En cualquier edad pensar en traumatismo óseo o fractura.
Síndrome pleural
Es el conjunto de signos que traducen la presencia de líquidos, células anormales
entre las hojas pleurales. Dentro del síndrome pleural hay diferentes tipos de
derrame pleural:
Derrame pleural liquido libre, se traduce con una opacidad homogénea hídrica.
Su característica es que se acumula en la zona con mayor declive, sobre la
radiografía de frente va a verse una opacidad hídrica que borra la cúpula
diafragmática y su borde superior es cóncavo hacia arriba. En la vista lateral
también borra la cúpula diafragmática es cóncava hacia arriba y va desde la pared
anterior hasta la posterior. Los signos radiológicos son:
Es un opacidad que no es sistematizada.
No contiene broncograma ni alveolograma aéreo.
Es móvil a los cambios de posición.
No presenta nunca nivel hidroaerico antes de puncionarse.
Si el derrame pleural es abundante desplaza el mediastino hacia el lado
contralateral.
Derrame subpulmonar, es una colección de liquido entre el pulmón y la cúpula
diafragmática. La base del pulmón tienen una superficie de 450cm, significa que
1cm de altura que presente un derrame subpulmonar corresponde a 400cc de
liquido. Signos radiológicos:
Se ve una convexidad mas externa de la cúpula diafragmática.
Aumento de la altura hepática.
Se puede ver la cámara gástrica desplazada.
Desaparición de la visibilidad de los vasos de la base del pulmón.
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Derrame pulmonares periféricos, son debidos a estado inflamatorio de la pleura y
corresponden a opacidades pegadas de la pared son visibles generalmente en la
periferia de neumonías bacterianas.
1. Su eje vertical es mayor que su eje horizontal.
2. De pie el polo inferior siempre será mas voluminoso.
3. No contiene broncograma ni alveolograma aereo.
4. No existe lesiono sea asociada.
5. No se acompaña de reborde pleural.
6. Muchas veces se asocia a otras lesiones de tipo pleural.
Derrame pulmonar gaseoso o neumotórax, se produce cuando entra aire al
espacio pleural, ya sea por comunicación con el exterior o con el interior (alvéolos).
Los signos radiológicos son:
1. Hiperclaridad periférica mejor visible a nivel de vértices pulmonares.
2. La hiperclaridad no contiene vascularizacion.
3. Puede estar limitado en el interior por una línea fina que corresponde a la
pleura visceral.
4. Puede empujar al mediastino, en el neumotórax a tensión.
5. Puede ser localizado o mixto, produciendo imágenes hidroaericas.
Calcificaciones pleurales.
Son resultados de patologías que acaban en necrosis tisular, como pueden ser
lesiones inflamatorias hemorragias. Se manifiestan por opacidades de tonalidad
calcica, irregulares, no homogéneas y en vistas tangenciales se encuentran pegada a
la pared.
Etiologías:
Derrame pleural liquido:
1. Frecuentes:
Infecciones.
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Infartos.
Insuficiencia cardiaca.
tumores malignos primitivos o secundarios.
Linfoma de hodgkin.
Traumatismos.
Patologías subdiafragmaticas.
Postquirúrgico.
Neumoconiosis.
Abscesos subfrenicos.
Cirrosis ascética.
Pancreatitis.
2. Raros:
Iatrogénicos a causa de
cateterismo.
Anticoagulantes.
Hipoproteinemia.
Lupus.
IAM.
Intoxicaciones.
Pulmón reumatoide.
Obstrucción de la vena cava.
Obstrucción del canal toráxico.
Parasitosis.
Etiología de derrame pleurales bilaterales.
1. Frecuentes: insuficiencia cardiaca, cirrosis, nefropatías glomerulares, lupus,
metástasis pleurales, hemoreticulopatias benignas.
2. Raras: Trauma, TB, neumonía bacteriana, septicemia, pancreatitis aguda,
Síndrome de Meigs, pericarditis, periartritis nodosa, quilotorax y embolia
pulmonar bilateral.
Neumotórax
1. Frecuentes: Espontáneo, asma, trauma, enfisema mediastinal, iatrogénicos,
enfisema distrófico.
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2. Rara: Membrana hialina en el RN, mucovicidosis en el niño, fístulas
broncopelurales, fibrosis pulmonar, neumoconiosis, ruptura bronquial,
ruptura esofágica.
Clase 8
Traumatismos Torácicos.
Son lesiones de la pared torácica, dentro de ellas tenemos:
1. Fracturas de costillas.
2. Fracturas del esternón.
3. Traumatismos de la columna.
4. Traumatismos de la cintura escapular.
Fracturas de costillas:
Son generalmente simples, muchas veces son reveladas por un hematoma de la
pared; otras veces son multifocales. Cuando son múltiples y están rotas a nivel del
cartílago toman el aspecto de volé toráxico, es decir de persiana veneciana. No son
de gran relevancia medica porque el tratamiento es el mismo (reposo); sin embargo,
hay fracturas que evocan lesiones importantes como son las fracturas de las 3
primeras costillas deben hacernos pensar en una posible fractura traqueo-bronquial
asociada aunque puede que no este presente.
La radiografía tórax-costilla debe incluir una radiografía de tórax de frente que se
realiza generalmente en AP a baja tensión, dígase con pocos Kv, para que los huesos
se vean muy blancos y los pulmones muy negros y en ambas oblicuas.
Las fracturas costales bajas, es decir de las 3 a 4 ultimas costillas, pueden estar
asociadas a lesiones del hígado, páncreas o bazo.
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Las fracturas múltiples en volé toráxico o ventana veneciana son de difícil
diagnostico pues estas se localizan a nivel de los cartílagos costales, los cuales no
son visibles en radiografías, pero por clínica se diferencia pues se ve el paciente con
respiración paradójica.
Fracturas del esternón:
El esternón se rompe bastante en accidentes de transito o en los traumas directos de
caja torácica. Las fracturas del esternón tienen la tendencia de sangrar en el
mediastino anterior y borrar el espacio claro retroesternal. La incidencia ideal
cuando se sospeche de fractura de esternón es la radiografía lateral del tórax porque
de frente no se diferencia si hay cabalgamiento, que es lo que usualmente ocurre, y
de lado se ve perfectamente.
Traumatismos de la columna:
Generalmente las fracturas de los cuerpos vertebrales producen aplastamiento de
ellos. El cuerpo vertebral subsiguiente es mas grande que el anterior normalmente;
si hay aplastamiento no se ve así. En la lateral veremos un cuerpo vertebral que sale,
otras veces la fractura vertebral no se visualiza.
