casos clinicos taller 5
TRANSCRIPT
CASOS CLINICOS
CASO CLÍNICO DE PANCRATITIS AGUDA
Nombre: JP edad 50 años Sexo: MProcedencia: Bucaramanga (Santander) Ocupación: Mecánico Calle 16 N. 44-85 Barrio CentroEstado civil: Casado
MOTIVO DE LA CONSULTA:
Ingresa paciente al servicio de urgencias, del Hospital Universitario de Santander, en compañía de familiares, en las siguientes condiciones, paciente comenta que hace dos días dice presentar dolor intenso de estomago al lado izquierda del abdomen, que siente el estomago inflado, y dolor en la boca del estomago, presenta eructos, que al comer siente pesadez, que no se lo puede tocar, ha presentado vomito, fiebre y malestar general, decaimiento.
ANTECEDENTES:
Paciente con sobrepeso, tomador de trago, dice que el come grasa, picantes y que nunca ha hecho dieta, que lleva muchos años sin purgarse que no realiza ningún deporte
EXAMEN FÍSICO:
TA: 130/ 90 mmHg FC: 120X min. FR: 18 rpm. T 38°C; Peso 120Kg, Talla 1.70
LABORATORIOS CLINICOS:
Leucocitosis 20.000/mm3Glucemia 250 mgrs%LDH 450 U/LGOT 350 U/LCa++ sérico < 8 mgElevación del NUS 7 mgrs%PO2 50 mmHg
OTROS EXAMENESplaca simple de abdomen.
Tomografía computada.Colangipancreatografía Retrógrada Endoscópica.
DIAGNOSTICOS:
DOLOR AGUDO:
Dominio 12: confortClase 1: confort físico.Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos. Inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible una duración inferior a 6 meses.
Características definitorias: cambios en el apetito cambios en la presión arterial cambios en la frecuencia cardiaca cambios en la frecuencia respiratoria conducta expresiva (inquietud, gemidos, irritabilidad, cansancio,
desespero) mascara facial de tristeza y desespero conducta defensiva a la palpación reacción de retiro evidencias de dolor informe verbal de dolor
Relacionado con:Hace dos días dice presentar dolor intenso de estomago al lado izquierda del abdomen
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA NIC:
ADMINISTRACIÓN DE ANALGÉSICO. Definición:Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor
Actividades:
determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente
comprobar las órdenes médicas al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescripto.
comprobar el historial de alergias controlar los signos vitales antes y después del medicamento administrar los medicamentos a la hora adecuada para evitar picos o
valles de la analgesia informar a las personas sobre los efectos que puede presentar durante la
administración del medicamento. MANEJO AMBIENTAL: CONFORT:
Definición:Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos, interés sensorial y bienestar psicológico.Actividades:
crear un ambiente seguro para el paciente proporcionar una cama y un entorno limpio y cómodos disminuir estímulos ambientales limitar la visitas disponer la cama en la menor altura ajustar la iluminación facilitar las medidas de higiene para mejorar la comodidad del paciente vigilar la piel
MANEJO DE LA MEDICACIÓN Definición:Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensación:
Actividades: determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la
prescripción médica y el protocolo. vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación observar los efectos de la medicación en el paciente observar si hay signos o síntomas de toxicidad rechazar medicaciones antiguas, suspendidas o contraindicadas controlar el cumplimiento del régimen de medicación enseñar al paciente cuando debe conseguir atención medica
manejo del dolor
MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALESDefinición:Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.
