Intoxicación Por Salicilatos

Etiología

Tóxica / Farmacológica = Salicilatos. Los preparados más usados son el

salicilato de sodio y el AAS. Otros son el salsalato, la salicilamida, el diflunisal, el salicilato de metilo y el ácido salicílico.

A. acetilsalicílico (Aspirina®, Rhonal® Sedergine® y combinaciones: Alka Seltzer®, Cafiaspirina®)

Epidemiología

Intoxicaciones con alta incidencia en pacientes pediátricos.

Aspirina, etanol, cloro, cáusticos, gasolina, cuerpos extraños.

Usos de los Salicilatos

Analgésico Antiinflamatorio Antipirético Antiagregante Plaquetario

Dosis

Dosis Terapéutica 30 – 50mg/kg cada 6 u 8 horas.

Dosis Letal 200-500mg/kg

Salicilatos

Ácido débil de absorción rápida en el estómago y por vía transdérmica.

Retrasan su absorción: Presencia de bicarbonato a nivel gástrico pK: 3.5 (tras absorberse se hidroliza a su forma

ionizada en el 99%) y se une fuertemente a la albúmina Pico plasmático 1-2 horas (en sobredosis 6-12

h) Metabolismo hepático (glucoronización y

oxidación: procesos saturables) 2.5% Se elimina inalterado por orina (↑ en

intoxicaciones) Vida media: 2-4 horas (en sobredosis: 18-36

horas) Excreción renal: filtración y secreción tubular

(↑ ph alcalinos)

Fisiopatología

Estimulación directa Centro Respiratorio y del vómito

→Hiperventilacion→Alcalosis respiratoria y vómitos Inhibición de las deshidrogensas del ciclo de Krebs ↓↓ Desacoplamiento de la fosforilación oxidativa

mitocondrial ↓↓ ↓ Síntesis de ATP y ↑ Producción de A. pirúvico y láctico

y formación de cuerpos cetónicos ↓↓ ACIDOSIS METABOLICA y producción de calor ↑ Glucogenolisis y gluconeogénesis (hipoglucemia en

niños) Inhibición de ciclooxigenasas: disfunción plaquetaria y

gastroerosividad

Fisiopatología

Alcalosis respiratoria precoz ↑ Excreción renal de bicarbonato, Na y

Agua→Deshidratación Acidosis metabólica por acumulo de ácidos

orgánicos y metabolitos del Salicilato Hipertermia Vómitos (de origen central) Fragilidad capilar y ↓ agregación plaquetaria Irritación gástrica y ↓ Vaciado gástrico Alt.

Glucosa y del metabolismo protéico → tinnitus e hipoacusia

Salicilismo leve

Tinitus nauseas y/o vómitos cefalea e hiperpnea ,alcalosis respiratoria compensada con disminución de la reserva alcalina, disminución de la temperatura

Salisilismo moderado hiperpnea franca, Temperatura corporal

aumentada ,diaforesis ,deshidratación progresiva confusión, alteraciones del animo inicio de acidosis mixta, alteraciones de la coagulación.

Salicilismo grave

Hiperpnea intensa cianosis convulsiones disminución de la TA Taquicardia estertores, aumento de la temperatura deficiencias respiratorias

hipernatremia y hasta coma.

Nomograma de Dome

Menor a 45mg/100ml no hay intoxicación.10mg/kg peso. Dosis Terapéutica

45-65mg/100ml intoxicación leve. 0.15 g/kg(12kg)=1.8 gr 65-90mg/100ml intoxicación moderada. .20g/kg (12 kg)=2.4gr 90-120 mg/100ml intoxicación grave. .23g/kg(12)kg = 2.76gr >120mg/120ml usualmente mortal /3 a 4

gr.

< 150 mg/kg ⇒ No produce intoxicación

150 – 300 mg/kg ⇒ Intoxicación leve-moderada

300 – 500 mg/kg ⇒ Intoxicación grave

> 500 mg/kg ⇒ Intoxicación potencialmente mortal

Signos y síntomas

Temblor, sudoración profusa y enrojecimiento, extremidades calientes, cierto grado de hipoacusia, oliguria, hiperventilación , náuseas y vómitos, por posible efecto directo gastrointestinal así como sangrados de tubo digestivo o purpura y petequias por alteraciones plaquetarias.

Confusión, letargo ,convulsiones, coma, hipoglucemia, retención de líquidos, edema pulmonar, edema cerebral y fallo renal . Edema cerebral y el coma, aparecen de forma muy infrecuente.

 

Laboratorio y gabinete.

Electrolitos séricos Química sanguínea. Salicilemia o niveles sericos de

salicilatos. (cualitativa 7 cuantitativa) Gasometría en sangre arterial Tiempos de coagulación y Bh. EGO Test de cloruro férrico y test de

Phenistix

Estudios de imagen Rx tórax.Otros ECG

Diagnostico Diferencial.

Insuficiencia respiratoria aguda por neumonía

Meningitis Hipoglucemia cetósica,

Insuficiencia respiratoria aguda por neumonía

Neumonía es la lesión inflamatoria infecciosa del parénquima pulmonar con extensión y compromiso variable de los espacios alveolares, vía aérea central y el intersticio circundante.

tos, fiebre, quejido respiratorio, aleteo nasal, taquipnea, disnea, uso de musculatura accesoria y, apnea, irritabilidad, vómitos, respiración paradójica. El desarrollo de Insuficiencia lleva a hipoventilación que se acompaña de cianosis y puede conllevar alteraciones del estado de conciencia.

Meningitis.

