Casos Clínicos

Tiroides Jornadas MerckSerono

Caso Clinico 1

Hombre de 60 años que ha notado hinchazón de manos y pies, debilidad muscular. A su familia le llama la atención el color de la piel, la cual está amarillenta. Al examen físico el paciente no tiene bocio, está edematoso y piel amarillenta. El diagnóstico más probable es: A) Enfermedad Renal Crónica

B) Hipotiroidismo Severo

C) Daño Hepático Crónico

D) Anemia

Caso Clinico 1

Hombre de 60 años que ha notado hinchazón de manos y pies, debilidad muscular. A su familia le llama la atención el color de la piel, la cual está amarillenta. Al examen físico el paciente no tiene bocio, está edematoso y piel amarillenta. El diagnóstico más probable es: A) Enfermedad Renal Crónica

B) Hipotiroidismo Severo

C) Daño Hepático Crónico

D) Anemia

Caso Clinico 1 Que examen (s) sería útil pedir:

A) Perfil bioquímico

B) Pruebas hepáticas

C) Proteinuria 24 H

D) TSH y creatininemia

Caso Clinico 1 Que examen (s) sería útil pedir:

A) Perfil bioquímico

B) Pruebas hepáticas

C) Proteinuria 24 H

D) TSH y creatininemia

Caso Clinico 1

El paciente tiene una TSH de 90 y Creatininemia de 1,2. Correspondería el siguiente paso:

A) Levotiroxina 1,6 ug/K ayunas (30 m-1 H)

B) Levotiroxina 1 ug /K ayunas (30 m-1 H)

C) Comenzar con Levotiroxina 50 ug (ayunas)

D) Solicito T4L y espero resultado

Caso Clinico 1

El paciente tiene una TSH de 90 y Creatininemia de 1,2. Correspondería el siguiente paso:

A) Levotiroxina 1,6 µg/K ayunas (30 m-1 H)

B) Levotiroxina 1 µg/K ayunas (30 m-1 H)

C) Comenzar con Levotiroxina 50 µg (ayunas)

D) Solicito T4L y espero resultado

Caso Clinico 1 Comienzo con LT4 dosis plena y lo

controlo a las 8 semanas, advirtiéndole que el día del examen se tome su LT4 después que le saquen sangre.

¿Qué examen solicitaría?

A) T4L, T3, T4 total y TSH

B) T4 total y TSH

C) T4L y TSH

D) T3 y TSH

Caso Clinico 1

Comienzo con LT4 dosis plena y lo controlo a las 8 semanas, advirtiéndole que el día del examen se tome su LT4 después que le saquen sangre.

¿Qué examen solicitaría?

A) T4L, T3, T4 total y TSH

B) T4 total y TSH

C) T4L y TSH

D) T3 y TSH

El objetivo del tratamiento del Hipotiroidismo Primario en personas menores de 75 años es alcanzar una TSH

A) < 1 mIU/L

B) 1-3 mIU/L

C) 3- 6 mIU/L

D) 2,5 mIU

El objetivo del tratamiento del Hipotiroidismo Primario en personas menores de 75 años es alcanzar una TSH

A) < 1 mIU/L

B) 1-3 mIU/L

C) 3- 6 mIU/L

D) 2,5 mIU

Caso Clínico 2

Hombre de 76 años, con historia de HTA y DM

Dentro de los exámenes de laboratorio destaca:

TSH 6.0 mUI/mL, T4 libre normal, Col T 280, Col LDL 199, Col HDL 40,

Ac TPO 7.0 UI/mL (VN < 5.6)

Se repite a las 6 semanas: TSH 6.0 mUI/mL

Ex. Físico cervical es normal

Cual sería la conducta más apropiada:

a) Iniciar tratamiento con LT4 25 mcg/d

b) Iniciar tratamiento con LT4 50 mcg/d

c) Ecografía cervical

d) Controlar TSH y T4L

e) Iniciar tratamiento con combinación de LT4 y Liotironina

Caso Clínico 2

Hombre de 76 años, con historia de HTA y DM

Dentro de los exámenes de laboratorio destaca:

TSH 6.0 mUI/mL, T4 libre normal, Col T 280, Col LDL 199, Col HDL 40,

Ac TPO 7.0 UI/mL (VN < 5.6)

Se repite a las 6 semanas: TSH 6.0 mUI/mL

Ex. Físico cervical es normal

Cual sería la conducta más apropiada:

a) Iniciar tratamiento con LT4 25 mcg/d

b) Iniciar tratamiento con LT4 50 mcg/d

c) Ecografía cervical

d) Controlar TSH y T4L

e) Iniciar tratamiento con combinación de LT4 y Liotironina

Caso Clínico 3

Mujer de 35 años, cursando embarazo de 13 semanas

Dentro de los exámenes destaca de manera repetida una TSH 6.0 mUI/mL, con T4 libre en rangos normales

¿Cuál es la conducta más apropiada?

a) Controlar en 4 semanas

b) Solicitar Ac anti TPO

c) Solicitar Ecografía cervical

d) Iniciar Levotiroxina sódica y derivar

Caso Clínico 3

Mujer de 35 años, cursando embarazo de 13 semanas

Dentro de los exámenes destaca de manera repetida una TSH 6.0 mUI/mL, con T4 libre en rangos normales

¿Cuál es la conducta más apropiada?

a) Controlar en 4 semanas

b) Solicitar Ac anti TPO

c) Solicitar Ecografía cervical

d) Iniciar Levotiroxina sódica y derivar a endocrinología

Caso Clínico 4

Mujer 23 años, consulta por cuadro clínico de 6-8 meses de evolución caracterizado por Palpitaciones, sudoración, intolerancia al calor, diarrea y baja de peso de 10 Kg.