Debemos tomar en cuenta los signos indirectos de fractura vertebral, como la
desviación de la línea paravertebral debido a:
Hematomas.
Abscesos.
Traumatismos de la cintura escapular:
Principalmente las fracturas de los pilares del omoplato, las cuales son testigos de
traumatismos violentos y generalmente existen otras lesiones pulmonares
asociadas.
Lesiones del diafragma.
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Ruptura traumática del diafragma se realiza en la periferia y 85% de las veces se
produce en el hemidiafragma izquierdo que es el mas débil pues el derecho esta
protegido por el hígado. Se sospecha de ruptura de diafragma en presencia de una
cámara de aire gástrica demasiado voluminosa o por la presencia de una gran nivel
hidroaerico intratoracico.
Lesiones del pleura.
Lesiones pleurales son siempre secundarias a otra lesión, pueden ser derrames:
Gaseosos: en este caso hablamos de un neumotórax que puede estar
asociado a una fractura de costilla.
Líquidos: aquí nos referimos a un hemotórax.
Purulentos: en este debemos siempre buscar una ruptura esofágica o
traqueobronquial primaria.
Lesiones del parénquima pulmonar.
No son necesariamente asociadas a lesiones costales, pero deben inducirnos a su
búsqueda. Pueden ser dos tipos de lesiones:
1. Contusión pulmonar: muchas veces es difícil visualizar en el periodo agudo;
se traduce por un derrame alveolar hemorrágico visible a las 6 horas del
trauma aproximadamente y comienza a reabsorberse al tercer día y termina
de reabsorberse en un máximo de 10 días.
2. Hematoma pulmonar: es difícil visualizar cuando esta asociado a
contusiones pulmonares. Esta laceración parenquimatosa finaliza cuando se
drena por la formación de un neumatocele post-traumático. El hematoma se
reabsorbe lentamente del centro hacia la periferia.
Lesiones del esófago.
Su ruptura espontánea o traumática es una verdadera urgencia quirúrgica y se
revela por:
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Dolor medio toráxico intenso.
Neumomediastino que se complica rápidamente por una mediastinitis.
Pleuresía purulenta.
Absceso mediastinal.
El diagnostico certero se hace realizando un transito esofágico con medio de
contraste yodado hidrosoluble. Jamás se usa bario ya que este puede producir
peritonitis y mediastinitis química.
Traumatismos vasculares.
Especial interés en la ruptura de la aorta que generalmente rompe a nivel del istmo
ocasionado por traumas por desaceleración. Si el sujeto no se muere seguido, lamitad se muere durante las primeras 24 horas. El diagnostico es el de un
hemomediastino medio y los signos radiológicos son:
Aspecto borroso del borde de la aorta.
Desviación de la traquea hacia la derecha.
Desviación hacia abajo del bronquio izquierdo.
Engrosamiento de la línea paratraqueal.
Aumento del volumen del mediastino superior.
Presencia de una opacidad aorto-apical izquierda.
En caso de un politraumatizado grave, siempre debemos analizar con cuidado la
aorta torácica.
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Clase 9
Neumopatías Infecciosas.
Dentro de ellas tenemos:
1. Bacterianas: tuberculosa, no tuberculosa y las micobacterias atípicas.
2. Virales
3. Micóticas
4. Parasitarias
Neumopatías Bacterianas
Tuberculosas, hay varias etapas:
I. Primoinfección:
En esta etapa, la radiografía de tórax es casi siempre inaparente (normal). Se
diagnostica por la positividad de la prueba de la tuberculina, pero en otros casos, la
radiografía si presenta hallazgos radiológicos y puede manifestarse por un cuadro
de impregnación acompañado de adenopatías mediastinales, muchas veces
asociadas a una pequeña opacidad parenquimatosa “chancro”. En los niños, estas
adenopatías o adenomegalias mediastinales muchas veces son compresivas (de
bronquios) provocando frecuentemente (cuando hay adenopatías) problemas
ventilatorios por compresión bronquial. En general, puede presentarse también
como una pleuresía o derrame pleural de tipo sero-fibrinoso. También podemos
encontrar fístulas ganglio-bronquiales, también neumonía tuberculosa.
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II. Post-primaria:
Es la que más se ve en Rep. Dom. Puede presentarse de diversas maneras:
TB miliar (síndrome intersticial micronodular): está constituida de
opacidades micronodulares intersticiales con un infiltrado difuso de
pequeñas opacidades de menos de 3mm de diámetro que predomina a nivel
de las bases que podría corresponder a una diseminación hemática del bacilo
(raro). Su regresión total bajo tratamiento es habitual, pero puede
evolucionar hacia una extensión alveolar o finalizar con la constitución de
microcalcificaciones.
TB nodular: está formada por opacidades de 3-15mm de diámetro
situándose principalmente a nivel de los vértices pulmonares. Cuando estos
nódulos son confluentes, forman opacidades a bordes borrosos “infiltrados”.
Estos nódulos llamados infiltrados pueden excavarse o perforarse y evacuar
su contenido hacia un bronquio de drenaje, quedando una cavidad a bordes
espesos “cavernas”. Si encontramos opacidades de tipo nodular localizadas a
nivel de los vértices pulmonares, debemos siempre pensar en la posibilidad
de una TB pulmonar (se hace radiografía en hipersifosis o hiperlordosis para
verificar).
Neumonía tuberculosa: son opacidades sistematizadas, pero en este caos
son de evolución lenta con las mismas características de las neumonías
infecciosas y con la diferencia de que serán resistentes a los antibióticos
convencionales.
Pleuresía tuberculosa: derrame sero-fibrinoso o purulento que puede estar
asociado a cualquier forma evolutiva de la enfermedad.
Tuberculoma: opacidad de hasta 5cm de diámetro que se desarrolla
lentamente en un vértice pulmonar o en un segmento de Nelson (segmento
superior del lóbulo inferior). Esta opacidad puede permanecer estable o
evolucionar hacia la necrosis (hacia la caverna), como también puede
calcificarse.
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Secuelas Tuberculosas
Las lesiones bacilares evolucionan habitualmente hacia la necrosis y la calcificación
(como la mayoría de las enfermedades crónicas). Provocan habitualmente
retracción cicatricial que produce dilatación de bronquios a nivel de los vérticespulmonares, lóbulos inferiores y particularmente en el lóbulo medio y la língula.
Esquema radiología a seguir ante la TB
Al principio, radiografía de tórax PA y lateral. Tomografía eventual si es necesario.