Inflamación de las meninges identificada por aumento de las células blancas en el LCR caracterizado por inicio de síntomas meníngeos en el curso de horas a días.

Confusión ,delirio ,letargo , coma, parálisis de nervios craneales ,convulsiones ,hemiparesia, papiledema , irritabilidad, anorexia, fiebre, nausea, vómito, rigidez de nuca, Kering, y Brudzinski, presentes

 

Hipoglucemia Cetósica.

Es una de las alteraciones metabólicas mas frecuentes en la edad pediátrica, se define como tal al tener cifras de glucemia debajo de 45mg/d este tipo en especial se crea por ayuno, con Acidosis metabólica por cetonemia.

Suele tener manifestaciones como: sudoración, taquicardia, debilidad, disartria,

convulsiones, ataxia, falta de coordinación, somnolencia, coma,, temblor, náuseas y vómitos siendo una de las primeras causas de convulsión en pacientes pediátricos.

COMPLICACIONES

•Coma•Daño cerebral permanente•Convulsiones Epilépticas

Convulsión epiléptica

Descarga neuronal cortical excesiva,

puede ser focal, generalizada o generalizarse secundariamente; es seguida de manifestaciones clínicas, produciendo un trastorno de la consciencia, comportamiento, emoción o cualquier función cortical, dependiendo de la localización y características de las descargas.

Convulsiones Generalizadas

Sus signos clínicos iniciales sugieren una implicación de ambos hemisferios.

Tras una crisis se pueden presentar fenómenos proscriticos, que corresponden con una pérdida transitoria de la función del área cerebral afectada.

Tras ésta, el paciente puede permanecer comatoso durante un rato hasta que se recupere la actividad normal de su corteza cerebral (período postcrítico) ya que durante la crisis ésta sufre efectos del hipermetabolismo a la que es sometida (hipoxia relativa, acidosis).

Estatificación Clínica  I El niño está tranquilo, letárgico y somnoliento, con

vómitos y datos de laboratorio de disfunción hepática   II Letargia profunda, confusión, delirio, agitación,

hiperventilación e hiperreflexia   III Obnubilación, rigidez de decorticación, reflejo

fotomotor intacto.   IV Convulsiones, coma en evolución, rigidez de

descerebración, pérdida de los reflejos oculocefálicos, pupilas arreactivas   V Coma, abolición de los reflejos tendinosos profundos,

parada respiratoria, pupilas dilatadas, flacidez, descerebración, EEG isoeléctrico

En los pacientes con un proceso grado I, la recuperación es rápida y completa; pero en los que presentan cuadros más graves se han descrito secuelas neurológicas sutiles:

• Problemas con la atención• Memoria• Dificultades de concentración• Dificultades en el lenguaje• Problemas con la motricidad fina y

gruesa

Pronóstico y complicaciones

Deshidratación Depresión funcional de bulbo

raquídeo--> Depresión central respiratoria--> Insuficiencia respiratoria-->Muerte

Colapso circulatorio Lesión encefálica permanente

secundaria a hipoglucemia.

Tratamiento

Evaluación rápida de las prioridades de vida

Ventilación

Ventilación: Ante la necesidad de alcalosis respiratoria para compensar la ácidosis metabólica propia de los efectos tóxicos, es mejor no intubar al paciente, salvo que muestre hipoventilación o hiporreflexia.

Respiración

Respiración: Concentraciones altas de oxígeno inspirado. (edema pulmonar no cardiogénico)

Circulación

Circulación: La intoxicación hace que la vasodilatación sea excesiva. Emprender repleción volumétrica intensiva a base de soluciones intravenosas. Buscando la diuresis para eliminar el fármaco. (Si es necesario se agregaran vasopresores como noradrenalina).

Descontaminación

Descontaminación: Carbón vegetal activado para evitar mayor absorción en vías gastrointestinales. Administrar bicarbonato de sodio para conservar el PH entre 7.5 y 7.55, de ser posible que el PH de la orina exceda 8. La diuresis alcalina lleva al máximo la eliminación de salicilatos.

ES IMPORTANTE MEDIR CON FRECUENCIA LOS NIVELES PLASMÁTICOS SE SALICILATO, GLUCOSA, PH Y POTASIO Y EN BASE A ELLOS MODIFICAR LA TERAPÉUTICA.

A veces disminuyen los niveles de GLUCOSA en SNC a pesar de que los niveles plasmáticos de glucosa sean normales. ADMINISTRAR GLUCOSA SI HAY ALTERACIÓN DEL ESTADO PSÍQUICO, SIN IMPORTAR LOS VALORES DE GLUCOSA EN PLASMA.

BibliografíaGoodman y Gilman, Las bases de la farmacología terapéutica, 11ª Edición, Mc Graw Hill, 2008, Cap.26,P.687-692.

Actualización en síndrome de reye; Dr. Kamienski MC.; St. Peter's College, Englewood Cliffs, Jersey City, NJ, USA Am J Nurs. 2003 Jul;103(7):54-7. Behrman, K., Kliegman, R. y Arvin, A. Nelson. Tratado de Pediatría. McGrawHill Interamericana.

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001565.htm

http://www.seup.org/seup/html/gtrabajo/intoxicaciones/publicaciones_grupo/intoxicacion_farmacos.htm

Nelson , Tratado de Pediatría, R.E.Behrman, V.C.Vaughan, 12ª edición , editorial interamericana, págs.: 166, 168, 252, 253, 1865,1868.

http://www.seup.org/seup/html/gtrabajo/manualIntoxicaciones/capitulo09.pdf