Actividades: controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado
respiratorio si procede. anotar tendencias controlar la presión sanguínea en las diferentes posiciones observar la presencia y calidad de los pulsos observar y registrar si hay signos de hipotermia e hipertemia controlar la frecuencia y ritmo respiratorio como profundad y simetría observar si hay relleno capilar normal identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales
RESULTADOS DE ENFERMERIA NOC:
Resultados probables en el paciente: control del dolor nivel de comodidad nivel del dolor signos vitales severidad de las nauseas y los vómitos
CONTROL DEL DOLOR (1605)
DOMINIO: conocimiento y conducta de saludCLASE: conducta de salud
ESCALA: de nunca demostrado hasta siempre demostradoDEFINICIÓN: acciones personales para controlar el dolor
CONTROL DEL DOLOR
PUNTUACIÓN GLOBAL
Nu
nca
d
emo
stra
do
1
Rar
amen
te
dem
ost
rad
o 2
A
vece
s d
emo
stra
do
3
Fre
cuen
tem
en
te
dem
ost
rad
o 4
Sie
mp
re
dem
ost
rad
o 5
INDICADORES
Reconoce el comienzo del dolor
2 5
Utiliza analgésicos de forma apropiada
2 5
Refiere cambios en los síntomas o localización del dolor al personal
1 4
Refiere síntomas incontrolables
2 4
Refiere dolor controlado
1 5
Reconoce síntomas asociados al dolor
1 5
NIVEL DE COMODIDA (2100)
DOMINIO: salud percibidaCLASE: salud y calidad de vida
ESCALA: no del todo satisfecho hasta completamente satisfecho
DEFINICIÓN: alcance de la percepción positiva de comodidad física y psicologica
CONTROL DE COMODIDAD PUNTUACION
GLOBAL No
del
to
do
sa
tisf
ech
o 1
Alg
o
sati
sfec
ho
2
Mo
der
adam
en
te
sati
sfec
ho
3
Mu
y sa
tisf
ech
o 4
Co
mp
leta
men
te s
atis
fech
o
5
INDICADORES
Bienestar físico 1 3
Control del síntoma
1 3
Entorno físico 1 4
Relaciones sociales
5
Nivel de independencia
1 5
Control del dolor
1 4
SEVERIDA DE LAS NAUSEAS Y LOS VOMITOS (2107)
DOMINIO: salud percibidaCLASE: sintomatología
ESCALA: grave hasta ningunoDEFINICIÓN: gravedad de los síntomas de nauseas,
esfuerzos para vomitar y vómitosSEVERIDAD
DE LAS NAUSEAS Y
LOS VÓMITOS
PUNTUACIÓN GLOBAL
Gra
ve 1
Su
stan
cial
2
Mo
der
ado
3
Lev
e 4
Nin
gu
no
5
INDICADORES
Frecuencia de las nauseas
1 4
Frecuencia del esfuerzo para vomitar
1 3
Frecuencia del vomito
2 5
Intensidad del vomito
2 5
Intolerancia de olores
1 4
Dolor gástrico 1 5
Vómitos en escopetazos
1 2 5
Pérdida de peso 2 5
Alteración en el sentido del gusto
1 4
CASO CLINICO DE CIRRROSISNombre: JP edad 50 años Sexo: MProcedencia: Bucaramanga (Santander) Ocupación: Mecánico Calle 16 N. 44-85 Barrio CentroEstado civil: Casado
MOTIVO DE LA CONSULTA:
Ingresa paciente al servicio de urgencias, del Hospital Universitario de Santander, en compañía de familiares, en las siguientes condiciones, paciente dice presentar malestar general, manifiesta que no puede respirar que se siente ahogado y que no se pude acostar ni sentar, que todo se le olvida y que hay que recordarle, dice que la comida no le provoca y q le produce
nauseas y que si come vomita, que cada vez es más flaco y barrigón que siente el estomago más pesado como si estuviera lleno de agua todo el tiempo, y que al tocarse al lado derecho del estomago siente una masa que le pica todo el cuerpo, recalca mucho que sus ojos se le volvieron amarillos con las manos y los pies, con presencia de cuadros febriles permanentes.
ANTECEDENTES:
paciente tomador de Alcohol de hace 36 años, fumador de 10 cigarrillos diarios, mantiene una mala alimentación ya que come en la calle.