Para la supervisión o vigilancia, si el enfermo evoluciona favorablemente, clínica y
bacteriológicamente, en el adulto es suficiente una radiografía de tórax PA al mes, a
los 2 meses, a los 3 meses, a los 6 meses y a los 12 meses. De ahí en adelante, una
radiografía cada año por el resto de la vida del paciente. En los niños, los intervalos
de radiografía deben ser más cortos, sobre todo cuando hay problemas ventilatorios
o en la búsqueda de adenopatías mediastinales.
Sin embargo, si no hay evolución favorable, se harán radiografias a la demanda del
neumólogo.
Generalidades de las neumonías bacterianas
El aspecto radiológico depende directamente del modo evolutivo de la neumopatía y
este modo evolutivo, a su vez, depende de 2 cosas:
1. De la virulencia del germen. Esta depende de:
De las características del germen
Selección por los fenómenos de resistencia a los antibióticos
Modo de contaminación
Factores ligados al huésped
2. De la defensa inmunitaria del individuo. Sus deficiencias inmunitarias
serán a su vez:
Centrales: Pueden ser severas (SIDA, diabéticos, alcohólicos, drogadictos,
etc.)
Loco-regionales: Serán una enfermedad pulmonar ya existente
(enfisematoso, bronquitis crónica, mucovisidosis)
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Modo de reacción
La lesión anatomopatológica produce la imagen radiológica. La correlación
anatomoradiológica varia según el modo de contaminación, que puede ser:
1. Vía aérea. Hay también 2 tipos de lesiones posibles:
Neumonía:
La lesión esencial es un solo foco inicial que se produce a nivel de alvéolos
periféricos. De ahí surge un exudado en la luz del alveolo que se visualizara como
una opacidad alveolar (periférica, a bordes borrosos, que evoluciona rápidamente,
produciendo una opacidad alveolar sistematizada y homogénea que contiene
broncograma y alvéolograma aéreo de un segmento pulmonar). Todas estas
propiedades corresponden a un síndrome alveolar sistematizado que puede ser
segmentario, plurisegmentario, lobular, y evolucionar hasta plurilobular. Este foco
único subpleural evoluciona progresivamente por continuidad hasta el límite que
corresponde a la pleura. En este caso, el punto inicial se encuentra en el interior del
alveolo.
Bronconeumonía:
Por el contrario, la lesión anatomopatológica corresponde a diversos focos
concomitantes, los unos de los otros con infección posible de los segmentos de otros
lóbulos e inclusive del otro pulmón en algunos casos, o sea, que es una afección
plurifocal. El resultado será lesiones bronquiolares y peribronquiolares. La imagen
radiológica estará constituida en base a una bronquiolitis necrosante con una
afección alveolar secundaria por continuidad que forma un síndrome nodular de
nódulos borrosos de más de 6mm de diámetro que se extenderá a los campospulmonares afectados de forma heterogénea. En este caso, primero pasa por una
fase intersticial antes de llegar al alveolo.
2. Vía hematógena.
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La contaminación hemática es producida por una septicemia donde los gérmenes se
fijan a un territorio o a varios territorios de la circulación pulmonar. Se fijan a nivel
de los capilares y la lesión se produce de la siguiente forma:
Hay lesión arterial a nivel de la pared de un pequeño vaso, produciendo una
vasculitis infecciosa. Esto conlleva a una trombosis del vaso porque se va pegando la
bacteria y tapona el vaso. De ahí, perfora la pared del vaso y se extiende al
intersticio pulmonar, y en ese momento la imagen es un síndrome intersticial
micronodular. De ahí continua y cae a nivel del alveolo. Llega al alveolo por
continuidad, de la misma manera que en la bronconeumonía con una sola
diferencia: en la bronconeumonía las lesiones pudieran quedar localizadas en un
solo territorio mientras que en la diseminación hemática la lesión es prácticamentesiempre bilateral pues hay sangre de ambos lados.
Complicaciones:
Necrosis: gangrena pulmonar y neumatocele post-infeccioso.
Complicaciones pleurales: derrame pleural, derrame purulento, derrame
purulento complicado.
Adenomegalias.
La necrosis se produce de la siguiente manera:
En la contaminación hemática, la bacteria llega por la sangre, se pega en la pared
vascular y produce una endarteritis infecciosa en el lumen capilar y arteriolar,
produciendo una trombosis infecciosa del vaso. La isquemia produce una necrosis
supurada que a su vez se convierte en absceso. Ese absceso se vaciara en un
segundo, tiempo por un bronquio de drenaje, o sea, hacia las vías aéreas,
terminándose por formar una imagen excavada o síndrome cavitario. En otraspalabras, la necrosis comienza con una trombosis y termina con la formación de una
caverna o síndrome cavitario.
Dos casos particulares de la necrosis purulenta son:
1. Gangrena pulmonar
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2. Neumatocele post-infeccioso
Clasificación según los gérmenes: No Tuberculosas
Estafilococos: Producen una bronconeumonía que evoluciona muy rápidamente
con opacidades no sistematizadas, diseminadas, con formación de abscesos y
constitución de neumatoceles. El derrame pleural es frecuente. Esta
bronconeumopatía, es frecuente en niños y casi siempre se acompaña de derrame
pleural (inclusive, antes se conocía como pleurobronconeumopatía).
Neumococos: se traducen habitualmente por opacidades sistematizadas asociadas,
en algunas ocasiones, a reacción pleural. La evolución hacia la abscendación no es
excepcional.
Klebsiella: estas neumopatías afecta sobre todo a sujetos inmunodeprimidos o a
sujetos de alto riesgo, ejemplo: alcohólicos, diabéticos. Producen un abombamiento
o desplazamiento característico de las cisuras, evolucionando frecuente hacia la
abscendación y hacia la apertura en la pleura, formando pleuresía purulenta.
Gérmenes gramnegativos: producen bronconeumonías de evolución bien rápida.
Producen necrosis pulmonar con o sin complicaciones pleurales.
Gérmenes grampositivos: generalmente producen neumopatías diseminadas de
evolución lenta que en algunos casos extremos pueden ser confundidas con
procesos pseudotumorales. Cuando son muy agresivas, se convierten en
neumopatías necrosantes que no respetan la pleura. Hay gérmenes que son tan
agresivos que pueden inclusive atacar la pared torácica.
Anaerobios: producen un foco único, sobre todo en la parte posterior del lóbulo
inferior. Produce un pequeño foco que se necrosa y se excava rápidamente. La
necrosis es constante; las complicaciones pleurales se ven en el 90% de los casos,
produciendo fistulas broncopleurales.
