HISTORIA CLÍNICA

Niña de 6 meses de edad, procedente de una zona de invasión en Villavicencio, quien ingresa por cuadro de una semana de evolución con fiebre y diarrea con moco y, de tres días antes, hiporexia, ampollas en la boca, rechazo de la vía oral y tos no productiva.

Antecedentes: producto de la quinta gestación; recién nacido a término, peso 3.000 g, recibió leche materna por 3 meses, luego farina, agua de panela con leche de vaca. Vacunas: ninguna. La vivienda familiar carece de servicios.

La hermana mayor de 11 años, quien cuida a la niña, presentó tos y fiebre en la última semana.

EXAMEN FÍSICO DE INGRESO

Peso: 4.100 g; talla: 60 cm; temperatura: 39 o C; FC: 120/min; FR: 36/min. Paciente hipoactiva, en mal estado, con palidez mucocutánea, cabello ralo, enoftalmos, fontanela anterior deprimida, piel seca y descamativa, hipotrofia de masas musculares, pliegue cutáneo presente, edema de pies y piernas, costras melicéricas en labio inferior, queilitis angular, signos de sangrado en labios, mucosas orales secas, placas blanquecinas en carrillos. Ruidos cardíacos rítmicos, ventilación normal. Hígado a 2 cm, por debajo Reborde costal derecho, dermatitis perineal severa, petequias en abdomen.

Se Inicia manejo con hidratación parenteral, nistatina y amikacina.

Exámenes paraclínicos: Hto: 27; Hb: 8,8. G. blancos: 9800; neutros: 64; linfocitos: 36; plaquetas: 23.1000; PT: 11,5 seg.; PTT: 29 seg.; glicemia: 91 mg; nitrógeno ureico: 13,5; creatinina: 1,2; proteinemia: 3,2 g; albúmina 1,8 mg/dL. Rx tórax: condensación en base izquierda. Electrolitos: Na + 139; K + : 4,1; Cloro - : 107 meq/L.

Mejora su estado de deshidratación y cede la diarrea pero al segundo día presenta franco deterioro, continúa con astenia, adinamia, hipo actividad y oliguria, hace distensión abdominal y disminución de ruidos intestina-les. Se pasa sonda nasogástrica y sale material sanguinolento. El cuadro hemático de control muestra Hto: 18, G. blancos: 10.400, plaquetas: 42.000. Inician tratamiento dopaminérgico y cefotaxime; se suspende amikacina.Tres horas después presenta dificultad respiratoria y paro cardiorrespiratorio irreversible.

HALLAZGOS DE AUTOPSIA

Se comprueban los signos de desnutrición y de la piel descritos. En la boca se observan múltiples lesiones vesiculosas, algunas sangrantes. El esófago presenta placas sucias en el tercio inferior y en el estómago; algunas ulceras agudas sangrantes en el intestino delgado; en el íleon, neumatosis y extensas zonas violáceas y friables, en todo el espesor de la pared, alternas con zonas sanas. En el pulmón se evidencian condensaciones basales bilaterales y el hígado es de aspecto graso.

El estudio histológico confirma una estomatitis herpética y en el intestino presencia de vesículas en la submucosa (neumatosis) y gran infarto hemorrágico de la pared, (Figuras 1 y 2). La reacción inflamatoria es muy escasa y sólo se ven escasos eosinófilos en la submucosa. Otros hallazgos fueron: focos neumónicos y esteatosis hepática severa.

Figura 1. Aspecto macroscópico de la lesión del intestino delgado. Múltiples zonas hemorrágicas en parches, con compromiso transmural

Figura 2. Aspecto microscópico de la necrosis de coagulación de la mucosa y de parte de la pared.

CUESTIONARIO

1. Qué grado de deshidratación presentaba el menor al ingreso?2. Qué tipo y que cantidad de líquidos y electrolitos eran los más indicados para este

paciente al momento del ingreso.?

3. A que se deben las lesiones descamativas en piel y mucosas. ?

4. Porqué el paciente presentaba edema en miembros inferiores.?

5. Qué indican las placas blanquecinas en los carrillos. ?

6. Qué indican Hígado a 2cm, por debajo RCD ?.

7. Qué indican las petequias en el abdomen ?

8. Cómo se encuentran los resultados de los exámenes de laboratorio, si están fuera de su rango normal, cuál sería la causa de esa alteración y a que diagnóstico nos orientarían?

9. De que enfermedad son característicos los hallazgos microscópicos encontrados a nivel de intestino delgado?

10. Qué indica la esteatosis hepática?

11. Plantee los diagnósticos clínicos patológicos y susténtelos