EXAMEN FÍSICO:
TA: 120/ 70 mmHg FC: 120 rpm. FR: 40X min. T 39.0 °C; Peso 70 Kg.
LABORATORIOS CLINICOS:
Se toma una ecografía abdominal donde muestra un hígado disminuido de tamaño, No fue posible demostrar una lesión focal en el hígado sospechosa de hepatoma. Hay ascitis.
Se toma endoscopia de digestiva alta donde mostró várices esofágicas y signos de esofagitis.
Con reporte de laboratorios tomados en urgencias de un reporte de hemograma con hematocrito 34%, hemoglobina 11,8 g/dl, recuento de leucocitos 7.800 x mm3, con 0 baciliformes y 72% de segmentados. plaquetas de 123.000 x mm3. La sedimentación globular era de 61 mm a la hora. El perfil bioquímico en sangre mostraba glucosa 90 mg/dl, nitrógeno ureico 24 mg/dl [VR: 8-20 mg/dl], creatinina 1,1 mg/dl [VR: 0,5-1,1 mg/dl]. ácido úrico 6,0 mg/dl [VR: 2,4-7,0 mg/dl], colesterol 139 mg/dl [VR: 130-200 mg/dl], SGOT 421 U/L [VR: 0-37 U/L], SGPT 177 U/L [VR: 0-40 U/L], GGT 403 U/L [VR: 4-50 U/L], fosfatasas alcalinas 544 U/L [VR: 30-117 U/L], LDH 285 U/L [VR: 100-225 U/L], bilirrubina total 3,37 mg/dl [VR: 0-1,0 mg/dl], proteína 8,1 g/dl [VR: 6,0-8,0 g/dl], albúmina 2,8 g/dl [VR: 3,8-4,4 g/dl], calcio 8,4 mg/dl [VR: 8,1-10,4 mg/dl], fósforo 4,2 mg/dl [VR: 2,7-4,5 mg/dl], sodio 127 mEq/L [VR: 136-145 mEq/L], potasio 4,85 mEq/L [VR: 3,5-4,5 mEq/L], cloro 95 mEq/L [VR: 98-106 mEq/L], protrombina 63%.
Se estudia liquido que estomado por parasentesis que mostro mostró 25 células x mm3, con un parcial de orina nornal.
DIAGNOSTICOS
RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS:
Dominio 2: nutrición
Clase 5: hidratación
Definición: riesgo de sufrir una disminución, aumento o cambio rapido de un espacio a otro de los líquidos intravasculares, intersticiales y/o intracelulares. se refiere a pérdida o aumento de líquidos corporales o ambos.
Factores de riesgo:
ascitis
Relacionado con:
Dice que la comida no le provoca y q le produce nauseas y que si come vomita, que cada vez es más flaco y barrigón que siente el estomago más pesado como si estuviera lleno de agua todo el tiempo, y que al tocarse al lado derecho del estomago siente una masa que le pica todo el cuerpo
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NIC:
Manejo de electrolitos
manejo de liquidos
monitorizacion de signos vitales
precauciones con hemorragias
MANEJO DE ELECTROLITOS:
definición:
fomento del equilibrio de electrolitos y prevención de complicaciones derivadas de niveles de electrolítos en suero anormales o indeseados.
actividades:
observar si los electrolitos en suero son anormales
observar si hay manifestaciones de desequilibrio electroliticos.
mantener acceso intravenoso permeable
mantener un registro adecuado de ingesta y eliminación
disponer de dieta adecuada para el desequilibrio de electrolitos del paciente
fomentar la orientación
MANEJO DE LIQUIDOS
Definición:Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.
Actividades: pesar a diario y controlar la evolución realizar un registro preciso de ingesta y eliminación realizar sonda vesical si es preciso monitorización de signos vitales evaluar ubicación y extensión del edema, si lo hubiera controlar ingesta de alimentos, líquidos administrar los diuréticos prescritos consultar al médico si los signos y síntomas de exceso de volumen de
líquidos persisten o empeoran restringir la libre ingesta de agua
MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALESDefinición:Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.