Micobacterias atípicas
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Avium intracelular: causa frecuente de adenopatías voluminosas en los pacientes
con SIDA y en los inmunodeprimidos profundos. Mientras más grande encontremos
las adenomegalias en los sujetos inmunodeprimidos, mas pensaremos en este
germen. El derrame pleural es frecuente. Las lesiones parenquimatosas pulmonares
pasan a un 2do plano en comparación con las adenopatías y el derrame pleural.
Kansasii: las lesiones son muy parecidas a las de la TB post-primaria, pero
radiológicamente son mucho más moderadas. Generalmente presenta pequeñas
imágenes cavitarias a nivel de lóbulos superiores. El diagnostico diferencial con la
TB se hace por cultivo.
Xenopi: se desarrolla en las cicatrices y secuelas de las lesiones tuberculosas.
Neumopatías Virales
El modo de contaminación es aérica o hemática. La aérica es descendente a partir de
una infección viral primaria de vías aéreas superiores. La contaminación se realiza
por vecindad, es decir, de célula en célula, produciéndose una lisis celular, alveolar y
bronquiolar, lo que provoca un síndrome intersticial localizado o difuso (fase
primaria). Si evoluciona, habrá una afección alveolar severa con hemorragia
intraalveolar y descamación masiva del epitelio hacia la luz alveolar. En la fase de
síndrome alveolar o fase secundaria, puede parecer una neumonía o
bronconeumonía bacteriana.
Las reacciones pleurales son frecuentes y contrariamente a las neumopatías
bacterianas, las neumopatías virales pueden acompañarse de adenomegalias o
adenopatías hiliares o mediastinales. Las neumopatías virales nunca se acompañan
de necrosis con excavación pulmonar. Cuando encontremos cavitaciones, podremos
afirmar que existe una sobreinfección bacteriana.
Hay otros gérmenes que están entre virus y bacterias: mycoplasma, clamidias y
rickettsias. Son neumopatías clínicamente agotadoras, con alteraciones radiológicas
extensas. El aspecto radiológico es el de una neumopatía severa, primero intersticial
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y luego alveolar. Nunca presentan necrosis ni excavación (por tanto se asemejan
más a la viral que a la bacteriana).
Neumopatías Micóticas
Aspergilosis: puede actuar como agente patógeno y también como forma
parasitaria. La Aspergilosis Pulmonar Invasiva es una neumopatía extensa,
frecuentemente bilateral y muy necrosante, que se caracteriza por focos mal
sistematizados en medio de los cuales se desarrollan cavidades con niveles
hidroaéricos de pequeño tamaño. Cuando se vacían estas cavidades, vemos aparecer
en ellas material intracavitario en forma de nódulos pegados a la pared. Estos
representan la forma parasitaria de este hongo (la forma parasitaria es el
aspergiloma intracavitario). El aspergiloma es frecuente en los pacientes que tienen
cavidades pulmonares de cualquier etiología. Ocurre al injertarse un embrión
misceláneo en estas cavidades, pues son ricas en oxigeno.
Neumopatías Parasitarias
Nematodos: son parásitos que colonizan los intestinos, atraviesan la mucosa
intestinal, caen en la sangre y llegan a los pulmones, todo esto durante su ciclo
parasitario. Producen una reacción alérgica pulmonar “síndrome de Loeffler” que es
una neumonía aneosinofílica, es decir, es un síndrome alveolar sistematizado de
desaparición rápida, lo que le da una característica de transitoriedad sin ninguna
medicación.
Filarias: produce la formación de granulomas y un síndrome intersticial micro y
macronodular bilateral.
Bilarzias: el aspecto radiológico es de un síndrome de Loeffler, pero en realidad ella
causa embolias pulmonares por la circulación de los huevos que obstruyen los
capilares pulmonares produciendo HT pulmonar arterial. Predominan básicamente
a nivel de las bases pulmonares.
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Clase 10
Neumopatías por Inhalación.
El cuadro clínico y radiológico varía considerablemente dependiendo de la
sustancia, el modo de inhalación y el paciente.
Inhalaciones profesionales o neumoconiosis
Son debidas a la inhalación crónica de partículas minerales y son dominadas por dos
afecciones principales: silicosis y asbestosis.
Silicosis:
Es la más frecuente. Sus aspectos radiológicos varían dependiendo del estado
evolutivo de la enfermedad y de la gravedad de la afección. Esquemáticamente, la
enfermedad se manifiesta por:
1. Opacidades intersticiales nodulares de tamaño variable que va desde la
infiltración miliar hasta nódulos de 1cm predominando a nivel de lóbulos
superiores y de la parte media de los campos pulmonares. Estas opacidades
pueden calcificarse en algunas ocasiones.2. También podemos encontrar opacidades confluentes pseudotumorales.
3. Podemos encontrar adenopatías hiliares frecuentes a veces con finas
calcificaciones periféricas.
4. Aparición de un enfisema buloso en estadios tardíos.
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La asociación de estas diferentes imágenes es muy evocador de esta patología o sea,
infiltrado miliar, opacidades confluentes de tipo nodular/tumoral y enfisema =
silicosis. La evolución habitual de la enfermedad es hacia la fibrosis pulmonar con
sobre-infección a gérmenes banales y principalmente TB. La hemoptisis, el
neumotórax y el cáncer pulmonar en etapa tardía son frecuentes.
Asbestosis:
Es una patología menos frecuente que la silicosis. Es producida por la inhalación de
microfibras de amianto. Se traduce básicamente por dos tipos de lesiones:
1. Lesiones pleurales: al principio son un simple engrosamiento de la pleura.
Luego aparecen finas calcificaciones pleurales en regiones periféricas en
forma de placas mejor visibles a nivel de cúpulas diafragmáticas, mas
raramente a nivel de la pleura mediastinal. Es frecuente la presencia de
derrame pleural asociado recidivante. Más tardíamente puede estar
relacionada con la aparición de un mesotelioma maligno.
2. Lesiones parenquimatosas: se caracterizan por la imagen en vidrio
esmerilado o vidrio martillado. También, la imagen en tela de araña
predominando a nivel de las bases y evolucionando hacia la fibrosis
intersticial tomando el aspecto en corazón erizado.
Todas estas patologías que producen síndrome intersticial, si no se tratan, acaban en
fibrosis pulmonar. La imagen de fibrosis pulmonar es en panal o nido de abejas.
Alveolitis alérgicas extrínsecas
Estas enfermedades, esencialmente profesionales, son debidas a la inhalación de
finas partículas orgánicas. Las más comunes son:
Enfermedad del pulmón de agricultor:
Se desarrolla por un hongo que existe en el heno.
