CASO CLÍNICO 01

JS es un varón de 60 años que se queja de una tumoración dolorosa en la región inguinal

izquierda y el escroto. Dicha tumoración se reduce cuando esta acostado y aumenta al estar

de pie o con los esfuerzos de la tos. Cuando se reduce, se palpa un anillo inguinal

superficial muy amplio.

El cuadro es compatible con una hernia inguinal indirecta, en la que contenido abdominal

protruye a través del orificio inguinal profundo, y llega hasta el escroto a través del orificio

inguinal superficial, junto con el cordón espermático.

1. Haga un esquema del conducto inguinal marcando sus límites y dibuje el

trígono herniario o de Hesselbach.

2. ¿Cuál es el contenido del cordón espermático?

En los casos en los que el saco herniario se ubica medial a los vasos epigástricos inferiores,

la hernia se denomina hernia inguinal directa. Vea en su esquema el trayecto por donde

transcurriría esta hernia.

Cuando se realiza la cirugía de reparación por vía inguinal, al incidir la piel uno puede

encontrarse con un nervio que sigue un trayecto paralelo al ligamento inguinal, a unos 2 cm

por encima.

3. ¿De qué nervio se trata y que ocurrirá si uno lo secciona?

SOLUCIÓN:

1. Haga un esquema del conducto inguinal marcando sus límites y dibuje el trígono

herniario o de Hesselbach.

2. Conducto deferente, arteria y vena del conducto deferente, arteria y vena

cremastérica (funicular), arteria testicular, plexo (venoso) pampiniforme, vasos

linfáticos, fascias espermáticas y nervios.

3. Ramo genital del nervio ilioinguinal, produce anestesia regional muy molesta por lo

cual hay que tener cuidado de disecarlo y separarlo.

CASO CLÍNICO 02

RR es una mujer de 45 años con antecedentes de obesidad, que presenta dolor ante la

ingesta de grasas de tipo cólico en hipocondrio derecho, con irradiación a dorso y hombro

derecho, acompañado de náuseas y vómitos desde hace ya unos tres meses. Sospechando

una litiasis vesicular, se realiza una RMN que muestra lo siguiente:

Con diagnóstico de litiasis vesicular se decide realizar una colecistectomía

videolaparoscópica.

1. ¿Qué arteria se debe ligar para extraer la vesícula?

2. ¿Qué conducto se debe ligar?

3. ¿Cuál sería el peligro de ligar el colédoco?

SOLUCIÓN:

1. Arteria cística.

2. El conducto cístico.

3. La obstrucción del flujo de biblis desde el hígado al duodeno y su consiguiente

acumulación.

CASO CLÍNICO 03

JH es un varón de 40 años que presenta desde hace tiempo acidez y dolor epigástrico,

especialmente si se inclina hacia adelante o se agacha. Presenta además sensación de reflujo

con dolor retroesternal.

Se trata de un cuadro de reflujo gastroesofágico debido a una hernia hiatal.

1. ¿Podría usted mencionar los elementos anatómicos que impiden normalmente

o ayudan a prevenir el reflujo?

2. ¿Qué porción del estómago se está herniando en este caso a través del

diafragma?

SOLUCION:

1. La presión en el esfínter esofágico inferior y la incisura del cardias (ángulo

de His).

2. El fundus gástrico.

CASO CLÍNICO 04

MN es una mujer de 19 años que comenzó hace 24 horas con dolor epigástrico, nauseas y

vómitos. Presentó fiebre y desplazamiento del dolor hacia la fosa ilíaca derecha (FID). En

el examen físico se evidencia dolor en el punto de Mc Burney a la compresión y

descompresión.

1. ¿Qué órgano parece estar inflamado a su criterio?

2. ¿Qué diagnósticos diferenciales se podrían efectuar considerando los órganos

que ocupan la FID?

En una radiografía de abdomen se podrían observar signos indirectos de apendicitis

aguda.

3. ¿Qué vaso hay que ligar para extirpar el apéndice?

4. De producirse una acumulación de líquido como consecuencia de la

inflamación, ¿en qué zona le parece más factible que se acumule?

SOLUCION:

1. Apéndice vermiforme.

2. Pelviperitonitis, anexitis, divertículo de Meckel

3. La arteria apendicular

4. En el fondo de saco rectouterino (de Douglas).

CASO CLÍNICO 05

PO es un varón de 47 años que presenta en forma súbita un intenso dolor de tipo cólico en

zona lumbar alta derecha, con irradiación hacia abajo y adelante. El dolor toma tal

intensidad que lo obliga a tirarse al suelo aunque no encuentra posición alguna que alivie el

mismo. Ingresa a la guardia pálido, sudoroso, taquicárdico y extremadamente dolorido. En

el examen físico presenta dolor intenso a la puño-percusión lumbar en el lado derecho y a la

compresión en el punto ureteral medio.