Actividades: controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado
respiratorio si procede. anotar tendencias controlar la presión sanguínea en las diferentes posiciones
observar la presencia y calidad de los pulsos observar y registrar si hay signos de hipotermia e hipertermia controlar la frecuencia y ritmo respiratorio como profundad y simetría observar si hay relleno capilar normal identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales
PRECAUCIONES CON HEMORRAGIASDefinición:Disminución de los estímulos que pueden inducir hemorragias en pacientes con riesgo de sufrirlas.
Actividades: vigilar de cerca al paciente por si se produce hemorragia observar si hay signos o síntomas de hemorragia persistente se
comprueban todas las secreciones para ver si hay presencia de sangre franca u oculta.
controlar los signos vitales ortostáticos, incluyendo la presión sanguínea proteger al paciente de traumas evitar procedimientos invasivos administrar medicamentos si es necesario instruir al paciente de los signos de hemorragia y sobre las acciones
apropiadas.
DETERIORO DE LA VENTILACIÓN ESPONTANEA
Dominio 4: actividad y reposoClase 4: respuesta cardiovascular/pulmonarDefinición: disminución de las reservas de energía que provoca la incapacidad de la persona para sostener la respiración adecuada para el mantenimiento de la vida.
Características definitorias: aprensión disminución de la presión de oxigeno disminución de la saturación de oxígeno aumento de la frecuencia cardiaca aumento de las presiones de CO2 agitación creciente
fatiga de los músculos respiratorios
Relacionado con:Manifiesta que no puede respirar que se siente ahogado y que no se pude acostar ni sentar y una frecuencia cardiaca de 40 rpm.
Intervenciones del NIC: cambio de posición disminución de la ansiedad manejo de líquidos monitorización de los signos vitales oxigeno terapia monitorización de respiraciones
CAMBIO DE POSICIÓN
Definición:Movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para proporcionar el bienestar fisiológico y psicológicoActividades:
explicar al paciente que se le va a cambiar de posición si procede animar al paciente a participar en los cambios de posición vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de
posición colocar en la posición terapéutica especifica inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada, si procede colocar en posición para el alivio de la disnea cuando corresponda poner en una posición que facilite la ventilación, perfusión evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas utilizar dispositivos adecuados para el apoyo de miembros
OXIGENOTERAPIA
Definición:Administración de oxígeno y control de su eficacia.
Actividades:
eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales restringir el fumar mantener la permeabilidad de las vías aéreas preparar el equipo de oxigeno y administrar a través de un sistema
calefactado y humidificado vigilar el flujo de litro de oxígeno controlar la eficacia de la oxigenoterapia
RIESGO DE DETERIORO DE LA FUNCION HEPÁTICA:Dominio 2: nutriciónClase 4: metabolismo.Definición: riesgo de disminución de la función hepática que puede comprometer la salud.
Factores de riesgo: infecciones víricas (hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C etc.)
RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC):
1) Riesgo de déficit de volumen de líquidos:
Resultados: apetito conocimiento de la medicación control del riesgo eliminación intestinal equilibrio electrolítico-acido base estado de deglución hidratación mejoría en la severidad de la pérdida de sangre mejoría en la severidad de las náuseas y los vómitos buena termorregulación
APETITO (1014)
DOMINIO: salud fisiológicoCLASE: nutrición
ESCALA: gravemente comprometido hasta no comprometido
DEFINICIÓN: deseos de comer cuando está enfermo o recibiendo tratamiento
APETITO PUNTUACIÓN
GLOBALG
RA
VE
ME
NT
E
CO
MP
RO
ME
TID
O 1
SU
ST
AN
CA
LM
EN
TE
CO
MP
RO
ME
TID
O
2
MO
DE
RA
ME
NT
E
CO
MP
RO
ME
TID
O 3
LE
VE
ME
NT
E
CO
MP
RO
ME
TID
O 4
NO
C
OM
PR
OM
ET
IDO
5
DESEO DE COMER
1 4
ANSIAS POR LA COMIDA
1 5
DISFRUTE CON LA COMIDA
1 4
INFORME DE ENERGIA
PARA COMER
1 4
INGESTA DE ALIMENTOS
1 5
INGESTA DE LIQUIDOS
1 4
ESTIMULOS PARA
COMER1 5
2) deterioro de la ventilación espontanea:
Resultados: buena estado respiratorio con un buen intercambio gaseoso buen estado respiratorio en cuanto a la ventilación buena respuesta a la ventilación mecánica signos vitales estables
ESTADO RESPIRATORIO: INTERCAMBIO GASEOSO (0402)
DOMINIO: salud fisiológicaCLASE: cardiopulmonar
ESCALA: gravemente comprometido hasta no comprometido y grave hasta ninguno
DEFINICIÓN: intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las concentraciones de gases arteriales
ESTADO RESPIRATORIO: INTERCAMBIO
GASEOSO
GR
AV
EM
EN
TE
C
OM
PR
OM
ET
IDO
1
SU
ST
AN
CIA
LM
EN
TE
CO
MP
RO
ME
TID
O
2
MO
DE
RA
DA
ME
NT
E
CO
MP
RO
ME
TID
O 3
LE
VE
ME
NT
E
CO
MP
RO
ME
TID
O 4
NO
C
OM
PR
OM
ET
IDO
5
ESTADO MENTAL
2 5
FACILIDAD DE LA
RESPIRACIÓN1 5
PAO2 2 4
PaCO2 2 4
Ph ARTERIAL 2 4
SATURACION DE O2
1 4
EQUILIBRIO ENTRE
VENTILACIÓN Y PERFUSIÓN
1 5
CASO CLINICO HEPATITIS A
Nombre: MC edad 55 años Sexo: FProcedencia: Bucaramanga (Santander) Ocupación: ABOGADA Calle 27 N. 49-95 Barrio PROVENZAEstado civil: CASADA
MOTIVO DE LA CONSULTA:
Ingresa paciente al servicio de Urgencias, de la clínica Bucaramanga, en compañía de esposo. Paciente manifiesta que presenta malestar general, dolor de cabeza fuerte, que siente mucha fatiga al caminar, con mucha fiebre, que tiene los ojos de color amarillo, que realiza de deposiciones blancas y blandas tipo diarrea, además vomita con frecuencia, dice que la orina es de color de la gaseosa colombiana.
ANTECEDENTES:
Paciente tomador de Alcohol de hace 20 años, fumador de 10 cigarrillos diarios, mantiene una mala alimentación ya que come en la calle.
EXAMEN FÍSICO:
TA: 100/ 70 mmHg FC: 90X min. FR: 28X min. T 39.5 °C; Peso 60Kg.
LABORATORIOS CLINICOS:
Con reporte de laboratorios de GOT 626 U/L y GPT 2134 U/L, GGT 252 U/L,fosfatasa alcalina de 532 U/L, LDH de 422 mg/dl, hiperbilirrubinemia
total y directa de 5.4 mg/dl y 6.1 mg/dl.
Con una serologia que confirma un proceso agudo de hepatitis A , IgM positiva e IgG negativa, y anticuerpos VHB,VHC y CMV negativos.
DIAGNOSTICOS
FATIGA
Dominio 4: actividad y reposoClase 3: equilibrio de la energía
Definición: sensación sostenida y abrumadora de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo mental y físico al nivel habitual.