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Enfermedad de criadores de aves: “Criptococosis”.
Esta enfermedad es debida a una hipersensibilidad a las proteínas avículas
existentes en el estiércol o en las plumas. Esta patología la podemos encontrar
también niños (los que tienen mascotas en su casa)
Estas dos patologías tienen aspectos comparables que pueden revelarse por
manifestaciones agudas que regresan a la normalidad luego de la abstención a la
exposición, o se convierten en patologías crónicas. Al principio se traducen por un
infiltrado miliar acompañado de fiebre, evolucionando rápidamente hacia
opacidades retículonodulares. Las opacidades alveolares son más raras y
generalmente se localizan en la periferia. En el estadio crónico, aparece una fibrosis
intersticial asociada a un enfisema buloso y a imágenes en panal de abeja.
Inhalaciones de liquido
1. Acido gástrico. “Síndrome de Mendelson”:
Es la inhalación accidental de liquido gástrico en un paciente en coma, en un
paciente que esté recibiendo una anestesia o en cualquier otra condición. Los signos
radiológicos aparecen algunas horas luego de la inhalación. Generalmente se
observan opacidades diseminadas a predominancia basal derecha. Las
complicaciones son frecuentes, siendo la más frecuente el absceso pulmonar y el
pronóstico severo.
2. Masiva de aguas dulces o saladas:
La imagen radiográfica precoz, es aquella de un edema lesional, difuso, bilateral,
traduciéndose por un llenado de liquido de los alvéolos pulmonares. En otras
palabras, se traduce como una opacidad alveolar que va en relación con cantidad de
agua que se trague. La rapidez de regresión se encuentra en función de la pureza del
agua inhalada.
3. Aspiración por falsa ruta alimenticia:
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Se ve mucho cuando hay fístulas esofágicas, trastornos de deglución, estenosis
esofágica, o mucha hambre. Se traduce por opacidades alveolares no específicas a
predominancia basal derecha en relación a la orientación más vertical del tronco
bronquial derecho.
Neumopatías por inhalación en el niño
Estas tienen aspectos particulares en función de la:
Edad
Sustancia inhalada
Cantidad
1.
Inhalación del líquido amniótico:
Se manifiesta por un distrés respiratorio neonatal precoz de intensidad variable.
Radiológicamente se trata de opacidades alveolares más o menos extendidas,
frecuentemente asociadas a atelectasia, alternando con zonas de parénquima
aireadas. Esquemáticamente hay dos formas:
Menor: es cuando el líquido inhalado es un líquido claro y tiene una
evolución rápidamente favorable.
Grave: se trata de inhalación de meconio. En este caso, las complicaciones
son frecuentes, y son: neumotórax y sobreinfección.
2. Inhalaciones alimenticias:
Aparecen esencialmente en el lactante. Se manifiestan por un síndrome de
penetración (cuando el bebe de repente cursa con tos, cianosis y dificultad
respiratoria). Radiológicamente se traduce por opacidades alveolares retractiles, o
sea, opacidades alveolares con atelectasia, localizándose de preferencia en
segmentos posteriores de lóbulos inferiores, a predominancia derecha (por el
bronquio derecho inclinado). Pueden ser accidentales o estar relacionadas con
alguna patología digestiva, incoordinación motriz (cuando respiran y tragan al
mismo tiempo) fístula traqueal, fístula traqueo-esofágica, atresia del esófago,
estenosis del píloro, insuficiencia del cardias, oclusión intestinal, etc.
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3. Inhalación por sustancias toxicas:
Generalmente son en niños o en locos. Entre las sustancias toxicas susceptibles de
provocar una patología pulmonar particular se encuentran los hidrocarburos
volátiles (gas, gasolina, trementina, bencina), artículos de limpieza (cloro, lejía). Los
signos radiológicos son variables, se trata de opacidades alveolares a predominio
basal, pero puede tratarse igualmente de opacidades localizadas en la periferia del
pulmón y llegar inclusive al edema agudo del pulmón. Estas imágenes evolucionan
habitualmente a la regresión.
4. Inhalaciones de cuerpos extraños sólidos:
Se trata de lactantes o de niños pequeños. En presencia del síndrome de penetración(falsa ruta) seguido de disnea aguda o subaguda, el signo es evidente. Pero estos
signos pueden ser discretos o pasar desapercibidos. Una tos inexplicable, sobre todo
si se asocia a tiraje esternal, sibilantes, y más raramente hemoptisis, debe llamarnos
la atención. Estos signos puede ser variables con el tiempo, sobretodo en el caso de
cuerpo extraño traqueal móvil. Radiológicamente un cuerpo extraño metálico es
fácilmente puesto en evidencia (ej.: monedas). Sin embargo, esta eventualidad es
inconstante porque la mayoría de los cuerpos extraños son radiotransparentes
como los plásticos y los alimentos (sobre todo los vegetales). Durante cualquier
sospecha clínica de cuerpo extraño, debe realizarse una radiografía de tórax en
inspiración y otra en espiración. La radiografía mostrara una asimetría en las
transparencias de los campos pulmonares, es decir, que el campo pulmonar que
presenta el cuerpo extraño se verá más radio-luscente en espiración que el otro
pulmón. Si el diagnostico no se hace a tiempo, las complicaciones tardías serán
severas. Estas son:
Bronquitis crónica.
Dilatación bronquial.
Estenosis bronquial.
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Clase 11
Enfermedades Sistémicas.
Sarcoidosis
Es una granulomatosis benigna que afecta a todos los elementos del tejido
reticuloendotelial, pero con predominancia mediastinal y pulmonar. De etiología
incierta, esta afección es frecuente en el adulto joven, entre 25-40 años. El
diagnostico evocado sobre los elementos radiológicos y clínicos es confirmado por
histología. Hay astenia.
Asociado a un estado febril, pueden hacernos practicar una radiografia de tórax de
frente en PA, pero frecuentemente los hallazgos son encontrados sobre una
radiografía hecha sistemáticamente. Los signos evocadores que revelan estapatología son:
Cuando tengamos un eritema nodoso con adenopatías mediastinales, “síndrome de
Heerfordt”. Radiológicamente, los aspectos varían según los estados evolutivos de la
enfermedad. La sarcoidosis la dividimos en:
Estadio 1:
Solamente las adenopatías mediastinales parabronquiales son visibles,
observándose como opacidades mediastinales de forma policíclica, bilaterales y
simétricas, en algunas ocasiones paratraqueales derechas, casi nunca
paratraqueales izquierdas aisladas. Estas adenopatías no son nunca compresivas,
característica completamente opuesta a la TB, y no provocan atelectasias.