1. ¿Cuáles son los diferentes segmentos ureterales?

2. ¿Cuáles son los sitios donde con mayor probabilidad puede quedar atascado un

cálculo renal?

SOLUCION:

1. Uréter lumbar, sacroilíaco, pélvico, intramural.

2. En los estrechamientos de la unión pieloureteral y a nivel de los vasos ilíacos

comunes

CASO CLÍNICO 06

Un paciente de 60 años ingresa a la guardia con un cuadro de dolor abdominal difuso de

varios días de evolución. Se encuentra obnubilado (GCS 12/15), con piel fría y grisácea,

frecuencia cardiaca de 120 por minuto, frecuencia respiratoria de 23 por minuto. TA:

100/70 mm Hg, diuresis escasa. El abdomen está distendido con pocos ruidos hidroaéreos a

la auscultación, doloroso a la palpación. El recuento de glóbulos blancos es de 10.000 /

mm3 y la amilasa en sangre esta elevada. Como antecedentes el paciente refiere trastornos

vasculares en miembros inferiores y coronarias (ateroesclerosis) y se quejaba hacia varios

meses de dolor inmediato a la ingesta de alimentos.

En pacientes añosos los cuadros abdominales agudos nos son de fácil diagnóstico. En este

caso uno puede sospechar apendicitis aguda, pancreatitis aguda, colecistitis aguda,

sigmoiditis aguda o diverticulitis aguda, incluso un aneurisma abdominal complicado. Sin

embargo un cuadro que a veces pasa inadvertido en la cirugía gastroenterológica es la

isquemia intestinal. Puede adoptar muchas formas clínicas diversas y hay que pensarlo

especialmente en pacientes vasculares crónicos. Puede deberse a una embolia mesentérica

en caso de émbolos en el corazón izquierdo, a una trombosis de dichas arterias, a una bajo

flujo asociado a obstrucción crónica o también a trastornos venosos.

En este caso si se tratara de una embolia de la mesentérica superior:

1. ¿Qué territorio intestinal sufrirá isquemia?

2. ¿Qué órgano está en intima relación con dicha arteria?

3. ¿Qué territorio está amenazado en la embolia de la arteria mesentérica

inferior?

SOLUCION:

1. Todo el intestino hasta el colon transverso.

2. La cabeza del pancreas

3. El colon izquierdo.

CASO CLÍNICO 07

JB es un paciente de 64 años, bebedor empedernido que ingresa a la sala de emergencias

con un importante sangrado digestivo alto. Como signos positivos del examen físico se

constata inyección conjuntivas (conjuntivas pletóricas o ingurgitadas), hipertrofia parotídea,

telangiectasias (arañas vasculares en la piel), distensión abdominal con signos de ascitis

(líquido en la cavidad peritoneal) todos ellos signos de alcoholismo crónico.

1. ¿Cuál es el órgano abdominal más dañado en el alcoholismo crónico?

2. ¿Cuál es la presión normal en la vena porta hepática y que sucede cuando el

hígado se fibrosa en la cirrosis?

En la endoscopia alta del paciente se comprueba que el sangrado digestivo se debe a la

presencia de várices esofágicas sangrantes.

3. ¿A qué se debe la presencia de la dilatación patológica de las venas esofágicas

inferiores?

4. Mencione cinco conexiones venosas porto-cava.

SOLUCION:

1. El hígado.

2. 7 a 10 mm Hg. Cuando se obstruye el flujo en la cirrosis la presión aumenta

colapsando las venas hepáticas que drenan la sangre del hígado. La forma de

evacuar esa sangre es utilizando la vena porta hepática en forma retrógrada, lo que

aumenta el flujo portal

3. La hipertensión portal aumenta el flujo en las conexiones del sistema porto-cava en

un intento de superar el escollo hepático. Los vasos submucosos del extremo

inferior del estómago y de la zona superior del estómago constituyen una de las

principales anastomosis.

4. Conexiones porto-cava

-Esófago distal y estómago proximal por la gástrica izquierda (coronaria

estomáquica) que se anastomosa con el sistema ácigos.

-Gástricas cortas y gastroepiploica izquierda (que drenan en la esplénica) con el

plexo esofágico.

-Venas paraumbilicales, tributarias de la porta hepática, con las venas epigástricas

superior e inferior.

-Vena hemorroidal superior tributaria de la mesentérica inferior con las

hemorroidales media e inferior.

-Venas retroperitoneales que anastomosan la porta hepática, la mesentérica superior

e inferior y las pancreáticas con la vena cava.