Características definitorias: desinterés por el entorno somnolencia incapacidad para mantener el nivel habitual de actividad física falta de energía letargo cansancio
Factores relacionados: fisiológicos:
o estados de enfermedad
o malnutrición
del entornoo temperatura
o ruido
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
manejo de la energía manejo de la nutrición mejorar el sueño
MANEJO DE LA ENERGÍA:
Definición:Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones:
Actividades: determinar las limitaciones físicas del paciente determinar la percepción de la causa de la fatiga por parte del paciente favorecer la expresión verbal de los sentimiento acerca de las
limitaciones controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos
adecuados
observar al paciente por si aparecen exceso de fatiga física o emocional limitar los estímulos ambientales para facilitar la relajación fomentar las siestas ayudar al paciente a sentarse en el borde de la cama favorecer la actividad física controlar la respuesta de oxigeno del paciente.
MANEJO DE LA NUTRICIÓN:
Definición:Ayudar a proporcionar una dieta equilibrada de solido y líquidos.
Actividades: preguntar al paciente si tiene alergia a alguna alimento determinar las preferencias de comida del paciente fomentar el aumento de la ingesta de proteínas, hierro y vitamina C que la dieta incluya alimentos ricos en fibra
MEJORAR EL SUEÑO:
Definición:Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.
Actividades: determinar el esquema de sueño vigilia del paciente explicar la importancia de un sueño adecuado determinar los efectos que tiene la medicación en el sueño del paciente agrupar las actividades para minimizar el numero de despertares;
permitir ciclos de sueño de al menos de 90 min identificar los medicamentos que el paciente está tomando para el sueño
Resultados: conservación de la energía energía psicomotora estado nutricional: energía tolerancia a la actividad
CONSERVACIÓN DE LA ENERGÍA (OOO2)
DOMINIO: salud funcional
CLASE: mantenimiento de la energíaESCALAS: nunca demostrado hasta siempre demostrado
DEFINICIÓN: acciones personales para controlar la energía necesaria para iniciar y mantener la actividad
CONSERVACIÓN DE LA ENERGÍA
NU
NC
A
DE
MO
ST
RA
DO
1
RA
RA
ME
NT
E
DE
MO
ST
RA
DO
2
A V
EC
ES
D
EM
OS
TR
AD
O 3
FR
EC
UE
NT
EM
EN
TE
DE
SM
OS
TR
AD
O
4
SIE
MP
RE
D
EM
OS
TR
AD
O 5
EQUILIBRIO ENTRE
ACTIVIDA Y DESCANSO
1 4
RECONOCE LIMITACIONES DE ENERGIA
1 3
UTILIZA TECNICAS PARA LA
CONSEVACION DE LA ENERGIA
2 5
ADAPTA EL ESTILO DE VIDA
AL NIVEL DE ENERGIA
2 5
MANTIENE UNA NUTRICION ADECUADA
3 5
NIVEL DE RESISTENCIA ADECUADO
PARA LA ACTIVIDA
2 4
RIESGO DE DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO
Dominio 2: nutriciónClase 5: hidrataciónDefinición: riesgo de cambio en el nivel de electrolitos séricos que puede comprometer la salud.
Factores de riesgo: diarrea desequilibrio de líquidos vómitos
Relacionado con: Que realiza de deposiciones blancas y blandas tipo diarrea, además vomita con frecuencia
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NIC:
Manejo de líquidos/electrólitos. Obtener muestras para análisis de los niveles de líquidos o
electrólitos alterados (hematocrito, BUN, proteínas, sodio, potasio) si procede.
Control del peso. Registro de ingesta y eliminación. Observar signos y síntomas de retención de líquidos.
Regulación hemodinámica. Elevar cabecero de la cama, si procede. Sondaje vesical si corresponde. Aplicar protocolo de sondaje vesical del hospital. Vigilar los efectos de la terapia de líquidos.
Resultados:
Eliminación urinaria. Entradas y salidas durante 24h equilibradas. Electrólitos urinarios dentro de los límites normalidad.