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Estadio 2:
Corresponde a la diseminación parenquimatosa con imágenes de varios tipos.
Podemos encontrar:
1. Opacidades miliares o retículonodulares predominando alrededor de los
hilios en la parte media de los campos pulmonares.
2. Opacidades alveolares crónicas periféricas que respetan las bases
3. Opacidades redondas (nodulares) diseminadas que pueden ir de 1 a varios
cms de diámetro, pudiendo simular metástasis pulmonares, o sea, que son
opacidades pseudotumorales.
Estas imágenes se excavan excepcionalmente y no existe derrame pleural asociado.
Estadio 3:
Corresponde a la evolución hacia la fibrosis pulmonar y se manifiesta por:
1. Trabeculaciones perihiliares y nódulos diseminados
2. Retracción de lóbulos superiores con sobreelevación o estiramiento de hilios
3. Opacidades en panal de abeja
La regresión espontánea aparece en un 86% de los casos para el estadio 1 y en un
70% para el estadio 2. En el estadio 3 la evolución es irreversible y va hacia la
fibrosis pulmonar y el paciente muere por insuficiencia respiratoria. El diagnostico
diferencial se presenta esencialmente con la TB, enfermedad de Hodgkin
(adenopatías), con metástasis (imágenes nodulares pseudotumorales), silicosis y
con la histiocitosis.
Colagenosis
1. Esclerodermia:
Las lesiones pulmonares son muy frecuentes y se traducen por:
Opacidades retículonodulares que predominan a nivel de las bases.
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Una fibrosis intersticial secundaria con imágenes de bulas enfisematosas.
Presencia de aire en el esófago, que es casi un signo constante en esta
patología.
2. Lupus:
Hay derrames pleurales y pericarditis. También se observan atelectasias planas a
nivel de ambas bases pulmonares que serán testigos de una deficiencia en la
repleción pulmonar (el pulmón no se abre bien). En estadios avanzados aparece una
fibrosis intersticial o pulmonar.
3. Periarteritis nodosa:
Las manifestaciones pulmonares son frecuentes y muchas veces son los signosreveladores en el diagnostico de la enfermedad. Se trata de infiltrados migratorios
intersticiales acompañados de asma, pero el asma puede también no existir. Una
eosinofilia elevada es constante y la regresión bajo corticoterapia es clásica.
4. Poliartritis reumatoide:
No afecta frecuentemente los pulmones. Con la tomografía se ha determinado que
las lesiones pulmonares son mínimas. Las neumopatías reumatoides se presentan
sobre 3 aspectos principales:
Macronódulos aislados o múltiples de 1-6cm de diámetro predominando a
nivel de las bases, pudiendo regresar espontáneamente o evolucionar hacia
la excavación y hacia la perforación a la pleura.
Presencia de infiltrados de tipo intersticial, ya sean localizados o difusos.
Fibrosis intersticial con micronódulos y opacidades retículonodulares.
5.
Síndrome de Wegener:
Las lesiones pulmonares constituyen uno de los elementos de la triada clínica que
caracteriza esta vasculitis granulomatosa con afecciones otorrinolaringológicas y
renales. Radiológicamente son opacidades macronodulares a bordes borrosos
principalmente a nivel de las bases y tienden a excavarse con frecuencia.
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Patología Vascular
Se trata de:
1. Embolia pulmonar.
2. Edema agudo del pulmón.
3. Aneurismas de la aorta.
Embolia Pulmonar
Afecta a los enfermos que padecen de procesos clínicos y quirúrgicos, sujetos
cardiópatas o no, sujetos en estado normal o sujetos en riesgo. En fin, afecta a
cualquiera. La embolia es la más frecuente de las enfermedades vasculares
pulmonares. Su diagnostico algunas veces es evidente en la clínica. También puede
hacerse por EKG, por radiología, biológicamente (por enzimología), por
gammagrafía, y a pesar de todo esto, numerosos casos quedan sin diagnostico.
Los signos radiológicos son discretos, pero deben ser buscados. Esquemáticamente
diferenciaremos 2 tipos de embolias pulmonares en función de su localización y su
traducción radiología diferente, que son:
1. De grandes troncos vasculares:
La imagen radiológica puede ser normal o puede observarse la “Triada de
Westernmark” que se asocia a 3 cosas:
Hiperclaridad pulmonar por hipovascularización.
Amputación de la arteria pulmonar.
Sobreelevación de la cúpula diafragmática.
2. Embolias periféricas:
La imagen radiológica también puede ser normal o puede presentar una opacidad
de tipo alveolar periférica pegada a la pleura acompañada de un pequeño derrame
pleural que corresponde al infarto producido por la embolia. Un infarto post-
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embolico debe ser sospechado ante una opacidad pulmonar de tipo alveolar
periférica acompañada de una reacción pleural, la cual no responde a antibióticos.
Edema Agudo del Pulmón
Edemas de origen hemodinámico:
Se dividen en:
Cardiogénicos: son debidos a una elevación de la presión venosa pulmonar
originada por obstáculo en el corazón izquierdo, ej.: insuficiencia mitral o
insuficiencia VI secundaria a un IAM. Radiológicamente se observa sucesivamente
una redistribución vascular, un edema intersticial que produce las imágenes
intersticiales en líneas B de Kerley y opacidades alveolares parahiliares bilaterales
(imagen en alas de mariposa). La asociación de un derrame pleural liquido
unilateral o bilateral y de una cardiomegalia afirman su naturaleza cardiogénica.
No cardiogénicos: son menos frecuente, secundarios a una HT pulmonar arterial.
Las causas son múltiples, dentro de las más frecuente son la embolia pulmonar, la
hipoxia por altura y los toxicómanos (principalmente la heroína).
Edemas lesionales:
Se subclasifican por aumento de la permeabilidad alveolo-capilar y por la caída de la
presión oncótica. Son de aparición insidiosa o brutal. Producen las mismas imágenes
parenquimatosas de los edemas cardiogénicos, con la diferencia de que el corazón
es de volumen normal y los derrames pleurales menos frecuentes. En función
fisiopatológica pueden ser:
Por aumento de la permeabilidad alveolo-capilar:
Infeccioso: (generalmente) como se ve en algunas neumopatías virales.
Toxico: como en el caso de la intoxicación por inhalación de gases.
Accidental: como en el caso de ahogados y ahorcados.
Inmunitario: como en las alveolitis alérgicas fibrosantes o en las pericarditis.
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Por caída de la presión oncótica:
Disminución de aportes nutritivos. Ej.: hipopapemia.
Escape proteico. Ej.: quemados.