Examen físico:

FC 120/min regular PA 150/95 FR28x´ afebril

Ojos: retracción palpebral

Cuello: Bocio difuso 40 gr

Temblor fino de manos

Resto examen sin alteraciones

Pregunta 1 ¿Que resultados espera de la medicion de

Hs. Tiroideas?

a) TSH T4 T3

b) TSH T4 T3

c) TSH T4 T3

d) TSH T4 T3

Pregunta 1 ¿Que resultados espera de la medicion de Hs.

Tiroideas?

a) TSH T4 T3

b) TSH T4 T3

c) TSH T4 T3

d) TSH T4 T3

Pregunta 2

¿Cual sería el diagnóstico etiológico más probable de hipertiroidismo en esta paciente?

a) Tiroiditis subaguda

b) Tiroiditis Silente

c) Enfermedad de Basedow Graves

d) Consumo de hormonas tiroideas para adelgazar

e) Tumor productor de TSH

Pregunta 2

¿Cual sería el diagnóstico etiológico más probable de hipertiroidismo en esta paciente?

a) Tiroiditis subaguda

b) Tiroiditis Silente

c) Enfermedad de Basedow Graves

d) Consumo de hormonas tiroideas para adelgazar

e) Tumor productor de TSH

Examenes

En los exámenes se encuentra:

GOT 73 (VN < 40)

GPT 70 (VN < 40)

FA 150 (VN < 100)

Leucocitos: 4500

VHS 12

Pregunta 3

¿Cuál debe ser su manejo inicial?

a) Inicio de levotiroxina

b) Derivación a endocrinólogo

c) Inicio de Atenolol y derivación a endocrinólogo

d) Inicio de Propranolol y derivación a endocrinólogo

Pregunta 3

¿Cuál debe ser su manejo inicial?

a) Inicio de levotiroxina

b) Derivación a endocrinólogo

c) Inicio de Atenolol y derivación a endocrinólogo

d) Inicio de Propranolol y derivación a endocrinólogo

Pregunta 4 En caso de dificultad de acceso a

endocrinólogo, cual sería la conducta correcta

a) Inicio de betabloqueador e inicio de fármacos antitiroideos (Metimazol), (15 mg/día) en espera de evaluación por endocrinólogo

b) Inicio de betabloqueador e inicio de fármacos antitiroideos (Metimazol) (15 mg/día), asociado a lugol y corticoides en espera de evaluación por endocrinólogo

c) Uso de radioyodo

d) Cirugía

Pregunta 4 En caso de dificultad de acceso a

endocrinólogo, cual sería la conducta correcta

a) Inicio de betabloqueador e inicio de fármacos antitiroideos (Metimazol), (15 mg/día) en espera de evaluación por endocrinólogo

b) Inicio de betabloqueador e inicio de fármacos antitiroideos (Metimazol) (15 mg/día), asociado a lugol y corticoides en espera de evaluación por endocrinólogo

c) Uso de radioyodo d) Cirugía

CASO CLINICO 5

Mujer de 23 años, con antecedente de hermana menor operada recientemente de cáncer papilar de tiroides. Consulta muy angustiada para descartar este diagnóstico. Examen físico normal, sin bocio. Se realiza Ecotomografía de tiroides: demuestra en lóbulo derecho nódulo de 11 mm, de bordes netos, hipoecogénico, sin flujo al doppler, con un punto muy ecogénico (spot) excéntrico. Sin adenopatías. Además presenta TSH 1,5 uU/mL y anticuerpos antitiroideos negativos.

¿Cuál es la mejor conducta a seguir?

a)Derivar urgentemente para Punción biópsica

b)Iniciar L-tiroxina y controlar en 3 meses

c)Solicitar Cintigrama tiroídeo y derivar

d)Solicitar TAC de cuello y derivar

e)Observar y tranquilizar a la paciente

CASO CLINICO 5

CASO CLINICO 5

¿Cuál es la mejor conducta a seguir?

a)Derivar urgentemente para Punción biópsica

b)Iniciar L-tiroxina y controlar en 3 meses

c)Solicitar Cintigrama tiroídeo y derivar

d)Solicitar TAC de cuello y derivar

e)Observar y tranquilizar a la paciente

CASO CLINICO (2)

Hermano de 26 años, asintomático

Examen clínico se palpa nódulo duro de 2 cm en

el lóbulo izquierdo, no sensible.