Diarreas crónicas y nefropatías.
Dilución proteica. Ej.: sobrecarga iatrogénica por perfusión mal controlada.
Etiología desconocida:
Son mucho más raros.
De origen neurológico. Ej.: pacientes epilépticos, pacientes que padecen de
hemorragia cerebral, pacientes con traumatismos del cráneo.
Edema al vacío. Son los más raros. Son secundarios a una evacuación
demasiado rápida de un derrame pleural liquido o gaseoso, de un derrame
abdominal o ascitis, o a un paciente con retención aguda de la orina en que se
vacía de golpe (hay que vaciarla despacio).
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Clase 12
Broncopatías.
1. Bronquitis crónica.
2. Enfisema.
3. Asma.
4. Dilatación de bronquios.
5. Mucovisidosis.
Bronquitis crónica:
Se manifiesta clínicamente por una hipersecreción mucosa permanente o episódica.
Radiológicamente, la imagen pulmonar puede permanecer normal por mucho
tiempo, o sea que una radiografía de tórax normal no excluye una bronquitis
crónica. La bronquitis crónica es una entidad clínica, no radiológica. E algunos casos,
podemos observar manifestaciones mínimas que avocan la enfermedad como son:
Imágenes en anillo: son muestra del engrosamiento de las paredes
bronquiales (recordar que los bronquios no se ven)
Opacidades tubulares que van del hilio hacia la periferia
Aspecto borroso del borde de los vasos (de la trauma vascular). Debido al
edema intersticial perivascular.
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En periodos más crónicos, la bronquitis crónica puede asociarse con enfisema y con
fibrosis intersticial y en periodos de sobreinfección podemos encontrar además,
opacidades alveolares.
Enfisema:
También conocido como “bronconeumopatía crónica obstructiva”. Es asociada o
secundaria a una bronquitis crónica pero puede ser también de una apariencia
primitiva, es decir, generalmente se asocia a una bronquitis crónica, pero no
siempre. Se traduce clínicamente por tos productiva, una respiración deficiente y un
tórax de aspecto globoso. Esta patología corresponde a una disminución de los
espacios aéreos distales y se traduce radiológicamente por:
Una hipertransparencia (hiperclaridad) pulmonar por destrucción de la red
vascular.
Imágenes bulosas mejor visibles en los vértices pulmonares y mucho mejor
en la tomodensitometría o scanner.
Abombamiento anterior del tórax.
Hiperclaridad torácica en espiración.
Alargamiento de los espacios intercostales.
Aspecto horizontal u horizontalización de las cúpulas diafragmáticas.
Asma
Está constituido por un estrechamiento bronquial debido a una broncoespasmo, a
un edema mucoso y a una hipersecreción bronquial. Si el asma es reciente y no
complicada, la radiografia de tórax puede ser normal. Una radiografia de tórax
normal no excluye una crisis asmática. La radiografia se hace para ver las
complicaciones que puede haber en una crisis. Durante la crisis, la radiografia de
tórax pone en evidencia un atrapamiento de aire. Los signos son:
Tórax distendido con alargamiento de los espacios intercostales.
Hiperclaridad pulmonar con predominancia periférica.
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Disminución de la vascularidad periférica en contraste con una dilatación de
los vasos proximales.
Reducción de la silueta cardiaca en la radiografia en espiración.
Las complicaciones del asma que debemos buscar son:
Neumotórax.
Neumomediastino.
En los niños, cuando tengamos atrapamiento de aire y disnea, debemos pensar ante
todo, en la aspiración de un cuerpo extraño traqueo-bronquial.
Dilatación de los bronquios:
Clínicamente se traduce por expectoración abundante mucopurulenta crónica y a
largo plazo puede existir inclusive hemoptisis. Radiológicamente se traduce por:
Hiperclaridades (aire) y opacidades (moco) tubulares que corresponden a
los bronquios llenos de secreciones.
Hiperclaridades redondas o poliédricas que corresponden a bronquiectasias
quísticas o saculares.
El diagnostico de esta patología se hacia por broncografía, ahora se realiza con
tomografía. La broncografia se utiliza en un segundo plano.
Mucovisidosis
También se conoce como “fibrosis quística”, es una enfermedad mortal. Hoy la
encontramos inclusive en adultos jóvenes. Aparte de las manifestaciones digestivas
(obstrucción intestinal, etc. por taponamiento), a nivel pulmonar hay un aumento de
la viscosidad del mucus bronquial produciendo obstrucción bronquial recurrente.
Signos radiológicos:
Enfisema
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Problemas ventilatorios que producen atelectasias a nivel del lóbulo inferior
y medio.
Opacidades anulares o tubulares.
Opacidades periféricas debido a la impactación mucosa.
La evolución de la enfermedad es severa, agravada por las infecciones recurrentes,
por la falta de ventilación y la obstrucción de las vías aéreas. El pronóstico es
sombrío.
Clase 13
Estudio del Abdomen.
Abdomen Simple
Constituye el inicio de todas las exploraciones radiológicas del abdomen, en la
mayor parte de los casos para buscar calcificaciones, litiasis, hipertrofia de un
órgano o para la exploración de una masa abdominal. En todos estos casos, laincidencia es realizada en decúbito supino con el rayo vertical.
Técnica Radiológica:
La radiografía del abdomen simple debe ser realizada de frente, con rayo vertical, en
decúbito supino y bien centrada en el abdomen, es decir, la cruz del haz luminoso
debe coincidir con el ombligo. Debe verse, en la parte superior, las cúpulas
diafragmáticas y en la parte inferior, la sínfisis del pubis.
Anatomía Radiológica:
Debe explorarse el esqueleto (formado por la columna, las ultimas costillas, las
crestas iliacas, la pelvis, las articulaciones coxofemorales y sacroilíacas, etc.), las
partes musculares, las cúpulas diafragmáticas, los órganos intraperitoneales y los
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órganos retroperitoneales (riñones, uréteres, polo superior de la vejiga, útero,
etc.).Los ejes longitudinales de los riñones son paralelos a los bordes externos del
psoas, cuando los riñones son paralelos a la columna puede indicar una patología
como el riñón en herradura.
Los órganos intraperitoneales son:
Hígado:
Es una opacidad de tonalidad hídrica, homogénea, visible en el CSD. Una
hepatomegalia desplazaría hacia abajo el ID y el ángulo hepático; y desplazaría el
riñón derecho hacia atrás y hacia abajo.
Bazo:
Opacidad de tonalidad hídrica, homogénea, que ocupa el CSI. Cuando existe una
esplenomegalia, se verá una opacidad que desplaza el ángulo izquierdo del colon y
remonta la silueta del riñón izquierdo.
Estomago:
Es un órgano hueco, siluetado por el aire que se encuentra en su interior.
Intestino Delgado:
Generalmente guarda poco aire en su interior, sobretodo el duodeno. La presencia
abundante de aire sobre este segmento puede hacer pensar en una aerofagia, en una
diarrea, en un paciente tratado con parasimpaticolíticos, intoxicación con
barbitúricos e intoxicación con morfina.
Colon:
Presenta aire normalmente. En decúbito dorsal, los segmentos que contienen más
aire son el transverso y el sigmoides (porque el aire sube a porciones anteriores). En
el ciego encontramos normalmente la presencia de una opacidad heterogénea
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“granidad cecal”, constituida por la presencia de residuo estercoral acumulado a
dicho nivel. Se encuentra a nivel de la FID.
Semiología Radiológica
Litiasis:
En el abdomen simple se traducen como radiopacidades cálcicas. Si están a nivel
renal, en sonografía se verá la cavidad pielocalicial dilatada y anecoíca. No todas las
litiasis se ven en el abdomen simple, las de acido úrico son radiolucentes.
Generalmente el cálculo tapa el uréter, hay dilatación de cavidades pielocaliciales y
el paciente tiene un cólico nefrítico.
El abdomen simple muestra litiasis radiopacas formadas por calcio. Esta litiasis se
puede encontrar en diferentes niveles:
Litiasis biliar:
Son calcificaciones redondas, concéntricas y generalmente múltiples que
encontramos sobre el área vesicular que está por debajo del hígado.
Conducto de Wirsung:
Son raras. Cuando se observan tienen generalmente la forma alargada y se
proyectan a nivel de L2 (porque por ahí pasa el conducto).
Cálculos urinarios:
Van desde los cálculos coraliformes hasta calcificaciones caliciales, de la pelvis renal,
de los uréteres, de la vejiga y de la uretra. Los cálculos urinarios son de forma
variable: pueden ser únicos o múltiples.
Calcificaciones:
Las más frecuentes son:
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1. Aorticas. Se proyectan sobre el borde izquierdo de la columna. Cuando no
son muy evidentes, podemos ponerlas en mejor evidencia con una
radiografia lateral de abdomen.
2. Condrocostales. Son fisiológicas.
3. Suprarrenales
4. Calcificaciones pancreáticas. Ej.: pancreatitis crónica
5. De ganglios mesentéricos.
6. Fibromas uterinos.
7. Flebolitos.
8. Vesicales. Ej.: Bilharziasis y TB
9. Prostáticas. Ej.: prostatitis crónica
10. De vesícula. “vesícula de porcelana”. Se calcifican las paredes.
11. Algunos quistes hepáticos. Generalmente los de origen parasitario.
12. Algunos abscesos abdominales.
13. Algunos quistes renales.
14. Textilomas. Es cuando se dejan compresas luego de una cirugía.
15. Algunos tumores. Ej.: teratomas.
Tumores:
Pueden provocar opacidades relativamente visibles. Un tumor suprarrenal desplaza
el riñón hacia abajo. Un tumor pancreático desplaza hacia abajo el estomago. Un
tumor de ovario o de útero provoca una opacidad de la cavidad pélvica. Los quistes
ováricos son los más frecuentes y cuando son muy voluminosos pueden provocar
desplazamientos de órganos vecinos. Los tumores retroperitoneales producen
opacidades que borran los bordes externos del psoas y pueden desplazar los
riñones.
Abdomen Agudo:
Es el dolor abdominal que llega a la emergencia. El abdomen simple es el examen de
base en todo síndrome abdominal agudo. Otros exámenes pueden completar la
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exploración de abdomen (Ej.; ecografía); todo depende de la patología sospechada y
de los hallazgos que nos interesan encontrar o descartar.
Las 3 incidencias de base para la exploración de un abdomen agudo son:
1. Tórax de frente. Se realiza de pie y centrado sobre las cúpulas
diafragmáticas. Nos sirve para poner en evidencia:
Neumoperitóneo.
Neumonía de lóbulos inferiores. Esta podría revelarse por un dolor
abdominal.
Patologías abdominales que produzcan hallazgos torácicos. Ej.: pancreatitis
aguda que cursa generalmente con derrame pleural izquierdo o una parálisis
frénica que produzca atelectasia de la base del pulmón.
Además, nos sirve como examen pre-quirúrgico en caso de que haya que realizar
una cirugía de emergencia.
2. Abdomen simple de pie: El interés está en buscar niveles hidroaérico, que
son hallazgos de patologías intestinales (Ej.: oclusión, hernias, vólvulos,
intususcepción). Las diarreas agudas también producen niveles hidroaéricos,
generalmente en ID. Radiográficamente, la diferencia entre los niveles
hidroaéricos en los intestinos es que los del colon generalmente son externos
o periféricos y son más altos que anchos. Los del ID son mas centrales,
pueden ser escalonados y son más anchos que altos.
3. Abdomen simple: Se realiza en decúbito dorsal; es para estudiar estructuras
abdominales y la disposición de aire digestivo, para analizar los espacios
parietocólicos, para buscar calcificaciones, opacidades tumorales, cálculos y
visceromegalias.
Incidencias Complementarias:
Abdomen simple de perfil o lateral:
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Se puede hacer derecho o izquierdo, pero no se hacen ambos. Generalmente no tiene
utilidad, solo se realiza bajo 3 indicaciones precisas que son en sospecha de:
Calcificaciones de la aorta. Sobretodo en sospecha de aneurisma de aorta
abdominal.
Calcificaciones pancreáticas.
Tumores retroperitoneales. Para desplazar los órganos hacia delante porque
de frente no se ve.
Tórax de frente centrado en cúpulas:
Se realiza una en inspiración y otra en espiración, sirve para la búsqueda de
neumoperitóneo.
Abdomen en decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal:
Para buscar neumoperitóneo porque el aire siempre sube. En este caso ira a la pared
posterior del hígado y a la pared lateral derecha, siluetando así el ligamento
falciforme del hígado.
Abdomen simple en decúbito prono:
Se realiza en sospecha de una obstáculo intestinal bajo (a nivel del recto).
En caso de ascitis, hemoperitoneo o líquido libre en cavidad peritoneal, los 2
exámenes indicados son:
1. Abdomen simple en decúbito supino.
2. Ecografía abdominal. El liquido generalmente en el fondo de saco de
Morrison (entre el riñón derecho y el hígado), en los espacios parietocólicos
y en el fondo de saco de Douglas.
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