TSH normal y anticuerpos antitiroideos negativos

¿Cuál es la descripción del nódulo en la ecografía y la mejor conducta a seguir?

a)Derivar prontamente para Punción biópsica

b)Iniciar L-tiroxina y controlar en 3 meses

c)Solicitar Cintigrama tiroídeo y derivar

d)Solicitar TAC de cuello y derivar

e)Observar y tranquilizar a la paciente

CASO CLINICO (2)

¿Cuál es la descripción del nódulo en la ecografía y la mejor conducta a seguir?

a)Derivar prontamente para Punción biópsica

b)Iniciar L-tiroxina y controlar en 3 meses

c)Solicitar Cintigrama tiroídeo y derivar

d)Solicitar TAC de cuello y derivar

e)Observar y tranquilizar a la paciente

Hipotiroidismo

• El tamizaje y tratamiento básico del hipotiroidismo primario del adulto debe ser realizado a nivel primario de salud. Por médico general.

• El tratamiento del hipotiroidismo secundario debe ser realizado por especialista.

• Debe hacerse tamizaje de población en riesgo de desarrollar hipotiroidismo primario.

• La sospecha clínica del hipotiroidismo primario del adulto debe incluir manifestaciones clínicas típicas y atípicas de la enfermedad.

Hipotiroidismo

• La herramienta de laboratorio esencial para el diagnóstico es la medición de los niveles plasmáticos de TSH.

• El hipotiroidismo primario subclínico se define como la alteración de la función tiroidea, asociada a niveles normales de hormonas tiroideas con elevación de los niveles de TSH.

• El tratamiento del hipotiroidismo primario, debe realizarse utilizando levotiroxina, con el objetivo de normalizar los niveles de hormonas tiroideas y TSH.

Hipotiroidismo

• El tratamiento del hipotiroidismo subclínico es importante en el primer trimestre del embarazo, y controversial en el adulto y adulto mayor.

• La dosis de sustitución del adulto mayor es más baja y debe instaurarse gradualmente. La ingesta de levotiroxina deber ser en ayunas, distanciado de medicamentos que interfieren en su absorción (calcio, fierro, omeprazol).

• El monitoreo del tratamiento debe realizarse no antes de 6 a 8 semanas, después de iniciar o modificar la dosis de levotiroxina.

• Existen criterios claros de derivación en cuadros complejos, que requieren manejo por endocrinólogo.

Hipertiroidismo

• La sospecha de hipertiroidismo se deberá tener en cuenta en el adulto mayor con apatía y baja de peso, fibrilación auricular, empeoramiento de una insuficiencia cardiaca, sindrome aginoso o miopatía de músculos proximales, osteoporosis.

• Confirmar sospecha de tirotoxicosis con TSH y T4L.

• En algunos casos será necesario solicitar T3 o T3L, especialmente en pacientes con Nódulo tóxico.

• Útil T3 para seguimiento de tratamiento con DAT.

Hipertiroidismo

• Captación y cintigrama no siempre necesarios. Se utilizarán para determinar la causa del hipertiroidismo en algunos casos y más bien estará a cargo del especialista.

• La indicación de PTU se restringe a 1°T del embarazo, alergia a metimazol y tormenta tiroidea.

• Radioyodo es de elección en adulto y adulto mayor y asociado a corticoides es una opción en pacientes con oftalmopatía leve a moderada.

• Tiroidectomía es raramente indicada.

Nódulo Tiroideo

Se recomienda medir TSH a todos los pacientes con nódulo tiroideo; si el valor es subnormal se debe considerar solicitar cintigrama.

Se debe realizar ecografía a todo paciente con sospecha de tener un nódulo tiroideo, bocio nodular o anormalidades imagenológicas tiroideas.

Se recomienda derivar para estudiar y evaluar punción con aguja fina a todo paciente con nódulo tiroideo > 1 cm. sólido,1.5-2,0 cm. mixto ó 5-10 mm con antecedentes de irradiación en la infancia, antecedentes familiares de cáncer de tiroides o con 2 ó más elementos ecográficos sospechosos.

Nódulo Tiroideo

• Pacientes con nódulos tiroideos benignos que residen en áreas suficientes de yodo, no se recomienda tratar con LT4.

• Cuando el nódulo produce: presión en el cuello, disfagia, sensación de ahogo, problemas respiratorios especialmente en posición supina, disnea de ejercicio, ronquera o dolor, la cirugía indicada es la lobectomía más istmectomía para nódulo único y tiroidectomía casi total para los bocios multinodulares independientemente si el paciente está eu o hipertiroideo.

• La tiroidectomía total está indicada en pacientes con nódulos tiroideos que tengan las siguientes características: nódulo indeterminado mayor de 4 cm, presencia de atipia acentuada en la biopsia, lectura de la biopsia sospechosa de carcinoma papilar, historia familiar de carcinoma de tiroides, y en pacientes con una historia de exposición a la radiación en la infancia.

•

•